Küsimus

Should telemeditsiini vs. mitte be used for kõikidel südamepuudulikkusega patsientidel?

Sihtrühm:

kõikidel südamepuudulikkusega patsientidel

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Üldsuremus

Kõigil põhjustel hospitaliseerimine

Kõigil põhjustel hospitaliseerimine ravimituge (medication support) saanud patientide seas

Kõigil põhjustel hospitaliseerimine ravimituge (medication support) mittesaanud patsientide seas

Üldsuremus ravimituge saanud patsientide seas

Üldsuremus ravimituge mittesaanud patsientide seas

Kõigil põhjustel hospitaliseerimine telemonitooringu grupis

Kõigil põhjustel hospitaliseerimine telefonitoe grupis

Kardiaalsetel põhjustel hospitaliseerimine telemonitooringu grupis

Kardiaalsetel põhjustel hospitaliseerimine telefonitoe grupis

Üldsuremus telemonitooringu grupis

Üldsuremus telefonitoe grupis

Kardiaalne suremus telemonitooringu grupis

Kardiaalne suremus telefonitoe grupis

Kontekst:

 Kas kõiki kroonilise südamepuudulikkusega patsiente tuleb parema ravitulemuse saamiseks jälgida telemeditsiini võimalusi kasutades või tavalisel viisil?

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="dkg5j" data-offset-key="883u1-0-0"><div data-offset-key="883u1-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="883u1-0-0"><span data-text="true">Südamepuudulikkuse ravitulemused sõltuvad suuresti sellest, kui hästi oskavad patsiendid end ise visiitidevahelisel ajal jälgida. Sümptomite mittejälgimine ja seetõttu õigeaegselt arstiabi mitteotsimine võib viia hospitaliseerimiseni terviseseisundi olulise halvenemise tõttu. Südamepuudulikkuse sümptomite pidev jälgimine patsiendi poolt aitab ära hoida südamepuudulikkuse rasket dekompensatsiooni, raviskeemi õigeaegse tõhustamisega on võimalik ära hoida raskeid komplikatsioone. </span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="dkg5j" data-offset-key="6j7n9-0-0"><div data-offset-key="6j7n9-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="6j7n9-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="dkg5j" data-offset-key="68s5o-0-0"><div data-offset-key="68s5o-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="68s5o-0-0"><span data-text="true">Telemeditsiin on laiahaardeline termin, mis hõlmab nii kaugkonsultatsiooni kui patsiendi terviseseisundi jälgimist distantsilt, kasutades selleks turvalist informatsiooni- ja kommunikatsioonitehnoloogia lahendust. </span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="dkg5j" data-offset-key="agja6-0-0"><div data-offset-key="agja6-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="agja6-0-0"><span data-text="true">Eestis on kaugvastuvõtud (sh telefonikonsultatsioon) laialt levinud. Eesti Haigekassa 2020. aastal läbiviidud küsitluse alusel jäi enamus patsientidest kaugvastuvõtu teenusega rahule. </span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="dkg5j" data-offset-key="1memj-0-0"><div data-offset-key="1memj-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="1memj-0-0"><span data-text="true">Töörühm otsustas keskenduda tõendusmaterjali otsingutes uuringutele, mis käsitlevad erinevate mitteinvasiivsete telemeditsiini ja telemonitooringu meetodite rakendamist südamepuudulikkusega patsientide käsitlemisel.</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Südamepuudulikkuse ravitulemused sõltuvad suuresti sellest, kui hästi oskavad patsiendid end ise visiitidevahelisel ajal jälgida. Sümptomite mittejälgimine ja seetõttu õigeaegselt arstiabi mitteotsimine võib viia hospitaliseerimiseni tervisesesisundi olulise halvenemise tõttu. Südamepuudulikkuse sümptomite pidev jälgimine patsiendi poolt aitab ära hoida südamepuudulikkuse rasket dekompensatsiooni, raviskeemi õigeaegse tõhustamisega on võimalik ära hoida raskeid komplikatsioone.
Telemeditsiin on laiahaardeline termin, mis haarab endas nii kaugkonsultatsiooni kui patsiendi tervisesesisundi jälgimist distantsilt, kasutades selleks turalist informatsiooni- ja kommunikatsioonitehnoloogia lahendust.

