Küsimus

Should lingudiureetikum vs. mitte be used for kõikidel kroonilise SP-ga patsientidel, kellel esineb vedelikupeetus?

Sihtrühm:

kõikidel kroonilise SP-ga patsientidel, kellel esineb vedelikupeetus

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Üldine suremus (erinevad diureetikum vs platseebo, vt selgitus)

Üldine suremus (erinevad diureetikumid vs platseebo; parallel design study)

Üldine suremus (ära jäetud diureetikum vs diureetikum; withdrawal study)

Üldine suremus (torasemiid vs platseebo)

Üldine suremus (furosemiid vs platseebo)

Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu (diureetikum vs platseebo)

Koormustaluvuse paranemine (diureetikum vs muu ravim)

Kontekst:

 Kas kõigile kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsientidele, kellel esineb vedelikupeetus, tuleb parema ravitulemuse saamiseks määrata lingudiureetikum või mitte?

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="4n7ul" data-offset-key="f0pkv-0-0"><div data-offset-key="f0pkv-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="f0pkv-0-0"><span data-text="true"> Kroonilise südamepuudulikkuse korral on südame vasaku poole puudulikkuse puhul vedelikupeetuse tunnuseks düspnoe, ortopnoe, inspiratoorsed räginad kopsude kuulatlusel, pleuraefusioon, kolmas südametoon ning kaalutõus. Parema südamepoole puudulikkuse korral viitavad vedelikupeetusele jugulaarveenide täitumine, perifeersed tursed, hepatomegaalia, hepatojugulaarne refluks, astsiit, kaalutõus ja seedetrakti verepaisu sümptomid (nt isutus) ( 96 ).</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="4n7ul" data-offset-key="bhjse-0-0"><div data-offset-key="bhjse-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="bhjse-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="4n7ul" data-offset-key="5t6vm-0-0"><div data-offset-key="5t6vm-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="5t6vm-0-0"><span data-text="true">Olulisemad kroonilise südamepuudulikkuse ravijuhendid soovitavad kasutada diureetikume kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel vedelikupeetuse sümptomite leevendamiseks, või kaaluda nende kasutamist. </span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="4n7ul" data-offset-key="9knei-0-0"><div data-offset-key="9knei-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="9knei-0-0"><br data-text="true"></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="4n7ul" data-offset-key="adjrj-0-0"><div data-offset-key="adjrj-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="adjrj-0-0"><span data-text="true">Lingudiureetikumide annust tiitritakse individuaalselt ja vastavalt kliinilisele seisundile, jälgides seejuures neerufunktsiooni( 1 8 15 )( 14 ). </span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Kroonilise kongestiivse südamepuudulikkuse korral on diureetikumid enamasti esimese valiku ravimid sümptomite leevendamisel, sest diureetikumide abil saavutatakse sümptomite vähenemine palju kiiremini kui teiste südamepuudulikkuse ravimite korral (Faris RF, 2012).

Kroonilise südamepuudulikkuse korral on südame vasaku poole puudulikkuse puhul vedelikupeetuse kliinilised sümptomid ja tunnused järgmised: (süvenev) düspnoe, ortopnoe, paroksüsmaalne öine düspnoe, bendopnoe, (bilateraalsed) pulmonaalsed räginad ja pleuraefusioon, kolmas südametoon ning kaalutõus. Parempoolse puudulikkuse korral on vedelikupeetuse sümptomiteks ja tunnusteks jugulaarveenide täitumine, bilateraalsed perifeersed tursed, hepatomegaalia, hepatojugulaarne refluks, astsiit, kaalutõus, seedetrakti kongestiooni sümptomid (nt isutus) (Simonavičius, 2019).

Hoolimata laialdasest diureetikumide kliinilisest kasutamisest, jääb diureetikumide efektiivsus kroonilise südamepuudulikkuse progresseerumisele ja elulemusele aga siiani ebaselgeks. Kroonilise südamepuudulikkuse puhul ei ole diureetikumidega läbi viidud suuremahulisi ning pikaajalise jälgimisperioodiga randomiseeritud kontrollitud uuringuid (vastupidiselt AKE-inhibiitoritele ja beetablokaatoritele) (Faris RF, 2012). Probleemi aktuaalsust peegeldavad ka 2020. aastal avaldatud 2 uut metaanalüüsi, mis on suunatud torasemiidi ja furosemiidi efektiivsuse võrdlemisele (Abraham B, 2020, Sherif NA, 2020).


