Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

ESPEN polümorbiidsete patsientide praktiline ravijuhend (revideeritud 2023.a) soovitab peale alatoitumuse diagnoosimist rakendada haiglaravil olevatel patsientidel individuaalset toitmisraviplaani.

(https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(24)00008-6/fulltext)

In malnourished polymorbid medical inpatients or those at high risk of malnutrition who can safely receive oral nutrition, individualized provision of nutritional support via oral nutritional supplements (ONS) to reach energy and protein requirements shall be offered to improve their nutritional status, QoL and overall survival.

ESPEN-i eakate kliinilise toitmise ravijuhend ütleb, et alatoitumusriskis/alatoitmuses eakate toitmisravi peaks olema individuaalne (Volkert D, 2022).

Eakate alatoitumuse käsitlus on seatud priroriteediks WHO poolt. Eakad on kiiremini kasvav vanuserühm ning haiguspuhuse alatoitmuse levimus on kõrgeim eakate hulgas. (Norman K, Haß U, Pirlich M, 2021)

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Toitmisraviplaani koostamine täiskasvanutel

Tõendusmaterjal baseerub 4 randomiseeritud kontroll-uuringul Elulemus (Löser et al., 2021) pea ja kaela lamerakkvähiga patsientide uuringus ei ole leitud statistiliselt olulist erinevust elulemuse osas (2 aastane ellujäämismäär oli 70% kontrollrühmas ja 79% sekkumisrühmas, p = 0.79). (Kutz et al., 2022) pea ja kaela lamerakkvähiga patsientide uuringus erinevus elulemuses sekkumis- ja kontrollrühma vahel ei olnud statistiliselt oluline, p=0.77. Suremus (Bargetzi et al., 2021) vähiga patsientide uuringus ei ole leitud olulist erinevust 30-päevase suremuse osas alla 65-aastaste patsientide seas, p= 0.902. (Cano-Torres et al., 2017) haiglaravil viibinud patsientide uuringus ei olnud statistiliselt olulist erinevust 6- kuu suremuses kontrollrühma ja sekkumisrühma vahel (HR=0.85; 95% CI, 0.17–4.21). Haiglaravi pikkus (Cano-Torres et al., 2017) haiglaravil viibinud patsientide uuringul sekkumisrühmas oli haiglaravi lühem p=0,03 ning toitmisravi oli negatiivses korrelatsioonis haiglaravi pikkusega (OR=-2.04; 95% CI -3.86 kuni -0.21). Elukvaliteet Elukvaliteedi hindamiseks olid kasutatud vastavad küsimustikud. (Kutz et al., 2022) uuringus ei ole leitud erinevust elukvaliteedi osas sekkumisrühma ja kontrollrühma vahel. Ainus statistiliselt oluline erinevus oli leitud iivelduse ja oksendamise osas, mida esines kontrollrühmas rohkem võrreldes sekkumisrühmaga (p = 0.02).

Toitmisraviplaani koostamine eakatel

Kaasati 17 uuringut, millest üks süstemaatiline ülevaade (9 artiklit) . Käsitleti erinevaid tulemeid (suremus, elulemus, söömismaht, toitumuslik seisund, elukvaliteet, tüsistused) ja erinevaid ajaperioode.

Süstemaatilises ülevaates (Ingstad K, Uhrenfeldt L, Kymre IG, et al., 2020) hinnati 10 erinevat tulemusnäitajat, tõendatuse aste väga madal, kuna rakendatud individuaalne toitmisraviplaan oli väga erinev ja polnud võrreldav.

Enamik tulemusnäitajaid oli individuaalse toitmisravi poolt keskmiselt mõõduka olulisusega.

4 uuringus ei leitud positiivset seost:

1a/4a elulemuses ei leitud erinevusi (NEELEMAAT F, VAN KEEKEN S, LANGIUS J.A.E, et al., 2017)
3kuu/6 kuu suremus oli kõrgem sekkumisrühmas, kuid leiti, et selles rühmas olid ka raskemad haiged (Folven K.I., Tangvik R.J., Nilsen R.M., et al., 2023)
6 kuu suremuses statistiliselt oluline erinevus puudus (Kaegi-Braun N, Tribolet P, Gomes D, et al., 2021)
3kuu/6kuu tüsistuste osas leiti sekkumisrühmas rohkem tüsistusi, kuid sekkumisrühma patsiendid erinesid võrdlusrühmast suurema kaalukaotuse osas varasemal perioodil ning standardkäsitlus oli väga heal tasemel (Pourhassan M, Daubert D, Laurentius T, et al., 2023)

Toitmisravi alustamine ägeda haigestumise korral

Kliiniliste tulemusnäitajate andmed põhinevad Wong et al. läbiviidud süstemaatiliste uuringute süstemaatilisel uuringul, kust on välja jäetud korduvad uuringud, st kaasatud on 66 unikaalset RCT kokku 19 süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist (2).

