Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
AKEI kuulub vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsientide esmavaliku ravimite hulka. Ravi AKEIga käsitletakse kõigis südamepuudulikkuse algoritmides ja ravijuhendites. ESC ravijuhendis soovitatakse 5 toimeainet: kaptopriil, enalapriil, lisinopriil, ramipriil, ja trandolapriil(Ponikowski P, 2016). Klinilises praktikas soovitatakse AKEIde tiitrimist maksimaalse talutava doosini eeldusel, et kõrgemad doosid põhjustavad suurema neurohormonaalse blokaadi. Kõrges doosis AKEI manustamine võib olla seotud suurema kõrvaltoimete tekke riskiga nagu hüpotensioon ja sünkoop. (Migliavaca CB, 2020) NICE 2018 juhend (NICE, 2018) - Soovitage südamepuudulikkuse näidustusega AKE inhibiitorit ja beetablokaatorit kõigile vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidele. Kasutage kliinilist hinnangut otsustamaks mllise ravimiga alustada (soovitust ei ole uuendatud 2010. aastast). - Patsientidel, kellel esineb kliiniline kahtlus hemodünaamiliselt olulisele südameklapi haigusele, tuleb enne AKE inhibitori määramist spetsialisti poolt täpsustada klapihaiguse olemasolu ning ulatust (soovitust ei ole uuendatud 2003. aastast). - Alustage AKE inhibiitoriga minimaalses annuses ja tiitrige annust lühkeste ajavahemike järel (näiteks iga 2 nädala tagant) eesmärkaanuse või maksimaalselt talutava annuse saavutamiseni (soovitust ei ole uuendatud 2010. aastast). - Mõõtke seerumi Na ja K taset ja hinnake neerufunktsiooni enne AKEI ravi alustamist, 1 kuni 2 nädala jooksul peale ravi alustamist ning iga kord peale raviannuse suurendamist (2010. aasta soovitus uuendatud 2018. aastal). - Mõõtke vererõhku enne AKEI ravi alustamist ning iga kord peale raviannuse suurendamist. Kasuta vererõhuväärtuste mõõtmisel, sh posturaalse hüpotensiooni sümptomite korral, NICE täiskasvanute hüpertensiooni ravijuhendit (2018.aasta soovitus). - AKEI eesmärkannuse või maksimaalselt talutava annuse saavutamisel hinnake patsiendi seisundit regulaarselt üks kord kuus esimese kolme kuu jooksul, edaspidi iga 6 kuu tagant ja igal korral, kui patsiendi enesetunne halveneb (2010. aasta soovitus uuendatud 2018. aastal). Austraalia 2018.aasta ravijuhend (NHFA CSANZ Heart Failure Guidelines Working Group, 2018) Soovitused: - AKE inhibiitorit soovitatakse kasutada kõikidel HFrEF patsientidel (EF <40%) suremuse ja hospitaliseerimise riski vähendamiseks, v.a. vastunäidustuste või talumatuse korral (tugev soovitus, kõrge tõendatuse aste). - AKE inhibiitori kasutamist soovitatakse kaaluda kerge vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni vähenemise korral (EF 41-49%) suremuse ja hospitaliseerimise riski vähendamiseks, v.a vastuäidustuste või talumatuse korral (nõrk soovitus, madal tõendatuse aste). Praktilised soovitused: - AKEi inhibitorire ravi alustatakse tavaliselt madalas doosis ja tiitritakse iga kahe nädala järel doosi kahekordistades eesmärkannuse või maksimaalselt talutava annuseni. Kiirem doosi tiitrimine võib toimuda pideva jälgimise korral (nt haigla tingimustes). - Patsiente tuleb monitoorida ravi alustamise järgselt ja peale igakordset raviannuse suurendamist 1-2 nädala järel ja hiljem iga 6 kuu järel mõõtes vererõhku ja hinnates neerufunktsiooni ning K taset seerumis. - AKE raviannuse suurendamine ei tohiks segada ravi alustamist teiste kroonilise südamepuudulikkuse suremust vähendavate ravimitega. Näiteks kliiniliselt euvoleemilistel patsientidel võib ravi beetablokaatoritega alustada enne AKE inhibiitorite sihtannuste saavutamist. - Vähene kreatiniini sisalduse tõus ja asümptomaatiline vererõhulangus on tavaline AKE inhibiitorite ravi alustamisel. AKEI annuse vähendamist