Author(s):
Question:
Setting:
Bibliography:
Certainty assessment№ of patientsEffectCertaintyImportance
№ of studiesStudy designRisk of biasInconsistencyIndirectnessImprecisionOther considerationsvedelikutarbimise piiramistmitteRelative
(95% CI)		Absolute
(95% CI)
Tursed (IMM seadmega patsiendid) (follow-up: mean 3 months; assessed with: congestion score; range of scores: 0-5)a
11
randomised trials
very seriousb
not serious
not serious
very seriousc
none
12
11
-
MD 0.07 higher
(1.1 lower to 1.24 higher)
⨁◯◯◯
Very low
Sümptomid (sagedus ja tõsidus) (IMM seadmega patsiendid) (follow-up: 6 months; assessed with: Heart Failure Symptom Survey)a
11
randomised trials
seriousb
not serious
not serious
seriousd
none
Häirivaid sümptomeid hinnati Heart Failure Symptom küsitlusega. Sekkumise grupis olevate patsientide seas ei esinenud sümptomeid vähem (p=.13), samuti ei olnud need vähem tõsised (p=.06). Samas, kuna grupiefekt südamepuudulikkuse sümptomite tõsiduse osas oli lähedal sellele, et olla statistiliselt oluline (p=.06), teostati post hoc analüüs, mille tulemusena võib öelda, et sekkumise grupis oli trend vähem tõsiste sümptomite suunas võrrelduna kontrollgrupiga 3 ja 6 kuu lõikes.
⨁⨁◯◯
Low
Elukvaliteet (hüponatreemiaga patsiendid) (follow-up: 60 days; assessed with: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ))ef
12
randomised trials
very seriousg
not serious
not serious
seriousd
none
Sekkumise grupis n=20, kontrollgrupis n=26. Kahe grupi vahel ei olnud esialgu KCCQ skoori järgi erisusi füüsilistes piirangutes, sümptomites, sotsiaalsetes piirangutes ja elukvaliteedis. Järelkontrollil 60. päeva möödudes oli sekkumise grupis (1L/p) oluliselt tõusnud elukvaliteet sümptomite kurnavuse osas [keskmine 50 (IQR 29,2-79,2) --> keskmine 83,3 (IQR 68,8-91,7)], p=0,018. Tulemusnäitaja “kõik sümptomid” osas oli sekkumise grupis samuti statistiliselt oluline tõus võrreldes kontrollgrupiga [keskmine 43,7 (IQR 21,9-54,7) --> keskmine 77,1(IQR 58,1-91,7), p=0,022. Üleüldise elukvaliteedi osas ja kliinilise elukvaliteedi osas oli samuti statistiliselt oluline erinevus [vastavalt 43,5 (IQR 24,2-59,5) ja 53,2 (IQR 30,2-64,7) --> 72,6 (52,2-86,3) ja 75,5 (57,8-92,9)], p väärtus üleüldise elukvaliteedi osas p=0,038 ja kliinilise elukvaliteedi osas p=0,039.
⨁◯◯◯
Very low
Suremus (hüponatreemiaga patsiendid)
12
randomised trials
very seriousg
not serious
very serious
seriousd
none
1/20 (5.0%)
4/26 (15.4%)
HR 0.31
(0.03 to 2.78)
103 fewer per 1,000
(from 149 fewer to 218 more)
⨁◯◯◯
Very low
Rehospitaliseerimised (hüponatreemiaga patsiendid)
12
randomised trials
very seriousg
not serious
very serious
seriousd
none
Ühe juhuslikustatud uuringu andmeil oli korduvate hospitaliseerimiste arv kontrollgrupi ja sekkumise grupi vahel sarnane (p=0.96) 60 päeva kestnud jälgimisperioodi järel, samuti ei olnud erisust südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimises (p=0,75). Suhteline arvamuskordaja südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimisel 60 päeva möödudes sekkumise grupis vs kontrollgrupp oli 0,84 (95% CI 0,34-1,93. P=0,68). Riskitiheduste suhe (HR) esimese südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimiseni oli sekkumise vs kontrollgrupis 0,46 (95% CI 0,09 - 2,4, p=0,36)
⨁◯◯◯
Very low
Rehospitaliseerimineh
52,3,4,5,6,i
randomised trials
seriousj
not serious
seriousk
seriousl
none
98/373 (26.3%)
161/376 (42.8%)
RR 1.32
(0.86 to 2.01)
137 more per 1,000
(from 60 fewer to 432 more)
⨁◯◯◯
Very low
Suremush
52,3,4,5,6,i
randomised trials
seriousj
not serious
seriousk
seriousl
none
21/373 (5.6%)
32/376 (8.5%)
RR 1.50
(0.87 to 2.57)
43 more per 1,000
(from 11 fewer to 134 more)
⨁◯◯◯
Very low
BNP tase
43,5,6,7,i
randomised trials
seriousj
seriousm
seriousn
seriouso
none
Kaalutud BNP keskmine tase oli liberaalse vedelikutarbimise grupis võrreldes sekkumise grupiga oluliselt kõrgem: MD 172.59 (95% CI: 67,38 - 277,8), p=0,001. Uuringute vahel esines oluline heterogeensus (I2=56%). Oluline on märkida, et ühte uuringusse (Paterna, 2008) oli kaasatud patsiente, kelle EF oli <35%. Kui see uuring eemaldada, on uuringutevaheline heterogeensus I2=0% ning ühegi tulemusnäitaja osas ei ole statistilist olulist erinevust, sh BNP tase: MD= -100.49 (95% CI: -301.17 - 100,19), p=0,33.
⨁◯◯◯
Very low
Rehospitaliseerimine raske SP-ga patsientidel (HF<35%) (follow-up: mean 180 days)p
13
randomised trials
not serious
not serious
not serious
not serious
none
4/52 (7.7%)
27/52 (51.9%)
RR 0.15
(0.06 to 0.40)q
441 fewer per 1,000
(from 488 fewer to 312 fewer)
⨁⨁⨁⨁
High
Suremus (raske SP-ga patsientidel (HF <35%) (follow-up: mean 180 days)p
13
randomised trials
not seriousr
not serious
not serious
seriousl
none
1/52 (1.9%)
5/52 (9.6%)
RR 0.20
(0.02 to 1.60)
77 fewer per 1,000
(from 94 fewer to 58 more)
⨁⨁⨁◯
Moderate