30 päeva suremus

Kaasatud 43 üksikuuringu (n=9023) andmetel 30 päeva suremus ei vähenenud statistiliselt oluliselt RR 0.90 (95% CI

= 0.75–1.07) sekkumise rakendamisel.

6 kuu suremus

Kaasatud 62 üksikuuringu (n=12447) andmetel 6 kuu suremus vähenes statistiliselt oluliselt RR 0.87 (95% CI = 0.78– 0.97) sekkumise rakendamisel.

12 kuu suremus

Kaasatud 62 üksikuuringu (n=12447) andmetel 12 kuu suremus vähenes statistiliselt oluliselt RR 0.88 (95% CI = 0.79–0.99) sekkumise rakendamisel.

30 päeva rehospitaliseerimine

Kaasatud 4 üksikuuringu (n=2859) andmetel 30 päeva rehospitaliseerimine ei vähenenud statistiliselt oluliselt RR 0.99 (95% CI = 0.80–1.23) sekkumise rakendamisel.

6 kuu rehospitaliseerimine

Kaasatud 12 üksikuuringu (n=3932) andmetel 6 kuu rehospitaliseerimine vähenes statistiliselt oluliselt RR 0.79 (95% CI = 0.65–0.96) sekkumise rakendamisel.

Komplikatsioonide esinemine 6 kuu jooksul

Kaasatud 17 üksikuuringu (n=4950) andmetel komplikatsioonide esinemine 6 kuu jooksul ei vähenenud statistiliselt oluliselt RR 0.90 (95% CI = 0.76–1.06) sekkumise rakendamisel.

Hospitaliseerimise kestus (LOS)

Kaasatud 28 üksikuuringu (n=6626) andmetel hospitaliseerimise kestus ei vähenenud statistiliselt oluliselt, standardiseeritud keskmiste erinevus (SMD) -0.04 (95%CI -0.14 0.05) sekkumise rakendamisel.

Elukvaliteet

Kaasatud 10 üksikuuringu (n=3293) andmetel elukvaliteet ei paranenud statistiliselt oluliselt, standardiseeritud keskmiste erinevus (SMD) 0.22 (95%CI -0.14–0.57) sekkumise rakendamisel.

Uuringute välja jätmine ükskõik millisel põhjusel ei mõjutanud hospitaliseerimise, LOS, elukvaliteedi tulemusi.

Tulemuste heterogeensuse ja statistilise ebaolulisuse taga on uuringute geograafiline taust ja erinevad

mõõtevahendid elukvaliteedi hindamiseks.

Toitmisravi alustaine kroonilise haiguse korral

Energia ja valgu vajaduste tagamine

Kõigis kaasatud uuringutes, kus energia ja valgu vajaduste tagamist käsitleti, leiti, et toitmisravi suurendab energia ja valgu tarbimist. Baldwin (2012) leidis oma metaanalüüsis, et onkoloogiliste patsientide keskmine erinevus toitmisravi saava grupi ja tavapärast ravi saava grupi energia tarbimises oli 432 kcal/päev, (95% CI 172-693, p = 0.001) Collins (2015) leidis, et energiarohke suukaudse toitmise puhul oli energia tarbimise kaalutud keskmine erinevus (SMD) 324 kcal, (95% CI 212–436 kcal) ja valgu tarbimise SMD = 9.1 g, (95% CI 0.2–17.9 g) (2). Thompson (2022) leidis, et haprusega (frail) vanematel täiskasvanutel oli keskmine erinevus toitmisravi/nõustamise ja tavapärase ravi grupi vahel energia tarbimise puhul 1.02, (95% CI 0,15-1,88) ning valgu tarbimise puhul 1.67, (95% CI–0.03-3.37) (3).

Elukvaliteet

Baldwin (2012) seitsmest randomiseeritud kontrolluuringust koosnevas metaanalüüsis oli onkoloogilistel patsientidel toitmisravi grupis elukvaliteedi skoori keskmine erinevus 24.02, 95% CI14.33-33.72 (p<0.0001) ja pärast heterogeensust põhjustavate uuringute välja võtmist keskmine erinevus 5.53, 95% CI 0.73-10.33 (p=0.02) (1). Samuti leidis Lattanzi (2024) metaanalüüs, et toitmisravi grupis oli elukvaliteet parem (SGRQ keskmine erinevus −5.14, (95% CI−7.31-2.97), kuid see ei ole statistiliselt oluline tulemus. (4).

