Küsimus

Kas kasutada kõigil ägedate ja krooniliste haigustega täiskasvanutel ambulatoorses ravis sõelumise instrumenti MUST või KMI määramist või õlavarre ümbermõõdu mõõtmist või sääre ümbermõõdu mõõtmist haiguspuhuse alatoitumusriski sõelumine ?

Sihtrühm:

haiguspuhuse alatoitumusriski sõelumine

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

MUST vs KMI + kaalukaotus 1/3/6 kuu jooksul tundlikkus

MUST vs KMI + kaalukaotus 1/3/6 kuu jooksul spetsiifilisus

MUST vs KMI + kaalukaotus 1/3/6 kuu jooksul positiivne ja negatiivne ennustusväärtus

MUST vs KMI + tahtmatu kaalukaotus tundlikkus ja spetsiifilisus

MUST vs KMI + tahtmatu kaalukaotus positiivne ja negatiivne ennustusväärtus

MUST vs PG-SGA tundlikkus ja spetsiifilisus

MUST vs PG-SGA positiivne ennustusväärtus ja negatiivne ennustusväärtus

KMI vs PG-SGA tundlikkus ja spetsiifilisus

KMI vs PG-SGA positiivne ennustusväärtus ja negatiivne ennustusväärtus

MUST vs ESPEN kriteeriumid tundlikkus ja spetsiifilisus

MUST vs ESPEN kriteeriumid positiivne ennustusväärtus ja negatiivne ennustusväärtus

sääre ümbermõõt vs ESPEN kriteeriumid tundlikkus ja spetsiifilisus

sääre ümbermõõt vs ESPEN kriteeriumid positiivne ennustusväärtus ja negatiivne ennustusväärtus

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="e7pfj" data-offset-key="7kd2s-0-0"><div data-offset-key="7kd2s-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="7kd2s-0-0"><span data-text="true">Alatoitumus on raskesti äratuntav, aladiagnoositud ja puudulikult käsitletud</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="e7pfj" data-offset-key="aa4a7-0-0"><div data-offset-key="aa4a7-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="aa4a7-0-0"><span data-text="true">probleem tervishoius. Selle hindamiseks ja sõelumiseks täiskasvanutel on</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="e7pfj" data-offset-key="49cmb-0-0"><div data-offset-key="49cmb-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="49cmb-0-0"><span data-text="true">erinevaid viise, kuid välja ei ole kujunenud nii-öelda kuldstandardit.</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="e7pfj" data-offset-key="4ehbt-0-0"><div data-offset-key="4ehbt-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="4ehbt-0-0"><span data-text="true">Haiguspuhune alatoitumus võib hinnanguliselt esineda 20–50%-l statsionaarsetest</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="e7pfj" data-offset-key="ed5am-0-0"><div data-offset-key="ed5am-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="ed5am-0-0"><span data-text="true">patsientidest, kel on seetõttu suurem infektsioonide, pikendatud haiglaravil</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="e7pfj" data-offset-key="d6vul-0-0"><div data-offset-key="d6vul-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="d6vul-0-0"><span data-text="true">24</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="e7pfj" data-offset-key="840af-0-0"><div data-offset-key="840af-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="840af-0-0"><span data-text="true">Toitmisravi korraldus. Alatoitumuse sõelumine, diagnoosimine ja toitmisravi alustamine</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="e7pfj" data-offset-key="btla3-0-0"><div data-offset-key="btla3-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="btla3-0-0"><span data-text="true">viibimise ja suremuse risk (13). Lisaks patsientide terviseriskidele on alatoitumus</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="e7pfj" data-offset-key="73pa0-0-0"><div data-offset-key="73pa0-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="73pa0-0-0"><span data-text="true">koormaks tervishoiusüsteemile (14). Alatoitumuse õigeaegse tuvastamisega on aga</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="e7pfj" data-offset-key="86o8a-0-0"><div data-offset-key="86o8a-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="86o8a-0-0"><span data-text="true">võimalik soosida patsientide kiiremat paranemist ja nende prognoosi parandada</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="e7pfj" data-offset-key="efloq-0-0"><div data-offset-key="efloq-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="efloq-0-0"><span data-text="true">(13). Seepärast soovis töörühm teada tõenduspõhist vastust, kas täiskasvanud</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="e7pfj" data-offset-key="40otg-0-0"><div data-offset-key="40otg-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="40otg-0-0"><span data-text="true">patsiendil alatoitumusriski tuvastamiseks piisab kehamassiindeksi määramisest või</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="e7pfj" data-offset-key="accks-0-0"><div data-offset-key="accks-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="accks-0-0"><span data-text="true">on vajalik statsionaarses ravis kasutada lisaks NRS-2002 sõeltesti ja ambulatoorses</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="e7pfj" data-offset-key="5el5p-0-0"><div data-offset-key="5el5p-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="5el5p-0-0"><span data-text="true">ravis MUST-i sõeltesti. </span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Alatoitumus on tõsine probleem, millel on negatiivne mõju nii patsientide elukvaliteedile, suremusele, ravi efektiivsusele ning haiglas veedetud ajale. Siiski on tegemist raskesti äratuntava, aladiagnoositud ja vähe ravitud probleemiga. Alatoitumuse hindamiseks ja sõelumiseks on erinevaid viise, kuid välja ei ole kujunenud niiöelda kuldstandardit. (Serón-Arbeloa C, 2022)