CI: confidence interval; HR: hazard Ratio; MD: mean difference; RR: risk ratio

Explanations

a. Kaasati patsiente NYHA klass II-IV, kellel oli paigaldatud IIM (intrathoracic impedance monitoring device), kes olid viimase 6 kuu jooksul hospitaliseeritud südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu ning kellel oli peal adekvaatne ravi (AKE/ARB, diureetikumid, BB,), lisaks inglise keele rääkimise-, lugemis- ja kirjutamisoskus. Mõlemad grupid said informatsiooni südamepuudulikkuse füsioloogiast, sümptomitest, ravimitest, madala Na-sisaldusega dieedist, igapäevasest kaalumisest ja vedelikutarbimisest ning kahjulike ainete vältimisest. Sekkumise rühm pidi lisaks piirama vedelikutarbimist (1,5-2L päevas), neid hariti vedeliku ülekoormuse füsioloogia ja vedelikupiiramise strateegiate teemal.
b. Langetatud 1 taseme võrra madalamaks, kui nihke tõenäosus tõsine või 2 taseme võrra madalamaks, kui nihke tõenäosus väga tõsine. Uuring ei olnud pimendatud.
c. Sekkumise mõju hinnangu usaldusvahemik lai, valim väike
d. Valim väga väike
e. Kaasati patsiente, kes olid hospitaliseeritud kroonilise SP dekompensatsiooni tõttu ning neil esines hüponatreemia (Na <137mg/dL) hospitaliseerimise aja jooksul. SP diagnoos pidi olema vähemalt 3 kuud (kui ebaselge algus, siis vähemalt 1 aasta SP-ga seotud ambulatoorseid visiite); vanus üle 18a; lugemis- ja kirjutamisoskus; kontroll toidu ostmise ja vedeliku tarbimise osas. Uuringusse ei kaasatud patsiente, kellel oli SP südame transplantatsiooni järgselt, restriktiivne SP etioloogia, kaasasündinud südamehaigus, psühhiaatrilised või kognitiivsed seisundid, mis piirasid uuringust ja juhistest arusaamist.
f. KCCQ küsimustik hindab 23 erinevat aspekti, mis kõik annavad kokku "overall quality of life" ehk üleüldise elukvaliteedi näitaja, kliiniline elukvaliteet hõlmab neist 23st näitajast vaid turseid, füüsilisi piiranguid, sotsiaalseid piiranguid.
g. Uuritavate pimendamine ei olnud võimalik sekkumisest lähtuvalt, uuritavad valiti välja ühest haiglast (single center study design), kontrollrühmas olid statistiliselt halvema NYHA klassiga patsiendid
h. Kokku hinnati 751 patsienti, kes randomiseeriti sekkumise (0,8-1,5L vedelikku päevas) või liberaalse vedelikutarvitamise gruppi. Järelkontrolli aeg varieerus 2 nädala ja 8 kuu vahel, mediaan 10 nädalat.
i. Li Y, Fu B, Qian X. Liberal versus restricted fluid administration in heart failure patients. A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Int Heart J. 2015;56(2):192-195. doi:10.1536/ihj.14-288
j. Cochrane nihke hindamise tööriist: suur nihke tõenäosus, sest palju patsiente langes uuringust välja (16,7%) , ebaselge risk valikunihke tõttu.
k. Viiest uuringust üks viidi läbi dekompenseeritud südamepuudulikkusega haigetel. Kolmes uuringus piirati lisaks vedelikule ka Na tarbimist.
