Küsimus

Should kehakaalu normaliseerimist vs. mitte be used for ülekaalulistel SP patsientidel?

Sihtrühm:

ülekaalulistel SP patsientidel

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Kehaline võimekus (mittekirurgiline sekkumine)

Kehaline võimekus (mittekirurgiline sekkumine)

Haiguse raskus (mittekirurgiline sekkumine)

Elukvaliteet (mittekirurgiline sekkumine)

Elukvaliteet (mittekirurgiline sekkumine)

Vasaku vatsakese funktsioon (bariaatrilise operatsiooni järgselt)

Haiguse raskus (bariaatrilise operatsiooni järgselt)

Vasaku vatsakese väljutusfraktsioon (bariaatrilise operatsiooni järgselt)

Haiguse raskus

Kontekst:

 Kas kõigil ülekaalulistel kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsientidel tuleb parema ravitulemuse saamiseks soovitada kehakaalu normaliseerimist või mitte?

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="bqpb7" data-offset-key="ca2m0-0-0"><div data-offset-key="ca2m0-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="ca2m0-0-0"><span data-text="true"> </span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="bqpb7" data-offset-key="2bcd0-0-0"><div data-offset-key="2bcd0-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="2bcd0-0-0"><span data-text="true">Maailma Terviseorganisatsiooni klassifikatsiooni alusel loetakse isik ülekaaluliseks, kui tema KMI on 25 kuni 29,9 kg/m2, ja rasvunuks, kui KMI on 30 kg/m2 või enam.</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="bqpb7" data-offset-key="1k9sc-0-0"><div data-offset-key="1k9sc-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="1k9sc-0-0"><span data-text="true">Kirjanduse andmeil on rasvumuse levimus vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel 30%⎼40% ja säilunud väljutusfraktsiooniga patsientidel 41%⎼55%. Ülekaalulisust ja rasvumist peetakse südamepuudulikkuse iseseisvaks riskiteguriks. Südamepuudulikkusega kaasuvad sageli muud kroonilised haigused, nagu nt 2.tüüpi diabeet ja hüpertensioon, mille tõttu võivad patsiendid vajada nõustamist tervisliku toitumise ja kehakaalu langetamise suhtes. Rasvunud südamepuudulikkusega patsientidel on madalam kehalise koormuse taluvus ning rasvumine iseenesest võib raskendada südamepuudulikkuse kulgu. Samas on ka normist madalam kehakaal südamepuudulikkuse puhul seotud suurenenud suremusega.</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="bqpb7" data-offset-key="7pa2u-0-0"><div data-offset-key="7pa2u-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="7pa2u-0-0"><br data-text="true"></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kirjanduse andmetel on rasvumuse levimus vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega haigetel 30%-40% ja säilunud väljutusfraktsiooni korral 41%-55%. Ühest küljest on ülekaal iseseisvaks südamepuudulikkuse riskiteguriks, samas on aga ülekaalulistel südamepuudulikkuse haigetel kirjeldatud madalamat suremust võrreldes alakaaluliste SP-ga haigetega (nn rasvumise paradoks)(Mahajan R, 2020).
Austraalia 2018.aasta ja ESC 2016.aasta juhendites soovitatakse kaalu alandamist ülekaalu ja rasvumise korral südamepuudulikkuse riski vähendamiseks. Juhendites juhitakse tähelepanu sellele, et rasvumine võib süvendada südamepuudulikkust ja vähendada koosrmustaluvust. Kaalu alandamist ei soovitata mõõduka rasvumise (KMI <35 kg/m2) korral, kuid soovitatakse kaaluda raske rasvumise (KMI ≥35 kg/m2) korral sümptomite vähendamiseks ja koormustaluvuse parandamiseks.
WHO klassifikatsiooni alusel ülekaaluliseks peetakse inimest siis, kui tema KMI jääb vahemikku 25–29,9 kg/m2, ja rasvunuks siis, kui KMI >30 kg/m2.

Eesti toitumis- ja liikumissoovituste alusel on soovitatav KMI eakatel (üle 65-aastased) 23–29,9 kg/m2.
Patsientide esindaja arvamusel on tegemist prioriteetse küsimusega, sest meditsiinitöötaja poolt jagatavad soovitused kehakaalu langetamise, sh selle otstarbekuse osas, peabad olema selged ja ühetähenduslikud. Diureetikume kasutava patsiendi puhul on oluline teha vahet, milline kaalulangus tuleneb diureetilisest ravist ja milline mitte.