NICE ravijuhend täiskasvanute toitmisravi kohta on andnud kuus soovitust alatoitumuse sõelumise kohta:
1) Alatoitumuse ja alatoitumusriski sõelumine tuleb teostada tervishoiutöötaja poolt, kellel on vastav väljaõpe.
2) Kõik patsiendid, kes tulevad haiglaravile ning kõik ambulatoorsed patsiendid esmasel visiidil tervishoiutöötaja juurde, tuleb sõeluda. Sõelumist tuleks korrata statsionaarsetel patsientidel kord nädalas ning ambulatoorsetel patsientidel alatoitumuse kliinilise kahtluse korral.
3) Haiglate osakonnad, kus on madala alatoitumusriskiga patsiendid võivad nende patsiendigruppide sõelumist mitte teha. Sõelumise tegematajätmine peab olema kooskõlas kohalike kliiniliste oludega ning vajadusel tuleb kaasata toitumisspetsialist.
4) Hooldekodudes olevaid patsiente tuleb sõeluda hoolusasutusse saabumisel ning korrata alatoitumuse kliinilise kahtluse korral.
5) Sõelumine peaks toimuma perearsti esmasel vastuvõtul või alatoitumuse kliinilise kahtluse korral. Sõelumist tuleks vajadusel teostada teistel juhtudel (nt patsiendi vaktsineerima või tervisekontrolli tulles).
6) Sõelumise korral peaks hindama kehamassiindeksit (KMI) ning tahtmatu kaalukaotuse protsenti. Lisaks tuleks hinnata, mis aja jooksul toitainete tarbimise tahtmatu vähenemine on aset leidnud ja/või tõenäosus toitainete tarbimise häirumiseks tulevikus. Selleks võib kasutada näiteks MUST sõelumise instrumenti. (Excellence, 2006)
NICE juhendis antud soovitused põhinevad ravijuhendi töörühma liikmete kliinilistel teadmistel ja kogemustel ning kokkuleppel, kuna tõendusmaterjal antud teema kohta oli väga heterogeenne ja seega polnud võimalik teostada andmete analüüsi.




Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjal põhineb neljal jälgimisuuringul. Otsinguga ei leitud allikaid, kus oleks välja toodud tulemusnäitajad diagnostiline viivitus ja toitmisravi alustamise vajadus. Ainult 1 kaasatud uuring oli ambulatoorsete patsientide sõelumise kohta.

Tundlikkus ja spetsiifilisus
(Hertroijs et al., 2012) Taastusravil viibivate patsientide uuringus toitumuse staatus oli määratud KMI ja tahtmatu kaalulanguse protsendi järgi. 27% alatoitunud patsientidest olid ülekaalulised ja 19% olid rasvunud. MUST näitas suurepärast spetsiifilisust (97%) keskmise ja raske alatoitumuse tuvastamisel (95%CI 95-98)) ja tundlikkust 100% (95%CI 99-100) täiskasvanute vanuserühmas.
(Leistra et al., 2013) ambulatoorsel ravil olevate patsientide uuringus MUST oli valideeritud KMI ja tahtmatu kaalulanguse protsendi järgi. MUST näitas tundlikkust 93-99% ja spetsiifilisust 94% alla 65-aastaste patsientide rühmas.
(Hettiarachchi et al., 2018) uuringus MUST ja KMI oli võrreldud PG-SGA-ga keemiaravi saavatel patsientidel. MUST tundlikkus oli 86,7%, spetsiifilisus 94,5%. KMI tundlikkus oli 28,9%, spetsiifilisus 96,4%.
Uuringus, kus MUST ja säre ümbermõõt olid võrreldud ESPEN diagnoosikriteeriumitega pea-, kaela- ja seedetrakti vähiga patsientidel, MUST tundlikkus oli 100%, spetsiifilisus 69,39%. Sääre ümbermõõdu tundlikkus oli 66,1%, spetsiifilisus 91,16%. (Srinivasaraghavan et al., 2022)