NICE 2018. aasta ravijuhend (NICE, 2018) soovitab kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel diureetikume rutiinselt kasutada vedelikupeetuse sümptomite leevendamiseks. Soovitatakse annust üles ja alla tiitrida vastavalt vajadusele.

ESC 2016. aasta ravijuhend (Ponikowski P et al., 2016) soovitab kasutada diureetikume sümptomite leevendamiseks ning koormustaluvuse parandamiseks vedelikupeetusega kroonilise südamepuudulikkuse patsientidel. Diureetikumide kasutamist soovitatakse kaaluda haigusspetsiifilise hospitaliseerimise riski vähendamiseks.

SIGN 2016. aasta ravijuhend (SIGN, 2016) soovitab kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel, kellel esineb vedelikuliig, kasutada diureetikume. Diureetikumide doos peaks olema individualiseeritud, et vältida ülemäärast ravimi kasutamist, mis võib omakorda põhjustada kõrvaltoimeid.

Austraalia 2018. aasta juhendis (NHFA CSANZ Heart Failure Guidelines Working Group, 2018) soovitatakse kaaluda diureetikumi kasutamist kroonilise südamepuudulikkusega patsiendil, kellel esinevad sümptomid või vedelikupeetus.

Ameerika Kardioloogide Kolledži 2017. aasta juhendis (Yancy CW, 2018) soovitatakse vedelikupeetusega kroonilise südamepuudulikkuse korral kasutada adekvaatses annuses diureetikumi, oluline on vältida ülemäärast ravi. Lisaks soovitatakse lingudiureetikumi määramise järgselt hinnata 2-3 päeva pärast neerufunktsiooni.

2017. aasta ACCF/AHA ravijuhend (Clyde W. Yancy, 2017) soovitab HFpEF puhul vedelikupeetuse esinemisel kasutada diureetikume.


Antud kliiniline küsimus on kokkuvõttes prioriteetne, sest oluline on hinnata vedelikupeetusega kroonilise südamepuudulikkuse korral diureetikumide kasutamise võimalikke kahjulikke ja kasulikke toimeid.


Lingudiureetikumide annused: (Simonavičius, 2019)

Madal annus Keskmine annus Kõrge annus Väga kõrge annus Max annus
Furosemide ≤ 40mg/p > 40–100 mg/p > 100–200 mg/p > 200 mg/p 600-1500 mg/p
Torasemide ≤ 10 mg/p > 10-25 mg/p >25–50 mg/p > 50 mg/p 200 mg/p
Tegemist on prioriteetse küsimusega. Lingudiureetikumidel on oluline roll vedelikupeetusega seotud sümptomite leevendamisel südamepuudulikkusega patsientidel.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Olemasolev tõendusmaterjal baseerub põhiliselt kahel juhuslikustatud uuringute süstemaatilisele ülevaatel:


Faris jt 2012.aasta ülevaates (Faris RF, 2012) analüüsitakse kokku 14 randomiseeritud kontrollitud uuringu andmeid, millest 7 on platseebo-kontrollitud (lingu-, tiasiid-, või kaaliumi säästev diureetikum vs platseebo või avatud kontroll) ning ülejäänud 7 uuringu puhul võrreldakse ühe diureetikumi efektiivsust mõne muu ravimiga (näiteks AKEI või digoksiin). Ülevaatesse kaasatud uuringute puhul oli raviperioodiks vähemalt 2 nädalat. Uuringute kestvus oli üldjuhul 4-24 nädalat, üks uuring kestis aga 52 nädalat. Kasutatud diureetikumid ja nende doosid varieerusid uuringute lõikes ning ka ühe uuringu piires. Enamikus uuringutes kasutati siiski lingudiureetikume.

Süstemaatilisse ülevaatesse haaratud uuringutes osales kokku 525 uuritavat. Uuringutes osalejate suurus varieerus 10 kuni 202 uuritavani. Uuringutesse olid kaasatud täiskasvanud kroonilise südamepuudulikkusega patsiendid. Krooniline südamepuudulikkus oli defineeritud kui kliiniline sündroom, mille puhul esinevad väsimus ning hingeldus, tulenevalt südame võimetusest tagada adekvaatne tsirkulatsioon, mis aga omakorda võib piirata koormustaluvust ja võib viia pulmonaarse kongestiooni ja perifeersete turseteni.

