Küsimus

Kas kasutada statiinravi või mitte statiinravi südame-versoonkonnahaigustesse haigestumise vähendamine?

Sihtrühm:

südame-versoonkonnahaigustesse haigestumise vähendamine

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas üldist suremust?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas koronaarhaiguse tüsistuste (events) teket?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas fataalsete koronaarhaiguse tüsistuste teket?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas mittefataalsete koronaarhaiguse tüsistuste teket?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas kardiovaskulaarsete sündmuste teket?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas fataalsete kardiovaskulaarsete sündmuste teket?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas mittefataalsete kardiovaskulaarsete sündmuste teket?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas insuldi teket?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas fataalse insuldi teket?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas mittefataalse insuldi teket?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas fataalsete ja mittefataalsete koronaarhaiguse tüsistuste, kardiovaskulaarsete sündmuste ning insuldi teket?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas revaskulariseerimise vajadust?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas kogukolesterooli sisaldust?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas LDL kolesterooli sisaldust?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi põhjustab rohkem kõrvaltoimeid?

Kas statiinravi saavad vs mitte statiinravi saavad patsiendid katkestasid kõrvaltoimete tõttu ravi?

Kas statiinravist põhjustatud kõrvaltoimete tõttu toimus rohkem hospitaliseerimisi?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendab ravisoostumust?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas üldist suremust?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas kardiovaskulaarset suremust?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas müokardi infarkti teket?

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas üldist suremust? (uuringud, kuhu kaasatud patsientidest suurem osa ilma kaasuvate haigusteta)

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas üldist suremust? (uuringud, kuhu kaasatud patsientidest on 1 või enam kaasuvat haigust)

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas koronaarhaiguse tüsistuste teket? (uuringud, kuhu kaasatud patsientidest suurem osa ilma kaasuvate haigusteta)

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas koronaarhaiguse tüsistuste teket? (uuringud, kuhu kaasatud patsientidest on 1 või enam kaasuvat haigust)

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas kardiovaskulaarsete sündmuste teket? (uuringud, kuhu kaasatud patsientidest suurem osa ilma kaasuvate haigusteta)

Kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas kardiovaskulaarsete sündmuste teket? (uuringud, kuhu kaasatud patsientidest on 1 või enam kaasuvat haigust)

Taust:

<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="ci6rp" data-offset-key="199o7-0-0"><div data-offset-key="199o7-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="199o7-0-0"><span data-text="true">Südame-veresoonkonnahaigused on kõige sagedam surmapõhjus nii meeste kui ka naiste seas kogu maailmas. Teada on nii põhjuslik kui ka kumulatiivne seos LDLkolesterooli suurenenud väärtuse ja aterosklerootilise südamehaiguse vahel. On leitud, et kui LDL-kolesterooli sisaldus intensiivselt väheneb, aitab see omakorda vähendada südame-veresoonkonna sündmusi (6, 7, 8). Kolesteroolisisaldust vähendavatest ravimitest on esmavalikuks statiinid (9).</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Südameveresoonkonna haigused on kõige sagedasemaks surmapõhjuseks nii meestel kui naistel kogu maailmas. Üheks oluliseks riskiteguriks kardiovaskulaarhaiguste ja nende tüsistuste tekkes on kõrgenenud kolesteroolitase. Uuringud on näidanud, et kolesteroolitaset alandavate ravimite kasutamine nii primaarses kui sekundaarses preventsioonis vähendab kardiovaskulaarset suremust. Kolesteroolitaset alandavate ravimite hulgas esmavalikuks on statiinid (Taylor F, 2013).
2016. aastal avaldatud metaalalüüsis, kuhu oli kaasatud 25 uuringut üle 177 000 patsiendiga, näidati, et statiinraviga LDL-kolesterooli alandamine 1 mmol/L võrra vähendas oluliste kardiovaskulaarsete tüsistuste riski 23% võrra (RR 0,77 (95% CI, 0,71-0,84; P < 0,001) (Silverman, 2016)

Eesti ravijuhendi koostamisel võeti selle küsimuse puhul eeskujuks järgmised Euroopa Kardioloogide Seltsi ravijuhendid:
2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (Mach 2020)
2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

2013. aastal avaldatud Cochrane analüüs näitas, et statiinravi primaarse preventsioonina vähendas nii üldist suremust (OR 0,86 (95% CI 0,79-0,94)), koronaarhaiguse tüsistuste (RR 0,73 (95% CI 0,68-0,81)), kardiovaskulaarsete sündmuste (RR 0,75 (95% CI 0,70-0,81)), insuldi tekkeriski (RR 0,78 (95% CI 0,68-0,89)) kui ka revaskulariseerimise vajadust OR 0,62 (95% CI 0,54-0,72)) (Taylor F, 2013).