tuleb kaaluda juhul, kui patsiendil tekib sümptomaatiline hüpotensioon, eGFR langeb rohkem kui 30% võrra või K väärtus tõuseb üle 5.5 mmol/l. Sel juhul tuleb esmalt hinnata patsiendi vedeliku tasakaalu ning muude vererõhku langetavate ja neerufunktsiooni mõjutavate ravimite, mis ei paranda südamepuudulikkuse tulemusnäitajaid (Ca-kanali blokaatorid, nitraadid, NSAID, diureetikumid, kaaliumi lisandid) kasutamise otstarbekust. Kui need meetmed ei osutu edukaks, võib olla vajalik AKEI annuse vähendamine või ravi lõpetamine ja spetsialistilt nõu küsimine. - Angiödeemi tekkimisel tuleb seda ravida ja AKEI kasutamine lõpetada. - Köha tekkimisel tuleb hinnata kas selle põhjuseks võib olla kopsupais või kaasuv kopsuhaigus. Kui muud põhjust ei leita ja jääb kahtlus AKEI kõrvaltoimele (tavaliselt kuiv, mitteproduktiivne köha), mis olulisel määral mõjutab patsiendi elukvaliteeti, siis võib kaaluda AKEI vahetamist ARBi vastu. ESC 2016. aasta juhend (Ponikowski P et al., 2016) - AKEI on soovitatud asümptomaatilistele vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooniga ja müokardiinfarkti anamneesiga patsientidele südamepuudulikkuse ennetamiseks või edasilükkamiseks ja surmariski vähendamiseks. (I klassi soovitus, A taseme tõendus) - AKEI on soovitatud asümptomaatilistele vasaku vatsakese düsfunktsiooniga patsientidele, kellel ei ole müokardiinfarkti anamneesi, et ennetada või edasi lükata südamepuudulikkuse kujunemist. (I klassi soovitus, B taseme tõendus) - AKEI kasutamist tuleb kaaluda stabiilse koronaartõve patsientidele isegi kui neil ei ole vasaku vatsakese süstoolset düsfunktsiooni, selleks et ennetada või edasi lükata südamepuudulikkuse kujunemist. (IIa klassi soovitus, A taseme tõendus) - AKEI on soovitatud lisaks beetablokaatorile sümptomaatilistele vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidele et vähendada surma ja südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise riski. (I klassi soovitus, A taseme tõendus) Practical guidance on how to use ACE inhibitors is given in Web Table 7.4. . AKEI kasutamise praktilised soovitused on toodud veebitabelis Table 7.4: https://www.escardio.org/static-file/Escardio/Guidelines/ehw128_Addenda.pdf (lk 8-9) Ravimid ja annustamine: Algdoos (mg) Sihtannus (mg) Captopril 6.25 x3 50 mg x3 Enalapril 2.5 x2 10–20 mg x2 Lisinopril 2.5–5 x1 20–35 x1 Ramipril 2.5 x1 10 x1 Trandolapril 0.5 x1 4 x1 SIGN 2016.aasta juhend (SIGN, 2016) - Vähenenud väljutusfunktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel (kõik NYHA klassid) soovitatakse kasutada AKE inhibiitoreid (1++ taseme tõendus, tugev soovitus) - AKE inhibiitoreid, ARBe ja mineralokortikoide ei soovitata omavahel kombineerida kuna nende kombineerimise ohtuus ja efektiivsus ei ole teada (tingimuslik soovitus). - Patsiente tuleb jälgida neerufunktsiooni halvenemise suhtes ning vajadusel vähendada AKE inhibiitorite annust või ajutiselt AKEI kasutamine peatada (tingimuslik soovitus): dehüdratatsiooni korral AKEI, ARB ja/või spiroonolaktooni kasutamisel kaasuv neeruhaigus vajab neeru-uuringuid (24 tunni uriini kogumine proteiini analüüsiks, neeru UH ja /või neeruarterite MRI). - HF-REF farmakoteraapia NYHA II-IV algoritm (Lk 25) - Lisas 2 antakse praktilisi soovitusi AKE inhibiitorite kasutamiseks (Lk 59-60, sh doosid, kõrvaltoimed ja meetmed erinevate ravi käigus tekkivate probleemide lahendamiseks jne) - Absoluutseteks AKEI vastunäidustusteks on angioödeem anamneesis ja bilateraalne neeruarteri stenoos. - An example of the medicines sick day rules card for patients using ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers or diuretics is available in Annex 7. (Lk 68)
