Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS— 2020 UPDATE
Management of Postmenopausal Osteoporosis (ACOG) 2022
Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Guideline Update, 2020
Clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. NOGG 2021
Management of osteoporosis and the prevention of fragility fractures. SIGN 142, 2021
|
Osteoporoosiga inimestele võite soovitada D-vitamiini lisamanustamist 800-2000 TÜ päevas. Nõrk soovitus, väga madal tõendatuse aste |
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Effects of vitamin D supplements on bone mineral density: a systematic review and meta-analysis (Reid IR, 2014) Tegemist oli süstemaatilise ülevaate ja meta-analüüsiga. D-vitamiini (D3 või D2, kuid mitte D-vitamiini metaboliitide) mõju hindamine luu mineraalsele tihedusele. Kaasati kõik randomiseeritud uuringud, milles võrreldi sekkumisi, mis erinesid ainult D-vitamiini sisalduse poolest ja hõlmasid täiskasvanuid (vanus > 20 aastat), kellel ei olnud muid metaboolseid luuhaigusi. Esmane tulemusnäitaja oli luu mineraalse tiheduse protsentuaalne muutus võrreldes algtasemega. 23 uuringut (keskmine kestus 23,5 kuud, hõlmates 4082 osalejat, nendest 92% naisi, keskmine vanus 59 aastat). Seerumi hüdroksü-D-vitamiini 25 keskmine kontsentratsioon oli kaheksas uuringus (n=1791) alla 50 nmol/l. Kümnes uuringus (n=2294) anti inimestele D-vitamiini annuseid alla 800 TÜ päevas. Luu mineraalset tihedust mõõdeti igas uuringus ühes kuni viies kohas (lülisamba nimmepiirkond, reieluukael (femoral neck), kogu proksimaalne reieluukael (total hip), trohhanter, kogu keha või küünarvars). Leiti kuus märkimisväärset kasu, kaks märkimisväärset kahju ja ülejäänud tulemused olid ebaolulised. Ainult üks uuring näitas kasu rohkem kui ühes piirkonnas. Metaanalüüsi tulemused näitasid väikest kasu reieluukaela puhul (kaalutud keskmine erinevus 0,8%, 95% CI 0,2–1,4). Safety and effectiveness of vitamin D mega-dose: A systematic review (Ataide FL, 2021) Ülevaade D-vitamiini megaannuse kasutamise ohutuse ja efektiivsuse kohta (seerumi D-vitamiini taseme normaliseerumine ja kliinilise pildi muutused). Ülevaate jaoks läbisõelutud 59 artiklist 10 kaasati ülevaatesse, uurides rahhiidi, osteoporoosi ja kriitiliselt haigeid patsiente. Kahes uuringus võrreldi D-vitamiini täpset annust erinevatel manustamisviisidel ja kolmes uuringus võrreldi erinevaid annuseid samal viisil. Kõik teised uurisid D-vitamiini megaannuseid võrreldes platseeboga. Kõrvaltoimetest esines hüperkaltseemia/hüperkaltsiuuria. Seerumi D-vitamiini tase normaliseeriti 70–100% patsientidest ja kõrvaltoimed jäid vahemikku 1,9–18,5%. Uuring näitas, et D-vitamiini megaannuse ravi on efektiivne seerumi vitamiinitaseme normaliseerimiseks ja kõrvaltoimete põhjal hinnatud toksilisus oli madal, ilma ekspressiivse kliinilise tähtsuseta. Osalejate vanus varieerus 3 kuust 79 aastani ning meessugu täheldati 64%-80% artiklites. Kolmes eakatega läbi viidud uuringus võrreldi kahes uuringus D-vitamiini (300 000 TÜ i/m aastas 3 aasta jooksul ja 500 000 TÜ aastas suukaudselt 3–5 aasta jooksul). Mõlemad uuringud olid platseebokontrolliga ja mõlema eesmärk oli uurida kukkumisi ja luumurde. Kui esimene leidis, et D-vitamiinil ei ole kaitsvat toimet, siis teine, paradoksaalselt, täheldas asendusrühmas kukkumiste ja luumurdude sagenemist. Ükski neist ei teatanud ravimitega seotud tõsistest kõrvaltoimetest. Kolmandas uuringus, mis viidi läbi eakatel inimestel, võrreldi 600 000 TÜ D-vitamiini suukaudset manustamist sama annusega i/m, jälgides proovi kuni 12 nädalani. Autorid kirjeldasid, et kuigi mõlemad manustamisviisid olid tõhusad ja ohutud, oli i/m manustamine efektiivsem 25(OH)D taseme tõstmisel ja tasakaalu jõudluse parandamisel.   