Sarnased tulemused leiti ka 2016. aastal avaldatud meta-analüüsis, kuhu kaasati 19 uuringut jälgimisperioodiga 6 kuud kuni 6 aastat. Leiti, et lisaks üldise (RR 0,86 (95% CI 0,80-0,93)) ja kardiovaskulaarse suremuse vähenemisele (RR 0,82 (95% CI 0,71-0,94)) oli statiinravi saajate hulgas madalam müokardi infarkti tekkimise tõenäosus (RR 0,64 (95% CI 0,57-0,71)) (Chou R, 2016).

Sandwithi ja Forgeti 2021. aastal avaldatud metaanalüüsis hinnati samu tulemusnäitajaid, mis varasemates analüüsides (kas statiinravi vs mitte statiinravi vähendas üldist suremust/ koronaarhaiguse tüsistuste/kardiovaskulaarsete sündmuste teket), kuid uuringud olid patsiendipõhiselt jaotatud kahte rühma. Ühte olid kaasatud patsiendid, kellest suurem osa ilma kaasuvate haigusteta (kategooria 2) ja teise need, kellel esines üks või enam kaasuvat haigust, enamasti hüpertensioon ja/või diabeet (kategooria 3). Metaanalüüsis oli eraldi rühmana plaanis hinnata ka ilma kaasuvate haigusteta (va düslipideemia) patsiente hõlmanud uuringuid, kuid selliseid uuringuid ei leitud. Kõigis alarühmades ja kõigi tulemusnäitajate puhul vähenes risk statiinravi kasutanute grupis. Ei leitud ka erinevusi kategooria 2 ja 3 patsiendirühmi sisaldanud uuringute vahel, välja arvatud tulemusnäitaja kardiovaskulaarsete sündmuste teke, mille puhul leiti, et kategooria 2 (uuringud, millesse olid kaasatud patsiendid, kellest suurem osa ilma kaasuvate haigusteta) uuringutes esines sündmusi 12% vähem kui kategooria 3 uuringutes (Sandwith et al., 2021).
Tulemused kahe uuringu osas kaudsemad, sest kaasatud haigeid inimesi.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Cochrane analüüsi kaasatud 12 uuringus osalenud 56,934 patsiendist esinesid kõrvaltoimed 19%. Koondanalüüsis ei leitud olulist erinevast kõrvaltoimete esinemises statiinravi saavate patsientide ja kontrollgrupi vahel (RR 1,00 (95% CI 0,97-1,03)). Samuti ei esinenud gruppide vahel erinevusi kõrvaltoimete tõttu ravi katkestamisel ega kõrvaltoimete tõttu hospitaliseerimisel (Taylor F, 2013). Samas analüüsis vaadeldi ka ravisoostumust ning ei leitud erinevust statiinravi saavate patsientide ega kontrollgrupi vahel (RR 1,08 (95% CI 0,98-1,18)) (Taylor F, 2013).

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Küsimuse kohta saadaolev tõendusmaterjal on hea kvaliteediga, viimastel aastatel on publitseeritud mitmeid metaanalüüse ja süstemaatilisi ülevaateid, mis hõlmavad suuri patsiendigruppe.
Tõendusmaterjali kvaliteet on pigem hea.
Töörühma huvitava sihtrühma kohta oli uuringuid vähem.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Ei tehtud eraldi süstemaatilist otsingut leidmaks uuringuid, mis käsitlevad, kuivõrd inimesed peamiseid tulemusnäitajaid väärtustavad.
Töörühmas ei ole patsientide esindajat, kuid töörühma liikmed ei näe, et patsientidel võiks olla ebakindlusi tulemusnäitajate osas. Kõrvaltoimed ja ravisoostumus ei erine kontrollrühmast, statiinravi on hästi talutav. Keskealistel võib üldiselt ravisoostumus väheneda.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Kui võrrelda statiinide määramist ehk sekkumist mitte määramisega ehk mittesekkumisega, siis tõenduse põhjal saab eelistada sekkumist.
Tõenduse kvaliteet on hea ja statiinravi primaarse ennetusena vähendab tõendusmaterjali põhjal mh suremust, insuldi tekkeriski, kardiovaskulaarsete sündmuste riski ja koronaarhaiguse tüsistuste riski.