Annustamine: Algannus Sihtannus captopril 6.25 mg x3 50 mg x3 enalapril 2.5 mg x2 10–20 mg x2 lisinopril 2.5 mg x1 20 mgx1 (up to 35mg in British National Formulary) ramipril 2.5 mg x1 5 mg x2 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways (Yancy CW, 2017) - HFrEF patsientidel võib ravi alustada beetablokaatori ja AKEI/ARBi algdoosiga. AKEI/ARBiga alustamist talutakse paremini kui patsiendi on paispuudulikkuses (“märg”; kui reniin-angiotensiin-aldosteroonsüsteemi aktivatsioon on väiksem), ja beetablokaatoreid talutakse paremini kui patsiendi paispuudulikkus on väiksem (“kuiv”) ja südamesagedus piisav. - Kaalu AKEI/ARB annuse tõstmist iga kahe nädala tagant kuni maksimaalselt talutava või eesmärkannuse saavutamiseni. Jälgi vererõhuväärtusi, neerufunktsiooni ja K taset ravi alustamise ja raviannust tõstmise järgselt. - AKEId/ARBid on üldiselt ohutud patsientidel kelle kreatiniini väärtus <3.0 mg/dL. - Neerufunktsiooni ja K väärtust tuleb hinnata 1 kuni 2 nädala jooksul AKEI/ARB/ARNI ravi alustamise ja raviannuse tõstmise järgselt. - Ravi alustamise ja tiitrimise ajal neerufunktsiooni mõjutavate ravimitega, tuleb eGFR vähenemisel 30% võrra või hüperkaleemia tekkel kaaluda raviannuse alandamist isegi siis, kui eGFR muutused on lühiaegsed ja põhjustatud intensiivsest diureetikumravist või AKEI/ARB ravi alustamisest. Annustamine: Algannus Eesmärkannus Captopril 6.25 mg x 3 50 mg x 3 Enalapril 2.5 mg x 2 10–20 mg x 2 Lisinopril 2.5–5 mg x 1 20–40 mg x 1 Ramipril 1.25 mg x 1 10 mg x 1 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. (MEMBERS et al., 2016) - Krooniliste vähenenud väljutusfuntsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel soovitatakse ravi reniin-angiotensiinsüsteemi inhibeerimiseks kas AKE inhibiitoritega (A taseme tõendus), ARBide (A taseme tõendus), või ARNIga (B-R taseme tõendus) koos tõenduspõhiste beetablokaatorite ja aldosterooni antagonistidega vähendamaks haigestumust ja suremust (tugev soovitus) - AKEI kasutamine on kasulik varem või praegu sümptomaatilistele vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikksuega patsientidele et vähendada haigustumust ja suremust (tugev soovitus) 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. (Yancy CW, 2017) - Krooniliste vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel soovitatakse ravi reniin-angiotensiinsüsteemi inhibeerimiseks kas AKE inhibiitoritega (A taseme tõendus), ARBide (A taseme tõendus), või ARNIga (B-R taseme tõendus) koos tõenduspõhiste beetablokaatorite ja aldosterooni antagonistidega vähendamaks haigestumust ja suremust (tugev soovitus) uuendatud soovitus - AKEI kasutamine on kasulik varem või praegu sümptomaatilistele vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikksuega patsientidele et vähendada haigustumust ja suremust (A taseme tõendus, tugev soovitus) 2013 soovituse kordamine - Säilunud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkuse patsientidel on mõistlik hüpertensiooni ravimiseks kasutada beetablokaatoreid, AKE inhibiitoreid ja ARBe. (C taseme tõendus, mõõdukas soovitus) 2013 soovituse kordamine Annustamine: Algannus Maksimumannus Keskmine annus ravimuuringutes Viide Captopril 6.25 mg x 3 50 mg x 3 122.7 mg x 1 (Pitt B, 1997) Enalapril 2.5 mg x 2 10–20 mg x 2 16.6 mg x 1 (Investigators, 1991) Fosinopril 5–10 mg x 1 40 mg x 1 N/A — Lisinopril 2.5–5 mg x 1 20–40 mg x 1 32.5–35.0 mg x 1 (Packer M, 1999) Perindopril 2 mg x 1 8–16 mg x 1 N/A — Quinapril 5 mg x 2 20 mg x 2 N/A — Ramipril 1.25–2.5 mg x 1 10 mg x 1 N/A — Trandolapril 1 mg x 1 4 mg x 1 N/A — |