Therapeutic regimens for vitamin D deficiency in postmenopausal women: a systematic review (Tayem Y, 2019) Süstemaatilises analüüsis kaasati 12 artiklit, kus uuriti D-vitamiini (D3) vaegust postmenopausaalsetel naistel. 75% uuringutest kasutas igapäevaseid säilitusannuseid, mida manustati peamiselt suukaudselt (83,3%). Kahes uuringus kasutasid patsiendid ühekordset annust 300 000 TÜ D3-vitamiini ning tulemused olid head, kuid 1 kuu peale manustamist oli 25(OH)D tase organismis aga rahuldav ehk kumbki uuring ei suutnud säilitada piisavat ravivastust 60 ja 90 päeva pärast. Ühes uuringus leiti, et suukaudsed küllastusannused 50 000 TÜ päevas 2 nädala jooksul, millele järgnesid samad annused iga 2 nädala järel ühe aasta jooksul andsid häid tulemusi. Viies uuringus kasutati suukaudseid annuseid 800 TÜ päevas, kuid ükski neist ei teatanud, et see annus oleks piisav D-vitamiini taseme hoidmiseks. Kolmes uuringus kasutati annuseid 1000 TÜ päevas, kuid ainult kaks neist andsid positiivseid tulemusi. Kolmes uuringus uuriti suukaudseid annuseid 2000 TÜ/päevas ja veel kolmes uuringus suukaudseid annuseid 4000–4800 TÜ/päevas. Kõik nad teatasid vastuvõetavatest tulemustest, mis kestsid ka ravi jätkamisel. Kokkuvõtvalt - suukaudsed säilitusannused 2000–4800 TÜ/päevas korrigeerisid rahuldavalt D-vitamiini vaeguse ja säilitasid pideva raviga menopausijärgses eas naistel 25(OH)D taseme. What is the impact of daily oral supplementation of vitamin D3 (cholecalciferol) plus calcium on the incidence of hip fracture in older people? A systematic review and meta-analysis (Manoj P, 2023) Selle ülevaate eesmärk oli hinnata D3-vitamiini ja kaltsiumi igapäevase suukaudse lisamise mõju reieluu proksimaalsete murdude esinemissagedusele üle 65-aastastel inimestel. Igapäevane suukaudne 800 TÜ D3-vitamiini + 1200mg kaltsiumi lisamine vähendab eakatel inimestel reieluu proksimaalsete murdude ja mitte-lülisambamurdude tekkimist. D3-vitamiini ja kaltsiumilisandite manustamine ei suurendanud reieluukaela BMD-d. D3-vitamiini+kaltsiumi kooskasutamisel oli proksimaalse reieluukaela murdude (n=12 620 osalejat) šansside suhe (OR) 0,75, 95% CI 0,64- 0,87; p=0,0003. Igapäevane suukaudne 800 TÜ D3-vitamiini +1200 mg kaltsiumi manustamine osutus tõhusamaks (n=5676 osalejat; OR=0,69; 95% CI 0,58-0,82, p< 0,0001) kui 800 TU vitamiini + 1000 mg kaltsiumi (n =6555, OR=1,08; 95% CI 0,74-1,56; p=0,70) reieluu proksimaalsete murdude vähendamisel. Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force(Kahwati LC, 2018) Kaasati 11 RCT-d (N=51 419), kus osalesid 50-aastased ja vanemad inimesed. Uuring viidi läbi 2–7 aasta jooksul. Kasutati suukaudset või intramuskulaarset D2-vitamiini või D3-vitamiini mis tahes annuse või sagedusega ning suukaudseid kaltsiumisoola preparaate mis tahes annuse ja sagedusega. Võrreldes platseeboga vähendas D-vitamiini lisamine luumurdude üldist esinemissagedust (1 RCT [n=2686]; absoluutse riski erinevus [ARD], –2,26% [95% CI, –4,53%0,00%]), kuid sellel ei olnud olulist seost reieluu proksimaalse murru vähenemisega (3 RCT-d [n = 5496]; ARD, -0,01% [95% CI, -0,80%-0,78%]). D-vitamiini ja kaltsiumi koos kasutamine ei mõjutanud luumurdude üldist esinemissagedust (1 RCT [n=36 