Rahvusvahelistes ravijuhendites käsitletakse telemeditsiini võimalusi südamepuudulikkuse ravis, kuid kindlaid soovitusi selle rakendamiseks ei anta.
Küll aga mainitakse, et kaugvastuvõtud ja telemonitooringut võimaldavate elektrooniliste seadmete kasutusele võtmine, mis suudavad tuvastada südamepuudulikkuse dekompensatsioon, võib aidata kroonilise haigusega patsiendi tervisesesiundi jälgimisel ja ravi kooridneerimisel (Yancy CW, 2017)
Töörühma hinnangul tegemist võib olla prioriteetse küsimusega, võttes arvesse tehnoloogiate pidevat arengut ja südamepuudulikkuega patsientide arvu pidevat tõusu.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Järgnev tõendusmaterjal baseerub põhiliselt kahel metaanalüüsil (Ding H, 2020)(Zhu Y, 2020).
Ding et al metaanalüüs (Ding H, 2020) hõlmas 26 RCT-d (11450 patsienti) ning analüüsis telemonitoorimise strateegiate mõju südamepuudulikkusega patsientide suremusele ja hospitaliseerimisele. Patsientide keskmine vanus uuringutes oli 67a, keskmine LVEF 29,6% (27-35%) ning keskmine NYHA klass 2,6.
Kokku oli metaanalüüsi kaasatud uuringutes 18 erinevat telemonitoorimise strateegiat, mis jaotati kolmeks suuremaks grupiks: tehnoloogilised rakendused; hoolduseesmärgid (care objectives); hoolduse tugimeetodid (care support methods). Mõnda strateegiat kasutati väga sageli - kaalu jälgimine telemonitooringu teel (26/26, 100% RCT-dest), kõnekeskuse tugi vajadusel (24/26, 92% uuringutest) ning igapäevane kaalu monitoorimine (25/26, 96%). Osasid strateegiaid kasutati harva - med.õe tugi (2/26, 8% uuringutest), depressiooni ja ärevuse interventsioon (3/26, 12%) ning treening (3/26, 12%). Tüüpiliselt sisaldasid metaanalüüsi kaasatud uuringud mitut strateegiat korraga, keskmiselt 8,7 strateegiat ühes uuringus. Kõige enam kasutati strateegiatest kõnekeskuse tuge; arsti kliinilist tuge; kaalu monitoorimist visiidil ning kaalu igapäevast monitoorimist; vererõhu monitoorimist; medikamentoosse ravi korrigeerimist ja ravisoostumuse parandamise toetamist; sümptomite monitoorimist ja vajadusel interventsioone.


Üldsuremus: telemonitoorimine vähendas üldsuremuse riski (RR=0,85, CI 0,76-0,94, p=0.01)

Kõigil põhjustel hospitaliseerimine: telemonitoorimine langetas hospitaliseerimise riski (IRR=0,90, 95% CI 0,81-0,99; p=0.04)
Metaanalüüsis teostati ka subgrupi analüüs, millest selgus:
- RCT-des, kus patsientidele pakuti ravimituge (medication support - support to optimally adjust medication therapy or support participants to adhere to the medication recommendations for CHF), oli kõigil põhjustel hospitaliseerimise risk oluliselt madalam kui nendes RCT-des, kus ravimituge ei pakutud. Vastavalt: IRR=0,83, 95%CI 0,72-0,95 ning IRR=1,02; 95% CI 0,93-1,12. Nendes RCT-des, kus patsiendile pakuti ravimituge, oli ka üldsuremuse risk väiksem, kui nendes RCT-des, kus ravimituge ei pakutud. Vastavalt: RR=0,77; 95% CI 0,60-0,98, p=0,04 ning RR=0,84, 95% CI 0,70-1,01; p=0,06.
Sekkumistest olid hospitaliseerimise ja üldsuremuse vähendamisel veel efektiivsed:
- vererõhu monitoorimine, IRR 0.87 (0.77-0.98), p=0.02 kõigil põhjustel hospitaliseerimise kohta, IRR 0,83 (0,71-0,98), p=0,03 üldsuremuse kohta
- kaalu monitoorimine, IRR 0.90 (0.83-0.99), p=0.03 ning IRR 0,82 (0,66-1.01), p=0,005
- südamerütmi jälgimine, IRR 0.85 (0.74-0.97), p=0.02 ning IRR 0,82 (0,67-1.00), p=0,001
- mHealth süsteem (tarkvararakendused nutitelefonidele/nutitahvlitele jt), IRR 0.79 (0.64-0.96), p=0.02 ning IRR 0,67 (0,53-0,85), p=0,001
- arsti tugi, IRR 0.88 (0.78-0.99), p=0.03 ning IRR 0,78 (0,66-0,92), p=0,005.