Töörühm pidas vajalikuks täpsustada, et Euroopa Kardioloogide Seltsi ravijuhendis ei ole südamepuudulikkuse näidustusega AKEI-te hulgas ära toodud Eestis laialt kasutuses olevat perindopriili. Siiski on töörühma arvates kõikidel AKEI-tel sama toimemehhanism, uuringuid on südamepuudulikkuse puhul tehtud väga mitmete selle ravimirühma esindajatega ning seetõttu ei ole põhjust perindopriili AKEI-te tabelist välja jätmiseks. Kui patsient saab muudel põhjustel AKEI, millel puudus SP näidustus, ja temal diagnoositakse mingil hetkel südamepuudulikkus, ei pea ta AKEI vahetama. Töörühm otsustas täpsustada AKEI tiitrimise kiirust ja sammu. Sekretariaat koostab selleks praktilise soovituse, võttes aluseks teistes juhendites antud soovitusi. |
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tõendusmaterjal põhineb kahel süstemaatilisel ülevaatel ja metaanalüüsil: Bœuf-Gibot et al (Bœuf-Gibot S, 2020) kaasas süstemaatilisse ülevaatesse ja metaanalüüsi 11 topeltpimedat randomiseeritud kliinilist uuringut 13 882 patsiendiga, kus võrreldi vähenenud väljutusfraktsiooniga (LVEF≤ 40%) kroonilise südamepuudulikkuse haigetel AKE inhibiitorite kasutamist platseeboga. Uuringus kasutatud molekulid olid fosinopriil, lisinopriil, enalapriil, kaptopriil, ramipriil, trandolapriil. Analüüsis kasutati uuringutes kasutatud doose. Üldsuremus AKEI tarvitavate südamepuudulikkusega patsientide 6 kuu üldsuremus oli madalam kui platseeborühmas (RR=0.76, 95% CI 0.66–0.87, p=0.0001), mis tähendab et ühe surma vältmiseks oli vaja ravida AKEIga 50 patsienti (NNT= 50 ,95% CI 33–107, 5 RCT 9227 patsiendiga). Samuti oli AKEI tarvitavatel patsientidel madalam 12 kuu üldsuremus (RR = 0.91, 95% CI 0.84–0.98, p=0.009), ühe surma vältimiseks 12 kuu jooksul, oli vaja ravida 63 patsienti (NNT=63, 95% CI 35–314, 6 RCT 13 016 patiendiga). Uuringusse kaasatud kõigis 11 uuringus oli AKEId tarvitanud südamepuudulikkusega patsientide üldsuremus uuringuperioodi jooksul (3-42 kuud) madalam võrreldes platseebot tarvitanud rühmaga (RR= 0.85, 95% CI 0.80–0.90, p<0.00001 ). Tundlikkuse analüüside jaoks eemaldati uuringud, kuhu olid kaasatud müokardiinfarkti põdenud patsiendid. AKEI tarvitajate 6 kuu üldsuremus jäi madalamaks kui platseeborühmas (RR = 0.72, 95% CI 0.60–0.86, p <0.01; NNT = 53, 95% CI 34–122), kuid AKEI tarvitajate 12 kuu üldsuremus ei erinenud platseeborühma üldsuremusest (RR = 0.83, 95% CI 0.67–1.02, p =0.08). Kardiovaskulaarsuremus AKEI tarvitavate südamepuudulikkusega patsientide kardiovaskulaarsuremus oli madalam kui platseeborühmas (RR = 0.83, 95% CI 0.78–0.89, p <0.001), NNT=24 Üldhospitaliseerimine Ühes uuringus (Investigators, 1991) leiti et 41-kuise keskmise järlgimisperioodi jooksul oli AKEI tarvitavate südamepuudulikkusega patsientide üldine hospitaliseerimise risk madalam kui platseeborühmas (RR = 0.94, 95% CI 0.89–0.99, p = 0.01), ühe hospitaliseerimise vältimiseks oli vaja ravida 23 patsienti (NNT = 23, CI 13–99). Kardiovaskulaarhaiguste tõttu hospitaliseerimine AKEI tarvitavatel südamepuudulikkusega patsientidel on madalam risk kardiovaskulaarhaiguste tõttu hospitaliseerimiseks (RR = 0.90, 95% CI 0.86–0.95, p <0.01) kui platseebot tarvitanud kontrollrühmal. NNT=20 Haigusspetsiifiline hospitaliseerimine AKEI tarvitavatel südamepuudulikkusega patsientidel on madalam haigusspetsiifilise hospitaliseerimise risk (RR = 0.71, 95% CI 0.65–0.77, p <0.01) võrreldes platseebot tarvitanud kontrollrühmaga. NNT=17 Migliavaca et al (Migliavaca CB, 2020) kaasasid süstemaatilisse ülevaatesse ja metaanalüüsi 8 randomiseritud kliinilist uuringut 5829 patsiendiga, kus võrreldi AKEI suures doosis kasutamist väikses doosis kasutamisega vähenenud väljutusfraktsiooniga (LVEF<50%) täiskasvanud südamepuudulikkusega patsientidel. Võrdluses kasutati iga uuringu enda poolt defineeritud