282]; ARD, –0,35% [95% CI, –1,02%-0,31%]) ega proksimaalsete reieluumurdude esinemissagedust (2 RCT-d [n=36 727]; ARD –0,14% [95% CI, –0,34%-0,07%]). D-vitamiini manustamine üksi või kaltsiumiga ei olnud seotud luumurdude esinemissageduse vähenemisega täiskasvanutel, kellel ei olnud teadaolevat D-vitamiini puudust, osteoporoosi või eelnevat luumurdu. D-vitamiini koos kaltsiumiga seostati neerukivide esinemissageduse suurenemisega. Consensus Statement on Vitamin D Status Assessment and Supplementation: Whys, Whens, and Hows (Giustina A, 2024) NAM (National Academy of Medicine) soovituslikuks D-vitamiini päevaseks annuseks on 400–800 TÜ päevas ja lubatud maksimaalseks päevaseks annuseks 4000 TÜ päevas. D-vitamiini optimaalne annus varieerub aga sõltuvalt soovitud tulemusest. Näiteks 400–800 TÜ D-vitamiini päevas võib piisata kliinilise D-vitamiini vaeguse vältimiseks ja kaltsiumi homöostaasi säilitamiseks tervetel inimestel. Soovitatud ülempiirist suuremad D-vitamiini annused võivad mõjuda kokkuvõttes toksiliselt. Sellegipoolest on ohutusprobleemideta kasutatud ööpäevaseid annuseid kuni 10 000 TÜ. D-vitamiini hoolikas ja kaalutletud kasutamine võimaldab realiseerida võimalikke eeliseid ja saavutada optimaalseid tulemusi. Imikutel ja lastel on täiskasvanutega võrreldes erinevad ülemised taluvuspiirid. Soovitud 25(OH)D kontsentratsiooni säilitamiseks soovitavad IOM-i (International Organization for Migration) 2010. aasta juhised lastele, noorukitele ja täiskasvanutele 600 TÜ/päevas (15 μg) ning imikutele TÜ/päevas (10 μg). ES-i juhised soovitavad D-vitamiini vaeguse raviks ja ennetamiseks 400–1000 TÜ/päevas (10–25 μg) kuni 1-aastastele imikutele ja 600–1000 TÜ/päevas (15–25 μg) üle 1-aastastele lastele. Need soovitused on kooskõlas mitmete teiste organisatsioonide poolt viimastel aastatel välja antud juhistega. Annuseid võib suurendada, kui laboratoorselt on kinnitatud tõsine D-vitamiini puudus. |
Kokkuvõte Eestis olevatest D-vitamiinidest (megaannused): Eestis hetkel saada olevad megaannusega D-vitamiinid on Boncel (kolekaltsiferool) ja Defevix (kaltsifediool). Boncelit on olemas kahe annusega – 25 000 TÜ ja 50 000 TÜ. 25 000 TÜ manustatakse ostoporoosiga patsientidele lisaks osteoporoosi ravile 1 ampull kuus. 50 000 TÜ kohta pole täpset annustamist osteoporoosiga patsiendidele infolehte lisatud. Defevix (kaltsifediool) annusega 0,266 mg (15 960 IU) võib kasutada osteoporoosiga patsientidel, täiendava ravimina lisaks osteoporoosi spetsiifilisele ravile ja täiendava ravimina lisaks kortikosteroide sisaldavate ravimite kasutamisest põhjustatud osteoporoosi/osteopeenia spetsiifilisele profülaktikale. Annustamine: 1 kapsel 1 kord kuus. Ergokaltsiferooliga preparaadid (Ergocalciferol (50 000 IU), Ergocalciferol Oleosa (50 000 IU), Sterogyl (20 000 IU) on Eestis saadaval vaid erialaseltsi taotlusega (ET). Rocaltrol (kaltsitriool) annusega 0,25 mcg (ei ole megaannus) kasutatakse postmenopausis osteoporoosiga naistel ühe kompleksravi osana. Annustamine: 0,25 mcg kaltsitriooli kaks korda ööpäevas. Kaltsiumi ja kreatiniini sisaldust seerumis tuleks määrata 4 nädala, 3 ja 6 kuu möödudes ravi alustamisest ning seejärel iga 6 kuu järel. Valdavalt on osteoporoosi ravimite uuringud on tehtud koos d-vit ja kaltsiumi lisamanustamisega. Pigem on tõendus kaudne, sest uuritavad enamasti ilma osteoporoosi diagnoosita. |
