Küsimus

Should NTproBNP/BNP määramist lisaks tavakäsitlusele vs. mitte be used for kroonilise südamepuudulikkuse kahtlusega patsientidel?

Sihtrühm:

kroonilise südamepuudulikkuse kahtlusega patsientidel

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="ecu7c" data-offset-key="k9g4-0-0"><div data-offset-key="k9g4-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="k9g4-0-0"><span data-text="true"> </span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="ecu7c" data-offset-key="e4u4t-0-0"><div data-offset-key="e4u4t-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="e4u4t-0-0"><span data-text="true">Kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimist teeb keeruliseks sümptomite kattuvus teiste kardiaalsete ja mittekardiaalsete haiguste sümptomitega. Patsiendil võivad esineda südamepuudulikkusele tüüpilised sümptomid, nt turse ja õhupuudus, mõne muu seisundi või kaasuva haiguse tõttu (nt krooniline obstruktiivne kopsuhaigus). Südame struktuursete või funktsionaalsete kõrvalekallete põhjuseks rindkere röntgenülesvõttel või EKG-l ei pruugi olla südamepuudulikkus,. Teiselt poolt need mutuused ei pruugi olla üldse sümptomite põhjuseks, mis teeb diferentsiaaldiagnostika läbiviimist hästi oluliseks sellise patsiendi käsitlemisel. Krooniline südamepuudulikkuse diagnoos võib hilineda, kui häirivaid sümptomeid peetakse mõne muu juba olemasoleva kroonilise haiguse väljenduseks või lihtsalt kõrge vanusega kaasnevaks ilminguks.</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda


Erinevate rahvusvaheliste ravijuhendite soovitused kattuvad suurel määral selles osas, et südamepuudulikkuse diagnoos peab tuginema kliinilisele hinnangule. Kliiniline hinnang omakorda toetub anamneesi, füüsilise läbivaatuse ja asjakohaste uuringute kombinatsioonile. Südame natriureetiliste peptiidide roll kroonilise südamepuduulikkuse diagnoosimisel ja riski hindamisel on äratanud teadlaste tähelepanu, mis viinud omakorda rohkete valideerimisuuringute ilmumisele.

ProBNP on 108 aminohappest koosnev prohormoon, mida sünteesitakse peamiselt südame vatsakeste müokardirakkudes ja lõhustatakse seejärel

- bioloogiliselt aktiivseks BNP-ks (B-tüüpi natriureetiline peptiid)

ja

- bioloogiliselt inaktiivseks NT-proBNP-ksv (B-tüüpi natriureetilise peptiidi N-fragment)

Natriureetilistel peptiididel on diureetiline, natriureetiline ja vasodilateeriv toime. Sekretsioon suureneb vastusena südameseina pingele ja plasmamahu suurenemisele.


NICE 2018 juhendi soovitused:
- Määra NT-proBNP kõikidel südamepuudulikkuse kahtlusega patsientidel.
- Suuna 2 nädala jooksul eriarsti vastuvõtule transtorakaalse ehhokardiograafia teostamiseks need südamepuudulikkuse kahtlusega patsiendid, kellel NT-proBNP tase ületab 2,000 ng/L (236 pmol/L).
- Suuna 6 nädala jooksul eriarsti vastuvõtule transtorakaalse ehhokardiograafia teostamiseks need südamepuudulikkuse kahtlusega patsiendid, kellel NT-proBNP tase jääb vahemikku 400 - 2,000 ng/L (47 to 236 pmol/L)
- NT-proBNP tase vähem kui 400 ng/L (47 pmol/L) teeb südamepuudulikkuse diagnoosi vähetõenäoliseks
- NT-proBNP taseme alusel ei ole võimalik eristada HFrEf ja HFpEF vahel.
- Mõtle alternatiivse diagnoosi peale juhul, kui NT-proBNP tase jääb allapoole 400 ng/L (47 pmol/L) ja patsiendil esinevad kroonilise südamepuudulikkuse sümptomid



SIGN 2016 soovitused:

- Südamepuudulikkuse kahtlusega patsientidel määra natriureetiliste peptiidide tase (BNP või NT-proBNP) otsustamaks ehhokardiograafia vajaduse üle. Kui BNP/NT-proBNP määramine ei ole võimalik, siis elektrokardiogramm peab olema tehtud eesmärgiga otsustada EHHO vajaduse üle.
- EHHO tehakse südamepuudulikkuse diagnoosi kinnitamiseks ja alloleva põhjuse väljaselgitamiseks.