Töörühma liikmed pidasid kehakaalu teemat SP käsitluses oluliseks. Toodi välja, et SP patsientide fenotüüp võib erineda ning mitte kõigil ei ole kehakaalu langetamisest kasu. Rasvumus on enam levinud säilunud väljutusega SP puhul. Kehakaalu normaliseerimine võib olla eriti kasulik mõnede kaasuvate tõbede puhul, ent seal lähtub saadav kasu kaasuva haiguse ravist, mitte ei ole näidatud paremat efekti SP ravis.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda



McDowell jt 2018 süstemaatiline ülevaatesse kaasati neli juhuslikustatud uuringut (Beck-de-Silva L, 2005)(Evangelista LS, 2009)(Pritchett AM, 2012)(Kitzman DW, 2016).
Ülevaatesse kaasatud uuringute tulemused olid heterogeensed, uuringusse kaasamise kriteeriumid varieerusid (KMI>25 kuni >30 kg/m2), seetõttu metaanalüüsi ei olnud võimalik teha. Uuringutesse kaasatud patsientide keskmine KMI jäi vahemikku 39-42.4 kg/m2. Sekkumise iseloomust lähtuvalt ei olnud võimalik teostada uuritavate pimendamist.

Koormustaluvus hinnatuna 6 minuti kõnnitestiga:

Beck-da-Silva 2005 uuringusse kaasati NYHA II-IV klassi langenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsiendid KMI-ga >30 kg/m2. Sekkumisrühma (SR) patsientidel (n=11), kes said kehkaalu langetamise eesmärgil orlistaati 120 mg x 3 ja multivitamiine koos madalakalorsusega dieedi ja toitumisnõustamisega 12 näd jooksul kaasnes kaalukaotusega (kaalumuutus –4.65±9.8 kg) suurem kehalise võimekuse taseme paranemine vs kontrollrühmaga (KT) (n=10), kus uuritavad said kehakaalu langetamiseks madala kalorsusega dieeti ja toitumisnõustamist ning selle rühma uuritavatel kaalukaotust ei toimunud (kaalumuutus +4.39±7.4): 6MKT keskmine muutus (MD) vastavalt +45.8 m (ületab MID`i, seega kliiniliselt oluline) vs MD +14.9 m; p=0.17(Beck-de-Silva L, 2005).

Evangelista 2009 uuringusse kaasati 14 NYHA II-III klassi südamepuudulikkuse ja kaasuva 2.tüüpi diabeediga haiget KMI-ga > 27 kg/m2. Uuritavad, kes said kõrge proteiinisisaldusega madala kalorsusega dieeti (n=5), saavutasid koos kaalulangusega (−9.9+/-2.0 kg) statistiliselt olulist kehalise võimekuse paranemist. Tavadieeti (N=4) saanud patsientidel kaalulangust ei toimunud (kaalumuutus +1.5+/-0.6 kg) ja nende patsientide füüsilise koormuse taluvus ei muutunud paremaks: 6 MKT +287.3+/-69 sammu vs -138.4+/-77.1 sammu, p<0.05); samas standardproteiinisisaldusega madala kalorsusega dieedi rühmas (n=5) ei saavutatud koos kaalulangusega (−5.6+/-0.8) füüsilise võimekuse paranemist, füüsiline võimekus ei paranenud ka tavadieedi rühmas (N=4), kus kaalulangust ei toimunud (6 MKT -12.3+/-69 vs -138.4+/-77.1, p<0.05)(Evangelista LS, 2009).

Pritchett 2012 (n=20) hinnati iseseisva käimisprogrammi > 10 min päevas ja madalakalorsusega dieedi ning 2 toitu asendava toote SlimFast efektiivsust südamepuudulikkuse (NYHA II-III, EF<50%) ja kaasuva metaboolse sündroomiga patsientidel, kelle KMI ületas 25kg/m2. Uuringus ei saavutatud olulist kehakaalu langust sekkumis- ja kontrollrühmas ( −1.2 ± 4.1 vs. −0.6 ± 3.7 kg, p=0.71), uuringurühmade vaheline erinevus ei olnud statistiliselt oluline. Puudus ka statistiliselt oluline erinevus 6MKT tulemustes (MD 169+/-235 vs. +84+/-411, p=0.59)(Pritchett AM, 2012).