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force (Kahwati LC, 2018) D-vitamiini kasutamist koos kaltsiumiga seostati neerukivide esinemissageduse suurenemisega (3 RCT-d [n=39 213]; ARD, 0,33% [95% CI, 0,06%-0,60%]), kuid ainult kaltsiumi kasutamine ei olnud seotud suurenenud riskiga (3 RCT-d [n=1259]; ARD, 0,00% [95% CI, -0,87%-0,87%]). D-vitamiini ja kaltsiumi koos kasutamine ei olnud seotud vähktõve esinemissageduse suurenemisega (3 RCT-d [n = 39 213]; ARD, -1,48% [95% CI, -3,32%-0,35%]). Safety and effectiveness of vitamin D mega-dose: A systematic review (Ataide FL, 2021)
Suurte annuste kasutamine eakatel normaliseerib D-vitamiini taset organismis, kuid ei hoia ära kukkumisi ning luumurde. The Effect of Vitamin D on Falls: A Systematic Review and Meta-Analysis. (Murad et al., 2011) Osales 45 782 osalejat, kellest enamik olid eakad ja naised. D-vitamiini kasutamist seostati statistiliselt olulise kukkumisriski vähenemisega (vähemalt ühe kukkumise tõenäosuse suhe 0,86; 95% CI, 0,77–0,96). See tulemus oli märgatavam patsientidel, kellel oli algtasemel D-vitamiini vaegus,ja uuringutes, kus kaltsiumi manustati koos D-vitamiiniga. Tõendite kvaliteet oli heterogeensuse ja avaldamise kõrvalekalde tõttu madal kuni mõõdukas. Vitamin D supplement on prevention of fall and fracture. (Thanapluetiwong et al., 2020) 58 424 osalejatt. Peamised populatsioonid olid eakad naised, kelle vanus oli alla 80 aasta. Üldiselt näitas D-vitamiini kasutamine olulist mõju kukkumise riski vähendamisele, RR = 0,948 (95% CI 0,914–0,984; P = 0,004). Alarühmade analüüside põhjal vähendas ainult D-vitamiin koos kaltsiumiga oluliselt kukkumissagedust, RR = 0,881 (95% CI 0,821-0,945; P < 0,001). D3-vitamiini kasutamine vähendas kukkumise esinemissagedust, kuid see juhtus ainult siis, kui D3-vitamiini kasutati koos kaltsiumiga. Mis puudutab luumurdude tulemust, siis D-vitamiini lisamine ei näidanud luumurdude arvu vähendavat kasu, RR = 0,949 (95% CI 0,846–1,064; P =0 ,37). D-vitamiin koos kaltsiumiga võib oluliselt vähendada luumurdude esinemissagedust, RR = 0,859 (95% CI 0,741–0,996; P =0 ,045). Association Between Vitamin D Supplementation and Fall Prevention. (Wei et al., 2022) Osales 61 350 osalejat. Võrreldes platseeboga võib D-vitamiini suurtes annustes (≥ 700 TÜ) ära hoida kukkumist (RR, 0,87 (95% CI 0,79–0,96). Väikestes annustes D-vitamiini (<700 RÜ) ei seostatud oluliselt kukkumisega. Alarühma analüüs näitas, et täiendav kaltsium, 25(OH)D kontsentratsioon ja sagedus mõjutasid D-vitamiini mõju kukkumiste ennetamisel. Lisaks hoidis D-vitamiini aktiivne vorm ära ka kukkumisi. |
|
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kõikide uuringute tõendatuse aste on väga madal. |
|
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Vastavaid uuringuid ei otsitud. |
|
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Vastavaid uuringuid ei otsitud. |
|
Vajaminevad ressursidHow large are the resource requirements (costs)?" |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Vastavaid uuringuid ei otsitud. |
|
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Vastavaid uuringuid ei otsitud. |
|
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Vastavaid uuringuid ei otsitud. |
|
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Vastavaid uuringuid ei otsitud. |
Saab anda tõenduspõhiseid soovitusi, aga kuna D-vitamiin on üle Eesti kõigile kättesaadav, siis ei mõjuta võrdsust. |
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Vastavaid uuringuid ei otsitud. |
|
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Vastavaid uuringuid ei otsitud. |
|