Kokkuvõte: metaanalüüsi tulemusena võib öelda, et telemonitoorimine vähendas statistiliselt oluliselt üldsuremuse ja kõigil põhjustel hospitaliseerimise riski. Kõige efektiivsemad sekkumised olid ravimitugi, vererõhu ja kaalu monitoorimine, südamerütmi jälgimine, mHealth süsteem ning arsti tugi.


Zhu et al metaanalüüs (Zhu Y, 2020) hõlmas 29 RCT-d (10981 südamepuudulikkusega patsienti). Patsientidel esines sümptomaatiline südamepuudulikkus, LVEF < 45%. Kontrollgrupi patsiendid said ravijuhendipõhist ravi, millele lisandusid ambulatoorsed vastuvõtud. Sekkumise grupis oli üheksateistkümnes RCT-s sekkumiseks telemonitoorimine, üheksas RCT-s telefonitugi (telephone-supported systems), ühes RCT-s kirjeldati mõlemat sekkumist.

Telemonitoorimise alla kuulus nt kaalu ja vererõhu monitoorimine; mHealth tarkvaralahenduste ja PC rakenduste kasutamine; arsti tugi; ravimitugi; kõnekeskuse tugi.

Telefonitoe sekkumise rühmas kasutati tavapäraselt õe poolt telefoni teel läbi viidud patsiendi monitoorimist, harimist ja nõustamist.

Kõigil põhjustel hospitaliseerimine telemonitooringu grupis: seda tulemusnäitajat hindas 19 RCT-d, telemonitoorimise grupis täheldati kõigil põhjustel hospitaliseerimise langenud riski (OR=0,82; 95% CI 0,73-0,91, p=0,0004). Efekt oli statistiliselt oluline 17nes uuringus 19st.
Kardiaalsetel põhjustel hospitaliseerimine telemonitooringu grupis: võrreldes tavapärase raviga oli telemonitooringu rühmas oluliselt langenud risk kardiaalsetel põhjustel hospitaliseerimiseks (OR=0,83, 95% CI 0,72-0,95, p=0,007)

Kõigil põhjustel hospitaliseerimine telefonitoe grupis: võrreldes tavapärase raviga oli telefonitoe grupis oluliselt langenud risk kõigil põhjustel hospitaliseerimiseks (OR=0,86, 95% CI 0,78 - 0,96, p=0,006). Uuringute heterogeensus madal, I2=6%.
Kardiaalsetel põhjustel hospitaliseerimine telefonitoe grupis: võrreldes tavapärase raviga oli telefonitoe grupis oluliselt langenud risk kardiaalsetel põhjustel hospitaliseerimiseks (OR=0,74, 95% CI 0,65 - 0,85, p<0,0001). Uuringute heterogeensus I2=0%.
Üldsuremus telemonitooringu grupis: võrreldes tavapärase raviga oli telemonitooringu grupis oluliselt langenud üldsuremus (OR=0,75, 95% CI 0,62-0,90, P=0,003)
Üldsuremus telefonitoe grupis: võrreldes tavapärase raviga ei olnud telefonitoe grupis olulist mõju üldsuremusele (OR=0,96, 95% CI 0,83-1,11; p=0,55)
Kardiaalne suremus telemonitooringu grupis: võrreldes tavapärase raviga ei olnud telemonitooringu grupis olulist mõju kardiaalsele suremusele (OR=0,84; 95% Ci 0,61-1,16, p=0,28)
Kardiaalne suremus telefonitoe grupis: võrreldes tavapärase raviga oli telefonitoe grupis oluliselt langenud kardiaalse suremuse risk (OR=0,54, 95% CI 0,34-0,86, p=0,009)
Elukvaliteet: elukvaliteeti hindas 10 metaanalüüsi kaasatud uuringutest erinevate küsimustike abil. Üks uuring (Koehler F, 2011) leidis, et telemeditsiini gruppi randomiseeritud patsientidel oli SF-36 füüsilise võimekuse skoor võrreldes tavapärase ravi grupiga tõusnud (p <0,05). Teises uuringus (GESICA, 2005) leiti, et sekkumise rühmas oli statistiliselt oluliselt parem elukvaliteet MLHFQ skoori põhjal kui tavapärase ravi rühmas (30,6 vs 35, p=0,001). Hagglund et al (Hagglund E, 2015) uuringus leiti, et 3 kuu järelkontrollis oli sekkumise rühmas statistiliselt oluliselt kõrgem KCCQ skoor kui tavapärase ravi rühmas (p<0,05). Üheski uuringus ei kirjeldatud elukvaliteedi halvenemist interventsiooni järgselt.
Hospitaliseerimise kulud: hinnati viies uuringus, kuid kuna kulusid hinnati erinevate metoodikatega, ei saanud metaanalüüsi koostada. Siiski, üksikuuringud ei näidanud statistiliselt olulist erinevust kahe rühma vahel.