Uuritavad olid vanuses 21 kuni 82 aastat (keskmine vanus 59 aastat, pluss või miinus 11 aastat). Uuringutesse oli rohkem kaasatud meessoost patsiente (53 kuni 100% uuritavatest) ning enamik uuritavatest kuulusid NYHA II või III klassi (vastavalt 40% ja 29% uuritavatest), umbes 27% uuritavates kuulusid NYHA I klassi ning ainult mõni uuritav NYHA IV klassi.

Uuringutest jäeti välja kliiniliselt ebastabiilse seisundiga inimesed (inimesed, kelle oli näiteks hiljuti olnud müokardi infarkt või kellel esines ebastabiilne stenokardia ja arütmiad, hüpotensioon ning hüpertensioon, südame klapihaigused, südame parema poole puudulikkus või kopsuturse).



Täger jt 2019.aasta võrgu-metaanalüüsi (Täger T, 2019) oli kokku kaasatud 34 randomiseeritud kontrollitud uuringut ning kogu uuritavate arv oli 2647.

Uuringutesse kaasati täiskasvanud kroonilise südamepuudulikkusega haiged, kes said ravi diureetikumiga (furosemiid, torasemiid, azosemiid, piretaniid või bumetaniid) vähemalt 4 nädalat. Kontrollgruppi moodustasid platseebo, standartset medistiinilist ravi või muud aktiivset ravi saavad patsiendid.

Uuringusse kaasati nii statsionaarsed kui ka ambulatoorsed patsiendid. Mitmes uuringus oli uuritavaid iseloomustavad andmed puudulikud. Olemasolevate andmete põhjal olid uuritavad 56-76-aastased ning valdavalt meessoost. Keskmine LVEF varieerus 31-51% vahel. Enamik uuritavates kuulusid NYHA II või III klassi.


Üldisuremus (erinevad diureetikumid vs platseebo) (Faris RF, 2012)
Üldist suremust käsitles antud süstemaatilises ülevaates 3 randomiseeritud kontrollitud uuringut (n=221 uuritavat).

3 RCT alusel tehtud metaanalüüsi tulemusel selgus, et platseebogrupiga võrreldes on tõenäoliselt üldine suremus madalam diureetikumravi saanud patsientide hulgas: sekkumisgrupis oli juhtude arv 3/111 (2,7%) vs platseebogrupis 12/110 (10,9%); OR 0.24, 95% CI 0.07-0.83; P=0.02; NNT 12.5.
Samas ei olnud surmarisk väiksem sekkumisrühma patsientidel üheski eraldivõetud uuringus; pealegi kuulusid kahes uuringus sekkumisrühma patsientide hulka diureetikumravist loobunud patsiendid ning nendes uuringutes oli surmade arv diureetikumist loobunud patsientide seas kõrgem (Burr ML, 1977), (Myers MG, 1982). Ühes paralleeldisainiga uuringus ei olnud laia usaldusvahemiku tõttu diureetikumidel surma vähendavat mõju (Sherman LG, 1986).

Kirjeldatud puudujääkidest tingituna ei saa olla kindel lingudiureetikumide surma vähendavas mõjus, tõendatuse aste GRADE meetodil hinnates oli väga madal.

Üldsuremus (torasemiid vs platseebo) (Täger T, 2019)
Antud võrgu-metaanalüüsis käsitles üldist suremust (torasemiid vs platseebo) 1 RCT (n=28).

Uuringu tulemustest selgus, et surmasid polnud ei sekkumis- ega võrdlusrühmas. Võrgustiku-metaanalüüsi autorid arvutasid surma ennustusriski välja, lisades sellele ennustusvahemikku: PR (predictive risc) 0.81, PI 0.15 - 4.27; PI - ennustusvahemik (ingl. predictive interval) - laia usaldusvahemiku tõttu ei ole oodata surmade arvu vähenemist sekkumisrühmas; madala uuritavate arvu tõttu ei ole võimalik täpsemat prognoosi surmade arvu osas teha.

Tõendatuse aste GRADE meetodil hinnates oli väga madal.

Ülduremus (furosemiid vs platseebo) (Täger T, 2019)
Võrgu-metaanalüüsi kaasati 4 RCT-d (n=170).

Uuringu alusel selgus, et platseebogrupiga võrreldes ei ole furosemiidi saavatel patsientidel oodata üldist suremuse vähenemist: OR 1, PI 0.2 - 5.10.

Tõendatuse aste GRADE meetodil hinnates oli väga madal.

Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu (diureetikum vs platseebo) (Faris RF, 2012)
Antud süstemaatilises ülevaates käsitles haigusspetsiifilist hospitaliseerimist 2 RCT-d (n=169).

Uuringu alusel selgus, et platseebogrupiga võrreldes on tõenäoliselt hospitaliseerimine südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu madalam lingudiureetikumi saavate patsientide hulgas: juhtude arv sekkumisgrupis 0/81 (0%) vs platseebogrupis 13/88 (14,8%); OR 0.07, 95% CI 0.01-0.52; P=0.01.

Tõendatuse aste GRADE meetodil hinnates oli madal.
Tõendatuse astet langetab asjaolu, et tegelikult pidid sekkumisrühma kaasatud patsiendid loobuma diureetikumist ning kontrollrühma patsiendid jätkasid diureetikumi manustamist, mis võis olulisel määral mõjutada uuringutulemust.

Koormustaluvuse paranemine (diureetikum vs muu ravim, nt AKEI või digoksiin) (Faris RF, 2012)
Antud süstemaatilises ülevaates käsitles koormustaluvuse paranemist 4 RCT-d (n=91).

Uuringu alusel selgus, et kontrollrühmaga võrreldes parandavad diureetikumid tõenäoliselt kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel koormustaluvust suuremal määral: WMD (difference in mean) 0.72, 95% CI 0.40-1.04; P<0.0001.

Tõendatuse aste GRADE meetodil hinnates oli kõrge.

Kokkuvõttes:
  • Platseeboga võrreldes on diureetikumid efektiivsemad vedelikupeetusega kroonilise südamepuudulikkusega patsientide puhul haigusspetsiifilise hospitaliseerimise vähendamisel (Faris RF, 2012).
  • Võrreldes aktiivse kontrollgrupiga on tõenäoliselt vedelikupeetusega kroonilise südamepuudulikkuse patsientidel diureetikumid efektiivsemad koormustaluvuse parandamisel (Faris RF, 2012).
  • Lingudiureetikumist loobumine peab toimuma kaalutletult (Faris RF, 2012)
Lingudiureetikumid vähendavad vedelikupeetusega kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel haigusspetsiifilise hospitaliseerimise riski ja parandavad koormustaluvust. Lingudiureetikumide määramine ja ärajätmine peab toimuma kaalutletult, st lingudiureetikume määratakse ainult vedelikupeetuse tunnustega patsientidele. Lingudiureetikumide kasutamisel võivad tekkida elektrolüütide nihete tõttu südame rütmihäired. Haiglaravi järel võib tekkida vajadus annust langetada. Annuse korrigeerimine peab toimuma järk-järgult, patsient vajab seejuures tervishoiutöötaja regulaarset jälgimist ja nõustamist enesejälgimise osas (kuidas kodus ise paindlikult ravimit annustada).

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Faris jt 2012. aasta süstemaatilises ülevaates on välja toodud diureetikumide võimalikud kõrvaltoimed vedelikupeetusega kroonilise südamepuudulikkusega patsienditel (Faris RF, 2012). Diureetikumide kasutamisel võivad tekkida elektrolüütide nihete tõttu tõsised kardiaalsed rütmihäired (nihked kaaliumi ja magneesiumi tasemes), risk on eriti suur samaaegsel digoksiini kasutamisel. Lisaks on leitud, et ülemäärane diureetikumide kasutamine võib halvendada neerufunktsiooni ning koormustaluvust ja langetab ka vererõhku.
Mullens jt 2019. aasta artiklist selgub, et lingudiureetikumide kasutamine on näidustatud ainult vedelikupeetusega patsiendile, sest madala vedelikupeetuse riski korral on suurem risk kõrvaltoimete tekkeks (elektrolüütide häired, edasine neurohormonaalne aktivatsioon, kiirenenud neerufunktsiooni langus, sümptomaatiline hüpotensioon) (Wilfried Mullens, 2019). Lisaks soovitatakse Mullens jt 2019. aasta artiklis kasutada võimalikult väikest lingudiureetikumi annust ning diureetikumi annust on vajalik sageli individuaalselt korrigeerida, sest diureetikumi vajadus muutub märkimisväärselt aja jooksul (Wilfried Mullens, 2019).