Kitzman 2016 (n=100) säilunud vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga patsientidega uuringus (uuritavate KMI >30 kg/m2, EF>50%, NYHA III-IV) võrreldi nelja erineva sekkumise mõju uuritavate kehakaalule ja füüsilise koormuse taluvusele: 1-tunnine juhendatud harjutusproramm 3 x nädalas (n=26) vs madalakaloriline uuringumeeskonna valmistatud toit (n=24) vs 1 tunnine juhendatud harjutusprogramm 3 korral nädalas ja madalakaloriline uuringumeeskonna valmistatud toit (n=25) vs kontrollrühm (n=25). Kliiniliselt ja statistiliselt oluline koormustaluvuse paranemine saavutati nii dieedi (+85 sammu, 95% CI: 39-132, n=49, p=0.001) kui juhendatud kehalise aktiivsuse (+106 sammu, 95% CI: 60-152, n=51, p=0.001) rühmas, kusjuures kõikides sekkumisrühmas langes ka kehakaal (kehalise aktiivsuse rühmades −3 kg, 95% CI: −5 kuni −1, p<0.001, dieedi rühmades −7 kg, 95% CI: −9 kuni −5, p<0.001)(Kitzman DW, 2016).

Koormustaluvus hinnatud VO2 max abil

Evangelista 2009 (n=14) juhuslikustatud uuringus langes kõrge proteiinisisaldusega dieedirühmas (n=5) uuritavate kehakaal ja paranes koormustaluvus, tavadieedi rühmas (n=4) kehakaalu langemist ega füüsilise koormuse taluvuse paranemist ei toimunud (VO2max +3.1+/-1.0 ml/kg/min vs. 0.3+/-1.1, p<0.05).
Kitzman 2016 (n=100) säilunud väljutusfraktsiooniga patsientidega uuringus saavutati koos kaalulangusega oluline koormustaluvuse tõus nii dieedi (n=49), kui ka juhendatud kehalise aktiivsuse rühmas ( n=51 ): VO2max vastavalt +1.3 ml/kg/min (95% CI 0.8-1.8, p=0.001 ) ja +1.2 ml/kg/min (95% CI 0.7-1.7, p=0.001) rühmas(Evangelista LS, 2009).

NYHA klassi paranemine
Kitzman 2016 uuringus säilunud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel saavutati koos kaalulangusega oluline NYHA klassi paranemine nii dieedi (n=49) kui ka juhendatud kehalise aktiivsuse rühmas (n=51): klassi muutus vastavalt -0.4, 95% (95% CI -0.5 kuni -0.2, p=0.001) ja -0.4, 95% CI -0.6 kuni -0.2, p=0.001)(Kitzman DW, 2016).

Kolmes bariaatrilise sekkumisega uuringus (Ramani 2008, Alpert 1997 ja McCloskey 2006) ja ühes elustiili uuringus (Mariotti 2008) saavutati kaalulanguse tagajärjel haiguse raskusastme paranemine NYHA skaalal: NYHA 2.9+/-0.7 -> 2.3+/0.5, p=0,02, n=12 (Ramani GV, 2008); NYHA 2.5+/-0.5 -> 1.4+/-0.5, p=ND, n=14 (Alpert MA, 1997); NYHA 2.7+/-0.4 -> 2.2+/-0.4, p=ND, n=14 (McCloskey CA, 2006); NYHA 2.3+/-0.9 -> 1.9+/-0.7, p<0,05, n=24 (Mariotti R, 2008).
Elukvaliteet (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire)
Süstemaatilisse ülevaatesse kaasati 3 randomiseeritud uuringut. Kahes uuringus ei täheldatud kaalulangetamise mõju elukvaliteedile:
Orlistadi saanud uuritavatel (n=11) langes kehakaal, kuid elukvaliteedi paranemist ei toimunud (MLHF 48.5±22.5 -> 40.0±21.7, p=0.064) (Beck-de-Silva L, 2005).
Kitzman jt 2016 uuringus ei olnud dieedil (-6 p, 95% CI: -12 kuni 1, n=49, p=0.001) ega juhendatud kehalisel aktiivsusel (MLHF -1 p, 95% CI: -8 kuni 5, n=51, p=0.08) mõju säilunud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientide elukvaliteedile(Kitzman DW, 2016).
Ühes väikesemahulises uuringus leiti et kõrge proteiinisisaldusega dieedirühmas vähenes uuritavate kehakaal ja paranes elukvaliteet, kontrollrühma uuritavatel selliseid muutusi ei toimunud (MLHF -20.1+/-9.5 vs -5.1+/-3.9, p<0.05, n=5); standardproteiinisisaldusega dieedirühmas võrreldes kontrollirühmaga elukvaliteedi paranemist ei toimunud, kuigi kehakaal langes sekkumisrühmas (MLHF -12.2+/-4.3 vs. -5.1+/-3.9). (Evangelista LS, 2009)