dooside jaotust madalaks ja kõrgeks doosiks. Mediaan jälgimisaeg oli 6 kuud, varieerudes 3.0 kuust 45.7 kuuni. Uuritavad ravimid olid kaptopriil, enalapriil, spirapriil, quinapriil, imidapriil ja lisinopriil: Clement et al kaptopriil 50 mg x 2 vs 25 mg x 2 Nanas et al enalapriil 30 mg x 2 vs 10 mg x 2 The Network Investigators enalapriil 10 mg x 2 vs 2.5 või 5 mg x 2 Pacher et al enalapriil 20 mg x 2 vs 5 mg x 2 Packer et al lisinopriil 32,5-35 mg x 1 vs 2.5-5 mg x 1 Riegger quinapriil 10 v 20 mg x 2 vs 5 mg x 2 van Veldhuisen et al imidapriil 10 mg x 2 vs 2.5 või 5 mg x 2 Widimský et al spirapriil 6 mg x 1 vs 1.5 v 3 mg x 1. Suures doosis AKEI kasutamine ei vähendanud statistiliselt oluliselt üldsuremust (RR = 0.95, 95% CI 0.88 - 1.02, p=0.15, 8 RCTs, n=5828), kardiovaskulaarsuremust (RR = 0.93, 95% CI 0.85 - 1.01, p=0.09 ,6 RCTs, n=4048), üldhospitaliseerimisi (RR = 0.95, 95% CI 0.82 - 1.10, p=0.46, 5 RCTs, n=5394) ja kardiovaskulaarsetel põhjustel hospitaliseerimisi (RR = 0.98, 95% CI 0.83 - 1.17, p=0.86, 4 RCT, n=5242) võrreldes väiksemas doosis AKEI kasutamisega. Suures doosis AKEI kasutamine parandas funktsionaalset võimekust (standardised mean difference SMD = 0.38, p<0.0001, 95% CI 0.20 - 0.55; 4 RCT, n=555) võrreldes väksemas doosis AKEI kasutamisega, kuid efekt on väike (3 uuringus hinnati koormuse aega, ühes maksimaalset koormust). Suures ja väiksemas doosis AKEI kasutamisel ei esinenud kliiniliselt olist erinevust mõju avaldamisel patsientide elukvaliteedile (baastase 44 punkti, 3 kuu pärast suures doosis AKEI kasutanutel keskmine vähenes −6 punkti, madalas doosis kasutanutel −10 punkti, keskmiste vahe −4, MID 5; 1 RCT, n = 144). |
AKEI kasutamine SP-ga patsientidel vähendab südamepuudulikkusega haigete üldsuremust ja kardiovaskulaarsuremust. Samuti vähendavad AKEI üldhospitaliseerimise, kardiovaskulaarhaiguste ning südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise sagedust. Töörühm hindas sekkumisega kaasnevat kasu suureks. Töörühma pidas vajalikuks täpsustada, et ravi AKEIga peab jätkuma ka sel juhul, kui ravi foonil kaovad SP sümptomid ära. |
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Ühes süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis (Bœuf-Gibot S, 2020) analüüsiti AKEI ravi kõrvaltoimeid kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel võrreldes platseeboga. AKEI tarvitavate südamepuudulikkusega patsientidel esines kõrvaltoimetena platseeborühmast sagedamini köha (RR = 1.38, 95% CI 1.16–1.34, p=0.0003), mille tekkeks oli vaja ravida AKEIga 12 patsienti (NNT= 12 ,95% CI 10–15), hüpotensiooni (RR = 1.49, 95% CI 1.28–1.72, p<0.0001, NNT = 20, 95% CI 14–31), pearinglust (RR = 1.17, 95% CI 1.11–1.23, p<0.0001, NNT = 23, 95% CI 17–36), hüperkaleemiat (RR = 2.23, 95% CI 1.65–3.00, p<0.00001, NNT = 31, 95% CI 23–47) ja kreatiniini väärtuste tõusu (RR = 1.33, 95% CI 1.12–1.57, p=0.001, NNT = 49, 95% CI 30–121). AKEi tarvitamine ei mõjutanud lööbe (RR = 1.40, 95% CI 0.78–2.50, p=0.26), angioödeemi (RR = 0.95, 95% CI 0.70–1.29, p=0.75) ja vähi esinemist (RR = 1.54, 95% CI 0.91–2.63, p=11) südamepuudulikkuse haigetel võrreldes platseeborühmaga. Ühes süstemaatilises uuringus ja metaanalüüsis (Migliavaca CB, 2020) analüüsiti AKEI ravi kõrvaltoimeid AKEI suures doosis kasutanutel võrdluses AKEI väikses doosis kasutanutega. Kõrges doosis AKEI ei avaldanud võrduses madalas doosis AKEI kasutamisega mõju pearingluse esinemisele (RR = 1.37, 95% CI 0.97 - 1.93, p=0.07, 3 RCTs, n=4994), kui tõstis hüpotensiooni riski 64% (RR = 1.64, 95% CI 1.30 - 2.05, p<0.0001, 4 RCTs, n=3783). |