Suremus ja haiglaravi kestus

Baldwin (2012) metaanalüüs onkoloogiliste patsientide toitmisravi ja tavapärase ravi grupis suremuse puhul statistiliselt olulist erinevust ei tuvastanud (1). Hamaker (2021) süstemaatilises kirjandusülevaates ei leitud seost toitmisravi ja suremuse juhul, kui toitmistavi pakuti ilma toitumisnõustamiseta. Sellegipoolest leidis Hamaker (2021) metaanalüüsis statustiliselt olulise seose halva toitumusliku seisundi ja suremuse vahel HR 1.87 (95% usaldusvahemik 1.62–2.17) (5). (Schuetz (2019) statsionaarsete patsientide uuringus oli toitmisravi grupis suremus 7% ja kontrollgupis 10% (p=0.011) (6).)

Sekkumise soovitud mõju sõltub patsiendi terviseseisundist, diagnoosist ja vaadeldud tulemusnäitajast

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Individuaalse toitmisraviplaani soovimatud mõjud ei ole tõendusmaterjalis välja toodud.

Toitmisravi rakendamine ei pruugi

kõigil patsiendigruppidel elukvaliteeti

parandada.

Elulõpuravis tuleb toitmisravi

sekkumisi alati individuaalselt

kaaluda.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Uuringute tõendatuse aste oli kõrge kuni väga madal

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi süstemaatilist otsingut uuringute leidmiseks, mis käsitlevad kuivõrd inimesed peamiseid tulemeid/tulemusnäitajaid väärtustavad, ei tehtud. Süstemaatilise otsingu käigus väärtushinnanguid käsitlevaid uuringuid ei leitud.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjalide alusel oli sekkumine parem kui võrdlus elukvaliteedi mõõdikute ja haiglaravi pikkuse osas.

Kõigil patsientidel ei ole alati

toitmisravi alustamine näidustatud.

Tuleb hinnata, kas toitmisravi

alustamine või jätkamine on patsiendi

enda teadvustatud sooviga

kooskõlas.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Eraldi vajaminevate ressursside uuringuid ei otsitud ning kaasatud uuringutes ressursivajaduse teemat ei käsitletud

2025a TTH raportis "Individuaalne toitmisraviplaan" on välja toodud: "Eelarve mõju analüüsis arvutati toitmisravi konsultatsiooni (sh ITP sihtrühma laiendamise) mõju ravikindlustuse eelarvele viie aasta perspektiivis. Analüüsis arvestati ITP ja konsultatsiooni ning lisanduvate rühmade STP-de kuluga ja kokkuhoiuga hospitaliseerimise, 42 elulõpuravi ja eriarsti vastuvõttude vähenemise arvelt. Analüüsis leiti, et diabeedi, südamepuudulikkuse ja KOK-ga patsientidele toitmisravi konsultatsiooni (sh ITP laiendamisega) kaasneb viie aasta jooksul kumulatiivne lisakulu 6,7 miljonit eurot. "

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Läbiviidud süstemaatilise otsingu käigus ressursivajadusi käsitlevaid uuringuid ei leitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

EFFORT uuring, 2028 haiglapatsienti, keskmine vanus 72,6 aastat. Uuringus leitakse, et individuaalne toitmisravi haiglapatsientidele on kulutõhus sekkumine (Schuetz et al., 2020)

Kõrge riskiga (kõrge stress-haavandi risk, alatoitumine) hospitaliseeritud patsientidel aitab toitmisravi meetodite (sh patsienti nõustamine, patsiendi enda poolt toitumise jälgimine, toitumise eesmärkide seadmine ja täiendava toiduenergia tarbimine 240-480 kcal/päevas) rakendamine lisaks tavaravile ära hoida stress-haavandi teket ja sellega kaasnev rahaline kokkuhoid on hinnanguliselt 425 AU$ (~262€; 1,25%) patsiendi kohta (3).

Mitchell et al leidsid, et andmed alatoitumuse skriinimise ja toitmisravi rakendamise kohta haiglaravi vajavatel patsientidel on ebapiisavad kulutõhususe osas järelduste tegemiseks. Limiteerivaks teguriks oli kaasatud uuringute vähesus ja uuringu disainist tulenevad puudused

2025a TTH raportis "Individuaalne toitmisraviplaan" on välja toodud: "Kulutõhususe uuringute ülevaatesse kaasatud nelja uuringu põhjal leiti, et ITP rakendamine on efektiivsem ja odavam või kulutõhus (2515 eurot lisanduva elupäeva ja 17 494 eurot lisanduva kvaliteetse eluaasta kohta), kui võrrelda alatoitunud patsientide tavaraviga, pikendades haigete eluiga ja -kvaliteeti ning võimaldades kokkuhoidu ravikuludes. Uuringute metoodiliste erinevuste tõttu tulemusi omavahel võrrelda ei saa.

