Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS— 2020 UPDATE Injectable agents such as abaloparatide, denosumab, romosozumab, teriparatide, or zoledronate can be considered as initial therapy for those who are at very high fracture risk (for example, older women who have had multiple vertebral fractures or hip fractures, or who have very low T-scores), those who have GI problems and might not tolerate or absorb oral medication, and for patients who have trouble remembering to take oral medications or coordinating an oral bisphosphonate with other oral medications or daily routine. Management of Postmenopausal Osteoporosis (ACOG) 2022 Intravenous bisphosphonates should be offered to patients with contraindications for oral bisphosphonates, which include esophageal disorders (eg, achalasia, esophageal stricture, esophageal varices, Barrett's esophagus), hypocalcemia, an inability to follow the dosing requirements, and conditions associated with gastrointestinal malabsorption (eg, gastric bypass). Clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. NOGG 2021
Suukaudsetest ravivormidest on Eestis kättesaadavad alendroonhape, ibandroonhape, risedroonhape ning süstitavatest zoledroonhape. Kõigi toimeainete puhul näidatud efektiivsust osteoporoosi ravis vaatamata erinevatele manustamisviisidele. Suukaudsete ravimitega kaasnevad mitmesugused probleemid nagu raviskeemist kinnipidamine, varieeruv ravimite imendumine ning kõrvaltoimed, mis omakorda võivad põhjustavad madalat ravijärgimust. On näidatud, et ligikaudu 50% suukaudsel bisfosfonaatravil olevatest patsientidest ei pea raviskeemist kinni või lõpetavad ravi enneaegselt (Lo 2006). Ka Eesti osteoporoosiga patsientide hulgas tehtud uuring näitas madalat järvijärgimust. Leiti, et ainult ühe retseptiga ostis osteoporoosiravimi apteegist välja 18,8% patsientidest ning vähemalt ühe aasta vältel ostis 80% või rohkem raviannustest välja 36,2% patsientidest ja ainult 19,8% jätkas ravi vähemalt kolm aastat (Laius 2017). Intravenooselt manustatavatel bisfosfonaate kasutavatel patsientidel on võrreldes suukaudsete ravimite tarvitajatega parem ravijärgimus (Bastounis 2022). |
|
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
2023. aastal Wangi jt poolt avaldatud meta-analüüsis võrreldi suukaudse alendroonhappe ja intravenoosse zoledroonhappe efektiivsust ja ohutust. Leiti, et efektiivsuses (hinnati BMD muutust lülisambas ja puusa proksimaalses osas nii 1 kui 2 aastat pärast ravi algust) polnud ravimite vahel statistiliselt olulist vahet. Ohutuse osas (hinnati kõrvaltoimete (KT) esinemist esimesel kolmel ravipäeval ja hiljem) selgus, et esimesel kolmel päeval pärast ravimi manustamist esines rohkem kõrvaltoimed (kõik KT kokku, samuti luu- ja lihaskonna KT ning gripilaadsed sümptomid) zoledroonhappe grupis. Pikaajalisel kasutamisel oli ent zoledroonhappe grupis oluliselt vähem seedetrakti KT, muudes KT-tes erinevused puudusid (Wang, 2023). Retrospektiivses kohortuuringus, mis hõlmas üle 43000 üle 50-aastase osteoporoosiravi alustanud naise, leiti, et nii 12 kuu kui 24 kuu möödudes olid ravijärgimus ja ravil püsimine paremad süstitavaid ravimeid (ibandroonhape, zoledroonhape, teriparatiid, denosumab) saanud patsientidel võrreldes suukaudsel ravil (alendroonhape, risedroonhape, ibandroonhape, raloksifeen) olnutega. Kaheaaastase ravi järgselt olid ravijärgimus ja ravil püsimine küll madalamad kui aasta möödudes, kuid siiski oli vahe intravenoosse ravi kasuks märgatav (suukaudne 22,4% ja 21,5% ning intravenoosne 37,2% ja 41.1%) (Durden 2017). |
Efektiivsuse mõttes ei ole vahet, intravenoossel ravimil on parem ravijärgimus. |
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kõrvaltoimete teema teiste küsimuste all kajastatud. |
Suukaudsetel ravimitel on ravisoostumus pigem halb (alla 50%). Koostatakse lisa osteoporoosi ravimite kohta. |
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Otsest tõendusmaterjali on vähe ja selle kvaliteet pigem kehv. |
|
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Väikesemahulistes patsientide eelistusi hinnanud uuringutes on leitud, et patsiendid eelistavad kord aastas manustatavat infusiooni iganädalasele suukaudsele alendroonhappele (McClung 2007, Saag 2007). Juhuslikustatud kontrolluuringus (n=225) võrreldi ühekordset intravenoosset zoledroonhappe infusiooni iganädalase suukaudse alendroonhappe manustamisega postmenopausaalsetel naistel, kes olid suukaudset ravimit juba aasta kasutanud. Patsiendid said kas platseebo infusiooni, millele järgnes iganädalane alendroonhape või zoledroonhappe infusiooni, millele järgnes iganädalane platseebotablett 52 nädalat. Zoledroonhappe infusiooni eelistas 78,7% (9% polnud eelistusi) patsientidest (McClung 2007). Sarnased tulemused saadi teises uuringus, kus 128 patsienti randomiseeriti saama kas ühekordset zoledroonhappe infusiooni või iganädalast alendroonhappe tabletti 24 nädalaks. 66,4% patsientidest eelistas aastast infusiooni (13,9% polnud eelistusi). Eelistuse põhjustena toodi välja suurem mugavus ning patsientide suurem motiveeritus pikemaajaliselt raviga jätkamiseks (Saag 2007). |
Patsientide eelistused varieeruvad. Kes on head ravijärgijad, siis ei ole ravimite võtmine probleem. Neil, kellel ei ole hea ravijärgimus, võivad eelistada intravenoosset. I.v. puhul võivad patsiendile hirmu tekitada kõrvaltoimed, mõni kardab süsti, mõne jaoks võib tableti võtmine olla lihtsam. i.v on eelistatud, kui inimesel on korraga mitu ravimit. |
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
Ei ole häid efektiivsuse uuringuid, olemasolevates uuringutes ei selgunud oluline erinevus. Ravisoostumuse osas on i.v eelistatud. |
Vajaminevad ressursidHow large are the resource requirements (costs)?" |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
224,13 maksab praegu i.v. zol kood Päevaravi on 85 eurot Soodustust ei ole, TK maksab raviasutusele osutatud teenuse eest. |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
|
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
|
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
Regionaalsed erinevused on olemas. I.v manustamisega tuleb kaks visiiti, aga tablettravil olija peab samuti korra aastas arst juures käima. Analüüside andmine võiks käia perearsti juures. Tugevat soovitust anda ei saa i.v kohta, i.v ei sobi, siis on alternatiive veel. |
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
|
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
Infusioon kestab umbes 1 tund. Valmisolek zolendronaati intravenoosselt manustada päevaravis varieerub. Teostatav suuremates keskustes, mujal vajab lisakorraldust. Tervisekeskustes võiks olla tehtav, aga vajab läbimõtlemist ja koolitusi. See oleks patsiendisõbralik. Vajab eraldi ruumi, kus inimene saaks 60 minutit olla. Koduõed saaksid inimeste kodudes teha. Ravimite hankimine? Inimene saab ise apteegist osta, aga ravimi hoiustamise tingimused ei pruugi olla korrektsed. Tarnehäireid ei ole haiglatel. |