Ka teistes ravijuhendites (ACCF/AHA, ESC, ACC 2017) soovitatakse määrata natriureetilisi peptiide südamepuuduulikkuse sümptomitega patsiendi esmakordsel käsitlemisel eesmärgiga kas toetada või välistada südamepuudulikkuse diagnoosi, hinnata haiguse tõsidust ja prognoosi.

Töörühm pidas antud kliinilist küsimust prioriteetseks, sest kroonilise südamepuudulikkuse diagnostika kriteeriumid vajavad ühtlustamist.
Töörühm leidis et tegemist on diferentsiaaldiagnostiliselt olulise analüüsiga südamepuudulikkuse kahtlusega patsiendi esmases käsitluses, mis kiirendab südamepuudulikkuse diagnostikat ja aitab vältida instrumentaalse diagnostika (EHHO) liigkasutust. Analüüsil on suhteliselt kõrge hind ning analüüsi ülekasutuse vältimiseks tuleb kokku leppida täpsema sihtrühma, kes vajab seda uuringut. Enne natriureetiliste peptiidide määramist patsiendilt peab kindlasti võtma anamneesi ja teosada läbivaatus,t st südamepuudulikkuse diagnoos peab baseeruma anamneesil, läbivaatusel ja uuringute tulemustel. Kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosi püstitamiseks ei piisa ainult natriureetiliste peptiidide analüüsi tulemustest. Töörühma hinnangul määratakse BNP/NT-proBNP liiga sageli just erakorralise meditsiini osakondades kombineeritud analüüsipakettide koosseisus.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Kaheksa valideerimisuuringu andmeil (. Cowie MR, 1997) (Nielsen LS, 2004)(Kelder JC, 2011) (O'Shea P, 2012) (Taylor CJ, 2017) (Verdu JM, 2012) (Zaphiriou A, 2005) (Zuber M, 2009) on NT-proBNP-l kõrgem tundlikkust südamepuudulikkuse suhtes võrreldes BNP-ga (defineeritud anamneesi, kliinilise läbivaatuse ja asjakohaste uuringute tulemuste alusel (sh EHHO):
Plasma BNP

Viies uuringus (. Cowie MR, 1997) (Kelder JC, 2011)(O'Shea P, 2012) (Zuber M, 2009) (Zaphiriou A, 2005) hinnati BNP diagnostilist väärtust SP kahtlusega patsientidel.
Uuringute kvaliteet varieerus kõrgest kuni väga madalani, tõendatuse aste langetati nihke esinemise riski, laia usaldusvahemiku ja "kuldse standardi" puuduliku kirjelduse tõttu. Kaks kõrge kvaliteediga uuringut (. Cowie MR, 1997) (Zaphiriou A, 2005) näitasid BNP kõrget tundlikkust KSP suhtes künnisel 30ng/ml ja 77ng/ml - vastavalt 95% (95% CI 89-98) ja 97 % (95% CI 83-100). Veel üks uuring (Kelder JC, 2011)(n=200) näitas kõrget spetsiifilisust (100 %, 95%CI 97-100), kuid väga madalat tundlikkust (10%, 95%CI 3 – 21%) künnisel 400pg/ml. Veel üks väga madala kvaliteediga uuring (n=105) (O'Shea P, 2012)näitas madalat tundlikkust (47 %, 95%CI 33-62) künnisel 178pg/ml.