AKEI tarvitavatel südamepuudulikkusega patsientidel esineb kõrvaltoimetena platseebo rühmast sagedamini köha, hüpotensiooni, pearinglust, hüperkaleemiat ja kreatiniini väärtuste tõusu. Potentsiaalselt ohtlike AKEI kõrvaltoimete hulka kuulub ka angioödeem, mille esinemisel AKEI tarbimise foonil ei tohi AKEI kasutamist jätkata. Töörühm hindas sekkumisega kaasnevat kahju mõõdukaks. Kõrvaltoimeid tuleb jägida ja nendega tuleb tegeleda. Käha tekkimisel AKEI ravi foonil on oluline täpsustada köha põhjus (kopsuhaigus? GERD?), mis ei pruugi olla AKEIga seotud. Hetkel on probleemiks see, et AKEI tarvitajatele ei määrata rutiinselt neerufunktsiooni näitajaid ega jälgita neid hüperkaleemia suhtes. |
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis (Bœuf-Gibot S, 2020), kus hinnati AKEi mõju üldsuremusele, kardiovaskulaarsuremusele, kardiovaskulaarsetel põhjustel ja haiguspetsiifilisele hospitaliseerimisele, oli tegu mõõduka kvaliteediga tõendusega kaasatud RCTde mõõdukate potentsiaalsete nihete tõttu. Madala kvaliteediga tõendusega oli tegu üldhospitaliseerimise, kõrvaltoimetest lööbe, angioödeemi ja vähiriski hindamisel uuringute potentsiaalsete nihete ja tõenduse ebatäpsuse tõttu. Uuringus analüüsitud ülejäänud kõrvaltoimete nagu pearinglus, hüpotensioon, kreatiniini tõus, hüperkaleemia, tõendus oli mõõduka kvaliteediga uuringute potentsiaalsete nihete tõttu, va köha, kus tõenduse kvaliteet oli väga madal lisaks eelnevale ka uuringute heterogeensuse tõttu (i2> 75%). |
Töörühm arutas GRADE tabelis esitatud uuringute nihke tõenäosust ja selle mõju tulevase AKEI kasutamisega seotud soovituse tõendatuse astmele. Töörühma hinnangul ei mõjuta uuringu pimendamisel tehtud vead ja ebatäpsused üldsuremust, seetõttu ei pea töörühm langetama tõendatuse astet nihke riski esinemise tõttu. Kasutatud tõendusmaterjali kvaliteet oli hea ning tegemist on kõrge tõendatusega. |
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Südamepuudulikkusega patsiendid hindavad elukvaliteeti kõrgemalt (61% vastanutest) kui pikaealisust. Tervishoiutöötajatega võrredes on patsientide jaoks olulisemad funktsionaalne võimekus (düspnoe, igapäevategevused) ja kõrvaltoimete esinemine ning vähem olulised hospitaliseerimine ja suremus. (Kraai IH, 2013). |
tulemusnäitajate olulisuse hindamises võib esineda mõningane varieeruvus. Patsientide esindaja tõi välja, et tema hinnangul on kõrvaltoimete esinemine oluliseks ravi katkestamist mõjutavaks teguriks. Patsienntode esindaja arvamusel on elu kvaliteet (sh ravimi kõrvaltoimete puudumine) on olulisem võrreldes pikaealisusega, seega püsivate kõrvaltoimete esinemisel ei tahaks ta jätkata sama ravimi tarbimist. Töörühma liikmete arvamusel ravi määramisel peaks rohkem tähelepanu pöörama raviga kaasnevale kasule. |
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Soovitud mõjud kaaluvad üles esinevad kõrvaltoimed. Soovitud mõjudest on olulisemad suremuse ja hospitaliseerimise riski vähenemine ning funktsionaalse võimekuse paranemine. Sagedasemad kõrvaltoimed on: kuiv köha (10% - 20%), pearinglus (12% - 19%), hüpotensioon (7% - 11%), tõusnud uurea ja kreatiniin (2% - 11%), sünkoop (5% - 7%), hüperkaleemia (2% - 6%) (Goyal A, 2020). Väga harvaks kõrvaltoimeks on angiödeem. AKEIde vastunäidustused (SPCdest): - Ülitundlikkus toimeaine või mõne teise AKEI suhtes - AKEI manustamisel tekkinud angiödeem - Pärilik või idiopaatiline angioödeem - Raseduse II ja III trimester - Samaaegne kasutamine koos sakubitriili/valsartaaniga - Samaaegne kasutamine aliskireeni sisaldavate ravimitega suhkurtõve või neerukahjustusega (GFR < 60 ml/min/1,73 m2 ) patsientidel |
Töörühm pidas kasu ja kahju suhet positiivseks, st kasud kaaluvad kahjud üles. |
Vajaminevad ressursidKui suur on ressursivajadus (kulud)? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