Kulutõhususe analüüsis kujunes täiendkulu tõhususe määraks 3556 eurot lisanduva kvaliteetse eluaasta kohta, mida 20 000-eurose piirmäära juures võib pidada väga kulutõhusaks. "

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Sellekohaseid uuringuid ei otsitud

Enteraalsed ja parenteraalsed

toitelahused on RJ koostamise ajal

50% soodustusega. STP'd kõik ei ole.

STP'd on RJ koostamise ajal

kaasasündinud

ainevahetushaigustega patsientidele

100% soodustusega ja

seedetraktipuudulikkusega,

seedetrakti osalise puudulikkusega ja

põletikulise soolehaigusega

patsientidele 75% soodustusega.

2025aastaks on taotlus esitamisel et

soodustust saaksid kõik

neelamishäirega patsiendid ja

alatoitumuses või kõrge

alatoitumusriskiga lapsed kuni 19a ja

65+a patsiendid.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Sellekohaseid uuringuid ei otsitud

Varieerub sõltuvalt tervishoiuteenuse pakkuja toitmisravialasest kompetentsist ja tervishoiuteenuse korraldusest. Eestis on teenuse kättesaadavus tõenäoliselt piirkonniti erinev.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Sellekohaseid uuringuid ei otsitud

Varieerub sõltuvalt tervishoiuteenuse pakkuja toitmisravialasest kompetentsist ja tervishoiuteenuse korraldusest.

Toitmisraviplaani koostamise tehnilised võimalused on erinevatel haiglatel erinevad.

Ambulatoorse teenuse kättesaadavus on hetkel piiratud.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

21. Krooniliste haigustega haiguspuhuse alatoitumuse riskiga või haiguspuhuses alatoitumuses täiskasvanud või eakale patsiendile kaaluge individuaalse toitmisraviplaani koostamist ja toitmisravi alustamist. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Quality of life, HPV-status and phase angle predict survival in head and neck cancer patients under (chemo)radiotherapy undergoing nutritional intervention: Results from the prospective randomized HEADNUT-trial. Radiotherapy and Oncology; 2022

2. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutrition; 2022

3. Nutritional risk, nutrition plan and risk of death in older health care service users with chronic diseases: A register-based cohort study. Clinical Nutrition ESPEN; 2023

4. Six-month outcomes after individualized nutritional support during the hospital stay in medical patients at nutritional risk: Secondary analysis of a prospective randomized trial. Clinical Nutrition; 2021

5. Malnutrition in Older Adults—Recent Advances and Remaining Challenges. Nutrients; 2021

6. Effectiveness of individualised nutritional care plans to reduce malnutrition during hospitalisation and up to 3 months post-discharge: a systematic scoping review. BMJ Open; 2020

7. SURVIVAL IN MALNOURISHED OLDER PATIENTS RECEIVING POSTDISCHARGE NUTRITIONAL SUPPORT; LONG-TERM RESULTS OF A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL. J Nutr Health Aging; 2017

8. Head and neck cancer patients under (chemo-)radiotherapy undergoing nutritional intervention: Results from the prospective randomized HEADNUT-trial. Radiotherapy and Oncology; 2021

9. Impact of Nutritional Intervention on Length of Hospital Stay and Mortality among Hospitalized Patients with Malnutrition: A Clinical Randomized Controlled Trial. Journal of the American College of Nutrition; 2017

10. Optimized Refeeding vs. Standard Care in Malnourished Older Hospitalized Patients: A Prospective, Non-Randomized Cluster-Controlled Study in Geriatric Acute Care. Journal of Clinical Medicine; 2023

11. Economic evaluation of individualized nutritional support in medical inpatients: Secondary analysis of the EFFORT trial. Clinical Nutrition; 2020

12. Nutritional support during the hospital stay reduces mortality in patients with different types of cancers: secondary analysis of a prospective randomized trial. Annals of Oncology; 2021