Plasma NT-pro BNP

Kuues uuringus on hinnatud NT-proBNP diagnostilist väärtust südamepuudulikkuse kahtlusega patsientidel.(Kelder JC, 2011) (Nielsen LS, 2004) (Taylor CJ, 2017) (Verdu JM, 2012) (Zaphiriou A, 2005) (Zuber M, 2009) Uuringute kaliteet varieerus kõrgest kuni väga madalani, tõendatuse aste langetati nihke esinemise riski ja laia usaldusvahemiku tõttu. Ühes uuringus (N=363) langetati tõendatuse aste indirektse populatsiooni kaasamise tõttu(Nielsen LS, 2004) (uuring ei haaranud alla 50 aastaseid patsiente). Üks kõrge kvaliteediga uuring (Verdu JM, 2012) (n=220) näitas kõrget NT-proBNP tundlikkust (100 %, 95%CI 93-100) mitmel vanusspetsiifilisel künnisel (<50 aastat 50 pg/mL, 50-75 aastat 75 pg/mL, > 75 aastat 250 pg/mL). Suurem osa tõendusmaterjalist pärineb siiski madalama kvaliteediga uuringutest. Nt-proBNP kõrget tundlikkust SP suhtes (100 %, 95%CI 90-100) on näidatud naistel vanuses ≥50 aastat künnisel 67pg/ml. (Nielsen LS, 2004) Sama patsientide grupi jaoks oli testi tundlikkus madalam künnisel 144pg/ml (94 %, 95%CI 80-99) ja 220pg/ml (91 %, 95%CI 76-98). Üle 50-aastaste meeste jaoks kõrge tundlikkus (100 %, 95%CI 92-100 oli jälgitav künnisel 76mg/dl ja tundlikkus 96% (95%CI 85-99) künnisel 93mg/dl. Kõrge kvalitediga uuring (n=306) (Zaphiriou A, 2005) näitas kõrget tundlikkust 96 % (95%CI 90-99) künnisel 166pg/ml. 125pg/ml, 280pg/ml ja 400pg/ml (3 uuringut; n=826) juures oli tundlikkus vastavalt 96% (72-100), 89% (41-99) ja 79 %(42-96). (Verdu JM, 2012) (Taylor CJ, 2017) (Zaphiriou A, 2005). Künnisel 2000pg/ml (Kelder JC, 2011) (n=200) oli testi spetsiifilisus 100 % (95%CI 97-100).


NHS Quality Improvement Scotland tervisetehnoloogia raportist (Craig J, 2005), mis haaras 19 jälgimisuuringu andmeid (11 BNP ja 8 NT-proBNP kohta), selgub, et BNP summeeritud tundlikkus SP diagnoosi suhtes on 0.91% (95% CI 0.90 - 0.93), spetsiifilisus 0.73 ( 95%CI 0.71 - 0.75). NT-proBNP summeeritud tundlikkus SP suhtes on 0.91 %(95% CI 0.88 - 0.93) ja spetsiifilus 0.76 %(95% CI 0.75 - 0.77). Sellesse analüüsi kaasati nii ambulatoorsed, kui ka erakorralise meditisini osakonda pöördunud patsiendid ning patsientide vanus oli 54-74 aastat.
Natriureetiliste peptiidide madalamat spetsiifilisust südamepuudulikkuse suhtes, eriti erakorralise meditsiini osakonnas, põhjustab asjaolu, et nende tõusu võivad põhjustada ka muud seisundid (k.a erakorralised) peale südamepuudulikkust. Seetõttu ei tohiks südamepuudulikkuse diagnoos baseeruda isoleeritult laboratoorsete analüüside tulemustele, vaid arvesse peab võtma patsiendi anamneesi, sümptomtomeid, kliinilise läbivaatuse andmeid, kaasuvate haiguste mõju, ealisi iseärasusi ja muude uuringute (sh instrumentaalsete) andmeid.

Natriureetiliste peptiidide tõusu võivad põhjustada:

Kardiaalsed põhjused:

· Südamepuudulikkus
· Äge koronaarsündroom
· Vasaku vatsakese hüpertroofia
· Klapihaigus
· Perikardi haigused
· Kodade virvendus
· Müokardiit
· Südamekirurgia
· Kardioversioon


Mittekardiaalsed põhjused:
· Kõrge iga
· Aneemia
· Neerupuudulikkus
· Uneapnoe
Pneumoonia
Pulmonaalne hüpertensioon
Sepsis
Põletused
Keemiaravi
Mürgistus

Keskmine kuni kõrge natriureetiliste peptiidide tase nõuab edasisi uuringuid südamepuudulikkuse suhtes. BNP/NT-proBNP normi ülemine piir varieerub vastavalt vanuse, soo ja rassikuuluvusele.


Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) 2016. aasta ravijuhendi andmetel (Ponikowski P et al., 2016) BNP normi ülemine piir mitteakuutse patsiendi jaoks on 35 ng/mL ja NT-proBNP ülemine piir on 125 ng/mL, HFpEF puhul on keskmised BNP/NT-roBNP väärtused madalamad võrreldes HFrEF-ga.
Mainitud piirväärtuste juures natriureetiliste peptiidide negatiivne ennustusväärtus SP suhtes on kõrge (0.94–0.98) nii erakorralistel, kui ka ambulatoorsetel patsientidel. Positiivne ennustusväärtus on seevastu madalam nii stabiilsetel (0.44–0.57), kui erakorralise meditsiini osakondade patsientidel (0.66–0.67).

EKG patoloogiline leid tõstab südamepuudulikkuse tõenäosust, kuid madala spetsiifilisuse tõttu ei sobi SP diagnoosi välistamiseks (Ponikowski P et al., 2016).

Mitmed kardiaalsed ja mittekardiaalsed seisundid võivad põhjustada natriureetiliste peptiidide taseme tõusu, nende hulgas on kodade virvendusarütmia, kõrge iga ja neerupuudulikkus (Maisel A, 2008). Rasvunud patsientidel võib olla natriureetiliste peptiidide tase ebaproportsionaalselt madal (Madamanchi C, 2014).

Cowie jt 1997 leidis oma uuringus, et BNP on tundlikkum ja spetsiifilisem südamepuudulikkuse suhtes võrreldes rindkere röntgenülesvõttega (Kim MS, 2017) (Cowie MR, 1997) Üks teine jälgimisuuring (Tang WH, 2003) näitas, et umbes 21% kroonilise südamepuudulikkusega ambulatoorsetel patsientidel esineb suhteliselt madal BNP tase (alla 100 ng/mL), millega peab arvetama testi tuolemuste interpriteerimisel suhteliselt tagasihoidlike sümptomitega patsientidel.



Testi tundlikkus omab spetsiifilisuse üle suuremat tähtsust eriti sel juhul, kui eesmärgiks on huvipakkuva seisundi ja/või haiguse väljalülitamine.

NT-proBNP on stabiilsem, proov säilib toatemperatuuril kolm päeva, +4 °C kuus päeva (Kliinikumi Labori teatmik)

BNP ei sobi  südamepuudulikkuse biomarkeriks sakubitriil/valsartaan ravi saavatele patsientidele.


Kliinilise südamepuudulikkuse kahtlusega patsientidel kiirendab natriureetiliste peptiidide määramine diagnoosimiseks kuluvat aega.


Oluline on kasutada ainult ühte markerit ühel ja samal patsiendil. See kergendab tulemuste interpriteerimist natriureetiliste peptiidide korduval määramisel.


Südamepuudulikkuse diagnoos ei tohi baseeruda ainult laboratoorsete analüüside tulemustele. Kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimisele peab eelnema patsiendi läbivaatus ja anamneesi korjamine.

Kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimisel peab arvesse võtma anamneesi ja kliinilise läbivaatuse andmeid, muude uuringute tulemusi, kaasuvate haiguste ja ealiste iseärasuste mõju.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda


Töörühm pidas natriureetiliste peptiidide määramisega kaasenvat ebasoovivat mõju minimaalseks. Oluline on kasutada ainult ühte markerit ühel ja samal patsiendil. See kergendab tulemuste interpriteerimist natriureetiliste peptiidide korduval määramisel.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendusmaterjal pärineb kõrge kvaliteediga (AGREEII>75%) rahvusvahelistest ravijuhenditest (NICE, SIGN, ESC, Korea guideline, 2017 ACC Expert Consensus) (NICE, 2018) (SIGN, 2016) (Ponikowski P et al., 2016) (Kim MS, 2017) (Yancy CW, 2018). Ühestki ravijuhendist ei õnnestunud leida viiteid randomiseeritud kontrollitud uuringutele, mille eesmärgiks oleks hinnata natriureetiliste peptiidide määramise vs mitte määramise mõju südamepuudulikkuse diagnoosi püstitamisel patsiendi tervisetulemitele. Samas ei leidnud sekretariaat randimiseeritud uuringuid, mis võrdleksid omavahel natriureetiliste peptiidide määramise südamepuudulikkuse diagnoosimisel vs võrdlusmeetodi kasutamise mõju patsiendile olulistele tulemusnäitajatele. Järgmisena keskendus sekretariaat valideerimisuuringute otsingule, mille eesmärgiks oleks BNP ja NT-proBNP tundlikkuse ja spetsiifilisuse hindamine südamepuudulikkuse suhtes.

Kuueteistkümnest süstemaatilise otsinguga leitud kroonilise südamepuudulikkuse ravijuhendist kolm (NICE; SIGN, ESC) sisaldas natriureetiliste peptiidide valideerimisparameetreid käsitletavate uuringute analüüsi. Kõige põhajlikum nendest on Ühendkuningriigi Riikliku Tervishoiu ja Kliinilise Kvaliteedi Instituudi (National Institute for Health and Clinical Excellence in the United Kingdom) poolt koostatud analüüs, millesse kaasati 8 valideerimisuuringut. (NICE, 2018) Analüüsi kaasatud uuringud hõlmavad ambulatoorseid südamepuudulikkuse kahtlusega patsiente ja referentsina (kuld standardina) on kasutatud südamepuudulikkuse kliinilist diagnoosi, mis põhines läbivaatuse andmetele ning laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute andmetele.


SIGN ( Scottish Intercollegiate Guidelines Network )(SIGN, 2016) ravijuhend annabpositiivse soovituse natriureetiliste peptiidide (BNP või NT-proBNP) määramiseks südamepuudulikkuse kahtlusega patsientidel. Soovitus baseerub NHS Quality Improvement Scotland tervisetehnoloogia raporti andmetele, mis haaras 19 natriureetiliste peptiidide valideerimisuruingut (11 BNP ja 8 NT-proBNP kohta). (Craig J, 2005)

Euroopa Kardioloogide Seltsi soovitus baseerub Roberts jt 2015.a (Roberts E, 2015) süstemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi andmetele, mis haaras 37 erakorralise meditisini osakondades läbiviidud jälgimisuuringu ja 15 263 testi tulemuse andmeid. Natriureetiliste peptidide summaarset tundlikkust ja spetsiifilisust südamepuudulikkuse suhtes ambulatoorsetel patsientidel on arvutatud, toetudes kuue valideerimisuuringu andmetele (Zaphiriou A, 2005) (Fuat A, 2006) (. Yamamoto K, 2000) (Cowie MR, 1997) (Krishnaswamy P, 2001) (Kelder JC, 2011)

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Töörühma poolt antud hinanng tulemusnäitajatele:

· Testi positiivne ja negatiivne ennustusväärtus 8,0 (väga oluline)
· Ressursikasutus 5,6 (oluline)

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda


Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda


Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad


NICE teostas tõendusmaterjali süstemaatilise otsingu, mille tulemusena ei õnnestunud leida uuringuid, mis võrdleksid omavahel natriureetiliste peptidiide erinevate piirväärtuste kasutamise kuluefektiivsust südamepuudulikkuse diagnoosimisel.
NICE tegi oma kulutõhususe analüüsi eesmärgiga leida selline natriueetiliste peptidiide piirväärtus, mille kooral patsiendi edasisuunamine esmatasandi arstiabist eriarsti vastuvõtule (ehhokardiograafiliseks uuringuks) on kulutõhus.