Sihtrühma patsiente on palju ning sekkumisel on laiapõhjaline mõju.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Eraldi vajaminevate ressursside uuringuid ei otsitud ning kaasatud uuringutes ressursivajaduse teemat ei käsitletud.
Töörühma hinnangul kaasneb kulu, kui kõigile kõrge või väga kõrge riskiga sihtrühma inimestele statiine määrata, aga pikas perspektiivis hoitakse kulusid kokku.

Tervisekassa hinnangul võib töörühm selle soovitusega julgelt edasi minna. Tõenäoline kulu on pigem tagasihoidlik ja saadav kasu kaalub selle kindlasti üles. Statiinide kasutus on Eestis 2 korda väiksem kui Norras või Taanis.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi vajaminevate ressursside uuringuid ei otsitud ning kaasatud uuringutes ressursivajaduse teemat ei käsitletud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Ei tehtud eraldi süstemaatilist otsingut kulutõhusust käsitlevate uuringute leidmiseks.

EstPerMed uuringus „Personaalmeditsiini kliinilised juhtprojektid rinnavähi ja südame-veresoonkonnahaiguste täppisennetuses 2018–2021“ võrreldi kaht strateegiat: uus teenusemudel ja praegune tavapraktika SVH ennetamisel. Need strateegiad erinesid kahes aspektis: 1) uues teenusemudelis võeti riski hindamisel lisaks traditsioonilistele riskiteguritele arvesse ka geeniriski, tavapraktikas mitte, 2) uues teenusemudelis alustati ennetava raviga (statiinid ja vererõhuravimid) madalama riskitaseme juures võrreldes tavapraktikaga. Uuringu tulemuste põhjal ei saa hinnata ainult statiinravi kulutõhusust (EstPerMedis lisaks ka geeniandmete kasutamine ja vererõhuravimid) kui seda rakendada kõigil kõrge ja väga kõrge riskiga (EstPerMedis kaasati analüüsi igasuguse riskiga isikud, ravijuhised kõrge ja väga kõrge riski korral olid pisut erinevad), arvutatuna SCORE2 põhjal (EstPerMedis teine riskialgoritm), 40-65-aastastel patsientidel (EstPerMedis pisut teised vanusepiirid). Küll aga saab uuringutulemuste põhjal järeldada, et uus teenusemudel osutus kulutõhusaks ja seda eelkõige laialdasema statiinravi kasutamise tõttu (nähti infarktide arvu vähenemist). Haigekassa andmete põhjal kasutati tavapraktikas statiine pigem vähe ka kõrgete LDL tasemete juures, sõltumata riskist. (Konsortsium estPerMed I, 2021)

EstPerMed uuringu näol on tegemist kaudse tõendusega.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Ei tehtud eraldi süstemaatilist otsingut võrdseid võimalusi käsitlevate uuringute leidmiseks.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Ei tehtud eraldi süstemaatilist otsingut vastuvõetavust käsitlevate uuringute leidmiseks.
Tervisekassale on statiinravi laialdasem kasutamine vastuvõtetav.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Ei tehtud eraldi süstemaatilist otsingut teostatavust käsitlevate uuringute leidmiseks.

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang

Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

Kokkuvõte

Soovitus

2. Riskiskoori SCORE2 hinnangu alusel väga suure südame-veresoonkonnahaiguste riskiga 40–65-aastasele inimesele määrake statiinravi.
Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Statins in Healthy Adults: A Meta-Analysis.. Medicina; 2021

2. Statins for Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA; 2016

3. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2013

4. Personaalmeditsiini kliinilised juhtprojektid rinnavähi ja südame-veresoonkonnahaiguste täppisennetuses 2018–2021. 2021