Kokkuvõte: telefonitoe grupis oli statistiliselt oluliselt langenud kardiaalse suremuse, kardiaalsetel põhjustel ja kõigil põhjustel hospitaliseerimise risk. Üldsuremusele mõju ei olnud.
Telemonitooringu grupis oli statistiliselt oluliselt langenud üldsuremuse, kardiaalsetel põhjustel ja kõigil põhjustel hospitaliseerimise risk. Kardiaalsele suremusele mõju ei olnud.





Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Ühes 2017a läbi viidud metaanalüüsis (Hanlon P, 2017) uuriti telemonitoorimise mõju erinevate krooniliste haigustega patsientide seas. Kaasati 53 süstemaatilist ülevaadet, millest 9 viidi läbi kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel. Metaanalüüsi tulemusena selgus, et telemonitoorimine ja telefonisekkumised vähendasid südamepuudulikkusega patsientide suremust ja hospitaliseerimist, kuigi tulemus ei olnud kõigis ülevaadetes ühtne. Siiski on oluline, et ükski ülevaadetest ei raporteerinud telemonitoorimise negatiivseid mõjusid, mistõttu võib öelda, et tegu on ohutu sekkumisega.
Teleminitooring ei asenda vajalikku visiiti. Arstivisiidi ärajätmisega kaasneb teatud oht patsiendi tervisele.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendatuse aste tulemusnäitajate kaupa:
- üldsuremus: tõendatuse aste madal kuni keskmine
- kardiaalne suremus: tõendatuse aste madal kuni kõrge
- kõigil põhjustel hospitaliseerimine: väga madal kuni kõrge
- kardiaalsetel põhjustel hospitaliseerimine: madal kuni kõrge

Tõendatuse astet langetas uuringutes pimendamise puudumine. Osade tulemusnäitajate osas erines uuringute vahel oluline heterogeensus, mis langetas samuti tõendatuse astet.

Kokkuvõttes võib tõendatuse astet hinnata keskmiseks.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Uuringutes kirjeldatakse üldsuremuse ja hospitaliseerimise riski vähenemist, samuti on täheldatud elukvaliteedi paranemist. Arvan, et need tulemusnäitajad on patsientide jaoks olulised.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Metaanalüüside tulemusena selgus, et telemonitoorimine vähendas statistiliselt oluliselt üldsuremuse ja hospitaliseerimise riski. Samuti on oluline, et ükski ülevaadetest ei raporteerinud telemonitoorimise negatiivseid mõjusid, mistõttu võib öelda, et sekkumist võiks soosida.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Ressursikulukust ei ole eelnevalt välja toodud kahes metaanalüüsis hinnatud.

2018a avaldatud süstemaatilises ülevaates (Michaud TL, 2018) hinnati erinevate telemeditsiini lahenduste kulu krooniliste haigustega patsientide seas. Kirjeldati telemeditsiini majanduslikke kulusid telemeditsiini pakkuja vaatenurgast, mis võivad sisaldada kulusid kapitaliinvesteeringu (nt seadmed või tehnoloogia), rajatiste (nt kontoriruumid ja rent), hooldus- ja remonditööde, halduse, koolituse, personali töötasu näol. Ülevaatesse kaasatud haiguste hulgas oli südamepuudulikkus (sh kongestiivne südamepuudulikkus), KOK, diabeet, vähkkasvaja, haavaravi jt. Ühes uuringus, kuhu kaasati ainult südamepuudulikkuse patsiente ja kus oli sekkumiseks telemonitoorimine, kulus ühele patsiendile 1,352USD/aastas. Telemonitoorimine hõlmas selles uuringus vererõhu, südame löögisageduse, arteriaalse hapniku küllastuse ja kaalu mõõtmiseks programmeeritud koduseid seireseadmeid, mille andmeid edastati telefoni teel. Kontrollgrupis jälgiti patsiente õe koduvisiitide teel. 3 kuu pärast olid hospitaliseerimise kulud telemeditsiini grupis võrreldes koduvisiitide grupiga väiksemad ($65 023 vs $177 365; P</=0.02) . Ka aasta hiljem olid rehospitaliseerimise kumulatiivsed kulud telemeditsiini grupis väiksemad ($541 378 vs $677 710, P</=0.16).
EHK teeb kaudse hinnangu telemonitooringuga kaasnevatele kulutusele.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Ei ole hinnatud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