Küsimus

Sihtrühm:	parema ravitulemuse saavutamiseks
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	30p halvenenud tulem. Individuaalne toitmisravi vs haiglamenüü 3-kuu tulem. Individuaalne toitmisraviplaan vs ilma 30 p suremus. Individuaalne toitmisravi vs haiglamenüü 30 p suremus. Individuaalne toitmisravi vs haiglamenüü Söömismaht. Individuaalne toitmisravi 6 nädalat. Enne ja pärast. Toitumuslik seisund. 6-kuud kestev individuaalne toitumisnõustamine. Toitumuslik seisund, füüsiline võimekus, düsfaagia esinemine. Individuaalne toitumisnõustamine Söömismaht, funktsionaalne iseseisvus, motoorne iseseisvus. Individuaalne toitmisravi vs standardkäsitlus Elulemus 1 aasta ja 4 aastat pärast. Individuaalne toitmisravi vs standardkäsitlus 3-kuu ja 6-kuu suremus. Toitmisraviplaan vs ilma Söömismaht. Toitmisraviplaan ja nõustamine vastavalt riiklikele toitumissoovitustele vs ilma plaanita Elukvaliteet, tervise enesehinnang, kognitiivne funktsioon ja depressioon. Individuaalne toitmisravi vs standardkäsitlus. 6-kuu suremus. Individuaalne toitmisravi vs haiglamenüü 3 ja 6 kuu tüsistused (sh suremus). Individuaalne toitmisravi vs tavakäsitlus Valgu tarbimine. Enne ja pärast individuaalset toitmisalast sekkumist 30 p suremus ja CRP. Toitmisraviplaan vs haiglamenüü. 30p suremus. Toitmisraviplaan vs haiglamenüü. individuaalne toitmisravi vs ilma alatoitumuse osakaalu suurenemine individuaalne toitmisravi vs ilma elulemus individuaalne toitmisravi vs ilma elukvaliteet individuaalne toitmisravi vs ilma elulemus Individuaalne toitmisraviplaan vs tavatoit suremus Individuaalne toitmisravi vs tavasoovitused haiglaravi pikkus Individuaalne toitmisravi vs tavasoovitused suremus 30p suremus 6k suremus 12k suremus 30p rehospitaliseerimine 6k rehospitaliseerimine komplikatsioonid 6 kuu jooksul LOS Elukvaliteet Toiduenergia tarbimine Toiduenergia tarbimine Toiduenergia tarbimine Valgu tarbimine Valgu tarbimine KMI KMI Kaal Kaalu tõus Kehakaal Rasvavaba massi indeks Elukvaliteet Elukvaliteet Elukvaliteet Funktsionaalsus/liikuvus Funktsionaalsus Igapäevane toimetulek (Activities of daily living) Suremus Suremus IROsse hospitaliseerimine Haiglaravi kestus Kõrvaltoimed Kulutõhusus ja QALY. Standardravi vs toitmisravi stress-haavandi profülaktikaks (follow-up: vahemik 2 nädalat to 16 nädalat) Kulutõhusus
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="184hm" data-offset-key="akmp8-0-0"><div data-offset-key="akmp8-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="akmp8-0-0"><span data-text="true"> </span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="184hm" data-offset-key="9ka06-0-0"><div data-offset-key="9ka06-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="9ka06-0-0"><span data-text="true">Töörühm soovis teada, millisel puhul tuleb koostada täiskasvanutele ja eakatele patsientidele individuaalne toitmisraviplaan ning alustada toitmisravi.</span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	ESPEN polümorbiidsete patsientide praktiline ravijuhend (revideeritud 2023.a) soovitab peale alatoitumuse diagnoosimist rakendada haiglaravil olevatel patsientidel individuaalset toitmisraviplaani. (https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(24)00008-6/fulltext) In malnourished polymorbid medical inpatients or those at high risk of malnutrition who can safely receive oral nutrition, individualized provision of nutritional support via oral nutritional supplements (ONS) to reach energy and protein requirements shall be offered to improve their nutritional status, QoL and overall survival. ESPEN-i eakate kliinilise toitmise ravijuhend ütleb, et alatoitumusriskis/alatoitmuses eakate toitmisravi peaks olema individuaalne (Volkert D, 2022). Eakate alatoitumuse käsitlus on seatud priroriteediks WHO poolt. Eakad on kiiremini kasvav vanuserühm ning haiguspuhuse alatoitmuse levimus on kõrgeim eakate hulgas. (Norman K, Haß U, Pirlich M, 2021)