Kulutõhususe aanalüüsi jaoks kasutati järgmised piirväärtused:

 400ng/ml – 2010 NICE recommended threshold and previous 2012 ESC threshold
 125ng/ml – 2016 ESC threshold
 280ng/ml – the optimal threshold found in one study included in clinical review359, and also lies close to the middle of the other 2 thresholds.

Kulutõhususe analüüs näitas, et südamepuudulikkuse kahtlusega (kliinilise leiu ja anamnestiliste andmete alusel) patsientide suunamine otse ehhokardiograafilisele uuringule on kulutõhus ainult sellisel juhul, kui patsiendi anamnesis esineb müokardiinfarkt või NT-proBNP tase ületab 400pg / ml (ICER: 4400 naela QALY kohta).

 Analüüs näitas, et NT-proBNP 400ng/ml künnise kasutamine ehhokardiogaafiale suunamisel on kuluefektiivne, võrreldes teiste piirväärtustega (280pg/ml, 125pg/ml) ja võrreldes kõikide südamepuudulikkuse kahtlusega patsientide suunamisega ehhokardiograafilisele uuringule (ICER:£6,076 QALY kohta).

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Natriureetiliste peptiidide tase võib olla madalam nendel SP-ga patsientidel, kes:
  • Tarbivad teatud tüüpi ravimeid:
- diureetikumid
- AKE inh
- beeta-blokaatorid
- ARB
- mineralokortikoidretseptori antagonistid (spironolaktoon)
  • on rasvunud (Ponikowski P et al., 2016) (Madamanchi C, 2014)
  • Aafrika päritolu

Seega nende patsientide puhul peab olema eriti ettevaatlik natriureetiliste petiidide taseme tõlgendamisel.

Natriureetiliste peptiidide tase võib olla kõrgem järgmiste seisundite korral:

  • Kõrge iga (>70 a)
  • Südame vasaku vatsakese hüpertroofia
  • Südamelihase isheemia
  • Tahhükardia
  • Kodade virvendusarütmia
  • Südame parema vatsakese ülekoormus
  • Hüpokseemia
  • KATE
  • Neerupuudulikkus (eGFR alla 60 ml/min/1.73 m2 )
  • Sepsis
  • KOK
  • Diabeet
  • Maksa tsirroos (ESC, NICE)

Kõige sagedamini esinevad südamepuudulikkuse alternatiivsed diagnoosid on KOK, diabeet ja müokardi isheemia.

Väga madal natriureetiliste peptiidide tase lülitab välja SP diagnoosi. Väga kõrge natriureetiliste peptiidide tase teeb SP diagnoosi tõenäoliseks juhul, kui puuduvad muud natriureetilise peptiidide tõusu põhjustavad tegurid.

BNP tase langeb peale medikamentoosse ravi alustamist (nt diureetikumidega), seetõttu sellistel patsientidel on BNP tundlikkus SP suhtes madalam. Seega SP diagnoosi püstitamine peaks toimuma enne SP ravi alustamist.

BNP tase võib ennustada surma ja hospitaliseerimise riski. (J., 2006) NT-proBNP ennustab surma riski võrdselt nii HFpEF , kui ka HFrEF patsientidel. (Salah K, 2019)
Kiiremat suunamsit täiendavatele uuringutele (EHHO) võivad vajada need patsiendid, kellel esinevad südampuudulikkuse sümptomid ja kelle natriureetiliste peptiidide tase on väga kõrge:

NT-proBNP > 2,000 ng/L (47 to 236 pmol/L)
või
BNP >400 pg/ml (>116 pmol/l)


Ravi ARNI-ga

Nendel patsientidel kes saavad ravi ARNI-ga, tõuseb BNP tase, seevastuu NT-proBNP tase võib langeda (2017 ACC Expert Consensus ), seetõttu sellistel patsientidel on parem kasutada NT-proBNP südamepuudulikkuse monitoorimiseks.