Simonavicius jt 2019. aasta artiklis (Simonavičius, 2019) on välja toodud lingudiureetikumide määramise, doosi suurendamise ja vähendamise ning patsiendi jälgimise soovitused.
Lingudiureetikumi annuse valimise eelselt on olulised kaks faktorit: 1) kas patsient tarvitab juba lingudiureetikumi või mitte ning millises annuses tarvitab, 2) milline on patsiendi neerufunktsioon.
Üldiseks ravi eesmärgiks on kasutada võimalikult madalat lingudiureetikumi annust, tagamaks euvoleemiline seisund. Esimese valiku preparaadina soovitatakse kasutada pigem parema suukaudse biosaadavuse ning pikema poolväärtusajaga preparaate (nt. torasemiid). Valides lühitoimelise preparaadi (nt. furosemiid), tuleks ravimit manustada 2-3 korda päevas. On leitud, et kroonilise neeruhaigusega patsiendid vajavad tavaliselt suuremat lingudiureetikumi annust, kuid mõistlik on esmalt määrata siiski madal lingudiureetikumi doos neerufunktsioonist sõltumata, sest ravivastust on keeruline ennustada (juhul, kui ei ole tegemist kliiniliselt kiire situatsiooniga).
Antud tõendusmaterjalis kirjeldatakse ka patsiendi jälgimistaktikat lingudiureetikumi määramise järgselt. Tagasihoidliku vedelikupeetusega ning normipärase neerufunktsiooniga patsientide puhul tuleks korduv hindamine teostada 2 nädala möödumisel. Vähenenud neerufunktsiooniga (eGFR <60ml/min) või keskmise vedelikupeetusega patsientide puhul (kongestiivsete sümptomitega NYHA II või III klassi kuuluvad patsiendid ilma ägeda dekompensatsioonita) tuleks korduv hindamine viia läbi 1 nädala möödumisel, sest akuutse dekompensatsiooni riski on nende patsientide puhul kõrgem. Oluline on hinnata kliiniliselt patsiendil esinevaid sümptomeid ja tunnuseid ning lisaks tuleks kontrollida laboratoorselt Na, K, GFR, BNP/NT-proBNP, hemogramm (HCT); juhul, kui seisund jääb ebaselgeks, tuleks kasutatada instrumentaalseid uuringuid.
Korduval hindamisel euvoleemilise seisundi saavutamisel järgselt tuleks diureetikumi annust vähendad 50% võrra; vastupidisel juhul on aga vajalik diureetilist ravi tõhustada ning ravi potentsiaalselt nefrotoksiliste ravimite tuleks katkestada (nt. NSAID, mõned antibiootikumid). Lingudiureetikumi ravi foonil kujunenud hüpokaleemia korral (<4,1 mmol/L) on vajalik vastunäidustuste puudumisel suukaudne asendusravi kaaliumi preparaadi või mineralokortikoidi retseptori antagonistiga (nt. spironolaktoon).
Edasine hindamine euvoleemilise seisundi saavutamise järgselt oleks vajalik 4 nädala pärast ning 4-nädalase stabiilse seisundi püsimise järgselt seejärel 3 kuu möödumisel. Teatud patsientide puhul võib olla kasu ka lingudiureetiumi annuse alla-tiitrimisest või ravi katkestamisest (patsientidel, kellel ei ole esinenud varasemalt relapse alla-tiitrimise või ravi katkestamise järgselt).


Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Olemasoleva tõendusmaterjali tõendatuse aste varieerus tulemusnäitajate lõikes väga madalast kuni kõrgeni.

1. Üldine suremus (erinevad diureetikumid vs platseebo) - tõendatuse aste on väga madal suure nihke riski ja väga suure tõenduse ebatäpsuse tõttu.
2. Üldine suremus (torasemiid vs platseebo) - tõendatuse aste on väga madal suure tõenduse kaudsuse ning väga suure tõenduse ebatäpsuse tõttu.
3. Üldine suremus (furosemiid vs platseebo) - tõendatuse aste on väga madal suure nihke tõenäosuse ning suure tõenduse kaudsuse ja ebatäpsuse tõttu.
4. Hospitaliseerimine südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu (diureetikum vs platseebo) - tõendatuse aste on madal suure nihke tõenäosuse ning suure tõenduse ebatäpsuse tõttu.
5. Koormustaluvuse paranemine (diureetikum vs muu ravim) - tõendatuse aste on kõrge.