2019a avaldatud süstemaatilises ülevaates (Jiang X, 2019) hinnati erinevate digitaalsete tervisealaste sekkumiste (DHI - digital health intervention) kuluefektiivsust erinevate kardiovaskulaarhaiguste puhul. Kokku kaasati 14 uuringut, millest 7 olid tehtud südamepuudulikkusega patsientidel. SP-ga patsientidel näitas kuluefektiivsust struktureeritud telefonitugi ehk spetsialistide (näiteks õdede) telefonikõnede kasutamine enesehooldustoetuse ja / või juhtimise pakkumiseks. NTS (nurse telephone support) tähendas igakuist patsiendi sümptomite ja ravi hindamist ning õigeaegset tagasiside andmist arstile ning patsiendile. Kuluefektiivsuse analüüs NTS strateegia kasutamiseks südamepuudulikkusega patsientidel viidi läbi UK-s (Grustam AS, 2018). 20-aastase ajahorisondiga oli õendusliku telefonitoe abil lisanduv QALY 0,14 ja sääst 3190 eurot (koos otseste ravikuludega)

Ülejäänud selles süstemaatilises ülevaates välja toodud sekkumised vajasid suuremaid kulutusi, näiteks telefonirakendus südamepuudulikkuse haigetele ning telemonitoorimise võimalus pulmonaalarteri rõhu, EKG ja vererõhu jälgimise näol. Siiski hinnati telemonitoorimine südamepuudulikkuse patsientidel kuluefektiivseks (ICER £11,873/QALY koos otseste ravikuludega 30-aastase ajaperioodi jooksul).

2018 aastal Euroopa Komisjoni poolt tellitud üle euroopaline telemeditsiini alane turuuuring (European, 2018) leidis, et telemeditsiini lahendused on 73.3% juhtudest kuluefektiivsed. 21.3% juhtudest on nende kuluefektiivsus sama praeguse praktikaga ning 5,6% juhtudest osutus telemeditsiini lahendus kallimaks. Lisaks olid selle uuringu tulemusnäitajaks kulufaktorid, mis mõjutavad telemeditsiini lahenduste kuluefektiivsust. Nendeks on: kaugus patsiendi ja lähima teenusepakkuja vahel; konsultatsiooniks kuluv aeg; arstivisiidi hind; QALY; suremus. Nende kulufaktorite hind mõjutab otseselt telemeditsiini lahenduste kuluefektiivsust.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Antud tõendusmaterjalis ei käsitletud võrdsuse ja ebavõrdsuse küsimust.

Struktureeritud telefonitugi ei peaks põhjustama ebavürdsust.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Ühes 2019a avaldatud süsteemses ülevaates (Walker RC, 2019) hinnati erinevate krooniliste haigustega (SP, diabeet, neerupuudulikkus jt) patsientide suhtumist ja kogemust kaugmonitoorimisega. See ülevaade näitas, et kaugmonitoorimine toetab patsiendi enesejuhtimist tõstes patsiendi enesekindlust, samuti võimaldab kaugmonitoorimine haiguse ägenemise kiiremat äratundmist. Patsiendid, kellel oli tehnoloogiaga vähem kogemust, tundsid muret monitoorimise töökindluse üle, samuti kardeti kaotada näost-näkku kontakti arstiga.


Seoses Eestis kehtestatud eriolukorraga kevadel 2020 kogus Haigekassa kaugvastuvõtu kogemuse kohta jooksvalt tagasisidet. Tulemused avaldati ajakirjas Eesti Arst mais 2020 (Järviste, 2020):
Patsientide kogemus on valdavalt positiivne: 92% (17.04.2020. a seisuga 79 vastanut) jäi kaugvastuvõtuga rahule. Patsiendid väärtustavad enim kokkuhoitud aega ja mugavust. Samuti toodi välja, et kohati õnnestus vastuvõtule pääseda planeeritust kiiremini. Tervishoiutöötaja tunneb vajadust töökorralduslike muudatuste järele, et kaugtöö mugavamalt igapäevasesse töövoogu lõimida. Nii arstide kui ka patsientide tagasisidest selgub, et kõigi tervisemurede lahendamiseks kaugvastuvõttu siiski sobilikuks ei peeta, välja toodi peamiselt esmased vastuvõtud või läbivaatuse piiratus seda eeldavate probleemide korral. Eriolukorras on kaugvastuvõtte tehtud valdavalt telefoni vahendusel. Samas tunti mõlemalt suunalt vajadust videokõne turvalise lahenduse järele, et saada parem ja usalduslikum kontakt. Tervishoiutöötajad tõid välja ka vajaduse saata patsiendile eeltäitmiseks küsimustikke või veebilinke juhistele ning seda videoplatvormid enamasti võimaldavadki. Patsientide pahameel on peamiselt põhjustatud juhtumitest, kus kaugvastuvõttu on kasutatud aja tühistamiseks, andmata juhtnööre, kuidas tervisemurega edasi minna. Samuti on eriolukorras esinenud juhtumeid, kus tervishoiutöötaja on helistanud kokku leppimata ajal, mistõttu ei ole patsientidel olnud võimalik vastuvõtuks valmistuda (nt küsimused eelnevalt läbi mõelda ja vastuvõtuks privaatne koht leida).


Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Sekkumist on võimalik läbi viia.
Intervalljälgimine on rakendatav ja seda võiks soovitada.

Struktureeritud jälgimine kaugvastuvõtu võimaluste kasutamisega.

Eestis on telemeditsiini sekkumistest laialt kasutusel kaugvisiit, sh telefonivisiit, mille osas on viimasel aastal seoses COVID-19 epideemiaga tekkinud arvestatav kasutamiskogemus. Selline kõnekeskuse tugi oli ka kõige enam kasutatud strateegia meta-analüüsides. Reaalses elus saab kaugvisiidiga küllalt usaldusväärselt koguda andmeid sümptomite, kehakaalu, vererõhu, pulsisageduse osas ehk korraldada nimetatud kriitiliselt tähtsate kliiniliste andmete monitoorimist. Õe otsusega saab korraldada ka vajadusel lisauuringuid ja analüüse, millega automaatselt kordistub seoses 1 jälgimisvisiidiga tehtud kontaktide arv (=lisatöö ja aeg selleks). Probleemne on sellisel viisil (ehk ainult kaugvisiidiga) ravi korrigeerimine ja kahtlasem ka ravisoostumuse parandamine.

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
44. Kroonilise südamepuudulikkusega patsientide regulaarseks jälgimiseks käsitlusplaanis kokkulepitud intervallidega kasutage parema ravitulemuse saavutamiseks lisaks kontaktvastuvõttudele struktureeritud kaugvastuvõtte.

Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Telehealth Interventions to Support Self-Management of Long-Term Conditions: A Systematic Metareview of Diabetes, Heart Failure, Asthma, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, and Cancer.. J Med Internet Res.; 2017

2. COSTS OF HOME-BASED TELEMEDICINE PROGRAMS: A SYSTEMATIC REVIEW.. Int J Technol Assess Health Care.; 2018

3. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol; 2017

4. Impact of remote telemedical management onmortality and hospitalizations in ambulatory patients with chronic heart failure: the telemedical interventional monitoring in heart failure study.. Circulation; 2011

5. The Cost-Effectiveness of Digital Health Interventions on the Management of Cardiovascular Diseases: Systematic Review.. J Med Internet Res.; 2019

6. Randomised trial of telephone intervention in chronic heart failure: DIAL trial.. BMJ (Clinical research ed); 2005

7. Market study on telemedicine. 2018

8. Effects of Different Telemonitoring Strategies on Chronic Heart Failure Care: Systematic Review and Subgroup Meta-Analysis.. J Med Internet Res.; 2020

9. Patient expectations and experiences of remote monitoring for chronic diseases: Systematic review and thematic synthesis of qualitative studies.. Int J Med Inform.; 2019

10. Kaugvastuvõtt eriarstiabis. Eesti Arst; 2020

11. Patient-centred home-based management of heart failure. Findings from a randomised clinical trial evaluating a tablet computer for self-care, quality of life and effects on knowledge.. Scand Cardiovasc J; 2015

12. Effectiveness of telemedicine systems for adults with heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials.. Heart Fail Rev; 2020

13. Cost-Effectiveness Analysis in Telehealth: A Comparison between Home Telemonitoring, Nurse Telephone Support, and Usual Care in Chronic Heart Failure Management.. Value Health.; 2018