Ravi alustamine beetablokaatoritega

Natriureetiliste peptidiide mööduv tõus võib olla jälgitav ravi alustamisel beeta-blokaatoritega, seega beeta-blokaatorite annuse tiitrimisel peab juhinduma ravi tuluvusest, mitte asümptomaatilisest natriureetiliste pepotididie tõusust plasmas.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda


Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Sekkumine on teostatav ja kättesaadav mitmes laboris üle Eesti


Laborite referentsväärtused:

BNP

SYNLAB
< 100 pg/mL
Neerupuudulikkusega patsientidel (eGFR <60 ml/min/1,73 m2) < 225 pg/mL


NT-proBNT

ITK
- Diagnostilised otsustuspiirid südamepuudulikkuse välistamiseks:
Akuutravi patsiendid: <300 ng/L
Mitte-akuutravi patsiendid: <125 ng/L

- Südamepuudulikkusele viitab:

Vanus NT-proBNP (ng/L)
<50 a >450
50–75 a >900
>75 a >1800

Kliinikumi labor

1 a – < 17 a : M < 62 ng/L ; N < 83 ng/L
Kroonilise südamepuudulikkuse välistuspiir: < 125 ng/L
Ägeda südamepuudulikkuse välistuspiir: < 300 ng/L

SYNLAB
Kasutab ka NT proBNP

PERH
Nt-proBNP

KOOD: 66709
HIND: 30,79 eur

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
1. Määrake kõigil südamepuudulikkuse kahtlusega patsientidel NT-proBNP. Kui NT-proBNP ei ole kättesaadav, siis määrake BNP. Täpsemaid juhiseid kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks vt lisast 1 „Kroonilise südamepuudulikkuse diagnostika algoritm“.

Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste.

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Clinical utility of three B-type natriuretic peptide assays for the initial diagnostic assessment of new slow-onset heart failure. Journal of Cardiac Failure; 2011

2. Clinical criteria and biochemical markers for the detection of systolic dysfunction. J Card Fail; 2000

3. The diagnostic accuracy of plasma BNP and NT-proBNP in patients referred from primary care with suspected heart failure: results of the UK natriuretic peptide study.. Journal of Heart Failure; 2005

4. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management [NG106]. 2018

5. . Utility of B-natriuretic peptide levels in identifying patients with left ventricular systolic or diastolic dysfunction.. Am J Med; 2001

6. N-terminal pro-brain natriuretic peptide for discriminating between cardiac and non-cardiac dyspnoea.. European Journal of Heart Failure; 2004

7. Obesity and natriuretic peptides, BNP and NT-proBNP: Mechanisms and diagnostic implications for heart failure.. Int J Cardiol; 2014

8. Value of brain natriuretic peptides in primary care patients with the clinical diagnosis of chronic heart failure.. Scandinavian Cardiovascular Journal; 2009

9. The use of B-type natriuretic peptides (BNP and NT-proBNP) in the investigation of patients with suspected heart failure. Glasgow: Quality Improvement Scotland. Health Technology Assessment Report 6; 2005

10. The diagnostic accuracy and utility of a B-type natriuretic peptide test in a community population of patients with suspected heart failure.. J Gen Pract; 2006

11. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol.; 2018

12. B-type natriuretic peptide in the cardiology department. Irish Medical Journal; 2012

13. Rapid point-of-care NT-proBNP optimal cut-off point for heart failure diagnosis in primary care. Revista Española de Cardiología.; 2012

14. State of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart Fail; 2008

15. The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting.. BMJ; 2015

16. Prediction of mortality of patients with suspected heart failure by brain natriuretic peptide concentrations > 100 pg/ml: comparison of a clinical model with brain natriuretic peptide concentrations.. Heart.; 2006

17. SIGN 147. Management of chronic heart failure. 2016

18. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet; 1997

19. Plasma B-type natriuretic peptide levels in ambulatory patients with established chronic symptomatic systolic heart failure.. Circulation; 2003

20. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.. Eur J Heart Fail.; 2016

21. Korean Guidelines for Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure.. Korean Circ J.; 2017

22. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care.. Lancet; 1997

23. Primary care REFerral for EchocaRdiogram (REFER) in heart failure: a diagnostic accuracy study. British Journal of General Practice; 2017

24. Prognosis and NT-proBNP in heart failure patients with preserved versus reduced ejection fraction. Heart; 2019