Edaspidi oleks vajalik läbi viia suuremaid ja pikema jälgimisperioodiga randomiseeritud kontrollitud uuringuid parema tõendatuse astmega tõendusmaterjali saamiseks diureetikumide kasutamise efektiivsuse hindamiseks vedelikupeetusega kroonilise südamepuudulikkuse korral.
Tõendatuse aste oli erinevate tulemusnäitajate lõikes valdavalt madal ja väga madal, v.a koormustaluvus, mille puhul oli tõendatuse aste kõrge.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Kroonilise südamepuudulikkusega patsientide jaoks võiksid eeldatavasti olla kõik käsitletud tulemusnäitajad väga olulised (nii üldine suremus, haigusspetsiifiline hospitaliseerimine kui ka koormustaluvuse paranemine).

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Arvestades lingudiureetikumide võimalikke positiivseid mõjusid vedelikupeetusega kroonilise südamepuudulikkusega patsientide üldise suremuse, haigusspetsiifilise hospitaliseerimise ning koormustaluvuse paranemise osas ning võimalust minimeerida võimalikke lingudiureetikumide kõrvaltoimeid individuaalselt raviannuseid vastavalt vajadusele kohandades, siis saab lingudiureetikumide kasutamist pigem soovitada .
Kokkuvõttes hindas töörühm lingudiureetikumide kasutamisega kaasnevat kasu suureks ja kahju mõõdukaks.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjalis ei ole ressursikulukust analüüsitud, kuid lingudiureetikumide hind ei ole kõrge ning näiteks furosemiidile rakendub I50 diagnoosikoodiga kuni 75%-line kompensatsioon.
Tõendusmaterjalis ei ole ressursikulu analüüsitud, kuid lingudiureetikumide hind ei ole kõrge ning furosemiidile rakendub I50 diagnoosikoodiga kuni 75%-line kompensatsioon. Töörühm otsustas, et sekkumisega kaasnevad minimaalsed kulud.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Ressursikulukust ei ole tõendusmaterjalis analüüsitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulu-efektiivsust ei ole tõendusmaterjalis analüüsitud.
Kulutõhusust ei ole antud tõendusmaterjalis analüüsitud. Arvestades hospitaliseerimise riski vähenemist vedelikupeetuse tunnustega patsientide ravi lingudiureetikumidega võiks olla kulutõhus.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Antud tõendusmaterjalis ei ole otseselt võrdust ja ebavõrdsust käsitletud.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Olemasolevas tõendusmaterjalis ei ole otseselt lingudiureetikumide kasutamise aktsepteeritavust hinnatud. Võib eeldada, et individuaalselt ja vajaduspõhiselt raviskeemi korrigeerides ning seeläbi kõrvaltoimete riski minimeerides on kroonilise südamepuudulikkusega patsientide seas aktsepteeritavus lingudiureetikumide kasutamise suhtes pigem hea.


Sekkumine on tõenäoliselt vastuvõetav nii patsientidele, kui ka raviosutajatele.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Lingudiureetikumide määramine ja kasutamine on vedelikupeetusega kroonilise südamepuudulikkusega patsientide puhul üldiselt hästi teostatav.

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
38. Kõigile kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, kellel esineb vedelikupeetus, määrake lingudiureetikum.

Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused
1. Tabel - annused, vastunäidustused. algortimi peale mõtleme siis, kui kõik soovitused on valmis.

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Loop diuretics in chronic heart failure: how to manage congestion?. Heart Fail Rev; 2019

2. READY: relative efficacy of loop diuretics in patients with chronic systolic heart failure - a systematic review and network meta-analysis of randomised trials. Heart Fail Rev; 2019

3. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management [NG106]. 2018

4. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, Inc., and the Heart Failure Society of America; 2017

5. Meta-Analysis Comparing Torsemide Versus Furosemide in Patients With Heart Failure. Am J Cardiol; 2020

6. Unnecessary diuretic therapy in the elderly. Age & Ageing; 1982

7. Diuretics for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2012

8. Torasemide versus furosemide in treatment of heart failure: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Eval Clin Pract; 2020

9. Peritanide, a potent diuretic with potassium- sparing properties, for treatment of congestive heart failure. Clinical Pharmacology & Therapeutics; 1986

10. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol.; 2018

11. SIGN 147. Management of chronic heart failure. 2016

12. National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Heart Failure in Australia 2018. Heart Lung Circ; 2018

13. The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure; 2019

14. The effects of discontinuing long-term diuretic therapy in elderly. Age & Ageing; 1977

15. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.. Eur J Heart Fail.; 2016