ESC ravijuhendis soovitatakse 5 molekuli: kaptopriil, enalapriil, lisinopriil, ramipriil, ja trandolapriil(Ponikowski P, 2016). Šoti ravijuhendis: kaptopriil, enalapriil, lisinopriil, ramipriil, US ravijuhendites on molekulide loetelu laiem. Eestis on südamepuudulikkuse näidustusega registreeritud kaptopriil, enalapriil, perindopriil, ramipriil, fosinopriil(SIGN, 2016). Eesti turul ei ole kättesaadav lisinopriil monopreparaadina (on kombinatsioonis amlodipiiniga), trandolapriilil ei ole südamepuudulikkuse ravi näidustust. AKEI inhibiitorid on Eestis südamepuudulikkuse diagnoosiga (I50) soodusravimite loetelus 75/90% soodustusega. Soodustus kehtib enalapriilile, perindopriilile, ramipriilile ja fosinopriilile. Trandolapriil ja lisinopriil (kombinatsioonravimites) on südamepuudulikkusega patsientidele kättesaadavad 50% soodustusega (trandolapril 28 tabletti 50% soodustusega 3.35-5.34 eur). Ravimsoodustus puudub kaptopriilil. Kuna AKEId on juba soodusravimite loetelus ja saadavad on mitmeid geneerilisi ravimeid, ei ole täiendavat ressursikulu ravikindlustuse eelarvele ette näha. |
Töörühma arvamusel on AKEI potentsiaalne ressurssi säästev mõju, võttes arvesse AKEI-te hospitaliseerimisi vähendavat mõju. AKEI hind ei ole suur ning ravimil on olemas HK soodustus SP diagnoosiga. |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kuna AKEId on juba soodusravimite loetelus ja saadavad on mitmeid geneerilisi ravimeid, ei ole olulist täiendavat ressursikulu ravikindlustuse eelarvele ette näha. |
|
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Sirveotsinguga leiti ülevaade uuringutest, mis käsitlesid AKEI kuluefektiivsust SP-ga patsientidel(Thomas, 1997): The cost-effectiveness of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors for the treatment of heart failure has been evaluated on the basis of a number of large-scale studies, including the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) study and the Veterans Administration Cooperative Vasodilator Heart Failure Trials (V-HeFT I and II) The SAVE study was a double-blind, placebo-controlled trial that involved 2231 patients with left ventricular dysfunction and an ejection fraction of ≤ 40%, but without overt symptoms of heart failure or myocardial ischemia. Patients were randomized to receive either placebo or captopril 3 to 16 days after MI and were then followed for an average of 42 months. In the captopril group, there was a significant reduction in overall mortality (20% v 25%), death from cardiovascular causes (17% v 21%), development of CHF (11% v 16%), and recurrent MI (12% v 15%). Initially, costs in the captopril group were over US$ 2 million higher than in the placebo group (calculated from 3.7 million DM using a calculation factor of 0.58), but these costs were partly compensated for by the costs saved through the reduction in MI (US$ 1,254,483 [DM 2,162,901]) and left ventricular dysfunction and CHF (US$ 322,780 [DM 556,518]). The clinical benefit for the captopril treatment equated to 495 life-years gained. The cost–effectiveness ratio was US$ 1160 (DM 2000) per life-year gained. The results of this analysis show that treatment with captopril after acute MI is not only clinically efficacious, but also cost–effective. In the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) trial,6 patients with CHF receiving conventional treatment were randomly assigned to receive either placebo (n = 1284) or enalapril (n = 1285). The V-HeFT-II trial compared the effects of hydralazine and isosorbide dinitrate with those of enalapril in 804 men receiving digoxin and diuretic therapy for CHF. An