Elukvaliteet (KCCQ)
Ühes uuringus (n=10), kus ei saavutatud ka olulist kaalulangust, ei mõjutanud madalakalorsusega dieet ja kehaline aktiivsus elukvaliteedi paranemist võrreldes kontrollrühmaga (KCCQ +6.1+/-18.6 vs. +1.7+/-10 , p=0.55) (Pritchett AM, 2012).
Teises (Kitzman 2016), 100 säilunud väljutusfraktsiooniga patsiendiga uuringus paranes elukvaliteet madalakalorilise dieediga uuringurühmades (KCCQ +7 p, 95% CI: 3-12, p=0.004), kuid ei paranenud juhendatud kehalise aktiivsusega rühmades (KCCQ 2, 95% CI: -3 kuni 7, p=0.43), kuigi mõlemas rühmas saavutati kehakaalu langust (Kitzman DW, 2016)



Orandi 2020 süstemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi andmeil, mis haaras 19 tagasiulatuvat jälgimisuuringut (n=82), paranes 12,5 % lõppstaadiumis südamepuudulikkusega patsientidel NYHA klass kirurgilise kaalulangetamise meetodi rakendamise järel(Orandi BJ, 2020). 22 patsiendil paranes LVEF keskmiselt 20.5% ± 4.8 kuni 33.2%ni ± 14.4 (p < 0.001) keskmise jälgimisperioodi 23.9 ± 20.6 kuu jooksul. 82 bariaatrilise operatsiooni läbinud patsiendist 40.2% (n=33) kaotasid piisavalt kaalu, et pääseda südamesiirdamise ootelisti, 29.3% (n = 24) said siirdatud keskmiselt 13.9 ± 5.4 kuu jooksul peale bariaatrilist operatsiooni ja 8.5% (n = 7) patsiendil toimus bariaatrilise operatsiooni järgselt piisav kliiniline paranemine, et nad vajanud enam südame siirdamist (Amro 2015, Caceres 2013, Chaudhry 2015, DeNino 2013, Gill 2012, Greene 2017, Greene 2018, Jeng 2016, Lim 2016, Lockard 2013, McCloskey 2007, Moulla 2018, Punchai 2019, Ramani 2008, Ristow 2008, Saeed 2012, Samaras 2012, Shah 2015, Taylor 2002, Wikiel 2014). Patsientide keskmine vanus oli 42.9 ± 10.7 aastat, 41.5% olid naised. 74.4% oli südamepuudulikkuse põhjuseks mitteisheemiline kardiomüopaatia, 37.8% oli paigaldatud VAD seade enne bariaatrilist operatsiooni ja 9.7%-le paigaldati VAD seade samaaegselt bariaatrilise operatsiooniga.


Jälgimisuuringute süstemaatiline ülevaade, kuhu kaasati 7 väikesemahulist (n < 50) jälgimisuuringut (5 uuringus olid patsientide EF 22-57, 2 uuringus ei olnud väljutusfraktsioon kirjeldatud; osalejate keskmine KMI oli 29.2-55 kg/m2,
keskmine vanus 38-68.2 aastat) näitas, et olulist kaalulangust õnnestus saavutada nii bariaatrilise kirurgia kui ka enesejuhitud madalakalorilise dieedi ja kehalise aktiivsuse suurendamise abil, kaalulangus oli suurem bariaatrilise operatsiooni järgselt. Kõik uuringud olid väikesemahulised, heterogeensed ja kõrge nihke riskiga(McDowell K, 2018).

