Küsimus

Should BNP või Nt-proBNP vs. ainult kliiniline jälgimine be used for kroonilise südamepuuudulikkusega patsientide jälgimisel?

Sihtrühm:

kroonilise südamepuuudulikkusega patsientide jälgimisel

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Üldsuremus (< 75 a)

Üldsuremus (>75a)

Hospitaliseerimine (<75a)

Hospitaliseerimine (>75a)

Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu

Neerupuudulikkuse süvenemine

Hüperkaleemia

Hüpotensioon

Elukvaliteet

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="6orrf" data-offset-key="66vke-0-0"><div data-offset-key="66vke-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="66vke-0-0"><span data-text="true">Natriureetiliste peptiidide kõrget taset on seostatud jälgimisuuringutes kõrgema surma- ja kardiovaskulaarsündmuste riskiga( 26 27 ). </span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="6orrf" data-offset-key="chhs1-0-0"><div data-offset-key="chhs1-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="chhs1-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="6orrf" data-offset-key="9uidt-0-0"><div data-offset-key="9uidt-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="9uidt-0-0"><span data-text="true">Rahvusvahelistes ravijuhendites soovitatakse määrata natriureetilisi peptiidide riski ja prognoosi hindamiseks. </span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="6orrf" data-offset-key="3ho3g-0-0"><div data-offset-key="3ho3g-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="3ho3g-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="6orrf" data-offset-key="a7k19-0-0"><div data-offset-key="a7k19-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="a7k19-0-0"><span data-text="true">Töörühma hinnangul kiputakse natriureetiliste peptiidide korduva määramise olulisust kroonilise südamepuudulikkusega patsientide jälgimisel ülehindama.</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

NICE 2018 juhendis soovitatakse kaaluda NT-proBNP mõõtmist ravi optimeerimise protokolli osana ainult alla 75-aastastel HFrEF SP-ga inimestel, kelle eGFR on üle 60 ml / min / 1,73 m2(NICE, 2018).

ESC 2016 juhendis öeldakse, et kõrge natriureetiliste peptiidide tase ennustab ebasoodsaid tulemusi HFrEF patsientidel ning natriureetiliste pepetiidide langus dekomoensatsiooni järgsel perioodil on seotud parema prognoosiga
ESC 2016-s ei anta soovitust natriureetiliste peptiidide rutiinse jälgimise kohta SP-ga patsientidel ebapiisava tõendusmaterali tõttu(Ponikowski P, 2016).
Töörühma arvates kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi kliinilise seisundi hindamine on olulisem kui natriureetiliste peptiidide näidu jälgimine. Patsiendi kliinilise seisundi hindamine on samuti olulisem ravitaktika valimisel.
Kliiniline küsimuse on kahtlemata oluline, sest natriureetiliste peptiidide korduva määramise olulisust kroonilise südamepuudulikkusega patsientide jälgimisel kiputakse ülehindama.
Selgeks peab tegema, kellel on näidustatud natriureetiliste peptiidide dünaamiline jälgimine (nt südamepuudulikkuse dekompenseerumise tõttu hospitaliseeritud patsientide väljakirjutamisel jne).

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjal baseerub NICE 2018. süstemaatilise ülevaatele, mille kohaselt
tõenäoliselt langetab natriureetiliste peptiidide regulaarne jälgimine alla 75-aastastel kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel hospitaliseerimise riski (HR 0.81, 95% CI (0.66 kuni 0.99), mõjutamata seejuures surma riski (HR 0.74, 95% CI 0.55 kuni 1.00) (NICE, 2018). Juhuslikustatud uuringutes ei leitud kinnitust sellele, et natriureetiliste peptiidide regulaarne jälgimine langetaks hospitaliseerimiste arvu või surma riski vanematel kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel.

Natriureetiliste peptiidide rutiinne jälgimine ei mõjutanud selliseid näitajaid nagu neerufunktsiooni halvenemine (n=220), äge neerukahjus (n=151), hüperkaleemia (n=894), ventrikulaarne arütmi (n=151).

NICE 2018 metaanalüüsi kaasati kokku 14 juhuslikustatud kontrollitud uuringu andmeid ( n=1254).


Natriureetiliste peptiidide määramise kasu ja kahju suhe südamepuudulikkusega haige dünaamilisel jälgimisel sõltub patsiendi vanusest, seega tegemist on varieeruva tulemiga.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda



75-aastastel ja vanematel inimestel võib NP rutiinne monitoorimine põhjustada kliiniliselt olulist surmajuhtumite ja erakorraliste visiitide arvu suurenemist (keskmiselt 59 täiendavat surma 1000 kohta ja 24 täiendavat erakorralist visiiti 1000 kohta. Samuti esines NP rutiinse määramise rühmas sagedamini hüperkaleemiat ja hüpotensiooni.
Vanematel kroonilise südamepuudulikkusega isikutel (>75 a.) seostus natriureetiliste peptiidide dünaamiline jälgimine kõrgema surma, hospitaliseerimise, hüpotensiooni ja hüperkaleemia riskiga. Samas ei saa olemasoleva tõendusmaterjali alusel teha kindlaid järeldusi natriureetilise peptiidide määramisega kaasneva kahju suhtes, sest jälgimisuuringute tulemused olid ebatäpsed (väga lai usaldusvahemik), varieerudes olulisest sekkumisega kaasnevast kahjust kuni olulise kasuni välja.
Töörühma arvates patsiendi kliinilise seisundi hindamine on olulisem kui natriureetiliste peptiidide näidu dünaamiline jälgimine.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendus baseerub juhuslikustatud kontrolluurignute põhjal tehtud metaanalüüsile. Tõenduse aste on madal, tulenevalt eelkõige sekkumiste suurest heterogeenusest.
Jälgimisuuringud varieerusid sekkumisrühma raviprotokollide poolest - osa uuringutes sätestati eesmärgiks NT-proBNP või BNP langus kindla tasemeni, teistes uuringutes ei olnud natriureetiliste peptidiide dünaamiline jälgimine seotud kindla eesmärgi saavutamisega.



Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub



Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda


Kasu noorematel kui 75 a patsientidel. NT-ptoBNP on osa üldisest kliinilisest hindamisest.
Analüüsi tulemuse hindamine nõuab oskust

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda



Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad



Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

One cost–utility analysis (Laramee P, 2013) found that:
1. in patients with CHF and LVSD specialist natriuretic peptide monitoring was cost effective compared to specialist clinical assessment (ICER: £3,304 per QALY gained).
1.1in patients under the age of 75 with CHF and LVSD specialist natriuretic peptide monitoring was cost effective compared to specialist clinical assessment (ICER: £2,871 per QALY gained).
1.2 in patients over the age of 75 with CHF and LVSD specialist natriuretic peptide monitoring was cost effective compared to specialist clinical assessment (ICER: £5,392 per QALY gained).

2. in patients with CHF of any cause specialist natriuretic peptide monitoring was cost effective compared to specialist clinical assessment and usual care in the community (ICER: £14,694 per QALY gained compared to specialist clinical assessment).
2.1 in patients under the age of 75 with CHF of any cause specialist natriuretic peptide monitoring was cost effective compared to specialist clinical assessment and usual care in the community (ICER: £2,517 per QALY gained compared to usual care in the community). Specialist clinical assessment was extendedly dominated.
2.2 in patients over the age of 75 with CHF of any cause specialist clinical assessment was cost effective compared to specialist natriuretic peptide monitoring and usual care in the community (ICER: £11,508 per QALY gained compared to usual care in the community). Specialist natriuretic peptide monitoring was dominated by specialist clinical assessment.


One cost-utility analysis (Pufulete M, 2017) found that:
1. in heart failure patients (any cause) under the age of 75 specialist-led BNP guided therapy was cost effective (ICER: £10,057 per QALY gained) compared to specialist-led clinically-guided therapy;
2. in heart failure patients (any cause) over the age of 75 specialist-led BNP guided therapy dominated (less costly, more effective) specialist-led clinically-guided therapy;
3. in HF-REF patients under the age of 75 specialist-led BNP guided therapy was cost effective (ICER: £9,840 per QALY gained) compared to specialist-led clinically-guided therapy;
4. in HF-REF patients over the age of 75 specialist-led BNP guided therapy was cost effective (ICER: £8,123 per QALY gained) compared to specialist-led clinically-guided therapy;
5. in HF-PEF patients under the age of 75 specialist-led BNP guided therapy was cost effective (ICER: £9,066 per QALY gained) compared to specialist-led clinically-guided therapy.
NICE 2018. kroonilise südamepuudulikkuse ravijuhendi kulutõhususe analüüsi kohaselt natriureetiliste peptidiide määramine kroonilise südamepuudulikkusega patsientide dünaamilisel jälgimisel võib olla kulutõhus. Töörühm ei kujundanud seisukohta sekkumise kulutõhususe osas Eestis läbiviidud kulutõhususe analüüsi puudumise tõttu.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Vanematel inimestel ei pruugi natriureetiliste peptiidide dünaamiline jälgimine olla usaldusväärne muutunud metabolimi tõttu. Ühe metaanalüüsi post-hoc analüüsi tulemuste kohaselt oli natriureetiliste peptiidide dünaamiline jälgimine seotud madalama surma riskiga vaid nendel alla 75 aastastel patsientidel, kel puudus anamneesis tserebrovaskulaarne haigus, diabeet või KOK. Ebavõrdsust võib tekitada olukord, kui patsiendil puudub ligipääs südamepuudulikkuse käsitluse kogemusega spetsialisti vastuvõtule.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda



Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Töörühma hinnangul peab kasutama natriureetilisi peptiide eelkõige diferentsiaaldiagnostikaks, mitte regulaarseks jälgimiseks ega ravimite üles tiitrimiseks.
Südamepuudulikkuse dekompenseerumise diagnoos baseerub kliinilisel leiul, mitte natriureetiliste peptiidide tulemusel. Samas aga võib natriureetilisi peptiide kasutada olukorras, kui südamepuudulikkuse dekompenseerumise diagnoos jääb ebaselgeks. Näiteks oleks natriureetiliste peptiidide määramisest kasu kroonilise südamepuudulikkuse dekompenseerumise ja KOK-i ägenemise eristamisel. Rutiinne natriureetiliste peptiidide määramine stabiilsel ambulatoorsel patsiendil ei ole põhjendatud.





Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus mitte teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
6. Kliiniliselt stabiilsetel ambulatoorsetel kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel ärge määrake rutiinselt NT-proBNPd (BNPd) haiguse kulu dünaamiliseks hindamiseks.

Tugev negatiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management [NG106]. 2018

2. Cost-effectiveness analysis of serial measurement of circulating natriuretic peptide concentration in chronic heart failure.. Heart; 2013

3. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail; 2016

4. Effectiveness and cost-effectiveness of serum B-type natriuretic peptide testing and monitoring in patients with heart failure in primary and secondary care: an evidence synthesis, cohort study and cost-effectiveness model.. Health Technology Assessment; 2017