incremental expense of US$ 9700/ year of life saved was found for enalapril therapy. These costs compare favorably with other accepted preventive measures; for example, US$ 25,000/year of life saved with the treatment of hypertension and US$ 3200 to US$ 18,400/year of life saved with β-blocker therapy after MI. A socioeconomic analysis of the Munich Mild Heart Failure Trial (MHFT) has been performed, although the method used in the cost–effectiveness analysis was not provided. In the MHFT, 170 patients with mild CHF were treated with captopril (25 mg twice a day) or placebo, in addition to standard therapy (digitalis, digoxin, and nitrates, as appropriate). A total of 140 patients from this study were followed for a mean of 15 months to determine the effects of ACE inhibition on inpatient and outpatient total heart failure treatment costs. In this analysis, treatment was much more expensive in patients who developed progressive CHF, predominantly because of increased hospital charges. Despite the fact that ACE inhibitor therapy increased the cost of ambulatory drug treatment twofold, the effect of increased cost associated with progressive disease outweighed the higher treatment cost. It was concluded from MHFT that captopril therapy was cost–effective in the treatment of heart failure. In the cost–consequence analysis, a modified, or partial, cost–benefit analysis, which captures the short-term cost offsets by preventing complications or other sequelae due to treatment, of the study conducted by Brown et al, the use of fosinopril was associated with an overall cost saving per 1000 patients of US$ 1,639,589 (2,411,161 Swiss francs) per 6 months. When the Fosinopril Efficacy/Safety Trial (FEST) was evaluated, hospitalization, the most costly component of heart failure care, was needed by more of the patients who did not receive fosinopril (118 patients compared with only 26 in the treated group). Consequently, the costs per 1000 patients were considerably reduced by treatment with fosinopril (a saving of US$ 1,455,263 [2,140,092 Swiss francs] per 3 months) |
Tegemist on kulutõhusa interventsiooniga, võttes arvesse hospitaliseerimise sageduse vähenemist AKEI ravi foonil |
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
AKE inhibiitorite katmata ravivajadus oli 13.1 %. 72% südamepuudulikkusega patsientidest sai ≥50 % ravijuhendistes soovitatud AKEI eesmärkdoosidest. Vanemaealised, naissoost ja kaasuvate haigustega (sh neerupuudulikkus) patsiendid said väiksema tõenäosusega ravijuhendistes soovitatud optimaalset ravi. Tugeva soovituse olemasolul on tõenäoline, et enamatele südamepuudulkkusega patsientidele soovitatakse AKEIsid. (Chin KL, 2016) |
Töörühma hinnangul ei aseta AKEI kasutamisega kedagi ebavõrdsesse olukorda. |
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tegu on laialt kasutatava ravimrühmaga, mille kõrvaltoimed on teada. Vastunäidustuste puudumisel võiks ravim olla patsientidele vastuvõetav. |
Töörühma hinnangul ei aseta AKEI kasutamisega kedagi ebavõrdsesse olukorda. |
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
AKEI on südamepuudulikkuse ravis laialdaselt kasutusel AKEI inhibiitorid on Eestis südamepuudulikkuse diagnoosiga (I50) soodusravimite loetelus 75/90% soodustusega. Soodustus kehtib enalapriilile, perindopriilile, ramipriilile ja fosinopriilile. Trandolapriil ja lisinopriil (kombinatsioonravimites) on südamepuudulikkusega patsientidele kättesaadavad 50% soodustusega (trandolapril 28 tabletti 50% soodustusega 3.35-5.34 eur). Ravimsoodustus puudub kaptopriilil. |
Töörühm ei näinud olulisi probleeme AKEI kasutamisel esmatasandi arstiabis. AKEI on laialt kasutuses. |