Vasaku vatsakese väljutusfraktsioon Ühes uuringus saavutati bariaatrilist ravi saanud südamepuudulikksuega patsientidel oluline väljutusfraktsiooni paranemine võrreldes bariaatrilist ravi mittesaanud patsientidega (EF 21.7+/-6.5% ->35+/-14.8, p=<0,01, n=12 vs EF 23.5+/-6.7-> 28.5+/-14, n=10, p<0,05). Kaalulangus sekkumisrühmas oli 153.1+/-20 -> 110+/-23 kg vs. kontrollrühmas 136+/-12 -> 136+/-12 kg, p<0,01, jälgimisperiood 1 a. )(Ramani GV, 2008) Väljutusfraktsiooni paranemistrendi täheldati veel kahes bariaatrilist sekkumist kirjeldavas uuringus: Vest 2016 uuringus toimus kaalulangus 22,6% uuringurühmas ja 0,08% kontrollühmas, p<0.01, jälgimisperiood 1; EF muutus sekkumisrühmas 23+/-6% -> 33+/-14%, keskmine kasv 12.2+/-14.6%, p=0,02, n=14. (Vest AR, 2016) McCloskey 2006 (keskmine kaalulangus 41,9 kg, jälgimisperiood 6 kuud) EF baastase 37.8+/-9% , keskmine kasv sekkumisrühmas +5.1+/-8.3%, p=0,0005, n=38 (McCloskey CA, 2006) Väljutusfraktsiooni paranemist ei leitud kahes bariaatrilise sekkumisega uuringus: Miranda jt 2013 uuringus kaalulangus sekkumisrühmas 146 (98–210) kg -> 99 (63–164) kg vs. 132 (112–147) kg -> 140 (124–128) kg kontrollrühmas,. EF 57(35–75)% -> 59 (41–75)% , n=13 vs 57.5 (35–65)% -> 62.5 (53–65)%, n=6) (Miranda WR, 2013); Alpert jt1997 uuringus keskmine kaalulangus sekkumisrühmas 33+/-4kg, EF algtase 23+/-5%, keskmine kasv +5+/-5, n=14 (Alpert MA, 1997).


Koormustaluvus
Ühes uuringus saavutati kehakaalu langusega oluline koormustaluvuse kasv 12 kuu jooksul (koormustaluvuse test 8.9+/-3.4 -> 10.6+/-2.7, p<0,01, n=50) (Pischke CR, 2001).

Kokkuvõte:
1) Kaalulangetamine võib kaasa tuua koormustaluvuse paranemise
2) Kaalulangetamine võib kaasa tuua NYHA klassi paranemise
3) Kaalulangetamine võib kaasa tuua elukvaliteedi paranemise
4) Kaalulangetamine võib kaasa tuua vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni paranemise
Olemasoleva andmestiku alusel võib kehakaalu langetamine SP patsientide koormustaluvust tõsta ning NYHA klassi ja vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni soodsas suunas muuta. Kasu suurus oleneb ülekaalu raskusastmest ning kaasuvatest haigustest ja arutati, kuidas seda soovituses kajastada.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Teaduskirjanduses ei ole avaldatud suuremahulisi juhuslikustatud uuringuid, mis hindaksid kaalulangetamise ohutust ja efektiivsust südamepuudulikkusega haigetel.