Positiivne ja negatiivne ennustusväärtus
MUST positiivne ja negatiivne ennustusväärtus olid kõrged taastusravi patsientide uuringus: vastavalt 96% (95%CI 96-98), ja 100% (95%CI 99-100) (Hertroijs et al., 2012). Madalamad tulemused olid ambulatoorsete patsientide uuringus: PPV 43% ja 68% ja NPV 100% alla 65-aastaste patsientide rühma jaoks sõltuvalt alatoitumuse raskusest. (Leistra et al., 2013).
(Hettiarachchi et al., 2018) uuringus MUST näitas KMI-st kõrgemaid PPV ja NPV näitajaid, kus võrdlus oli PG-SGA-ga onkoloogilistel patsientidel: MUST positiivne ennustusväärtus 92,9%, negatiivne ennustusväärtus 89,7%. KMI positiivne ennustusväärtus 86,7%, negatiivne ennustusväärtus 62,4%.
MUST ja sääre ümbermõõdu võrdlevas uuringus pea-, kaela- ja seedetrakti vähiga patsientidel MUST positiivne ennustusväärtus 56,7%, negatiivne ennustusväärtus 100%. Sääre ümbermõõdu positiivne ennustusväärtus 75%, negatiivne ennustusväärtus 87,01%. (Srinivasaraghavan et al., 2022)

Uuringuid, mis võrdleks MUST õlavarre ümbermõõdu mõõtmisega ei ole leitud.


Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Soovimatu mõju ei ole tõendusmaterjalis välja toodud.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kokkuvõttes uuringute tõendatuse aste oli väga madal. Tõendus baseerub üksikuuringutel ning kõik need olid jälgimisuuringud. Valimi suurus oli 100 kuni 2288. On leitud ainult üks uuring, mis oli tehtud ainult ambulatoorsetel patsientidel.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi süstemaatilist otsingut uuringute leidmiseks, mis käsitlevad kuivõrd inimesed peamiseid tulemeid väärtustavad, ei tehtud.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

MUST tundlikkus ja spetsiifilisus kõrgem, kui KMI-l. (Hertroijs et al., 2012)(Hettiarachchi et al., 2018).MUST spetsiifilisus ja positiivne ennustusväärtus ühes onkoloogiliste patsientide uuringus oli madalam, kui sääre ümbermõõdul.(Srinivasaraghavan et al., 2022)

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Info MUST kasutamiseks vajaminevate ressurside kohta ei ole eraldi otsitud.
Hetkel puudub valideeritud tõlkega MUST sõeltest Eestis.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Vastavaid artikleid ei ole otsitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kaasatud allikates kulutõhusus ei ole käsitletud.
Pikemas perspektiivis soosib sekkumistegevust

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Vastavaid artikleid ei ole otsitud.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Vastavaid artikleid ei ole otsitud.
MUST täitmiseks kulub alla 10min aega. Võib olla täidetatav ka patsiendi poolt.
Koduõendusteenuse osutajal või hooldekodu personalil võib olla raske patsiendi KMI määrata, eriti kui tegemist on väheliikuva/lamaja patsiendiga.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Vastavaid artikleid ei ole otsitud.
Läbiviimiseks peab olema personali ettevalmistus ja instrueerimine, peavad olema juhised edasiste tegevuste kohta.
Teostatav, kui on olemas valideeritud tõlge ja on võimalik kasutada elektroonselt.

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Nõrk soovitus sekkumise poolt

●

Kokkuvõte

Soovitus
6. Ambulatoorsel ravil ägeda või kroonilise haigusega täiskasvanul kasutage võimalusel haiguspuhuse alatoitumuse riski hindamiseks MUST sõeltesti (vt lisa 10).
Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste.
[RAKENDUSPIIRANG]

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Validity of nutritional screening with MUST and SNAQ in hospital outpatients. European Journal of Clinical Nutrition; 2013

2. Rehabilitation patients: Undernourished and obese?. Journal of Rehabilitation Medicine; 2012

3. Malnutrition Screening and Assessment. Nutrients; 2022

4. Comparison of nutrition screening tools and calf circumference in estimating the preoperative prevalence of malnutrition among patients with aerodigestive tract cancers—a prospective observational cohort study. Supportive Care in Cancer; 2022

5. Agreement between the Malnutrition Universal Screening Tool and the Patient-Generated Subjective Global Assessment for Cancer Outpatients Receiving Chemotherapy: A Cross-Sectional Study. Nutrition and Cancer; 2018

6. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition Clinical guideline [CG32]. Https://Www.Nice.Org.Uk/Guidance/Cg32; 2006