l. Usaldusvahemik lai ja läbib väärtust '1', sekkumisel puudub kliiniliselt oluline mõju.
m. Uuringute heterogeensus suur (I2=56%). Suurt heterogeensust põhjustas 1 metaanalüüsi kaasatud uuring (Paterna 2008), selle eemaldamisel oli I2=0%
n. Tulemusnäitaja "BNP tase" osas oli metaanalüüsi kaasatud neli uuringut, neist neljast kolmes uuriti lisaks vedeliku piiramisele ka soola piiramist. Kokku olid metaanalüüsi kaasatud kuus uuringut: kuuest uuringust nelja puhul kaasati uuringusse kompenseeritud SP-ga patsiendid, kahte uuringusse dekompenseeritud SPga patsiendid.
o. Sekkumise mõju hinnangu usaldusvahemik lai
p. Paterna uuringusse kaasati 410 kompenseeritud SP-ga patsienti (NYHA II-IV) vanuses 53-86, seejuures oli neil väljutusfraktsioon < 35%, seerumi kreatiniin < 2 mg/dl. Uuritavad jaotati kaheksasse gruppi (vedelikutarbimine 1L või 2L; soolatarbimine 120mmol/päevas või 80mmol/päevas; furosemiid 250mg 2x päevas või 125mg 2x päevas). Grupp A (n=52) (1L vedelikku päevas + soolatarbimine 120mmol Na päevas + 250mg furosemiidi x 2 päevas) vs Grupp E (n=52) ( 2L vedelikku päevas + soolatarbimine 120mmol Na päevas + 250mg furosemiidi x 2 päevas).
q. p<0.0001.
r. Uuritavaid ei ole pimendatud sekkumise suhtes, samas see võis väikese tõenäosusega mõjutada rehospitaliseerimise riski

References

1.Reilly CM, Higgins M,Smith A,Culler SD,Dunbar S. Isolating the Benefits of Fluid Restriction in Patients with Heart Failure: A Pilot Study. European Journal of Cardiovascular Nursing; 2015.
2.Albert NM, Nutter B Forney J Slifcak E Tang WH. A Randomized Controlled Pilot Study of Outcomesof Strict Allowance of Fluid Therapy in HyponatremicHeart Failure (SALT-HF). J Card Fail.; 2013.
3.Paterna S, Parrinello G,Cannizzaro S,et al.. Medium term effects of different dosage of diuretic, sodium, and fluid administration on neurohormonal and clinical outcome in patients with recently compensated heart failure. Am J Cardiol; 2009.
4.Holst M, Strömberg A,Lindholm M,Willenheimer R.. Liberal versus restricted fluid prescription in stabilised patients with chronic heart failure: result of a randomised cross-over study of the effects on health-related quality of life, physical capacity, thirst and morbidity. Scand Cardiovasc J; 2008.
5.Philipson H, Ekman I,Forslund HB,Swedberg K,Schaufelberger M. Salt and fluid restriction is effective in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail.; 2013.
6.Aliti GB, Rabelo ER,Clausell N,Rohde LE,Biolo A,Beck-da-Silva L.. Aggressive fluid and sodium restriction in acute decompensated heart failure: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med.; 2013.
7.Travers B, O’Loughlin C,Murphy NF,et al.. Fluid restriction in the management of decompensated heart failure: no impact on time to clinical stability. J Card Fail; 2007.