Mahajan 2020 metaanalüüsi andmeil (n = 41 019, uuritavate keskmine vanus 67±4 aastat, jälgimisperiood 4.8±3.4 aastat) ülekaalulistel ja rasvunutel südamepuudulikkusega haigetel oli madalam üldsuremuse risk võrreldes alakaaluliste SP-ga patsientidega:
KMI <18.5 kg/m2 korral üldsuremuse HR = 1.40 (95% CI 1.25-1.57), 4 uuringut p<0.001; kardiovaskulaarsuremuse HR 1.20 (95% CI 0.61-2.39, 2 uuringut, p=0.6).
KMI 25.0–29.9 kg/m2 korral üldsuremuse HR= 0.88 (95% CI 0.79-0.98, 10 uuringut, p=0.02); kardiovaskulaarsuremuse HR 0.86 (95% CI 0.79-0.94); 3 uuringut, p=0.001)
KMI >30 kg/m2 korral üldsuremus 0.80 (95% CI 0.69-0.91, 10 uuringut, p<0.001); kardiovaskulaarsuremuse HR= 0.97 (95% CI 0.72-1.33, 4 uuringut, p=0.87)(Mahajan R, 2020).
Töörühm ei pidanud tõenäoliseks, et ülekaaluliste/rasvunud patsientide nõustamisest võiks lähtuda kahju.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad



McDowell et al, 2018 analüüsi kaasatud uuringud olid väikesemahulised, heterogeensed, uuringusse kaasamise kriteeriumid olid varieeruvad (KMI>25, >27, >30 kg/m2), samas kõigi uuringute KMI keskmine algväärtus jäi vahemikku 39-42.4 kg/m2. Tulenevalt sekkumiste iseloomust ei olnud võimalik rakendada uuritavate pimendamist. Samaaegselt uuritava interventsiooniga võidi patsientidel südamepuudulikkuse ravi muid aspekte muuta. Kõikides analüüsi kaasatud uuringutes ei saavutatud rakendatud sekkumistega kaalulangust.

Orandi et al 2020 analüüsi kaasatud uuringud olid kõrge nihke riskiga juba oma disani tõttu: väike uuritavae arv, retrospektiivne, piiratud tulemusnäitajate esitamine, võimalik avaldamise nihe.
Tõendatuse aste hinnati kokkuvõttes madalaks, tulenevalt kõrgest nihkete riksist, tõenduse ebatäpsusest ja kaudsusest.
Töörühm pidas andmeid kehakaalu alase nõustamise kasu ja kahju kohta väga ebakindlateks.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Elukvaliteedi, kehalise võimekuse ja haiguse raskusastme paranemine võiksid patsientidele olulised olla.

Uuringutes õnnestus langetada kehakaalu nii dieedi, kehalise aktiivsuse suurenemise koos individuaalse nõustamise kuika bariaatrilise operatsiooniga.
Elustiili programmid kuuluvad esmaste kaalulangetamise meetodite hulka.
Tulemuse saavutamiseks ja säilitamiseks on vajalik asjakohane nõustamine ning koostöö patsiendiga.

Töörühma liikmed hindasin tulemusnäitajate olulisust koosoleku eelselt elektroonilise hääletamise teel (vt dokumenti "Tulemusnäitajate olulisus").
Kriitilise tähtsusega tulemusnäitajateks peeti: füüsiline võimekus, haiguse raskuaste, elukvaliteet, vasaku vatsakese funktsioon, koormustaluvus, suremus. Kõik kriitilise tähtsusega tulemusnäitajad leidsid käsitlust GRADe tabelis, v.a suremus, sest seda tulemusnäitajat ei käsitletud uuringutes, kus sekkumise põhirõhk oli asetatud nõustamisele kehakaalu osas.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Käsitletud tulemusnäitajate osas (elukvaliteedi, NYHA klassi, koormustaluvuse, vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni paranemine) on tõenduse kvaliteet enamasti väga madal. Osades uuringutes saavutati tulemusnäitajate paranemine, osades uuringutes mitte, samas ei leitud üheski uuringus nende tulemusnäitajate halvenemist. Üheski uuringus ei raporteeritud kehakaalu langetamisega kaasenvaid negatiivseid mõjusid uuritavate tervisele ja heaolule.