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Toitmisraviplaani koostamine täiskasvanutel Tõendusmaterjal baseerub 4 randomiseeritud kontroll-uuringul Elulemus (Löser et al., 2021) pea ja kaela lamerakkvähiga patsientide uuringus ei ole leitud statistiliselt olulist erinevust elulemuse osas (2 aastane ellujäämismäär oli 70% kontrollrühmas ja 79% sekkumisrühmas, p = 0.79). (Kutz et al., 2022) pea ja kaela lamerakkvähiga patsientide uuringus erinevus elulemuses sekkumis- ja kontrollrühma vahel ei olnud statistiliselt oluline, p=0.77. Suremus (Bargetzi et al., 2021) vähiga patsientide uuringus ei ole leitud olulist erinevust 30-päevase suremuse osas alla 65-aastaste patsientide seas, p= 0.902. (Cano-Torres et al., 2017) haiglaravil viibinud patsientide uuringus ei olnud statistiliselt olulist erinevust 6- kuu suremuses kontrollrühma ja sekkumisrühma vahel (HR=0.85; 95% CI, 0.17–4.21). Haiglaravi pikkus (Cano-Torres et al., 2017) haiglaravil viibinud patsientide uuringul sekkumisrühmas oli haiglaravi lühem p=0,03 ning toitmisravi oli negatiivses korrelatsioonis haiglaravi pikkusega (OR=-2.04; 95% CI -3.86 kuni -0.21). Elukvaliteet Elukvaliteedi hindamiseks olid kasutatud vastavad küsimustikud. (Kutz et al., 2022) uuringus ei ole leitud erinevust elukvaliteedi osas sekkumisrühma ja kontrollrühma vahel. Ainus statistiliselt oluline erinevus oli leitud iivelduse ja oksendamise osas, mida esines kontrollrühmas rohkem võrreldes sekkumisrühmaga (p = 0.02). Toitmisraviplaani koostamine eakatel Kaasati 17 uuringut, millest üks süstemaatiline ülevaade (9 artiklit) . Käsitleti erinevaid tulemeid (suremus, elulemus, söömismaht, toitumuslik seisund, elukvaliteet, tüsistused) ja erinevaid ajaperioode. Süstemaatilises ülevaates (Ingstad K, Uhrenfeldt L, Kymre IG, et al., 2020) hinnati 10 erinevat tulemusnäitajat, tõendatuse aste väga madal, kuna rakendatud individuaalne toitmisraviplaan oli väga erinev ja polnud võrreldav. Enamik tulemusnäitajaid oli individuaalse toitmisravi poolt keskmiselt mõõduka olulisusega. 4 uuringus ei leitud positiivset seost: 1a/4a elulemuses ei leitud erinevusi (NEELEMAAT F, VAN KEEKEN S, LANGIUS J.A.E, et al., 2017) 3kuu/6 kuu suremus oli kõrgem sekkumisrühmas, kuid leiti, et selles rühmas olid ka raskemad haiged (Folven K.I., Tangvik R.J., Nilsen R.M., et al., 2023) 6 kuu suremuses statistiliselt oluline erinevus puudus (Kaegi-Braun N, Tribolet P, Gomes D, et al., 2021) 3kuu/6kuu tüsistuste osas leiti sekkumisrühmas rohkem tüsistusi, kuid sekkumisrühma patsiendid erinesid võrdlusrühmast suurema kaalukaotuse osas varasemal perioodil ning standardkäsitlus oli väga heal tasemel (Pourhassan M, Daubert D, Laurentius T, et al., 2023) Toitmisravi alustamine ägeda haigestumise korral Kliiniliste tulemusnäitajate andmed põhinevad Wong et al. läbiviidud süstemaatiliste uuringute süstemaatilisel uuringul, kust on välja jäetud korduvad uuringud, st kaasatud on 66 unikaalset RCT kokku 19 süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist (2). 30 päeva suremus Kaasatud 43 üksikuuringu (n=9023) andmetel 30 päeva suremus ei vähenenud statistiliselt oluliselt RR 0.90 (95% CI = 0.75–1.07) sekkumise rakendamisel. 6 kuu suremus Kaasatud 62 üksikuuringu (n=12447) andmetel 6 kuu suremus vähenes statistiliselt oluliselt RR 0.87 (95% CI = 0.78– 0.97) sekkumise rakendamisel. 12 kuu suremus Kaasatud 62 üksikuuringu (n=12447) andmetel 12 kuu suremus vähenes statistiliselt oluliselt RR 0.88 (95% CI = 0.79–0.99) sekkumise rakendamisel. 30 päeva rehospitaliseerimine Kaasatud 4 üksikuuringu (n=2859) andmetel 30 päeva rehospitaliseerimine ei vähenenud statistiliselt oluliselt RR 0.99 (95% CI = 0.80–1.23) sekkumise rakendamisel. 6 kuu rehospitaliseerimine Kaasatud 12 üksikuuringu (n=3932) andmetel 6 kuu rehospitaliseerimine vähenes statistiliselt oluliselt RR 0.79 (95% CI = 0.65–0.96) sekkumise rakendamisel. Komplikatsioonide esinemine 6 kuu jooksul Kaasatud 17 üksikuuringu (n=4950) andmetel komplikatsioonide esinemine 6 kuu jooksul ei vähenenud statistiliselt oluliselt RR 0.90 (95% CI = 0.76–1.06) sekkumise rakendamisel. Hospitaliseerimise kestus (LOS) Kaasatud 28 üksikuuringu (n=6626) andmetel hospitaliseerimise kestus ei vähenenud statistiliselt oluliselt, standardiseeritud keskmiste erinevus (SMD) -0.04 (95%CI -0.14 0.05) sekkumise rakendamisel. Elukvaliteet Kaasatud 10 üksikuuringu (n=3293) andmetel elukvaliteet ei paranenud statistiliselt oluliselt, standardiseeritud keskmiste erinevus (SMD) 0.22 (95%CI -0.14–0.57) sekkumise rakendamisel. Uuringute välja jätmine ükskõik millisel põhjusel ei mõjutanud hospitaliseerimise, LOS, elukvaliteedi tulemusi. Tulemuste heterogeensuse ja statistilise ebaolulisuse taga on uuringute geograafiline taust ja erinevad mõõtevahendid elukvaliteedi hindamiseks. Toitmisravi alustaine kroonilise haiguse korral Energia ja valgu vajaduste tagamine Kõigis kaasatud uuringutes, kus energia ja valgu vajaduste tagamist käsitleti, leiti, et toitmisravi suurendab energia ja valgu tarbimist. Baldwin (2012) leidis oma metaanalüüsis, et onkoloogiliste patsientide keskmine erinevus toitmisravi saava grupi ja tavapärast ravi saava grupi energia tarbimises oli 432 kcal/päev, (95% CI 172-693, p = 0.001) Collins (2015) leidis, et energiarohke suukaudse toitmise puhul oli energia tarbimise kaalutud keskmine erinevus (SMD) 324 kcal, (95% CI 212–436 kcal) ja valgu tarbimise SMD = 9.1 g, (95% CI 0.2–17.9 g) (2). Thompson (2022) leidis, et haprusega (frail) vanematel täiskasvanutel oli keskmine erinevus toitmisravi/nõustamise ja tavapärase ravi grupi vahel energia tarbimise puhul 1.02, (95% CI 0,15-1,88) ning valgu tarbimise puhul 1.67, (95% CI–0.03-3.37) (3). Elukvaliteet Baldwin (2012) seitsmest randomiseeritud kontrolluuringust koosnevas metaanalüüsis oli onkoloogilistel patsientidel toitmisravi grupis elukvaliteedi skoori keskmine erinevus 24.02, 95% CI14.33-33.72 (p<0.0001) ja pärast heterogeensust põhjustavate uuringute välja võtmist keskmine erinevus 5.53, 95% CI 0.73-10.33 (p=0.02) (1). Samuti leidis Lattanzi (2024) metaanalüüs, et toitmisravi grupis oli elukvaliteet parem (SGRQ keskmine erinevus −5.14, (95% CI−7.31-2.97), kuid see ei ole statistiliselt oluline tulemus. (4). Suremus ja haiglaravi kestus Baldwin (2012) metaanalüüs onkoloogiliste patsientide toitmisravi ja tavapärase ravi grupis suremuse puhul statistiliselt olulist erinevust ei tuvastanud (1). Hamaker (2021) süstemaatilises kirjandusülevaates ei leitud seost toitmisravi ja suremuse juhul, kui toitmistavi pakuti ilma toitumisnõustamiseta. Sellegipoolest leidis Hamaker (2021) metaanalüüsis statustiliselt olulise seose halva toitumusliku seisundi ja suremuse vahel HR 1.87 (95% usaldusvahemik 1.62–2.17) (5). (Schuetz (2019) statsionaarsete patsientide uuringus oli toitmisravi grupis suremus 7% ja kontrollgupis 10% (p=0.011) (6).)	Sekkumise soovitud mõju sõltub patsiendi terviseseisundist, diagnoosist ja vaadeldud tulemusnäitajast
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Individuaalse toitmisraviplaani soovimatud mõjud ei ole tõendusmaterjalis välja toodud.	Toitmisravi rakendamine ei pruugi kõigil patsiendigruppidel elukvaliteeti parandada. Elulõpuravis tuleb toitmisravi sekkumisi alati individuaalselt kaaluda.
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Uuringute tõendatuse aste oli kõrge kuni väga madal
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Eraldi süstemaatilist otsingut uuringute leidmiseks, mis käsitlevad kuivõrd inimesed peamiseid tulemeid/tulemusnäitajaid väärtustavad, ei tehtud. Süstemaatilise otsingu käigus väärtushinnanguid käsitlevaid uuringuid ei leitud.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjalide alusel oli sekkumine parem kui võrdlus elukvaliteedi mõõdikute ja haiglaravi pikkuse osas.	Kõigil patsientidel ei ole alati toitmisravi alustamine näidustatud. Tuleb hinnata, kas toitmisravi alustamine või jätkamine on patsiendi enda teadvustatud sooviga kooskõlas.