Töörühm pidas kasu ja kahju suhet positiivseks – kuigi kasu suurus on ebakindel, ei ole kahju kuigi tõenäoline.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Ressursikulukust ei ole uuringutes otseselt hinnatud.
Kaalulangetamise programmidega kaasnevad teatud kulud, mis ons eotud enamasti regulaarsete visiitidega nõustamist pakkuva tervishoiutöötaja juurde. Grupinõustamine aitaks kulusid optimiseerida.
Bariaatrilised operatsioonid on haigekassa hinnakirjas näidustatud alates KMIst 35 (kaasuvate haiguste korral), ilma kaasuvate haigusteta alates KMIst 40.
Nõustamine nõuab tervishoiutöötajatelt oskusi ja aega.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Ei ole hinnatud

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

NICE andmetel on kaalualandamise grupid nii kliiniliselt efektiivsed kui ka kuluefektiivsed.
(National Institute for Health and Clinical Excellence (2014). Weight management: lifestyle services for overweight or obese adults. NICE guidelines PH53)

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Antud tõendusmaterjalis ei käsitletud võrdsuse ega ebavõrduse küsimust.
Samas ei pruugi kaalulangetamise nõustamise teenus või grupid olla kättesaadavad ühtlaselt igal pool.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Ühes elustiili sekkumise uuringus püsisid jälgimisperioodi lõpuni programmis paremini need, kelle elukaaslane läbis
sama programmi.(Pischke CR, 2007)
Bariaatria tulemused on ulatuslikumad ja püsivamad kui tablettravil ja elustiili muutustel, kuid paljudele ei pruugi selline radikaalne operatsioon olla vastuvõetav. Samas suudeti bariaatrilisi operatsioone edukalt teostada isegi lõpp-staadiumis südame siirdamist ootavatele südamepuudulikkuse haigetele(Orandi BJ, 2020).
Töörühm pidas kehakaalu alast nõustamist patsientidele vastuvõetavaks.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kaalulangetamist on võimalik saavutada mitme erineva meetodiga, kõik need meetodi (grupipõhine ja individuaalne nõustamine, bariaatriline kirurgia) on Eesti kättesaadavad.
Töörühm ei näinud olulisi probleeme kehakaalualase nõustamise rakendamisel esmatasandi arstiabis.

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
15. Soovitage kõigile rasvunud kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, kelle KMI ületab 35 kg/m2, kehakaalu langetamist.
Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste.

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Lifestyle changes and clinical profile in coronary heart disease patients with an ejection fraction of ≤40% or >40% in the Multicenter Lifestyle Demonstration Project. Eur J Heart Fail; 2001

2. Effects of intentional weight loss in patients with obesity and heart failure: a systematic review. Obes Rev.; 2018

3. Impact of bariatric surgery on quality of life, functional capacity, and symptoms in patients with heart failure.. Obes Surg; 2013

4. Bariatric surgery improves cardiac function in morbidly obese patients with severe cardiomyopathy.. Surg Obese Rel dis; 2006

5. Reduced body weight and adiposity with a high-protein diet improved functional status, lipid profiles, glycaemic control and quality of life in patients with heart failure: a feasibility study.. J Cardiovasc Nurs.; 2009

6. Lifestyle Modification with Diet and Exercise in Obese Patients with Heart Failure - A Pilot Study.. J Obes Weight Loss Ther.; 2012

7. Effect of Caloric Restriction or Aerobic Exercise Training on Peak Oxygen Consumption and Quality of Life in Obese Older Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial.. JAMA; 2016

8. Clinical and Echocardiographic Outcomes After Bariatric Surgery in Obese Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction. Circ Heart Fail; 2016

9. Cardiac morphology and left ventricular function in normotensive morbidly obese patients with and without congestive heart failure, and effect of weight loss. Am J Cardiol; 1997

10. Bariatric surgery to achieve transplant in end-stage organ disease patients: A systematic review and meta-analysis.. Am J Sur; 2020

11. Complex interaction of obesity, intentional weight loss and heart failure: a systematic review and meta-analysis.. Heart; 2020

12. Weight loss and quality of life in chronic heart failure patients.. Journal of Cardiovascular Medicine; 2008

13. Safety and efficacy of bariatric surgery in morbidly obese patients with severe systolic heart failure.. Clin Cardiol.; 2008

14. Lifestyle changes and clinical profile in coronary heart disease patients with an ejection fraction of ≤40% or >40% in the Multicenter Lifestyle Demonstration Project.. European Journal of Heart Failure; 2007

15. Safety and efficacy of bariatric surgery in morbidly obese patients with severe systolic heart failure. Clin Cardiol; 2008

16. Effect of orlistat in obese patients with heart failure: a pilot study.. Congest Heart Fail; 2005