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Eraldi vajaminevate ressursside uuringuid ei otsitud ning kaasatud uuringutes ressursivajaduse teemat ei käsitletud	2025a TTH raportis "Individuaalne toitmisraviplaan" on välja toodud: "Eelarve mõju analüüsis arvutati toitmisravi konsultatsiooni (sh ITP sihtrühma laiendamise) mõju ravikindlustuse eelarvele viie aasta perspektiivis. Analüüsis arvestati ITP ja konsultatsiooni ning lisanduvate rühmade STP-de kuluga ja kokkuhoiuga hospitaliseerimise, 42 elulõpuravi ja eriarsti vastuvõttude vähenemise arvelt. Analüüsis leiti, et diabeedi, südamepuudulikkuse ja KOK-ga patsientidele toitmisravi konsultatsiooni (sh ITP laiendamisega) kaasneb viie aasta jooksul kumulatiivne lisakulu 6,7 miljonit eurot. "
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Läbiviidud süstemaatilise otsingu käigus ressursivajadusi käsitlevaid uuringuid ei leitud.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	EFFORT uuring, 2028 haiglapatsienti, keskmine vanus 72,6 aastat. Uuringus leitakse, et individuaalne toitmisravi haiglapatsientidele on kulutõhus sekkumine (Schuetz et al., 2020) Kõrge riskiga (kõrge stress-haavandi risk, alatoitumine) hospitaliseeritud patsientidel aitab toitmisravi meetodite (sh patsienti nõustamine, patsiendi enda poolt toitumise jälgimine, toitumise eesmärkide seadmine ja täiendava toiduenergia tarbimine 240-480 kcal/päevas) rakendamine lisaks tavaravile ära hoida stress-haavandi teket ja sellega kaasnev rahaline kokkuhoid on hinnanguliselt 425 AU$ (~262€; 1,25%) patsiendi kohta (3). Mitchell et al leidsid, et andmed alatoitumuse skriinimise ja toitmisravi rakendamise kohta haiglaravi vajavatel patsientidel on ebapiisavad kulutõhususe osas järelduste tegemiseks. Limiteerivaks teguriks oli kaasatud uuringute vähesus ja uuringu disainist tulenevad puudused	2025a TTH raportis "Individuaalne toitmisraviplaan" on välja toodud: "Kulutõhususe uuringute ülevaatesse kaasatud nelja uuringu põhjal leiti, et ITP rakendamine on efektiivsem ja odavam või kulutõhus (2515 eurot lisanduva elupäeva ja 17 494 eurot lisanduva kvaliteetse eluaasta kohta), kui võrrelda alatoitunud patsientide tavaraviga, pikendades haigete eluiga ja -kvaliteeti ning võimaldades kokkuhoidu ravikuludes. Uuringute metoodiliste erinevuste tõttu tulemusi omavahel võrrelda ei saa. Kulutõhususe analüüsis kujunes täiendkulu tõhususe määraks 3556 eurot lisanduva kvaliteetse eluaasta kohta, mida 20 000-eurose piirmäära juures võib pidada väga kulutõhusaks. "
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Sellekohaseid uuringuid ei otsitud	Enteraalsed ja parenteraalsed toitelahused on RJ koostamise ajal 50% soodustusega. STP'd kõik ei ole. STP'd on RJ koostamise ajal kaasasündinud ainevahetushaigustega patsientidele 100% soodustusega ja seedetraktipuudulikkusega, seedetrakti osalise puudulikkusega ja põletikulise soolehaigusega patsientidele 75% soodustusega. 2025aastaks on taotlus esitamisel et soodustust saaksid kõik neelamishäirega patsiendid ja alatoitumuses või kõrge alatoitumusriskiga lapsed kuni 19a ja 65+a patsiendid.
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Sellekohaseid uuringuid ei otsitud	Varieerub sõltuvalt tervishoiuteenuse pakkuja toitmisravialasest kompetentsist ja tervishoiuteenuse korraldusest. Eestis on teenuse kättesaadavus tõenäoliselt piirkonniti erinev.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Sellekohaseid uuringuid ei otsitud	Varieerub sõltuvalt tervishoiuteenuse pakkuja toitmisravialasest kompetentsist ja tervishoiuteenuse korraldusest. Toitmisraviplaani koostamise tehnilised võimalused on erinevatel haiglatel erinevad. Ambulatoorse teenuse kättesaadavus on hetkel piiratud.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus