Kodade virvendusarütmia (KVA) ravi- ja käsitlusjuhend (RJ- I/27.1-2018)

Ravijuhendite nõukoja poolt kinnitatud 25.09.2018.

Juhend aitab tagada, et KVA diagnoositakse õigel ajal ning patsiendid saavad haiguse kohta piisavalt teavet ja oma riski­profiilile vastavat tänapäevast ravi.

 
Ravijuhendi töörühma liikmed
Jüri Voitk (töörühma juht), kardioloog Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Eesti Kardioloogide Selts
Katrin Martinson (töörühma kaasjuht), perearst Linnamõisa Perearstikeskus, Eesti Perearstide Selts
Žanna Abel, rütmihäirete õde Põhja-Eesti Regionaalhaigla
Märt Elmet, kardioloog Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Kardioloogide Selts
Priit Kampus, kardioloog Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Eesti Kardioloogide Selts
Heli Kaljusaar, kardioloog Ida-Tallinna Keskhaigla, Eesti Kardioloogide Selts, Tromboosiühing
Eve Kivistik, perearst Linnamõisa Perearstikeskus, Eesti Perearstide Selts
Rein Kolk, kardioloog Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Kardioloogide Selts
Janika Kõrv, neuroloog Tartu Ülikooli Kliinikum, L. Puusepa nim Neuroloogide ja Neurokirurgide Selts
Erki Laidmäe Eesti Haigekassa
Ilja Lapidus, kardioloog Lääne-Tallinna Keskhaigla, Eesti Kardioloogide Selts
Argo Lätt, perearst Rapla Perearstikeskus, Eesti Perearstide Selts
Vassili Novak, erakorralise meditsiini arst Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Eesti Erakorralise Meditsiini Arstide Selts
Arkadi Popov, erakorralise meditsiini arst Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Eesti Erakorralise Meditsiini Arstide Selts
Kaarel Puusepp, kardioloog Pärnu Haigla, Eesti Kardioloogide Selts
Merike Toomik, sisearst Lõuna-Eesti Haigla, Eesti Sisearstide Ühendus
Riina Vettus, kardioloog Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Eesti Kardioloogide Selts
 
 
Ravijuhendi sekretariaadi liikmed
Alar Irs (sekretariaadi juht), kardioloog Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Kardioloogide Selts
Malle Helmdorf, kardioloog Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Eesti Kardioloogide Selts
Katrin Lätt, perearst Perearst Külvi Peterson, Eesti Perearstide Selts
Priit Pauklin, kardioloog Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Kardioloogide Selts
Anneli Truhanov Eesti Haigekassa
Kärt Veliste
 
Eesti Haigekassa
 
Teadusliku tõenduse kvaliteet (Balsheim 2011)
Kõrge Võib olla väga kindel, et sekkumise tegelik mõju on väga lähedane uuringutes antud hinnangutele.
Mõõdukas Võib olla mõõdukalt kindel, et interventsiooni tegelik mõju on lähedane uuringutes antud hinnangutele, kuid see võib ka oluliselt erineda.  
Madal Ei saa olla kindel interventsiooni mõjule antud hinnangutes, tegelik mõju võib hinnangutest oluliselt erinev olla.
Väga madal Ei saa üldse kindel olla interventsiooni mõjule antud hinnangutes, tegelik mõju on tõenäoliselt hinnangutest oluliselt erinev.
 
Soovituse tugevus ja suund (Guyatt 2008)
Tugev soovitus teha
Soovituse tugevus peegeldab seda, kui kindel võib olla, et sekkumisest saadav kasu ületab võimaliku kahju.
Soovituse tugevuse määravad järgmised tegurid:
  • soovitud ja soovimatu toime vahelise erinevuse suurus;
  • teadusliku tõenduse kvaliteet;
  • patsientide eelistuste varieeruvuse määr;
  • ressursikulu.
Tugev soovitus antakse, kui on kindel, et enamik hästi informeeritud patsiente otsustaks kõnealuse sekkumise kasuks.
Nõrga soovituse puhul on ette näha, et patsiendi suhtumine sekkumise valikusse sõltub isiklikest väärtustest ja eelistustest. Arst peab olema kindel, et neid on arvestatud.
Tugev soovitus on väljendatud sõnadega „tehke, kasutage”, nõrk soovitus väljenditega "võib teha, kaaluge tegemist".
Soovitus pigem teha
Soovitus pigem mitte teha
Tugev soovitus mitte teha

Hea tava suunised
Ravijuhend sisaldab suuniseid, mis põhinevad ravijuhendi töörühma liikmete kliinilisel kogemusel ja mis võivad olla praktikas abiks parima ravitulemuse saamisel.
 
Lühendid
AHA Ameerika Südameassotsiatsioon, ingl American Heart Association
AKE angiotensiini konverteeriv ensüüm
ALAT alaniini aminotransferaas
ARB angiotensiini AT1 retseptori blokaator
ASAT aspartaadi aminotransferaas
BNP B‑tüüpi natriureetiline peptiid
CRP‑hs C‑reaktiivne valk (kõrgtundlik)
eGFR (CKD‑EPI) hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus, mis on leitud Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration’i neljaparameetrilise valemi abil
EHRA Euroopa Südamerütmi Assotsiatsioon, ingl European Heart Rhythm Association
EKG elektrokardiogramm, elektrokardiograafia
HbA1c glükohemoglobiin
HR riskitiheduste suhe, ingl hazard ratio
ITT uuringutulemuste analüüs ravikavatsuse alusel, ingl intention to treat
KVA kodade virvendusarütmia
LDL‑C LDL‑kolesterool
LS vatsakeste löögisagedus
MET metaboolne ühik (koormuse kirjeldamisel)
NICE Ühendkuningriigi tervishoiu kvaliteediga tegelev asutus, ingl National Institute for Health and Care Excellence
NIHSSS USA Riikliku Terviseinstituudi insuldi raskusastme hindamise skaala, ingl National Institute of Health Stroke Scale
NT‑proBNP B‑tüüpi natriureetilise propeptiidi N‑fragment
NYHA New Yorgi Südameühing, ingl New York Heart Association
OSAK otsese toimega suukaudsed antikoagulandid
TIA transitoorne isheemiline atakk
TSH kilpnääret stimuleeriv hormoon
TTE transtorakaalne ehhokardiograafia
TTR aeg, mil INR‑i väärtus on eesmärkvahemikus, ingl time in therapeutic range
ÄKS äge koronaarsündroom

Mõisted
Krüptogeenne ajuinfarkt Ajuinfarkt, mille puhul vaatamata põhjalikule uuri­misele ei leita tõenäolist põhjust (tavaliste vasku­laarsete, kardiaalsete ja laboratoorsete uuringutega ei ole leitud kardiaalse emboli allikat, suurte arte­rite ateroskleroosi ega väikeste arterite haigust).
Mittedihüdropüridiinsed kaltsiumi­kanali blokaatorid Verapamiil ja diltiaseem.
Rütmivalvur Implanteeritav rütmihäireid salvestav seade (ingl loop recorder).
 

Sissejuhatus

 

Ravijuhendi vajadus


Kodade virvendusarütmia (KVA) on sagedasim südame rütmihäire, mille levimusmäär maailmas on ligikaudu 2% (3, 4, 5). Haiguse esi­nemine sõltub vanusest, alla 60‑aastaste seas on levimus alla 1%, 80‑aastaste ja vanemate seas 7...9%. Eestis võib levimusnäitajate alusel olla kuni 26 000 KVA‑ga inimest (6), ravikindlustuse and­me­tel veelgi enam.

KVA tekib sageli hüpertensioonist, isheemiast või klapipatoloogiast tingitud südamekahjustusest, ent võib esineda ka iseseisvalt.

KVA suurendab suremusriski ja vähendab elukvaliteeti (7). KVA‑ga kaasneb arteriaalse trombemboolia risk, sellega seotud kõige ohtlikum tüsistus on ajuinfarkt, mis esineb sagedusega viis juhtu 100 patsientaasta kohta. Ajuinfarkti risk suureneb vanuse kas­vades. Haigekassa andmete alusel on 10...19% patsiendi hospitali­seerimist vajavatest ajuinfarktidest Eestis seotud virvendus­arütmiaga ning aastas haigestub ajuinfarkti 2,8% KVA‑ga patsien­tidest (6). Epidemioloogiliste uuringute alusel leitakse KVA 30% esmase insuldiga patsientidest (71). KVA teine oluline tüsistus on südamepuudulikkus, mis tekib südame kiire löögisageduse tõttu. KVA‑ga patsientidel esineb südamepuudulikkuse dekompensat­siooni kolm korda sagedamini kui elanikkonnas üldiselt (8).

KVA‑ga puutuvad kokku paljude erialade spetsialistid. Hiljuti teh­tud auditi (9) tulemustest selgus, et selle rütmihäire käsitlus variee­rub ja tõenduspõhised ravivõimalused on sageli kasutamata jäänud. Eesti ravijuhend aitab tagada, et KVA diagnoositakse õigel ajal ning patsiendid saavad haiguse kohta piisavalt teavet ja oma riski­profiilile vastavat tänapäevast ravi.

 

Ravijuhendi käsitlusala ja sihtrühm

Ravijuhend käsitleb täiskasvanud patsientidel KVA avastamist, diagnoosimist, trombemboolia ennetust, südame löögisageduse kontrolli all hoidmist ja siinusrütmi säilitavat ravi.
Lisaks toob juhend välja ablatsioonravi näidustused ning annab käsitlusjuhendi KVA‑ga tegelemiseks perearsti juures, kiirabis ja erakorralise meditsiini osakonnas.
Ravijuhendis ei käsitleta harvu ja spetsialiseeritud sekkumisi ega antikoagulatsiooni üldteemasid:

- elektrofüsioloogiliste ja kardiokirurgiliste sekkumiste detailid
- vasaku koja kõrvakese sulgurseadme kasutamine
periprotseduraalne antikoagulatsioon ja sildamine
 veritsuste ravi

Nende teemade käsitlemisel soovitame aluseks võtta Euroopa Kardioloogide Seltsi ja Euroopa Südamerütmi Assotsiatsiooni ravijuhendid (7, 10).

Ravijuhendi soovitused põhinevad teaduslikel andmetel, millest esitatakse juhendis kokkuvõtted. Teadaolevalt puudulike teaduslike andmete korral piirdutakse mõnel juhul töörühma kogemusest tulenevate praktiliste soovitustega.
 

Seos rahastamisotsuste, ravimite müügilubade ja arsti eralase otsustsuvabadusega

Ravijuhendit välja töötades ja soovitusi sõnastades lähtus töörühm sekkumiste tõenduspõhisest kliinilisest kasust ja ka kulutõhususe andmetest.

Juhendi rakendamiseks võivad olla vajalikud rahastamisotsused, mis tehakse selleks ette nähtud korras (tervise- ja tööministri määrus nr 59, 19.12.2017, sotsiaalministri määrus nr 301, 24.09.2002).

Ravijuhend ei anna detailset teavet ravimite kohta ning praktikas tu­leb lähtuda ravimi omaduste kokkuvõttest (www.ravimiamet.ee). Teatud ravimite puhul on võimalik, et vastavasisuliste teadus­and­mete olemasolul kasutatakse neid väljaspool kinnitatud näidus­tust. Ravijuhendit koostades on lähtutud kõigist ajakohastest and­metest, mitte ainult ravimite kinnitatud näidustustest. Ravimite kasu­tamisel väljaspool kinnitatud näidustusi või kasutamis­tingimusi tuleb pat­siente sellest teavitada.
Patsiendi ravis ravijuhendi soovitusi rakendades tuleb alati arvesse võtta kliinilist konteksti, patsiendi eripära ja eelistusi. Kõik soovitu­sed ei pruugi sobida kõigile patsientidele.



Peamised soovitused

Sõelumine ja diagnoosimine

1
Kõigil 65‑aastastel ja vanematel inimestel, kellel ei ole teada KVA‑d, katsuge igal arsti- või õevisiidil pulssi. Kui see on ebaregulaarne, korraldage EKG tegemine ja nõustage patsienti edasiste tegevuste asjus.
Töörühma praktiline soovitus.
2 Õpetage kõiki 65‑aastaseid ja vanemaid inimesi ning nooremaid, kellel on südame rütmihäire kahtlus, endal pulssi katsuma ja selle regulaarsust hindama.
Töörühma praktiline soovitus.
3 Pärast krüptogeenset ajuinfarkti, TIA‑d või arteriaalset trombembooliat jälgige paroksüsmaalse KVA avasta­miseks südamerütmi vähemalt 24 tunni jooksul.
Tugev soovitus, kõrge tõendatus.
4 Kui 24‑tunnisel jälgimisel pärast krüptogeenset aju­infarkti, TIA‑d või arteriaalset trombembooliat KVA‑d ei tuvastata, jälgige südamerütmi 72 tunni jooksul.
Tugev soovitus, kõrge tõendatus.
5 Paroksüsmaalse KVA kahtlusega patsiendil, kellele võib olla näidustatud antikoagulantravi ja kellel 24‑tunnise rütmijälgimise jooksul virvendusarütmiat ei tuvastata, võite diagnoosimiseks kasutada 72‑tunnist ambulatoorset rütmijälgimist, pikemaajalist ambula­toorset jälgimist EKG salvesti või implanteeritava rütmi­valvuri abil.
Nõrk soovitus, kõrge tõendatus.
6 Südamestimulaatori regulaarsel kontrollimisel doku­menteerige kodade kiire sageduse episoodid ning nõus­tage patsienti edasiste tegevuste asjus.
Töörühma praktiline soovitus.
7 Kui südamestimulaatoriga patsiendi puhul on varem diagnoosimata KVA kahtlus, sh kui on esinenud krüpto­geenne ajuinfarkt, TIA või arteriaalne tromb­emboolia, suunake patsient stimulaatori kontrolli.
Töörühma praktiline soovitus.
8 Kui diagnoosite patsiendil KVA esimest korda, doku­menteerige kliinilised andmed ja tehke uuringud ning analüüsid vähemalt tabelis 4 näidatud ulatuses.
Tehke sama juhul, kui patsiendil on KVA varem diag­noositud, ent neid andmeid ei ole seni dokumenteeri­tud.
Töörühma praktiline soovitus.
9 Kui diagnoosite patsiendil KVA esimest korda ja plaa­nite siinusrütmi taastavat/säilitavat ravi või kahtlustate struktuurset südamehaigust või südamepuudulikkust, korraldage TTE‑uuring, kui seda ei ole viimase aasta jooksul tehtud.
Tugev soovitus, madal tõendatus..
10 KVA diagnoosi vormistamisel:
  • märkige alati KVA vorm;
  • lisage trombemboolia riski iseloomustava skoori väärtus;
  • märkige sümptomite esinemine, soovi korral kasu­tage lisaks kirjeldusele EHRA modifitseeritud skoori väärtust.
Töörühma praktiline soovitus.

KVA riskitegurite mõjutamine

11 Selgitage välja kõik patsiendil esinevad KVA‑d soo­dustavad elustiilitegurid (ülekaal, vähene füüsiline ak­tiivsus, alkoholitarbimine, suitsetamine), mida on või­malik mõjutada. Leppige kokku plaan nende mõjuta­miseks ning eesmärgid.
Tugev soovitus, madal tõendatus.
12 Kontrollige, kas patsiendil on kaasuvaid haigusi, mis soodustavad KVA teket (ülekaal, obstruktiivne uneapnoe, kõrgvererõhktõbi, suhkurtõbi, hüper­türeoos), ja vajaduse korral optimeerige nende ravi.
Töörühma praktiline soovitus.
13 Sümptomaatilise KVA‑ga, hästimotiveeritud patsienti­del võite lisaks kasutada riskitegurite ja kaasuvate hai­guste intensiivset kompleksset mõjutamist elustiili­muudatuste, farmakoteraapia jt sekkumiste abil (vt joo­nis 1).
Nõrk soovitus, madal tõendatus.

Trombemboolia ennetus

14 KVA‑ga patsiendi trombemboolia riski hindamiseks kasutage CHA2DS2‑VASc skoori (vt lisa 8).
Tugev soovitus, kõrge tõendatus.
15 Hinnake KVA‑ga patsiendi verejooksuriski enne anti­koagulantravi alustamist ja regulaarselt ravi ajal, doku­menteerige, korrigeerige mõjutatavaid riskitegureid.
Töörühma praktiline soovitus.
16 KVA‑ga patsiendi verejooksuriski hindamiseks võite kasutada HAS‑BLED‑i skoori (vt lisa 9).
Nõrk soovitus, madal tõendatus.
17 Kui CHA2DS2‑VASc ≥ 2, määrake KVA‑ga patsiendile trombemboolia vältimiseks antikoagulantravi.
Tugev soovitus, kõrge tõendatus.
18 Kui CHA2DS2‑VASc = 1, kaaluge KVA‑ga patsiendile trombemboolia vältimiseks antikoagulantravi määra­mist, võttes arvesse verejooksuriski.
Nõrk soovitus, madal tõendatus.
19 Ärge määrake pikaajalist antikoagulantravi tromb­emboolia riskiteguriteta KVA‑ga patsiendile (kui CHA2DS2‑VASc = 0).
Tugev soovitus, kõrge tõendatus.

Antikoagulandi valik

20 Tutvustage patsiendile kõiki antikoagulante ja ravimit valides võtke arvesse patsiendi eelistust.
Töörühma praktiline soovitus.
21 KVA‑ga patsiendile antikoagulanti valides võite verit­suste väiksema riski tõttu eelistada OSAK‑it (trombiini või Xa‑faktori inhibiitorit).
Nõrk soovitus, tugev tõendatus.
22 Kui KVA‑ga patsient saab juba ravi K‑vitamiini anta­gonistiga (varfariin) ja ≥ 70% kontrollimistest vastab INR eesmärkväärtusele, ei ole vaja ravi vahetada.
Töörühma praktiline soovitus.
23 Mehaanilise klapiproteesi või hemodünaamiliselt olu­lise mitraalstenoosi puhul kasutage KVA‑ga patsiendil antikoagulatsiooniks K‑vitamiini antagoniste (nt varfa­riini).
Tugev soovitus, kõrge tõendatus.
24 Ärge kasutage mehaanilise klapiproteesi puhul KVA‑ga patsiendil antikoagulatsiooniks OSAK‑it (trombiini või Xa‑faktori inhibiitorit).
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
25 Ärge kasutage KVA‑ga patsiendil trombemboolia pro­fülaktikaks antiagregantravi, kui selle kasutamiseks ei ole muid näidustusi.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.

Südamelöögi sageduse esmane vähendamine

26 Kui diagnoosite KVA ja patsiendil on vaja vähendada südame löögisagedust, kasutage beetaadrenoblokaatorit või mittedihüdropüridiinset kaltsiumikanali blokaatorit.
Tugev soovitus, madal tõendatus.
27 Kui KVA‑ga patsiendil on südamepuudulikkus või teada­olevalt langenud vasaku vatsakese süstoolne funktsioon, kasutage südame löögisageduse esmaseks vähendamiseks beetaadrenoblokaatorit, digoksiini või vajadusel nende kombinatsiooni.
Tugev soovitus, madal tõendatus.
28 Ärge kasutage dekompenseerunud südamepuudulikku­sega ja KVA‑ga patsiendil südame löögisageduse vähen­damiseks mittedihüdropüridiinset kaltsiumikanali blokaatorit.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
29 Kriitiliselt haigel või vasaku vatsakese raskelt langenud süstoolse funktsiooniga KVA‑ga patsiendil, kellel tahhü­kardia põhjustab hemodünaamika ebastabiilsust, võite südame löögisageduse vähendamiseks kasutada intravenoosset amiodarooni.
Nõrk soovitus, madal tõendatus.

Südame löögisageduse pikaajaline kontrolli all hoidmine

30 Saavutage KVA‑ga patsiendil südame löögisagedus alla 110 x/min rahuolekus.
Tugev soovitus, madal tõendatus.
31 Kui KVA‑ga patsiendil esinevad pärast südame löögi­sageduse eesmärkväärtuse < 110 x/min saavutamist vatsakeste suurest löögisagedusest tulenevad sümpto­mid, vähendage südame löögisagedust alla 80 x/min.
Tugev soovitus, madal tõendatus.
32 Kui arstivisiidil on KVA‑ga patsiendi südame löögi­sagedus eesmärgile vastav, ent sümptomid püsivad, võite kasutada südame löögisageduse 24‑tunnist jälgi­mist.
Töörühma praktiline soovitus.
33 Kasutage südame löögisageduse vähendamist vajaval KVA‑ga patsiendil esmalt monoteraapiat beetaadreno­blokaatori või mittedihüdropüridiinse kaltsiumikanali blokaatoriga.
Valige ravim patsiendi sümptomite, südame löögisage­duse, kaasuvate haiguste ja patsiendi eelistuse järgi (vt tabel 12).
Tugev soovitus, madal tõendatus.
34 Kui monoteraapia KVA sümptomeid ei leevenda ja sümptomid on arvatavasti tingitud vatsakeste suurest löögisagedusest, kaaluge ravimite kombineerimist (beetaadrenoblokaator, mittedihüdropüridiinne kaltsiumi­kanali blokaator, digoksiin), võttes arvesse koostoimest tulenevaid ohte (vt tabel 12).
Nõrk soovitus, madal tõendatus.
35 Ärge kasutage permanentse KVA‑ga patsientidel sü­dame löögisageduse vähendamiseks I ja III klassi anti­arütmikume.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
36 Kui KVA‑ga patsiendil on südamepuudulikkus või teada­olevalt langenud vasaku vatsakese süstoolne funktsioon (väljutusfraktsioon ≤ 40%), kasutage sü­dame löögisageduse vähendamiseks beetaadreno­blokaatorit või digoksiini.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.

Siinusrütmi taastav ja säilitav ravi

37 Kui KVA põhjustab patsiendi hemodünaamika eba­stabiilsust, tehke kohe elektriline kardioversioon.
Tugev soovitus, madal tõendatus.
38 Kui KVA põhjustab patsiendi hemodünaamika eba­stabiilsust ja elektrilist kardioversiooni ei saa teha, võite siinusrütmi taastamiseks kasutada intravenoosset amiodarooni.
Nõrk soovitus, madal tõendatus.
39 Kaaluge siinusrütmi taastamist KVA‑ga patsientidel, kellel peale südame löögisageduse eesmärgi saavuta­mist sümptomid püsivad või kellel sageduse eesmärki ei õnnestu saavutada.
Nõrk soovitus, madal tõendatus.
40 Alla 48 tunni kestnud KVA puhul võite siinusrütmi taastamiseks kasutada nii elektrilist kui ka farmako­loogilist kardioversiooni (vt tabel 13).
Meetodi valikul arvestage oma kogemuse ja patsiendi eelistusega.
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
41 Üle 48 tunni kestnud KVA puhul eelistage siinusrütmi taastamiseks elektrilist kardioversiooni.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
42 Kardioversiooni järel määrake patsiendile neljaks näda­laks antikoagulatsioon ka siis, kui ei esine tromb­emboolia riskitegureid.
Trombemboolia suurenenud risk kaasneb nii farmako­loogilise kui ka elektrilise kardioversiooniga ja püsib esimeste nädalate jooksul peale kardioversiooni.
Töö­rühma praktiline soovitus.
43 Siinusrütmi tohib hemodünaamiliselt stabiilsel, anti­koaguleerimata, KVA‑ga haigel taastada juhul, kui on kindel, et KVA on kestnud alla 48 tunni.
Arvestage, et KVA võib olla asümptomaatiline ja pat­sient võib selle tekkimise aega valesti hinnata, eriti normo­frekventse KVA puhul.
Töörühma praktiline soovitus.
44 Siinusrütmi tohib hemodünaamiliselt stabiilsel KVA‑ga patsiendil taastada juhul, kui patsient on olnud adek­vaatselt antikoaguleeritud vähemalt kolm nädalat või söögitorukaudse ehhokardiograafilise uuringuga on välis­tatud trombid südameõõntes.
Töörühma praktiline soovitus.
45 Harvade sümptomaatiliste paroksüsmidega KVA‑ga patsiendile, kellel siinusrütm ise ei taastu ning kellel on varem sama ravimit haiglas siinusrütmi taastamiseks edukalt ja ohutult kasutatud, võite soovitada siinus­rütmi taastamiseks propafenooni (450...600 mg) või flekainiidi (200...300 mg) ühekordse suukaudse annuse kasutamist (nn tablett-taskus-strateegia, ingl pill-in-the-pocket approach).
Kui patsient ei saa püsiravi beetaadrenoblokaatori ega mittedihüdropüridiinse kaltsiumikanali blokaatoriga, tuleb koos antiarütmikumiga võtta beetaadrenoblokaa­torit.
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
46 Kui sümptomaatiliste paroksüsmidega KVA puhul on koostöös patsiendiga valitud siinusrütmi säilitav ravi­strateegia, kasutage esimese siinusrütmi säilitava ravi­mina beetaadrenoblokaatorit.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
47 Kui sümptomaatiliste paroksüsmidega KVA puhul on koostöös patsiendiga valitud siinusrütmi säilitav ravi­strateegia ja beetablokaatori kasutamine on vastu­näidustatud või see ei ole tõhus, valige antiarütmikum, lähtudes ohutusest ning kaasuvatest haigustest (vt tabel 14).
Tugev soovitus, väga madal tõendatus.
48 Ärge kasutage IC‑klassi antiarütmikume (flekainiid, propafenoon) südame isheemiatõve ja struktuurse südame­haigusega patsientidel.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
49 Ärge kasutage amiodarooni pikaajaliselt, välja arvatud juhul, kui on kindel vajadus siinusrütmi säilitava ravi järele ja muud antiarütmikumid ei ole efektiivsed või on vastunäidustatud.
Tugev soovitus, kõrge tõendatus.
50 Sagedaste sümptomaatiliste paroksüsmidega KVA kor­ral kaaluge patsiendi suunamist kateeterablatsioonile.
Töörühma praktiline soovitus.
51 Kasutage südamepuudulikkuse ja langenud väljutus­fraktsiooniga patsientidel KVA uue paroksüsmi tekke ennetamiseks angiotensiini konverteeriva ensüümi inhi­biitorit (või selle talumatuse korral angiotensiini retsep­tori blokaatorit) ja beetablokaatorit.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.

KVA definitsioon ja klassifikatsioon


KVA on supraventrikulaarne rütmihäire, mida iseloomustab eba­regulaarne südametöö. KVA diagnoosimise aluseks on rütmihäire tuvastamine elektrokardiogrammil, kus on näha ebaregulaarne R‑R‑intervall ja puuduvad selgelt eristatavad P‑sakid. KVA diagnoo­simiseks peab selline rütmihäire kestma üle 30 sekundi või kogu EKG salvestamise aja.


Tabel 1. KVA klassifikatsioon (7)
KVA vorm Selgitus
Esmakordselt diagnoositud KVA Varem diagnoosimata KVA olenemata rütmihäire kestusest ja sellega seotud sümptomite esinemisest ja raskusest.
Paroksüsmaalne KVA KVA episood, mis kestab kuni seitse päeva ja möö­dub ise.
Paroksüsmaalseteks peetakse ka seitsme päeva jooksul kardioverteeritavaid KVA episoode.
Persisteeruv KVA KVA episood, mis kestab kauem kui seitse päeva, sh kui siinusrütm on kardioversiooniga taastatud rohkem kui seitsme päeva möödumisel rütmihäire algusest.
Pikalt persis­teeruv KVA KVA kestusega üks aasta või rohkem, kui otsusta­takse kasutada siinusrütmi säilitavat ravi.
Permanentne KVA KVA, mille püsimisega patsient (ja arst) on leppi­nud. Siinusrütmi taastavaid ega säilitavaid raviviise ei kasutata. Kui otsustatakse siinusrütm taastada, klassifitseeritakse rütmihäire ümber pikalt persis­teeruvaks KVA‑ks.
KVA‑d diagnoosides hinnatakse, kas see põhjustab sümptomeid. Lisaks sümptomite olemasolu dokumenteerimisele ja kirjeldusele võib kasutada EHRA modifitseeritud skoori (11).

Tabel 2. KVA klassifikatsioon sümptomite esinemise alusel (EHRA modifitseeritud skoor)
Skoor Süptomid Kirjeldus
1 Puuduvad KVA ei põhjusta mingeid sümptomeid.
2a Kerged KVA sümptomid ei mõjuta igapäevast tegevust.
2b Mõõdukad KVA sümptomid ei mõjuta igapäevast tegevust, kuid häirivad patsienti.
3 Rasked KVA sümptomid mõjutavad igapäevast tegevust.
4 Invaliidistavad Igapäevane tegevus on oluliselt häiritud või ei ole võimalik.
 

Ravijuhendi soovitused koos tõenduse ja arutelu lühikokkuvõttega

Sõelumine ja diagnoosimine

1
Kõigil 65‑aastastel ja vanematel inimestel, kellel ei ole teada KVA‑d, katsuge igal arsti- või õevisiidil pulssi. Kui see on ebaregulaarne, korraldage EKG tegemine ja nõustage patsienti edasiste tegevuste asjus.
Töörühma praktiline soovitus.
2 Õpetage kõiki 65‑aastaseid ja vanemaid inimesi ning nooremaid, kellel on südame rütmihäire kahtlus, endal pulssi katsuma ja selle regulaarsust hindama.
Töörühma praktiline soovitus.
KVA on sage rütmihäire, mille ohtlik tüsistus on trombemboolia, sh ajuinfarkt. Nii rütmihäire levimus kui ka trombemboolia risk suurenevad vanusega . Rütmihäire avastamisel saab trombemboo­liat ennetada, seetõttu soovitab töörühm kõigil tervishoiutöötajatel hinnata eakatel patsientidel pulsi regulaarsust. Samuti peab töö­rühm oluliseks õpetada eakaid ja rütmihäire kahtlusega inimesi ise oma pulssi hindama.

Pulsi palpeerimise sensitiivsus KVA tuvastamisel on 94% (12), ent spetsiifilisus vaid 72%, seetõttu on vaja KVA kahtluse korral teha EKG.
Töörühm arutas ka mobiilirakenduste kasutamist KVA tuvastami­seks, ent loobus soovituse andmisest, kuna andmed nende usaldus­väärsuse kohta kliinilise diagnoosi alusena on vastukäivad (13, 14). Kui patsient soovib mobiilirakendust kasutada, on soovitatav eelis­tada selliseid, mis salvestavad lisaseadme abil EKG.
 
3 Pärast krüptogeenset ajuinfarkti, TIA‑d või arteriaalset trombembooliat jälgige paroksüsmaalse KVA avasta­miseks südamerütmi vähemalt 24 tunni jooksul.
Tugev soovitus, kõrge tõendatus
4 Kui 24‑tunnisel jälgimisel pärast krüptogeenset aju­infarkti, TIA‑d või arteriaalset trombembooliat KVA‑d ei tuvastata, jälgige südamerütmi 72 tunni jooksul.
Tugev soovitus, kõrge tõendatus.
5 Paroksüsmaalse KVA kahtlusega patsiendil, kellele võib olla näidustatud antikoagulantravi ja kellel 24‑tunnise rütmijälgimise jooksul virvendusarütmiat ei tuvastata, võite diagnoosimiseks kasutada 72‑tunnist ambulatoorset rütmijälgimist, pikemaajalist ambula­toorset jälgimist EKG salvesti või implanteeritava rütmi­valvuri abil.
Nõrk soovitus, kõrge tõendatus.
6 Südamestimulaatori regulaarsel kontrollimisel doku­menteerige kodade kiire sageduse episoodid ning nõus­tage patsienti edasiste tegevuste asjus.
Töörühma praktiline soovitus.
7 Kui südamestimulaatoriga patsiendi puhul on varem diagnoosimata KVA kahtlus, sh kui on esinenud krüpto­geenne ajuinfarkt, TIA või arteriaalne tromb­emboolia, suunake patsient stimulaatori kontrolli.
Töörühma praktiline soovitus.
KVA põhjustatud ajuinfarkti suurt riski arvestades on oluline rütmi­häire diagnoosida ka nendel patsientidel, kellel esineb südame­kloppimist harva. Ka krüptogeense ajuinfarkti ja TIA patsientide puhul on rütmihäire diagnoosimine ravi valimisel tähtis.

Vähemalt kord ööpäevas esineva KVA puhul on kasutatav 24‑ tunnine ambulatoorne või statsionaarne rütmijälgimine, harvem esineva KVA puhul saab kasutada pikemaajalist ambulatoorset või statsionaarset rütmijälgimist, patsiendi käivitatavat või automaatselt rütmihäiret salvestavat seadet või implanteeritavat rütmivalvurit.

Teadusuuringuis on erinevate jälgimiskestuste ja -meetodite tõhu­sust KVA tuvastamisel hinnatud põhiliselt krüptogeense ajuinfark­tiga patsientidel (15, 16, 17). On mõned randomiseeritud uuringud, mis näitavad, et krüptogeense ajuinfarktiga patsientidel, kellel stan­dardmeetodil KVA‑d ei leita, võidakse rütmihäire diagnoosida pikem­aajalisel/korduval jälgimisel.

Tabel 3. KVA krüptogeense ajuinfarkti patsientide rütmi jälgi­misel, kui esmane EKG ja 24‑tunnine rütmijälgimine ei näida­nud KVA‑d
Kestus 7päeva 30päeva 1 aasta (implateeritav)
KVA 6% 11...23% 27...28%
Ühendkuningriigis tehtud uuringust (18) selgus, et ajuinfarkti järgne seitsmepäevane EKG monitooring oli efektiivsem kui standard­meetod (18% vs. 2%; p < 0,05) ning suurendas oluliselt suukaudsete antikoagulantide kasutamist.

Uuringus EMBRACE (N = 572, 19) jaotati hiljutise krüptogeense ajuinfarktiga patsiendid, kellel tavapärasel uuringul KVA‑d ei lei­tud, 24 tunni rütmijälgimise ning EKG‑d 30 päeva jooksul auto­maatselt registreeriva seadme rühma. 30‑päevase monitooringu rüh­mas leiti oluliselt rohkem KVA juhte (16% vs. 3%; p < 0,001) ning suukaudsete antikoagulantide kasutus kahekordistus.

Uuringus CRYSTAL AF (N = 441, 20) randomiseeriti krüpto­geense ajuinfarktiga patsiendid pärast 24‑tunnist EKG jälgimist implanteeritava rütmivalvuri ja standardkäsitluse rühma.
Sekkumise rühmas leiti kuue kuuga rohkem KVA‑ga patsiente (8,9% vs. 1,4%, HR 6,4; 95% CI 1,9...21,7; p < 0,001). 12 kuu tule­mused olid sarnased (12,4% vs. 2,0%, HR 7,3; 95% CI 2,6...20,8; p < 0,001).

Mitmes prospektiivses uuringus (21, 22, 19) selgus, et krüptogeense ajuinfarktiga patsiendid, kellel standardmeetodil KVA‑d ei leita, võivad saada diagnoosi kauakestvama (72 tundi ja enam) EKG jäl­gimise järel. Ilmnes ka trend, et mida vanem oli patsient, seda suu­rem oli diagnostiline kasu (21, 18).

Uuringud, mis hindasid pikema rütmijälgimise mõju kliinilistele tulemusnäitajatele ajuinfarkti sekundaarses preventsioonis, ei näi­danud sellest olulist kasu (23).

Töörühm leidis, et on piisavalt hea kvaliteediga andmeid, mis kir­jeldavad erinevate jälgimisperioodide mõju KVA tuvastamisele, ning mõõdukalt andmeid, mis näitavad, et KVA tuvastamisele järg­neb patsiendi käsitluse muutus. Töörühm tõdes, et puuduvad and­med, mis viitavad otseselt korduva ajuinfarkti sageduse vähenemi­sele pikema rütmijälgimise tulemusena.

Töörühm pidas 24‑tunnist rütmijälgimist standardseks, laialdaselt kasutatavaks ning KVA sagedaste paroksüsmide puhul efektiivseks diagnoosimismeetodiks. Sellega kaasnev kulu on mõõdukas ning meetod on patsiendile hästi talutav.

Harvade KVA paroksüsmide kahtluse ja krüptogeense ajuinfarkti või TIA või arteriaalse trombemboolia anamneesiga patsientide pu­hul pidas töörühm põhjendatuks kasutada pikemaajalist rütmi­jälgimist, kuna on tõendatud selle diagnostiline kasu ning mõju pat­siendi edasisele käsitlusele. Töörühm tõdes, et nende meetodite kätte­saadavus Eestis varieerub ja mõnega neist (implanteeritav rütmi­valvur) kaasneb oluline ressursikulu. Seetõttu võib olla põh­jendatud nende kasutamine eelkõige väga suure embooliariskiga patsientidel.

Kaasaegsed südamestimulaatorid registreerivad kodade kiire kont­raktsioonisageduse perioode ning mitmed salvestavad ka nende intra­kardiaalse EKG. Seetõttu soovitas töörühm stimulaatorite kont­rollimisel pöörata tähelepanu episoodide dokumenteerimisele ja patsiendi nõustamisele edasiste tegevuste kohta.

Kui elektrilise südamestimulaatoriga patsiendi puhul on KVA esi­nemise kahtlus, sh kui on esinenud krüptogeenne ajuinfarkt või TIA või arteriaalne trombemboolia (või soovitakse hiljem sagedus- ja rütmikontrolli tõhusust hinnata), on soovitatav aktiivselt kasu­tada südamestimulaatori mälus olevaid andmeid.

 
8 Kui diagnoosite patsiendil KVA esimest korda, doku­menteerige kliinilised andmed ja tehke uuringud ning analüüsid vähemalt tabelis 4 näidatud ulatuses.
Tehke sama juhul, kui patsiendil on KVA varem diag­noositud, ent neid andmeid ei ole seni dokumenteeri­tud.
Töörühma praktiline soovitus.
Tabel 4. KVA‑ga patsiendi uurimine
Anamnees Elu- ja pereanamnees ning tervist mõjutavad harjumused.
Haiguse anamnees (sh kaasuvad haigused), kõik kasutata­vad ja varem kasutatud ravimid (sh käsimüügiravimid) koos annustega, ravimite talumatus ja allergia.
KVA esmakordse tekke aeg, KVA vorm, KVA esinemise aeg, vallandavad ja soodustavad tegurid (sh aeglane südame­töö, raske füüsiline pingutus, alkoholi tarvitamine, suitsetamine, kõrge arteriaalne rõhk, äge kaasuv haigus jm), KVA sümptomid ja nende mõju patsiendi igapäeva­elule.
Viited südamepuudulikkusele (sh õhupuudustunne, ortopnoe, paroksüsmaalne öine düspnoe, koormustaluvuse vähenemine, väsimus, pahkluupiirkonna turse).
Läbivaatus Kognitiivne seisund, kohapeal mõõdetud kehamass ja pik­kus, KMI, vööümbermõõt.
Südame löögisagedus, regulaarsus, toonid, patoloogilised kahinad, kopsude kuulatlus, arteriaalne rõhk, pulsid peri­feersetel arteritel, kägiveenide täitumus, tursete olemas­olu.
Täielik muude organisüsteemide läbivaatus, sh kopsu­haigustele, neeruhaigustele, kilpnäärmehaigustele viita­vate tunnuste olemasolu.
Uuringud EKG: südame rütm ja löögisagedus, viited struktuursele südamehaigusele või ülekoormusele (hüpertroofia, ishee­mia, varasem müokardiinfarkt), viited elektrilisele südame­haigusele (erutustekke- ja juhtehäired, manifestne lisajuhtetee).
TTE vajadusel: vt 9. soovitus.
Analüüsid Hemogramm, naatrium, kaalium, kreatiniin ja eGFR (CKD‑EPI), TSH, ALAT, glükoos või HbA1c, LDL, vaja­dusel NT‑proBNP või BNP.
Töörühm andis praktilise soovituse KVA esmakordseks diagnoosi­miseks vajalike uuringute kohta, lähtudes rahvusvahelistest ravi­juhenditest ja olulistest kliinilistest küsimustest, mis mõjutavad pat­siendi edasist käsitlust, samuti soovist ühtlustada Eesti senist variee­ruvat uurimis- ja dokumenteerimistava.
9 Kui diagnoosite patsiendil KVA esimest korda ja plaa­nite siinusrütmi taastavat/säilitavat ravi või kahtlustate struktuurset südamehaigust või südamepuudulikkust, korraldage TTE‑uuring, kui seda ei ole viimase aasta jooksul tehtud.
Tugev soovitus, madal tõendatus.
TTE‑uuringu vajalikkuse hindamisel kasutatud kliinilised tulemus­näitajad olid KVA taasteke pärast edukat kardioversiooni, ajuinfarkt vm arteriaalne trombemboolia ning kardiovaskulaarsurm. Ühes süs­teemses ülevaates summeeriti 29 kliinilise uuringu tulemused (24).

TTE‑ga mõõdetavate parameetrite võime suhtes KVA taasteket en­nustada olid uuringute tulemused vastukäivad ega näidanud veen­valt ühegi sel uuringul mõõdetava parameetri ennustusvõimet. Mõ­ned uuringud viitasid sellele, et vasaku koja väiksem diameeter võib ennustada siinusrütmi tõenäolisemat püsimist.

Kolm uuringut viitasid sellele, et vasaku vatsakese ehhokardiograa­filiselt leitud süstoolne düsfunktsioon on insuldi ja arteriaalse tromb­emboolia sõltumatu ennustaja (vastavalt RR 2,5 (95% CI 1,5...4,4), p < 0,0012; RR 2,6 (95% CI 1,4...4,9), p = 0,0031 ja OR 1,8 (95% CI 1,2...2,7), p = 0,003). Üks uuring seda ei kinnitanud.

Kahe uuringu tulemuste alusel on vasaku vatsakese hüpertroofia in­suldi ja arteriaalse trombemboolia sõltumatu ennustaja (vastavalt OR 2,8 (1,8...4,4), p = 0,000129 ja OR 6,56; p < 0,01). Üks uuring sellist seost ei näidanud.

Kardiovaskulaarsurma prognoosimise osas näitas üks uuring, et spontaanse ehhokontrasti alusel hinnatud vasaku koja hemodünaa­miline düsfunktsioon oli KVA‑ga patsientidel kardiovaskulaar­surma (letaalse lõppega ajuinfarkt, müokardiinfarkt, südamepuudu­likkus, emboolia või kardiaalne äkksurm) sõltumatu ennustaja (RR 7,96; 95% CI 1,6...41; p = 0,013).

Töörühm tõdes, et andmed selle kohta, kas ja millised TTE‑uuringul mõõdetud parameetrid võimaldavad usaldusväärselt prognoosida siinusrütmi taastamise edukust või siinusrütmi püsimist, on vastu­olulised ning TTE ei anna olulist lisateavet trombemboolia riski kohta.

TTE‑d võib kasutada vasaku vatsakese düsfunktsiooni või hüper­troofia hindamiseks. Töörühm leidis, et TTE on väga sageli põhjen­datud struktuurse südamehaiguse välistamiseks enne antiarütmilise ravi alustamist. Ka siis, kui antiarütmilist ravi ei tehta, on kasulik teada vasaku vatsakese funktsiooni, kuna südame löögisageduse aeglustamiseks kasutatavad mittedihüdropüridiinsed kaltsiumi­kanalite blokaatorid on vasaku vatsakese olulise süstoolse düsfunkt­siooni puhul vastunäidustatud. Tahhükardiomüopaatia korral või­maldab TTE hinnata südame löögisageduse aeglustamise mõju va­saku vatsakese funktsioonile. Paljudel KVA‑ga patsientidel võib olla TTE-uuringuks ka lisanäidustusi.

TTE‑uuringuiks kulub nii rahalist kui ka ajalist ressurssi. TTE tege­mine kõigil esmakordselt diagnoositud KVA juhtudel võib suuren­dada uuringute koguhulka kuni 10%. Uuring ei ole esmatasandi kontekstis odav.

Uuring on patsientidele ohutu ja vähekoormav, tõenäoliselt on pat­siendid uuringuga pigem nõus, soovides välistada tõsist südame­haigust.
 
10 KVA diagnoosi vormistamisel:
  • märkige alati KVA vorm;
  • lisage trombemboolia riski iseloomustava skoori väärtus;
  • märkige sümptomite esinemine, soovi korral kasu­tage lisaks kirjeldusele EHRA modifitseeritud skoori väärtust.
Töörühma praktiline soovitus.
Töörühm tõdes, et KVA diagnoosi dokumenteerimine praktikas va­rieerub. Võttes arvesse minimaalselt vajalikke elemente, mis on ars­tide teabevahetuses olulised ja määravad patsiendi kliinilise käsit­luse, peeti vajalikuks diagnoosis vähemalt KVA vormi (esmakord­selt diagnoositud, paroksüsmaalne, persisteeruv, pikalt persisteeruv või permanentne), trombemboolia riskiskoori ja sümptomite olemas­olu kirjeldamist.

KVA riskitegurite mõjutamine

11 Selgitage KVA‑ga patsientidel välja kõik KVA‑d soo­dustavad elustiilitegurid (ülekaal, vähene füüsiline ak­tiivsus, alkoholitarbimine, suitsetamine), mida on või­malik mõjutada. Leppige kokku plaan nende mõjutami­seks ning eesmärgid.
Tugev soovitus, madal tõendatus.
12 Kontrollige, kas patsiendil on kaasuvaid haigusi, mis soodustavad KVA teket (ülekaal, obstruktiivne uneapnoe, kõrgvererõhktõbi, suhkurtõbi, hüper­türeoos), ja vajaduse korral optimeerige nende ravi.
Töörühma praktiline soovitus.
13 Sümptomaatilise KVA‑ga, hästimotiveeritud patsienti­del võite lisaks kasutada riskitegurite ja kaasuvate hai­guste intensiivset kompleksset mõjutamist elustiilimuu­datuste, farmakoteraapia jt sekkumiste abil (vt joo­nis 1).
Nõrk soovitus, madal tõendatus.
Tervislik eluviis (KMI < 25 kg/m2, regulaarne treening ≥ 20 min ööpäevas, karskus või vähene alkoholitarbimine (≤ 2 ühiku(t) päe­vas meestel ja ≤ 1 ühik(u) päevas naistel) ning suitsetamisest hoidu­mine) on seotud KVA‑sse haigestumise väiksema riskiga (25).

Ühes randomiseeritud uuringus (26) leiti, et kehakaalu intensiivsele vähendamisele suunatud sekkumine vähendas KVA sümptomi­koormust, sümptomite raskust, paroksüsmide arvu ja kogukestust võrreldes tavalise elustiilinõustamisega. Sekkumise rühmas saavu­tati kehakaalu vähenemine 14,3 kg, võrdlusrühmas 3,6 kg.

Randomiseeritud uuringute andmed kardiorespiratoorse võimekuse parandamise soodsa mõju kohta KVA tekkele, taastekkele ja tüsis­tustele puuduvad. 2017. aastal avaldatud Cochrane’i ülevaade tree­ningupõhisest kardioloogilisest taastusravist KVA puhul (27) leidis kuus lühikese jälgimisajaga randomiseeritud uuringut 421 patsien­dil. Mõju elulemusele ei tuvastatud, kuna surmasid peaaegu ei esi­nenud. Ei selgunud ka erinevust raskete kõrvaltoimete ega elu­kvaliteedi osas. Sekkumine parandas füüsilist võimekust, ent tõen­duse kvaliteet oli väga madal.

Kohortuuringus (N = 308, 28) 1415 järjestikusel KVA‑ga patsiendil (KMI ≥ 27) pakuti kõigile osalemist riskitegurite mõjutamise ja treeningu programmis (dieet, individualiseeritud koormusega tree­ning, hüpertensiooni ravi optimeerimine, düslipideemia korrekt­sioon, glükoosi ainevahetuse, uneapnoe, alkoholi ja suitsetamise mõjutamine, vt joonis 1), neist 308 nõustus osalema. Hinnati KVA raskust (KVA raskusastmete skaala, ingl AF Severity Scale) ja KVA esinemist seitsmeööpäevase monitooringu alusel. Algne kardio­respiratoorne võimekus oli väike 95‑l, adekvaatne 134‑l ja suur 79 patsiendil ning see ennustas kehakaalust olenemata KVA puudu­mist uuringu lõpus (iga lisa-MET algses koormustaluvuses oli seo­tud KVA taastekkeriski 13% vähenemisega, HR 0,87, 95% CI 0,80...0,94; p < 0,001). Uuringu lõpus ei olnud KVA‑d 17%‑l väi­kese, 76%‑l adekvaatse ja 84%‑l suure kardiorespiratoorse võime­kusega patsientidest (p < 0,001). Uuringu jooksul võrreldi või­mekust kuni kahe MET‑i ning kahe või enama MET‑i võrra paran­danud inimeste tulemusi: edukamal rühmal oli püsivam kehakaalu vähenemine, suurem vererõhulangus, lipiidiprofiili suurem muutus, väiksem vere glükoosisisaldus, väiksem CRP-hs‑i sisaldus. Ilma ablatsiooni ja antiarütmilise ravita KVA‑ta patsientide osakaal oli võimekust üle kahe MET‑i parandanute hulgas 61% ning kuni kaks MET‑i saavutanutel 18%, iga juurde saadud MET vähendas arütmia taastekke riski 9% (kohandatult kehakaalule ja algsele võimeku­sele). Uuringu lõpus oli arütmiavaba 89% kaks või enam MET-i vs. 40% alla kahe MET‑i juurde saavutanud patsientidest. Kardio­respiratoorse võimekuse paranemine ja kehakaalu vähenemine toi­misid koosmõjus. Vähe kehakaalu vähendanud ning füüsilist või­mekust suurendanud inimestest olid uuringu lõpus arütmiavabad 34% ning oluliselt kehakaalu vähendanud ning füüsilist võimekust suurendanud inimestest 94% (p < 0,001).

Sama autor on kohortuuringus (N = 165, 29) näidanud, et riski­tegurite agressiivne mõjutamine on seotud KVA ablatsioonravi pika­ajalise edukusega:
 üksikprotseduuri järel olid arütmiavabad 32,9% riskitegurite mõju­tamise rühma patsientidest ning 9,7% võrdlusrühma patsientidest (p < 0,001), korduvate ablatsioonide järgselt vastavalt 87,0% ja 17,8% (p < 0,001).

2016. aastal avaldatud süstemaatiline ülevaade vaatlusuuringutest (30) hõlmas kuut uuringut 205 094 osaleja ja 15 919 KVA juhuga. Iga võimekuse suurenemise MET vähendas kodade virvenduse riski 9% (RR 0,91; 95% CI 0,84...1,00; p = 0,05). Suurima ja väikseima füüsilise võimekusega inimeste KVA riski erinevus oli kahekordne (RR 0,51; 95% CI 0,28...0,91; p = 0,02), keskmise ja väikseima füü­silise võimekusega inimeste KVA riski erinevus oli 28% (RR 0,72; 95% CI 0,56...–0,93; p = 0,01).

Töörühm leidis, et KVA peamiste riskitegurite sedastamiseks on epidemioloogiliste uuringute andmeid piisavalt. Hoolimata rando­miseeritud uuringute puudumisest leiti, et elustiilitegurite mõjuta­mine nõustamise käigus on põhjendatud kõigi patsientide puhul, kuna sellega ei kaasne märkimisväärset ressursikulu ja kasu on vä­hemalt tõenäoline.

Hiljutiste kohortuuringute tulemuste alusel otsustas töörühm soovi­tada hästimotiveeritud patsientide puhul intensiivset kompleksset elustiili ja riskitegurite alast sekkumist (vt joonis 1). Sellega ei pruugi kõik patsiendid nõustuda ja kuna kaasneb ressursikulu, on soovitatav sekkumine suunata patsientidele, kelle puhul on loota jär­jepidevat omapoolset panust.

Joonis 1. Riskitegurite ja kaasuvate haiguste kompleksne mõju­tamine


 

Trombemboolia ennetus

14 KVA‑ga patsiendi trombemboolia riski hindamiseks kasutage CHA2DS2‑VASc skoori (vt lisa 8).
Tugev soovitus, kõrge tõendatus.
KVA‑ga kaasneb arteriaalse trombemboolia (peamiselt ajuinfarkti) riski keskmiselt viiekordne suurenemine. Risk on heterogeenne ja sõltub mitmest riskitegurist (vanus, sugu, varasem ajuinfarkt või TIA, müokardiinfarkt, hüpertensioon, vasaku vatsakese süstoolne düsfunktsioon, perifeersete arterite ateroskleroos, diabeet, neeru­funktsiooni halvenemine jt).

Riski kvantifitseerimine on oluline, et otsustada, kes saab antikoa­gulantravist kasu ning kellel on trombemboolia risk nii väike, et ei õigusta antikoagulatsiooni võimalikke kõrvaltoimeid. Riski kvanti­fitseerimiseks on loodud töövahendeid (riskiskoore), mida on vali­deeritud ja võrreldud kohortuuringuis ja nende süstemaatilistes üle­vaadetes.

Töörühm lähtus NICE 2014 juhendi (24) tarvis tehtud süsteemsest ülevaatest. Kuna jätkuvalt püütakse välja töötada uusi riskihinda­mise vahendeid, tegi sekretariaat ka pärast NICE ülevaadet avalda­tud kirjanduse otsingu. Töörühm leidis ühe uuema analüüsi, mis kinnitas NICE ülevaate järeldusi (31), ühe ATRIA skooringu­süsteemi hindava uuringu (32), mille tulemus oli vastuolus kahe va­rasemaga, ning publikatsiooni uue, biomarkereid kaasava ABC insuldiskoori valideerimisest, mille kohta on andmeid seni vähe ning mis võib olla marginaalselt täpsem senistest (33).

NICE süsteemne ülevaade leidis 11 kohortuuringut ning kaasas need, kus esines üle 100 ajuinfarkti. Tulemusi riskitiheduste suhtena (HR) väljendades hinnati, kui palju erineb insuldirisk ühe või teise meetodiga tekitatud riskikategooriate vahel. Toodi välja ka c‑statistik, mis näitab keskmist tõenäosust, et skooringusüsteem teeb vahet väikese ja suure riskiga indiviidide vahel. NICE tegi ka kulutõhususe analüüsi, mille keskmes oli kahe Ühendkuningriigis kasutatava skoori (CHADS2 ja CHA2DS2-VASc) võrdlus.

Kokkuvõttes leiti järgmist.
  • Mõõduka kvaliteediga tõendus, et
    • CHA2DS2‑VASc‑d kasutades oli trombemboolia HR 2,2...2,69 neil patsientidel, kellel oli CHADS2 skoor 1.
  • Kõrge kvaliteediga tõendus, et
    • CHADS2 skoori kasutades oli insuldi HR 1,48 (pideva tunnusena) ja 2,44 (kui kasutati kolme riskigruppi);
    • trombemboolia HR oli ACCP skoori puhul 2,59; ACC/AHA/ESC skoori puhul 2,59; CHADS2 skoori pu­hul 2,27...2,51 ja CHA2DS2‑VASc skoori puhul 3,74.
  • Mõõduka kvaliteediga tõendus, et
    • trombemboolia c‑statistik antikoaguleerimata patsienti­del oli ACCP skoori puhul 0,60 (st kesine).
  • Madala kuni mõõduka kvaliteediga tõendus, et
    • trombemboolia c‑statistik oli CHA2DS2‑VASc skoori puhul 0,56...0,85 (kesine kuni hea, seitse uuringut);
    • trombemboolia c‑statistik oli CHADSskoori puhul 0,61...0,72 (kesine kuni rahuldav, üheksa uurin­gut).
  • Kulutõhususanalüüs (üldine antikoagulatsiooni kulutõhususe mudel) näitas, et CHA2DS2‑VASc skoori kasutamine antikoa­gulatsioonivajaduse hindamisel on rahaliselt marginaalselt soodsam kui CHADS2 skoori kasutamine.
Töörühm võttis soovitust andes arvesse CHA2DS2‑VASc skoori mõõdukaid eeliseid eespool viidatud uuringuis ning selle levinud kasutamist Eestis. Lisas 8 on esitatud CHA2DS2‑VASc skoorid KVA‑ga patsiendi trombemboolia riski hindamiseks.
 
15 Hinnake KVA‑ga patsiendi verejooksuriski enne anti­koagulantravi alustamist ja regulaarselt ravi ajal, doku­menteerige, korrigeerige mõjutatavaid riskitegureid.
Töörühma praktiline soovitus.
16 KVA‑ga patsiendi verejooksuriski hindamiseks võite kasutada HAS‑BLED‑i skoori (vt lisa 9).
Nõrk soovitus, madal tõendatus.
Nõrk soovitus, madal tõendatus.

Põhiline teave verejooksuriski hindamise vahendite kohta tuleneb NICE 2014 ravijuhendi (24) koostamise käigus tehtud ülevaatest, mis hõlmas 17 uuringut. Peamine tulemusnäitaja oli olulise verit­suse HR. Nihke (ingl bias) vähendamiseks tulemustes toodi nendes uuringutes, kus hinnati üle 100 veritsusepisoodi, välja HR‑i mediaan ja CI. Iga uuringu kohta esitati ROC‑kõvera alune pindala (ingl area under the receiver operating characteristic curve) (c‑statistikuna). ROC‑kõvera alune pindala kirjeldab antud konteks­tis skoori prognostilist täpsust olulise veritsuse tekkeriski eristami­seks erinevate kategooriate patsientidel. NICE kasutas ROC‑kõvera aluse pindala kohta järgmisi kriteeriume: < 0,5 halvem kui juhus; 0,5...0,6 kesine skoor; 0,61...0,7 puudulik skoor; 0,71...0,80 rahul­dav skoor; 0,81...0,90 hea skoor; 0,91...1,0 väga hea skoor.

Kokkuvõttes leiti järgmist.
  • Keskmise kvaliteediga tõendus kuuest uuringust näitas c‑statistikut HAS‑BLED‑i skoori kohta vahemikus 0,6...0,795, mis tähistab puuduliku ja rahuldava kvaliteediga meetodeid.
  • Hea kvaliteediga tõendus ühest uuringust näitas ATRIA skoori kohta c‑statistikut 0,6.
  • Keskmise kvaliteediga tõendus neljast uuringust näitas c‑statistikut HEMORR2HAGES‑i skoori kohta vahemi­kus 0,59...0,782.
  • Hea kvaliteediga tõendus kahest uuringust näitas c‑statistikut CHADS2 skoori kohta vahemikus 0,51...0,59.
Võrreldes suure riski kategooriat väikese riski kategooriaga oli veritsuse tekke HR‑i mediaan HAS‑BLED‑i skoori kohta 3,57 (mõõdukas tõenduse kvaliteet), HEMORR2HAGES‑i skoori kohta 2,90 (madal tõenduse kvaliteet) ja ATRIA skoori kohta 2,48 (kõrge tõenduse kvaliteet). Need võrdlused tehti ühe uuringu­patsientide rühma kohta ja nende põhjal leiti, et HAS‑BLED‑i skoor oli erineva riskiga rühmade eristamiseks kõige parem.

Pärast NICE ravijuhendi ülevaate koostamist on avaldatud järgmi­sed andmed.
  • Uuringu ORBIT skoor (1 punkt: vanus > 75 a, eGFR < 60 ml/min/1,73 m2, antiagregandi kasutamine; 2 punkti: vere­jooksu anamnees, aneemia või hemoglobiin < 130 g/l meestel ja < 120 g/l naistel). Ka see ei ületanud HAS‑BLED‑i näitajaid (34).
  • Uuringud biomarkereid kaasava ABC‑skoori kohta, millesse kaasatud kasvu diferentseerimisfaktor 15 (ingl growth differen­tiation factor‑15, GDF‑15) ei ole rutiinselt laboris määratav (35).
Töörühm pidas verejooksuriski hindamist antikoagulantravi alusta­mise eel ning ravi ajal väga oluliseks. Lisaks veritsusriski hindami­sele saab mõnda veritsuse riskitegurit, eelkõige arteriaalset rõhku, INR‑i stabiilsust, kaasuvat farmakoteraapiat ning alkoholi kasuta­mist, ravi ajal mõjutada.

Töörühm pidas verejooksuriski hindamist antikoagulantravi alusta­mise eel ning ravi ajal väga oluliseks. Lisaks veritsusriski hindami­sele saab mõnda veritsuse riskitegurit, eelkõige arteriaalset rõhku, INR‑i stabiilsust, kaasuvat farmakoteraapiat ning alkoholi kasuta­mist, ravi ajal mõjutada.

Töörühm leidis, et ühe või teise veritsusriski hindamise skoori tuge­vaks eelistamiseks on tõendus vähene, kõik laialdasemalt kasutata­vad skoorid olid ligikaudu võrdsed. Kuna Euroopa Kardioloogide Seltsi ravijuhend (7) soovitab kasutada HAS‑BLED‑i skoori (hüper­tensioon, neeru- või maksafunktsiooni häire, insult, veritsus anam­neesis, labiilne INR, vanus > 65 a, veritsusriski suurendavad ravi­mid või alkohol), otsustati anda nõrk soovitus selle kasutamiseks ka Eestis. Lisas 9 on esitatud HAS‑BLED‑i skoorid KVA‑ga patsiendi veritsusriski hindamiseks.
 
17 Kui CHA2DS2‑VASc ≥ 2, määrake KVA‑ga patsiendile trombemboolia vältimiseks antikoagulantravi (vt lisa 8).
Tugev soovitus, kõrge tõendatus.
18 Kui CHA2DS2‑VASc = 1, kaaluge KVA‑ga patsiendile trombemboolia vältimiseks antikoagulantravi määra­mist, võttes arvesse verejooksuriski.
Nõrk soovitus, madal tõendatus.
19 Ärge määrake pikaajalist antikoagulantravi tromb­emboolia riskiteguriteta KVA‑ga patsiendile (kui CHA2DS2‑VASc = 0).
Tugev soovitus, kõrge tõendatus.
Antikoagulantravi elulemust parandav ja trombemboolia riski vä­hendav toime (suhteline riski vähenemine 60%) on hästi teada ja kirjeldatud K‑vitamiini antagonistide uuringute alusel (36). Hästi on teada ka kõrvaltoimena esinev verejooksu risk. Iga patsiendi puhul on oluline hinnata trombemboolia riski, et otsustada, kas antikoagu­lantravist saadav kasu, st trombemboolia riski vähendav toime, üle­tab veritsusriski suurenemisest tingitud kahju.

Antikoagulantravi alustamist õigustava ajuinfarktiriski alampiiri uuringus (37) oli Markovi mudeli järgi K‑vitamiini antagonistide kasutamine netokasulik ajuinfarkti 1,7% aastase riski puhul ning OSAK‑i kasutamine 0,9% riski puhul.

Hiljutised uuringud on viidanud, et varasemate kohortuuringute alu­sel antud hinnangud erineva CHA2DS2‑VASc skooriga patsientide ajuinfarktiriskile võivad olla ebatäpsed, st kuna insuldirisk populat­sioonis langeb, väheneb see ka erinevates CHA2DS2‑VASc riskika­tegooriates (38).
Metaanalüüsi (39) hinnang ajuinfarkti aastasele riskile oli CHA2DS2‑VASc skoori = 1 puhul  1,61% ning CHA2DS2‑VASc skoori = 2 puhul 2,49%. Pärast metaanalüüsi Ühendkuningriigis avaldatud uuringus (40) leiti, et ajuinfarkti haigestumus CHA2DS2‑VASc skooriga = 1 rühmas oli 0,6 ning CHA2DS2‑VASc skoori = 2 puhul 1,2 juhtu 100 patsientaasta kohta. Veel ühe uuringu (32) hinnangud muutunud insuldiriskile on esitatud tabelis 5.

Tabel 5. Ajuinfarktid 100 patsientaasta kohta CHA2DS2‑VASc algses ja 2015. a kohordis
Skoor Juhte 100 patsientaasta kohta
  CHA2DS2‑VASc algne kohort 2015. a kohort
0 0 0,38
1 1,3 0,78
2 2,2 1,92
3 3,2 2,84
4 4,0 3,70
5 6,7 5,08
6 9,8 7,09
7 9,6 8,98
8 6,7 9,01
9 15,2 15,49
Hiljutises mittesüsteemses ülevaates summeeriti arstide ja patsien­tide eelistuste uuringud. Selgus, et arstide peamine mure on ravist tingitud verejooks, ent patsientide jaoks on see alles viiendal kohal pärast ravimi ja toidu koostoimeid, toime kiire antagoniseerimise võimalust, ravimi kliinilist kasutuskogemust ja analüüside andmise vajadust (41). Teine uuring viitas, et patsiendid eelistavad kogeda pigem nelja olulist verejooksu kui ühte ajuinfarkti ning ravi aktsep­teerimise alampiir oli ajuinfarkti absoluutse riski vähenemine 0,8% võrra (42).

Töörühm pidas oluliseks nii antikoagulantravi määramist tromb­emboolia suure riskiga patsientidele kui ka antikoagulantravi välti­mist patsientidel, kel veritsusrisk ületab insuldiriski.

Tõdeti, et CHA2DS2‑VASc skoori moodustavate riskitegurite kaal on erinev, st naissugu on skoori kaasatud riskiteguritest nõrgim ajuinfarkti ennustaja ega ole ainsana enamasti piisav antikoagulant­ravi soovitamiseks. Samas pidas töörühm väga oluliseks, et ravi­juhendi soovituse sõnastus oleks lihtne.

Töörühm võttis arvesse madala kvaliteediga tõendust, et arstide ja patsientide eelistused ning soov võtta antikoagulantraviga seoses riske võivad erineda.

Töörühm soovitas CHA2DS2‑VASc skoori väärtuse 2 või enam pu­hul kasutada antikoagulatsiooni ja CHA2DS2‑VASc skoori 1 puhul kaaluda antikoagulatsiooni, võttes arvesse olemasoleva riskiteguri kaalu ning patsiendi veritsusriski. Töörühm soovitas mitte kasutada pikaajalist antikoagulatsiooni trombemboolia väga väikese riski pu­hul, kuna siin ületab veritsusest tingitud oht kasu.

 

Antikoagulandi valik

20 Tutvustage patsiendile kõiki antikoagulante ja ravimit valides võtke arvesse patsiendi eelistust.
Töörühma praktiline soovitus.
21 KVA‑ga patsiendile antikoagulanti valides võite verit­suste väiksema riski tõttu eelistada OSAK‑it (trombiini või Xa‑faktori inhibiitorit).
Nõrk soovitus, tugev tõendatus.
22 Kui KVA‑ga patsient saab juba ravi K‑vitamiini anta­gonistiga (varfariin) ja ≥ 70% kontrollimistest vastab INR eesmärkväärtusele, ei ole vaja ravi vahetada.
Töörühma praktiline soovitus.
Põhiline kliiniline tõendus tuleneb NICE tehnoloogiahindamise aruannetest dabigatraani, rivaroksabaani ning apiksabaani kohta võrreldes varfariiniga (43, 44, 45). Need on olnud aluseks ka NICE 2014. aasta ravijuhendi (24) koostamisel. Siin juhendis esitatud uuringutulemused põhinevad ravimiomaduste kinnitatud kokku­võtetel.

Lisaks tegime kirjanduse otsingu alates 2014. a avaldatud metaanalüüside kohta, mis käsitlevad randomiseeritud võrdlusi OSAK‑ite ja K‑vitamiini antagonistide vahel (kuna Eesti kulutõhu­suse analüüsi sisendid pärinevad 2013. aastast).

Leitud ülevaated põhinesid samadel kliinilistel uuringutel, mis olid NICE ravijuhendi aluseks, ning jõudsid võrreldavatele järeldustele.

Dabigatraan
Andmed kliinilise efektiivsuse ja ohutuse kohta võrreldes varfarii­niga pärinevad hea kvaliteediga uuringust RE‑LY. See oli topelt­pime randomiseeritud uuring dabigatraaneteksilaadi kahe annusega (110 mg ja 150 mg kaks korda ööpäevas), mida võrreldi varfarii­niga. Kokku randomiseeriti 18 113 patsienti, kelle keskmine vanus oli 71,5 aastat ja keskmine CHADS2 skoor oli 2,1. Varfariini pat­sientidel saavutati TTR 67%‑l mõõtmistest. Peamised tulemused on esitatud tabelis 6.

Rivaroksabaan
Andmed kliinilise efektiivsuse ja ohutuse kohta võrreldes varfarii­niga pärinevad hea kvaliteediga topeltpimedast randomiseeritud uuringust ROCKET AF, kus 14 264 patsienti randomiseeriti saama ööpäevas kas 20 mg rivaroksabaani või varfariini. Patsientide mediaan­vanus oli 73 aastat ja keskmine CHADS2 skoor oli 3,5. Varfariini patsientidel saavutati TTR 55%‑l mõõtmistest. Peamised tulemused on esita­tud tabelis 6.

Apiksabaan
Andmed kliinilise efektiivsuse ja ohutuse kohta võrreldes varfarii­niga pärinevad hea kvaliteediga topeltpimedast randomiseeritud uuringust ARISTOTLE, kus 18 201 patsienti randomiseeriti saama ravi apiksabaaniga või varfariiniga. Patsientide mediaanvanus oli 70 aastat ja keskmine CHADS2 skoor oli 2,1. Varfariini patsientidel saavutati TTR 66%‑l mõõtmistest. Peamised tulemused on esitatud tabelis 6.

Tabel 6. OSAK‑itega tehtud kliiniliste uuringute peamised efektiivsus- ja ohutustulemused (7, kohandatud)
 
  Dabigatraan Rivaroksabaan Apiksabaan
Uuring RE‑LY ROCKET AF ARISTOTLE
  Randomiseeritud avatud uuring Randomiseeritud topeltpime uuring Randomiseeritud topeltpime uuring
Osalejate arv 18 113 14 264 18 201
Jälgimisperiood, a 2 1,9 2,8
Võrdlus Varfariini kohandatud annus vs. dabigatraan 150 või 110 mg 2 korda ööpäevas Varfariini kohandatud annus vs. rivaroksabaan 20 mg üks kord ööpäevas Varfariini kohandatud annus vs. apiksabaan 5 mg kaks korda ööpäevas
Osalejate vanus, a 71,5 ±8,7 (keskmine ±SD) 73 (65...78) [mediaan (kvartiilide vahe)] 70 (63...76) [mediaan (kvartiilide vahe)]
Mehi, % 63,6 60,3 64,5
CHADSskoor 2,1 3,5 2,1
  Varfariin D 150 D 110 Varfariin R Varfariin A
Osalejate
arv
6022 6079 6015 7133 7131 9081 9120
  Tulemusnäitaja esinemise määr, %/a Tulemusnäitaja esinemise määr, %/a (suhteline risk vs. varfariin) Tulemusnäitaja esinemise määr, %/a Tulemusnäitaja esinemise määr, %/a (HR vs. varfariin) Tulemusnäitaja esinemise määr, %/a Tulemusnäitaja esinemise määr, %/a (HR vs. varfariin)
Insult / süsteemne emboolia 1,72 1,12 (0,65; 0,52...0,81) 1,54 (0,89; 0,73...1,09) 2,4 2,1
(0,88; 0,75...1,03)
1,60 1,27
(0,79; 0,66...0,95)
Ajuinfarkt 1,22 0,93 (0,76; 0,59...0,97) 1,34 (1,1; 0,88...1,37) 1,42 1,34
(0,94; 0,75...1,17)
1,05 0,97
(0,92; 0,74...1,13)
Hemorraagiline insult 0,38 0,10 (0,26; 0,14...0,49) 0,12 (0,31; 0,17...0,56) 0,44 0,26
(0,59; 0,37...0,93)
0,47 0,24
(0,51; 0,35...0,75)
Raske verejooks 3,61 3,40 (0,94; 0,82...1,08) 2,92 (0,80; 0,70...0,93) 3,45 3,60
(1,04; 0,90...2,30)
3,09 2,13
(0,69; 0,60...0,80)
Intrakraniaalne verejooks 0,77 0,32 (0,42; 0,29...0,61) 0,23 (0,29; 0,19...0,45) 0,74 0,49
(0,67; 0,47...0,93)
0,80 0,33
(0,42; 0,30...0,58)
Raske seedetrakti verejooks 1,09 1,60 (1,48; 1,19...1,86) 1,13 (1,04; 0,82...1,33) 1,24 2,00 (1,61; 1,30...1,99) 0,86 0,76
(0,89; 0,66...1,17)
Müokardiinfarkt 0,64 0,81 (1,27; 0,94...1,71) 0,82 (1,29; 0,96...1,75) 1,12 0,91
(0,81; 0,63...1,06)
0,61 0,53
(0,88; 0,66...1,17)
Surm 4,13 3,64 (0,88; 0,77...1,00) 3,75 (0,91; 0,80...1,03) 2,21 1,87
(0,85; 0,70...1,02)
3,94 3,52
(0,89; 0,80...0,99)
D – dabigatraan, R – rivaroksabaan, A - apiksabaan

Tabel 7. Antikoagulantide efektiivsus ja kõrvaltoimed varfariiniga võrreldes võrgustikmetaanalüüsi andmetel (47)

Kulutõhusus

2014. aastal avaldati analüüs antikoagulantide kulutõhususe kohta Eestis KVA tüsistuste ennetamisel (6). Leiti, et dabigatraani lisa­kulu tõhususe määr varfariiniga võrreldes on 20 696 eurot ühe kvali­teedile kohandatud eluaasta kohta ning rivaroksabaanil 30 215 eurot ühe kvaliteedile kohandatud eluaasta kohta. Apiksa­baan ei olnud siis veel Eestis kasutusel.

Tabel 8. 2014. a kulutõhususanalüüsi tulemused võrreldes var­fariini ja ravi puudumisega
Strateegia ICER QALY kohta võrdlu­ses varfariiniga ICER QALY kohta võrdluses ravi puudumisega
Varfariin - 1923
Dabigatraan 20 696 7734
Rivaroksabaan 30 215 7970
Hindasime koos analüüsi autoritega analüüsi ajakohastamise vaja­dust. Selleks võrdlesime kasutatud kliinilisi sisendeid viimati aval­datud metaanalüüsidega (46, 47, 48).
Jõudsime järeldusele, et kliinilise efektiivsuse ja ohutuse hinnang põhineb jätkuvalt samade uuringute metaanalüüsidel ning erineb üksnes detailides. Kuna lisandunud on apiksabaan, uuendasime ana­lüüsi, ajakohastatud kliinilise sisendi saime ravimite võrgustik­metanalüüsist (47, tabel 7).

Tabel 9. 2014. a kulutõhususanalüüsi kliinilised sisendid (mu­deli sündmuste aastased esinemissagedused protsentides uuringu RE‑LY andmete põhjal)
Sündmused Varfariin Dabigatraan 110/150 mg Rivaroksabaan Aspiriin Ravi puudumine
Ajuinfarkt 1,21 1,34/0,92 1,14 1,94 4,05
Intrakraniaalne verejooks 0,76 0,23/0,31 0,51 0,39 0,25
Ekstrakraniaalne verejooks 2,84 2,66/3,02 2,95 3,22 1,72
Väike verejooks 16,37 13,16/14,85 17,05 7,37 7,53
Müokardiinfarkt 0,6 0,82/0,81 0,52 0,90 1,00

Tabel 10. 2018. a ajakohastatud mudeli sündmuste aastased esinemissagedused (%, tabelis ümardatud) (47)
Sündmus Varfariin Dabigatraan 110/150 mg Rivaroksabaan Apiksabaan Aspiriin Ravi puudumine
Ajuinfarkt 1,21 1,09/0,79 1,05 0,96 1,94 4,05
Koljusisene verejooks 0,76 0,23/0,31 0,54 0,31 0,39 0,25
Ekstrakraniaalne verejooks 2,84 2,27/2,64 3,00 1,96 3,22 1,72
Väike verejooks 16,37 13,16/14,85 17,02 13,42 7,37 7,53
Müokardiinfarkt 0,64 0,82/0,81 0,59 0,56 0,9 1
Võrreldes 2014. aasta mudeliga on dabigatraani puhul  sündmuste esinemissagedused vähenenud või jäänud samaks. Rivaroksabaani puhul on vähenenud insuldi esinemissagedus ning suurenenud intra- ja ekstrakraniaalse verejooksu ja müokardiinfarkti esinemis­sagedused

Tabel 11. Täiendkulu tõhususe määrad võrdluses varfariini ja ravi puudumisega 2018. a analüüsi alusel
Strateegia ICER QALY kohta
võrdluses varfariiniga
ICER QALY kohta
võrdluses ravi puudumisega
Varfariin 2611
Apiksabaan 10 796 5645
Dabigatraan 12 401 6084
Rivaroksabaan 23 618 7055
Töörühm kaalus andmeid erinevate antikoagulantide efektiivsuse kohta ning leidis, et OSAK‑ite eelised hästi kontrolli all hoitud INR‑iga varfariinravi ees on vähesed. Tõdeti, et Eestis on varfariin­ravi harva optimaalne ning patsientidel puudub hea tugisüsteem. Leiti, et praktikas on tõenäoline OSAK‑ite parem keskmine tõhusus võrreldes varfariiniga, tulenevalt lihtsamast ravikorraldusest.

Töörühm leidis, et OSAK‑itel on selge eelis ohutuse seisukohast, kuna koljusisese verejooksu risk on kliiniliselt olulisel määral väik­sem ning erinevus veritsusriskis on piisavalt suur, et tuua kaasa pa­remad üldsuremuse näitajad.

Töörühm eeldas, et patsiendid väärtustavad OSAK‑ite puhul lihtsa­mat ravijälgimist ning paremat ohutust võrreldes varfariiniga.

Töörühm märkis OSAK‑ite kõrget hinda, ent leidis nende kulu­tõhususe olevat aktsepteeritavas vahemikus. Nende ravimite laial­dase kasutamise eelarvemõju on väga suur ning sellest tulenevalt loobuti tugeva soovituse andmisest nende eelistamiseks. Lisas 7 on esitatud antikoagulantravi alustamise ja jälgimise põhimõtted.
 
23 Mehaanilise klapiproteesi või hemodünaamiliselt olu­lise mitraalstenoosi puhul kasutage KVA‑ga patsiendil antikoagulatsiooniks K‑vitamiini antagoniste (nt varfa­riini).
Tugev soovitus, kõrge tõendatus.
24 Ärge kasutage mehaanilise klapiproteesi puhul KVA‑ga patsiendil antikoagulatsiooniks otsese toimega suukaudset antikoagulanti (trombiini või Xa‑faktori inhi­biitorit).
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Mehaanilise klapiproteesi ja hemodünaamiliselt olulise mitraal­stenoosiga patsiendid jäeti välja kõigi kolme Eestis kasutatava OSAK‑i virvendusarütmia uuringust (49, 50, 51, 52). Uuringutesse oli kaasatud ka muude klapiriketega patsiente (mitraalregurgitat­sioon, aordiklapi regurgitatsioon, aordiklapi stenoos, mitraalklapi prolaps).

Ainult dabigatraaniga on tehtud uuring mehaanilise klapiproteesiga patsientidel (53), Xa‑faktori inhibiitorite kohta uuringud puuduvad.

Uuringus RE‑ALIGN võrreldi dabigatraani ja varfariini 12 nädala jooksul kahes patsiendirühmas:  viimase seitsme päeva jooksul aordi- või mitraalklapi proteesimise operatsiooni läbinud patsienti­del ja vähemalt kolm kuud varem sama operatsiooni läbinutel.

Uuring katkestati pärast 252 patsiendi uuringusse kaasamist (168 dabigatraanirühmas, 84 varfariinirühmas), kuna dabigatraani saanud patsientidel esines rohkem trombemboolilisi ja veritsustega seotud tüsistusi.
  • Ajuinfarkti või täpsustamata insulti esines dabigatraanirühmas üheksal (5%) patsiendil, varfariinirühmas insulti ei esinenud.
  • Asümptomaatiline klapitromboos esines viiel (3%) patsiendil dabigatraanirühmas ja varfariinirühmas seda ei esinenud.
  • Verejooks esines 45 (27%) dabigatraanirühma ning 10 (12%) varfariinirühma patsiendil. Veritsuste sagedus oli dabigatraa­niga suurem nii varajase kui ka hilise postoperatiivse antikoagu­latsiooni puhul.
  • Oluline verejooks esines vastavalt seitsmel (4%) ja kahel pat­siendil (2%). Kõik olulise verejooksu juhtumid olid verejooksud perikardiõõnde ja esinesid varajase postoperatiivse antikoagu­latsiooni rühmas.
  • Üks patsient dabigatraanirühmas ja kaks patsienti varfarii­nirühmas surid.
Töörühm leidis, et K‑vitamiini antagonistide toime ja ohutus on pika­ajalise kliinilise kasutamise järel mehaanilise klapiproteesiga patsientidel hästi teada. K‑vitamiini antagonistide suurim risk on intrakraniaalne hemorraagia, mille sagedus on OSAK‑ite uuringuis olnud madalam. Ohutuseelise eeldus on sarnane kliiniline efektiiv­sus trombemboolia ennetuses.

Töörühm leidis, et olemasolevad andmeid näitavad, et dabigatraan on mehaanilise klapiproteesiga patsientidel vähem efektiivne kui K‑vitamiini antagonistid. Uuringu andmed viitavad ka suuremale veritsusriskile.

Kuigi muude OSAK‑itega ei ole uuringuid tehtud, viitab dabigat­raaniuuring sellele, et koagulatsiooni ja hemostaasi regulatsioon on neil patsientidel oluliselt erinev teistest KVA‑ga patsientidest ning seniste uuringute tulemusi neile laiendada ei saa.

Töörühm pidas põhjendatuks eristada mehaanilise klapiproteesiga patsiente ja hemodünaamiliselt olulise mitraalstenoosiga patsiente, kuna esimeste puhul on kliinilises uuringus selgelt näidatud OSAK‑i kasutamise ohtlikkust, teise rühma puhul lähtuti andmete puudumisest kasu/riski suhte kohta.
 
25 Ärge kasutage KVA‑ga patsiendil trombemboolia pro­fülaktikaks antiagregantravi, kui selle kasutamiseks ei ole muid näidustusi.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Trombemboolia keskmise riskiga patsientide vanemates uuringutes oli suhtelise riski vähenemine atsetüülsalitsüülhappega 20...25% ning veritsusrisk väike (54).

Hilisemas uuringus (55) oli atsetüülsalitsüülhappe veritsusrisk võr­reldav K‑vitamiini antagonisti omaga: insulti, intrakraniaalset vere­jooksu ja arteriaalset embooliat esines 1,8% aastas varfariini ja 3,8% atsetüülsalitsüülhapperühmas (RR 0,48, 95% CI 0,28...0,80; p = 0,003), ekstrakraniaalseid verejookse esines 1,4% varfariini- ja 1,6% ASH rühmas (RR 0,87; 95% CI 0,43...1,73).

Apiksabaaniga võrreldes (56) oli ASH veritsusrisk sarnane, ent efektiivsus väiksem: insulti ja arteriaalset embooliat esines 1,6% aastas apiksabaanirühmas ning 3,7% aastas ASHrühmas (HR 0,45; 95% CI 0,32...0,62; p < 0,001), olulisi verejookse esines 1,4% aastas apiksabaani rühmas ja 1,2% ASHrühmas (HR 1,13; 95% CI 0,74...1,75; p = 0,57), intrakraniaalsete verejooksude hulk oli sarnane.

Töörühm pidas põhjendatuks trombemboolia olulise riski puhul alustada efektiivset ravi antikoagulantidega ning vältida vähem efektiivsete ja võimalik et sama ohtlike antiagregantide soovitamist.
 

Südame löögisageduse esmane vähendamine KVA diagnoosimisel

26 Kui diagnoosite KVA ja patsiendil on vaja vähendada südame löögisagedust, kasutage beetaadrenoblokaatorit või mittedihüdropüridiinset kaltsiumikanali blokaatorit.
Tugev soovitus, madal tõendatus.
27 Kui KVA‑ga patsiendil on südamepuudulikkus või teada­olevalt langenud vasaku vatsakese süstoolne funktsioon, kasutage südame löögisageduse esmaseks vähendamiseks beetaadrenoblokaatorit, digoksiini või vajadusel nende kombinatsiooni.
Tugev soovitus, madal tõendatus.
28 Ärge kasutage dekompenseerunud südamepuudulikku­sega ja KVA‑ga patsiendil südame löögisageduse vähen­damiseks mittedihüdropüridiinset kaltsiumikanali blokaatorit.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
29 Kriitiliselt haigel või vasaku vatsakese raskelt langenud süstoolse funktsiooniga KVA‑ga patsiendil, kellel tahhükardia põhjustab hemodünaamika ebastabiilsust, võite südame löögisageduse vähendamiseks kasutada intravenoosset amiodarooni.
Nõrk soovitus, madal tõendatus.
Andmed südame löögisagedust vähendavate ravimite toime kohta ravi pikaajalistele tulemustele (olulised tulemusnäitajad) puuduvad.

Tahhüfrekventse KVA diagnoosimisel on esmane eesmärk sümpto­meid ja tahhükardiomüopaatia ohtu vähendav ravi südame löögi­sageduse vähendamiseks, sealjuures on soovitatav ravimite kiire toime.

Südame löögisagedust vähendavatest ravimitest on kasutusel beetaadrenoblokaatorid, mittedihüdropüridiinsed kaltsiumikanalite blokaatorid ja digoksiin.

On arvukalt uuringuid, mis kinnitavad intravenoossete beetaadreno­blokaatorite ja kaltsiumikanalite mittedihüdropüridiinsete blokaato­rite efektiivsust südame löögisageduse kiirel vähendamisel. Töö­rühma hinnangul olulisemaks peetud tulemusnäitajaid ei ole uuri­tud.

AHA 2014 juhend (57) esitab uuringutest ülevaate, mille kokkuvõte on järgmine.
  • Beetaadrenobokaatorid, k.a esmolool, propranolool ja metopro­lool, on intravenoossel manustamisel KVA‑ga patsiendile efek­tiivsed südame löögisagedust vähendavad ravimid.
  • Intravenoosselt manustatav diltiaseem osutus tõhusaks ja taluta­vaks sageduskontrolli ravimiks 83% juhtudest.
  • Verapamiil on intravenoossel manustamisel KVA‑ga patsien­dile efektiivne sageduskontrolli ravim.
  • Digoksiin vähendab vatsakeste löögisagedust, ent toime ilmneb tunni pärast ning saavutab maksimumi kuue tunniga.
  • Amiodaroon on vähem efektiivne kui kaltsiumikanalite blokaa­torid ja toime ilmneb aeglasemalt, ent ta põhjustab vähem hemo­dünaamilist ebastabiilsust. Intravenoosne amiodaroon võib toi­mida teistmoodi kui suukaudne, vahel suurendada löögisagedust ja provotseerida eluohtlikke rütmihäired preeksitatsiooniga pat­sientidel.
Ravimite ohutust hindavatest uuringutest on teada, et diltiaseemil ja verapamiilil on negatiivne inotroopne toime, mis võib vasaku vat­sakese väljutusfraktsiooni langusega patsientidel põhjustada südame­puudulikkuse süvenemist (58).

Töörühm tõdes, et kaua kasutusel olnud ravimite teadusandmed on praeguse standardi järgi vähesed, ent ravimite toime ja ohutusprofiil on pikaajalise kliinilise kasutamise järel hästi teada ning sellest läh­tudes saab anda muude ravijuhenditega sarnaseid soovitusi südame löögisageduse esmaseks vähendamiseks tahhüfrekventse KVA diagnoosimise korral.
 

Südame löögisageduse pikaajaline kontrolli all hoidmine

30 Saavutage KVA‑ga patsiendil südame löögisagedus alla 110 x/min rahuolekus.
Tugev soovitus, madal tõendatus.
31 Kui KVA‑ga patsiendil esinevad pärast südame löögi­sageduse eesmärkväärtuse < 110 x/min saavutamist vatsakeste suurest löögisagedusest tulenevad sümpto­mid, vähendage südame löögisagedust alla 80 x/min.
Tugev soovitus, madal tõendatus.
32 Kui arstivisiidil on KVA‑ga patsiendi südame löögi­sagedus eesmärgile vastav, ent sümptomid püsivad, võite kasutada südame löögisageduse 24‑tunnist jälgi­mist.
Töörühma praktiline soovitus.
KVA‑ga patsientide südame löögisageduse soovitatavat eesmärk­väärtust on uuritud ühes randomiseeritud uuringus (59), mis hõlmas 614 permanentse KVA‑ga patsienti, kes randomiseeriti intensiivse (< 80 x/min rahuolekus ja <110 x/min mõõdukal koormusel) või vähem­intensiivse (< 110 x/min) sageduskontrolli rühma.

Uuringus ei leitud erinevust esmase tulemusnäitaja osas (kardio­vaskulaarsurm, hospitaliseerimine südamepuudulikkuse tõttu, arte­riaalne emboolia, veritsus või eluohtlik rütmihäire). Kolmeaastase jälgimisperioodi jooksul esines esmast tulemusnäitajat 12,9% vähem­intensiivse sageduskontrolli rühmas ja 14,9% intensiivse sage­duskontrolli rühmas.

Suurem osa patsientidest saavutas vähemintensiivses rühmas ees­märkväärtused (304 [97,7%] vs. 203 [67,0%] intensiivses rühmas; p < 0,001). KVA sümptomite ja kõrvaltoimete sagedus olid sarna­sed mõlemas rühmas.

Sama uuringu teine publikatsioon analüüsis südame löögisageduse vähendamise intensiivsuse mõju elukvaliteedile ning ei leidnud eri­nevusi (60).

Töörühm lähtus ühe mõõduka kvaliteediga kliinilise uuringu and­metest ning soovitas saavutada kõikidel patsientidel südame löögi­sageduse vähemalt alla 110 x/min.

Töörühm tõdes, et ilmselt on paljud patsiendid sellise löögisageduse juures veel sümptomaatilised ning sel juhul tuleb sageduskontrolli tõhustada.

Töörühm juhtis tähelepanu, et arstivisiidil hinnatud südame löögi­sagedus ei pruugi kajastada vastavat näitajat igapäevatoimingute juures, ning soovitas ambulatoorset rütmijälgimist juhul, kui sümp­tomid viitavad tahhükardiale, ent seda arstivisiidil ei esine.
 
33 Kasutage südame löögisageduse vähendamist vajaval KVA‑ga patsiendil esmalt monoteraapiat beetaadreno­blokaatori või mittedihüdropüridiinse kaltsiumikanali blokaatoriga.
Valige ravim patsiendi sümptomite, südame löögi­sageduse, kaasuvate haiguste ja patsiendi eelistuse järgi (vt tabel 12).
Tugev soovitus, madal tõendatus.
34 Kui monoteraapia KVA sümptomeid ei leevenda ja sümptomid on arvatavasti tingitud vatsakeste suurest löögisagedusest, kaaluge ravimite kombineerimist (beetaadrenoblokaator, mittedihüdropüridiinne kaltsiumi­kanali blokaator, digoksiin), võttes arvesse koostoimest tulenevaid ohte (vt tabel 12).
Nõrk soovitus, madal tõendatus.
35 Ärge kasutage permanentse KVA‑ga patsientidel sü­dame löögisageduse vähendamiseks I ja III klassi anti­arütmikume.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
36 Kui KVA‑ga patsiendil on südamepuudulikkus või teada­olevalt raskelt langenud vasaku vatsakese süs­toolne funktsioon (väljutusfraktsioon ≤ 40%), kasutage südame löögisageduse vähendamiseks beetaadren­oblokaatorit või digoksiini.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Südame löögisageduse pikaajaliseks kontrolli all hoidmiseks on ka­sutusel beetaadrenoblokaatorid, kaltsiumikanalite mittedihüdro­püridiinsed blokaatorid, digoksiin ja harva amiodaroon.

Uuringus AFFIRM (61) näisid beetaadrenoblokaatorid kõige efek­tiivsemad ja olid enim kasutatud ravimiklass sageduskontrolli saa­vutamiseks, ent selle uuringu eesmärk ei olnud sageduskontrolli ra­vimite omavaheline võrdlus.

On hulk ajaloolisi uuringuid, mis võrdlevad väikestel patsiendi­rühmadel üksikute ravimite lühiajalist mõju südame löögisagedu­sele võrreldes platseeboga. Valdavalt on need ebaadekvaatse me­toodikaga ning ei kajasta tulemusnäitajaid, mida töörühm oluliseks pidas.

Tõenduse ülevaade on esitatud NICE 2014 juhendis (24). Kui ris­tuva uuringukavaga uuringud kõrvale jäeti, leiti kolm asjakohast kliinilist uuringut, mis näitasid järgnevat.
  • Väga madala kvaliteediga andmed ühest uuringust (N = 738) näitasid, et 21 kuud kestnud kasutamise järel ei erinenud sure­mus beetaadrenoblokaatori ja platseebo rühmades (sama kinni­tas hilisem metaanalüüs, 62).
  • Väga madala kvaliteediga andmed ühest uuringust (N = 100) näitasid, et 21 ravikuu jooksul hospitaliseeriti südamepuudu­likkuse tõttu rohkem beetaadrenoblokaatorit kasutanud pat­siente võrrelduna platseeboga.
  • Väga madala kvaliteediga andmed ühest uuringust (N = 46) näi­tasid, et KVA‑ga ja südamepuudulikkusega patsientidel oli kuuendal ravikuul digoksiin efektiivsem kui beetaadrenoblokaa­tor südame 24 tunni keskmise löögisageduse vähendamisel.
  • Madala kvaliteediga andmed ühest uuringust (N = 100) näitasid, et pärast kuuekuulist kasutamist puudus kliiniline erinevus digoksiini ja beetaadrenoblokaatori vahel vasaku vatsakese väl­jutusfraktsiooni muutuses.
  • Väga madala kvaliteediga andmed ühest uuringust (N = 15) näi­tasid, et puudus kliiniline erinevus digoksiini ja amiodarooni toi­mel vatsakeste löögisagedusele füüsilisel koormusel.
Töörühm lähtus soovitusi andes pikaajalise kliinilise kasutamise andmetest ja NICE ravijuhendi koostamise käigus valminud ülevaa­test, mida kinnitas ka üks hilisem metaanalüüs.

Töörühm soovitas südame löögisageduse pikaajaliseks kontrolli all hoidmiseks beetaadrenoblokaatoreid, kaltsiumikanalite mittedihüdropüridiin­seid blokaatoreid ja vajadusel neile digoksiini lisamist.

Töörühm arutas ka hiljutisi epidemioloogiliste vaatlusuuringute ja randomiseeritud uuringu post hoc analüüsi tulemusi, mis viitavad digoksiini võimalikule suremust suurendavale toimele (63). Uurin­gute andmed on vastukäivad, ent töörühm pidas oluliseks ravimi plasmakontsentratsiooni jälgimist ning selle hoidmist toimivas va­hemikus (0,5...0,9 nmol/l) võimalikult väiksena.

Töörühm oli kahtlev beetaadrenoblokaatori, kaltsiumikanali blo­kaatori ja digoksiini kolmikkombinatsiooni kasutamise ohutuses.

Töörühm rõhutas, et amiodaroon võib küll olla efektiivne südame löögisageduse kontrolli all hoidmisel, ent tema pikaajalise kasuta­misega kaasnevad ohtlikud ekstrakardiaalsed kõrvaltoimed.

Kuna antiarütmikumidel on proarütmiline toime ning need on sü­dame löögisageduse vähendamisel väheefektiivsed, anti soovitus nende kasutamise vältimiseks, kui ravi eesmärk on sageduskontroll. Eesti praktikas on arvukalt juhtumeid, kus nende ravimite kasuta­mist permanentse KVA puhul ei ole lõpetatud ning töörühm rõhu­tas, et seda tuleb teha.

Sarnaselt südame löögisageduse esmasele vähendamisele KVA diagnoosimise korral soovitas töörühm vasaku vatsakese langenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkuse puhul ka pikaajaliseks ka­sutamiseks beetaadrenoblokaatoreid ja digoksiini. Töörühm rõ­hutas beetaadrenoblokaatorite puhul piisava annuse kasutamise olulisust. Digoksiini kasutamisel on vaja jälgida, et ravimi plasma­kontsentratsioon oleks toimiva vahemiku (0,5...0,9 nmol/l) mada­lamas osas.

Tabel 12. Südame löögisagedust vähendavad ravimid


 

Siinusrütmi taastav ja säilitav ravi

37 Kui KVA põhjustab patsiendi hemodünaamika eba­stabiilsust, tehke kohe elektriline kardioversioon.
Tugev soovitus, madal tõendatus.
38 Kui KVA põhjustab patsiendi hemodünaamika eba­stabiilsust ja elektrilist kardioversiooni ei saa teha, võite siinusrütmi taastamiseks kasutada intravenoosset amiodarooni.
Nõrk soovitus, madal tõendatus.
Rütmihäirest tingitud hemodünaamilise ebastabiilsuse puhul on vaja siinusrütm võimalikult kiiresti taastada. Elektrilise kardio­versiooni efektiivsus on ligikaudu 90%. Farmakoloogiline kardio­versioon on vähem efektiivne ning ravimite valik ägeda haigus­seisundi puhul piiratud. Sellest lähtudes andis töörühm soovituse eelistada elektrilist kardioversiooni.
39 Kaaluge siinusrütmi taastamist KVA‑ga patsientidel, kellel peale südame löögisageduse eesmärgi saavuta­mist sümptomid püsivad või kellel sageduse eesmärki ei õnnestu saavutada.
Nõrk soovitus, madal tõendatus.
Ühes süsteemses ülevaates leiti seitse uuringut, milles võrreldi sageduskontrolli siinusrütmi taastamise ja säilitamisega (64). Sure­muse ja trombemboolia tulemused olid võrreldavad. Üks randomi­seeritud uuring näitas siinusrütmi säilitava ravi puhul elukvaliteedi paremust ning üks suur vaatlusuuring viitas selle strateegia puhul võimalikule paremale elulemusele viie- ja kaheksa-aastase jälgimis­perioodi järel.

Töörühm võttis arvesse kahe strateegia võrreldavaid kaugtulemusi randomiseeritud uuringuis ning siinusrütmi taastamise ja säilitamise peamiselt sümptomaatilist eesmärki. Samuti võeti arvesse siinus­rütmi säilitamiseks vajalike antiarütmikumide kõrvaltoimeid.

Sellest lähtudes pidas töörühm ravistrateegia valikul õigeks indivi­duaalset lähenemist. Töörühm andis nõrga soovituse kaaluda siinus­rütmi taastamist ja säilitamist patsientidel, kellel sümptomid püsi­vad peale sageduskontrolli saavutamist, ning patsientidel, kellel sageduskontrolli strateegia ei ole tõhus.
 
40 Alla 48 tunni kestnud KVA puhul võite siinusrütmi taastamiseks kasutada nii elektrilist kui ka farmakoloo­gilist kardioversiooni (vt tabel 13).
Meetodi valikul arvestage oma kogemuse ja patsiendi eelistusega.
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
41 Üle 48 tunni kestnud KVA puhul eelistage siinusrütmi taastamiseks elektrilist kardioversiooni.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Hiljutise kirjanduse ülevaate (65) andmeil ei ole kahte kardio­versioonimeetodit usaldusväärses kliinilises uuringus võrreldud. Farmakoloogilist kardioversiooni platseeboga võrdlevad uuringud näitavad farmakoloogilise kardioversiooni väiksemat varajast efek­tiivsust võrreldes elektrilise kardioversiooni uuringutega. Elektrilise kardioversiooni efektiivsus on üle 90%, ent see kahaneb, kui KVA kestus on pikem.

Farmakoloogiliseks kardioversiooniks on KVA lühiajalise kestuse korral kasutusel flekainiid, propafenoon, ibutiliid, dofetiliid ja amiodaroon. Kauem kui seitse päeva kestva KVA korral on mõnin­gaid andmeid dofetiliidi, amiodarooni ja ibutiliidi efektiivsusest. Struktuurse südamehaiguse puhul on valik piiratum.

Veeni manustatud flekainiid taastab siinusrütmi hiljuti tekkinud KVA puhul 67...92% juhtudel kuue tunni jooksul ning on efektiiv­sem kui prokaiinamiid, sotalool, propafenoon ja amiodaroon. Kasu­tatakse ka 200...300 mg suukaudset annust. Veeni manustamise efektiivsus on võrreldav suure (100...400 mg) suukaudse annusega, ent toime on kiirem (52 vs. 110 min). Flekainiid ei sobi struktuurse südamehaiguse puhul.

Propafenoon on efektiivsem paroksüsmaalse KVA puhul võrreldes persisteeruvaga, efektiivsus läheneb flekainiidi omale. Ka propafe­noon ei sobi struktuurse südamehaiguse puhul. Uuringutest selgub, et veeni manustamise puhul taastas propafenoon siinusrütmi 23...54% juhtudest olenevalt KVA kestusest. Suur suukaudne annus (450...600 mg) taastas siinusrütmi 56...83% patsientidest olenevalt KVA kestusest.

Amiodaroon ei ole kuigi tõhus ravim kiireks kardioversiooniks, siinus­rütm taastub tunde hiljem kui flekainiidi, propafenooni või vernakalandi kasutamisel. Suukaudsel kasutamisel taastub siinus­rütm kuni 25% patsientidest umbes kuuenädalase kasutamise järel. Ravim vähendab oluliselt vatsakeste löögisagedust.

Vernakalant on uus veeni manustatav antiarütmikum siinusrütmi taastamiseks. Siinusrütm taastub 10 minuti jooksul umbes 50% alla kaheksa päeva kestnud KVA‑ga patsientidest. Vernakalant on efek­tiivsem kui intravenoosne amiodaroon, kuid seda ei ole võrreldud muude antiarütmikumidega.

Elektrilise kardioversiooni tüsistustena tuuakse välja rütmihäired, peamiselt bradükardia. Hiljutises uuringus oli selle sagedus 0,9% (asüstoolia > 5 s, bradükardia < 40 x/min), sekkumist vajavat vent­rikulaarset tahhükardiat ei esinenud (66).

Lisaks väiksemale efektiivsusele tuuakse ülevaates farmakoloogi­lise kardioversiooni puudustena välja pikem EKG jälgimise vajadus (umbes 50% ravimi lõplikust poolväärtusajast), IA- ja IC‑klassi ravimite puhul oht 1 : 1 ülejuhteks, kui KVA muutub kodade laperdus­arütmiaks (selle ennetamiseks on kasutatud lisaks AV juh­tivust aeglustavat ravimit).

Farmakoloogilise kardioversiooni eelisena tuuakse välja asjaolu, et see ei vaja sedatsiooni ja seetõttu saab seda kasutada inimestel, kel­lele sedatsioon on vastunäidustatud.

Ühes hiljutises majandusanalüüside ülevaates viidati sellele, et kõik leitud analüüsid peale ühe näitasid, et elektriline kardioversioon on tervishoiusüsteemi perspektiivist kulutõhusam kui farmakoloogi­line (67).

Töörühm tõdes, et elektriline kardioversioon on tõendatult tõhusam kui farmakoloogiline, eriti pikemat aega kestnud KVA puhul. Ent arstidel võib olla erinev kogemus, ohutu sedatsioon ei pruugi olla kõikjal kättesaadav ja patsientidel võib olla kindlaid eelistusi kardio­versiooni meetodi suhtes. Töörühm võttis arvesse ka majan­dusanalüüside ülevaadet, milles viidati sellele, et peaaegu kõigis analüüsides oli elektriline kardioversioon majanduslikult mõistli­kum.

Seetõttu anti soovitus lähtuda alla 48 tunni kestnud KVA puhul siinus­rütmi taastamise meetodit valides kogemusest ja patsiendi eelistusest, pikemat aega kestnud KVA puhul anti tugev soovitus eelistada elektrilist kardioversiooni.

Tabel 13. Farmakoloogiline kardioversioon

 
42 Kardioversiooni järel määrake patsiendile neljaks näda­laks antikoagulatsioon ka siis, kui ei esine tromb­emboolia riskitegureid.
Trombemboolia suurenenud risk kaasneb nii farmako­loogilise kui ka elektrilise kardioversiooniga ja püsib esimeste nädalate jooksul peale kardioversiooni. Töö­rühma praktiline soovitus.
43 Siinusrütmi tohib hemodünaamiliselt stabiilsel, anti­koaguleerimata, KVA‑ga haigel taastada juhul, kui on kindel, et KVA on kestnud alla 48 tunni.
Arvestage, et KVA võib olla asümptomaatiline ja pat­sient võib selle tekkimise aega valesti hinnata, eriti normo­frekventse KVA puhul.
Töörühma praktiline soovitus.
44 Siinusrütmi tohib hemodünaamiliselt stabiilsel KVA‑ga patsiendil taastada juhul, kui patsient on olnud adek­vaatselt antikoaguleeritud vähemalt kolm nädalat või söögitorukaudsel ehhokardiograafilise uuringuga on välistatud trombid südameõõntes.
Töörühma praktiline soovitus.
Töörühm otsustas anda praktilisi soovitusi trombemboolia ja anti­koagulatsiooni kohta seoses kardioversiooniga.

Rahvusvaheliselt on konsensusele jõutud, et antikoaguleerimata patsiendil on siinusrütmi taastamise järgne trombemboolia risk akt­septeeritavalt väike kuni 48 tundi kestnud rütmihäire puhul (7).

Trombemboolia risk on seotud siinusrütmi taastumise, mitte kardio­versiooni meetodiga, st risk on olemas ka farmakoloogilise kardio­versiooni puhul.

Praktilise kogemuse ja südamestimulaatorite kontrolli andmestiku kohaselt ei ole patsiendid sageli võimelised rütmihäire tekke aega täpselt hindama. Ebakindluse puhul on mõistlik patsient vähemalt kolmeks nädalaks enne kardioversiooni antikoaguleerida või teha südameõõntes trombide välistamiseks söögitorukaudne ehho­kardiograafiline uuring.
 
45 Harvade sümptomaatiliste paroksüsmidega KVA‑ga patsiendile, kellel siinusrütm ise ei taastu ning kellel on varem sama ravimit haiglas siinusrütmi taastamiseks edukalt ja ohutult kasutatud, võite soovitada siinus­rütmi taastamiseks propafenooni (450...600 mg) või flekainiidi (200...300 mg) ühekordse suukaudse annuse kasutamist (nn tablett-taskus-strateegia, ingl pill-in-the-pocket approach).
Kui patsient ei saa püsiravi beetaadrenoblokaatori ega mittedihüdropüridiinse kaltsiumikanali blokaatoriga, tuleb koos antiarütmikumiga võtta beetaadrenoblokaa­torit.
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
Tablett-taskus-strateegiaks nimetatakse farmakoloogilist kardio­versiooni, mille puhul patsient kasutab sümptomaatilise KVA tek­kimise korral varem kontrollitud tingimustes manustatuna efektiiv­seks ja ohutuks osutunud antiarütmikumi.

Flekainiidi ja propafenooni efektiivsus siinusrütmi taastamisel on tablett-taskus-strateegia puhul hinnanguliselt 50...80%. Enamasti peetakse vajalikuks beetaadrenoblokaatori või kaltsiumikanalite mittedihüdropüridiinse blokaatori kasutamist koos antiarütmiku­miga, kui üks neist ravimirühmadest ei ole püsiravis kasutusel (et vältida 1 : 1 atrioventrikulaarset ülejuhtivust, kui KVA läheb üle ko­dade laperdusarütmiaks).

Hiljutises ülevaates (65) tõdeti, et hea kvaliteediga uuringuid, kus oleks võrreldud koduse ja haiglapõhise farmakoloogilise kardio­versiooni strateegiaid, ei ole.

Ühes prospektiivses enne-pärast kavandiga uuringus (68) leiti, et paroksüsmaalse KVA‑ga patsientide puhul oli keskmine erakorra­lise ravi vajadus nii haiglasse pöördumiste kui ka hospitaliseeri­miste arvu poolest ühes kuus tablett-taskus-strateegia puhul märkimis­väärselt väiksem (kasutati IC‑klassi antiarütmikume). Era­korralise meditsiini osakonna visiite ja hospitaliseerimisi oli uurimis­perioodi ajal märkimisväärselt vähem võrreldes uuringus osalemise eelse aastaga. Uuringus osalenud 165 patsiendil (79%) oli kokku 618 arütmiaepisoodi, millest 569 episoodi (92%) lahenes 36 ±93 minuti jooksul peale sümptomite teket. Keskmine jälgimisaeg oli selles uuringus 15 ±5 kuud. Ravi oli edukas 534 episoodi puhul (94%) ja aeg sümptomite kadumiseni oli 113 ±84 minutit. Ravi oli efektiivne 139 patsiendi arütmiahoo puhul (84%). Kõrvaltoimeid esines ühe või mitme arütmiaepisoodi ajal 12 patsiendil (7%), k.a kodade laperdust (1 patsiendil) ja mittekardiaalseid kõrvaltoimeid (11 patsiendil). Osalenud patsiendid olid 18...75‑aastased, vasaku vatsakese väljutusfraktsioon oli suurem kui 50%, anamneesis ei ol­nud rasket südamehaigust, süstoolne vererõhk oli kõrgem kui 100 mmHg ja südame löögisagedus suurem kui 70 lööki minutis. Kasutati flekainiidi ja propafenooni.

Teises uuringus (69) kasutati propafenooni 600 mg annusena suukaudselt ja leiti, et see on ohutu ja efektiivne 56...83% juhtudel olenevalt KVA kestusest ja jälgimisperioodi pikkusest.

Ühes süsteemses tõhususe ja kulutõhususe ülevaates ning modellee­ritud analüüsis (70) leiti, et tablett-taskus-strateegia flekainiidi või propafenooni kasutades on marginaalselt vähem efektiivne kui siinus­rütmi taastamine haiglas või pidev siinusrütmi säilitav ravi (vähem QALY‑sid), ent ka odavam. Viidati ka, et patsiendid võivad eelistada kodust ravi.

Töörühm leidis, et kodune kardioversioon on hea ravivõimalus aru­kate, varem kontrollitud tingimustes sama ravimit edukalt kasuta­nud patsientide ravis.

Töörühm tõdes, et ohutuse tagamiseks peab patsientide valik olema väga hoolikas.
Töörühm nõustus kirjanduses avaldatud seisukohaga, et osad pat­siendid võivad eelistada kodust kardioversiooni, ja andis nõrga soo­vituse seda valitud patsientidel koos sageduskontrolli tagava ravi­miga kasutada.
 
46 Kui sümptomaatiliste paroksüsmidega KVA puhul on koostöös patsiendiga valitud siinusrütmi säilitav ravi­strateegia, kasutage esimese siinusrütmi säilitava ravi­mina beetaadrenoblokaatorit.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
47 Kui sümptomaatiliste paroksüsmidega KVA puhul on koostöös patsiendiga valitud siinusrütmi säilitav ravi­strateegia ja beetablokaatori kasutamine on vastu­näidustatud või see ei ole tõhus, valige antiarütmikum, lähtudes ohutusest ning kaasuvatest haigustest (vt tabel 14).
Tugev soovitus, väga madal tõendatus.
48 Ärge kasutage IC‑klassi antiarütmikume (flekainiid, propafenoon) südame isheemiatõve ja struktuurse südame­haigusega patsientidel.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
49 Ärge kasutage amiodarooni pikaajaliselt, välja arvatud juhul, kui on kindel vajadus siinusrütmi säilitava ravi järele ja muud antiarütmikumid ei ole efektiivsed või on vastunäidustatud.
Tugev soovitus, kõrge tõendatus.
Siinusrütmi säilitavate ravimite efektiivsuse ja ohutuse süsteemne ülevaade oluliste tulemusnäitajate kaupa on koostatud NICE 2014 ravijuhendi (24) tarvis. Enamiku uuringute kliinilise tõenduse kva­liteet on väga madal kuni keskmine.

Suremus

Madala kvaliteediga tõendus, võrdlus platseeboga:
  • propafenoon andis uuringute andmetel suremuse osas vastukäi­vaid tulemusi (viis uuringut, N = 1098);
  • sotalool ei vähendanud suremust platseeboga võrreldes (12 uuringut, N = 3002).
Väga madala kvaliteediga tõendus, võrdlus platseeboga:
  • disopüramiid, beetablokaatorid ja amiodaroon andsid uuringute andmetel suremuse osas vastukäivaid tulemusi (kaheksa uurin­gut, N = 1381).
Väga madala kvaliteediga tõendus, võrdlus ravimite vahel:
  • flekainiid võib olla efektiivsem võrreldes propafenooniga, kuid ka propafenoon võib suremust vähendada (üks uuring, N = 297);
  • amiodaroon võib olla efektiivsem I klassi antiarütmikumidest ja on võimalik, et amiodaroon vähendab suremust (üks uuring, N = 643);
  • amiodaroon võib olla efektiivsem sotaloolist, kuid on võimalik, et ka sotalool vähendab suremust (üks uuring, N = 1113);
  • III klassi antiarütmikumid võivad olla efektiivsemad kui I klassi antiarütmikumid, kuid on võimalik, et ka I klassi antiarütmiku­mid vähendavad suremust (üks uuring, N = 2875);
  • amiodaroon võib olla dronedaroonist kliiniliselt vähem efek­tiivne, kuid on võimalik, et amiodaroon vähendab suremust (üks uuring, N = 504);
  • sotalooli ja I klassi antiarütmikumide toimes ei ole kliinilist eri­nevust, välja arvatud kinidiini puhul (neli uuringut, N = 594).
KVA kordumine

Nõrga kuni keskmise tugevusega tõendus näitab, et flekainiid, pro­pafenoon, amiodaroon ja sotalool on kliiniliselt efektiivsed võrrel­des platseeboga (24 uuringut, N = 4249).

Madala kvaliteediga tõendus näitab, et disopüramiid ja beetaadreno­blokaatorid võivad olla kliiniliselt efektiivsed võrreldes platseeboga (neli uuringut, N = 708).

Amiodaroon on kliiniliselt efektiivsem võrreldes:
  • I klassi antiarütmikumidega (mõõduka kvaliteediga tõendus, neli uuringut, N = 643),
  • sotalooliga (mõõduka kvaliteediga tõendus, viis uuringut, N = 1113),
  • dronedarooniga (kõrge kvaliteediga tõendus, üks uuring, N = 504).
Väga madala kvaliteediga tõendus näitab, et järgnevate ravimite toi­metes ei pruugi olla olulisi erinevusi:
  • flekainiid ja propafenoon (kaks uuringut, N = 297),
  • sotalool ja I klassi antiarütmikumid, v.a kinidiin (neli uuringut, N = 594),
  • sotalool ja beetaadrenoblokaatorid (kaks uuringut, N = 263).
Madala kvaliteediga tõendus viitas sellele, et III klassi antiarütmi­kumide ja I klassi antiarütmikumide vahel ei pruugi olla erinevust, kuid trend viitas III klassi antiarütmikumide võimalikule suuremale efektiivsusele (seitse uuringut, N = 1603).

Ravimite ärajätmine kõrvaltoimete tõttu

Leiti madala kuni keskmise kvaliteediga tõendus, et disopüramiidi, flekainiidi, propafenooni, beetablokaatori, amiodarooni ja sotalooli tarvitamise korral esines rohkem ravimite ärajätmist kõrvaltoimete tõttu võrreldes platseeboga (26 uuringut, N = 4838).

Järgnevatel juhtudel esines rohkem ravimite ärajätmist kõrvaltoi­mete tõttu:
  • I klassi ravimid võrreldes disopüramiidiga (madal tõenduse kva­liteet, üks uuring, N = 113),
  • I klassi ravimid võrreldes amiodarooniga (väga madal tõenduse kvaliteet, neli uuringut, N = 652),
  • amiodaroon võrreldes dronedarooniga (keskmise kvaliteediga tõendus, üks uuring, N = 504),
  • I klassi ravimid, v.a kinidiin, võrreldes sotalooliga (madala kva­liteediga tõendus, neli uuringut, N = 567),
  • sotalool võrreldes muude beetablokaatoritega (madala kvalitee­diga tõendus, kaks uuringut, N = 263).
Väga madala kvaliteediga tõendus viitas sellele, et järgnevatel juh­tudel esines rohkem ravimi ära jätmist kõrvaltoimete tõttu:
  • propafenoon võrreldes flekainiidiga, kuid efektiivsuses oli eelis propafenoonil (kaks uuringut, N = 297);
  • miodaroon võrreldes sotalooliga, kuid efektiivsuses oli eelis amiodaroonil (neli uuringut, N = 618);
  • I klassi ravimid võrreldes III klassi ravimitega, ka efektiivsuses oli eelis III klassi ravimeil (seitse uuringut, N = > 100).
Töörühm pidas väga oluliseks valida siinusrütmi säilitav ravim ohu­tuse põhjal. Sellest lähtudes anti soovitus kasutada esimese valikuna beetaadrenoblokaatorit, mis on teadaolevalt vähem efektiivne, ent ohutum kui muud võimalikud ravimid.

Eesti praktika varieeruvust silmas pidades anti tugev soovitus mitte kasutada Ic‑klassi antiarütmikume isheemiatõve ja struktuurse südame­haiguse puhul ning hoiatati amiodarooni pikaajalisel kasuta­misel tekkida võivate ohtlike ekstrakardiaalsete kõrvaltoimete eest. Amiodarooni soovitatakse kasutada vaid patsientidel, kellel on kin­del näidustus siinusrütmi säilitavaks raviks ning kellel teised anti­arütmikumid ei toimi või ei sobi.

Tabel 14. Suukaudsed arütmiaravimid siinusrütmi säilitamiseks

 
50 Sagedaste sümptomaatiliste paroksüsmidega KVA kor­ral kaaluge patsiendi suunamist kateeterablatsioonile.
Töörühma praktiline soovitus.
51 Kasutage südamepuudulikkuse ja langenud väljutus­fraktsiooniga patsientidel KVA uue paroksüsmi tekke ennetamiseks angiotensiini konverteeriva ensüümi inhi­biitorit (või selle talumatuse korral angiotensiini retsep­tori blokaatorit) ja beetablokaatorit.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Arvestades antiarütmilise ravi kõrvaltoimeid ning mõõdukat efek­tiivsust, kaalus töörühm ablatsioonravi kasutamist siinusrütmi säili­tamiseks. Arvestades ravimeetodi vähest kättesaadavust Eestis jäeti selle kliinilise tõenduse hindamine ravijuhendi käsitlusalast välja ning töörühm soovitas lähtuda Euroopa Kardioloogide Seltsi ju­hendi seisukohtadest. Lühike kokkuvõte patsiendi ablatsioonraviks sobivuse hindamisest ja rütmihäirete spetsialistile suunamisest on lisas 10.

Mitmed südamepuudulikkuse uuringud viitavad sellele, et ravi AKE inhibiitori või ARB‑iga vähendab vasaku vatsakese düsfunktsiooni või hüpertensiooniga patsientidel uue KVA teket (7).

Töörühm leidis, et on kohane rõhutada nende ravimite lisakasu KVA ärahoidmisel vasaku vatsakese langenud väljutusfraktsiooniga ja südamepuudulikkusega patsientidel, kuna siinusrütmi säilimine võib neil olla hemodünaamiliselt soodne.
 

Ravijuhendi koostamine


KVA ravi- ja käsitlusjuhendi koostamise algatas Eesti Kardioloogide Selts 2015. aastal. Moodustati töörühm ning sekretariaat (mõlema koosseisud on esitatud ravijuhendi alguses) ja alustati ravijuhendi koostamist. Töörühma ning sekretariaadi liikmeteks kutsuti asjakohaste kutsealade (kardioloogia, peremeditsiin, sisehaigused, neuroloogia, erakorraline meditsiin, kiirabi, õendus) ning Eesti Haigekassa esindajad.

Eesti Haigekassa ravijuhendite nõukoda kinnitas 2017. aasta mais KVA ravi- ja käsitlusjuhendi käsitlusala, mille määratlemiseks ka­sutati 17 PICO‑formaadis kliinilist küsimust. Ravijuhendi käsitlus­ala, ravijuhendi täisversioon, tõendusmaterjali kokkuvõtted, soovi­tuste kokkuvõtted, ravijuhendi rakenduskava, koosolekute protokol­lid ning ravijuhendi koostajate huvide deklaratsioonide kokkuvõte on veebilehel www.ravijuhend.ee.

Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsi­raamatu“ (2011) põhimõtetest. Kliiniliste küsimuste arutami­seks ning soovituste sõnastamiseks pidas töörühm 9 koosolekut. Iga koosoleku alguses vaadati läbi töörühma ja sekretariaadi liikmete võimalike majanduslike huvide deklaratsioonid ning veenduti ot­sustajate kallutamatuses. Koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 2/3 töörühma liikmetest. Koosolekute otsused olid konsensuslikud. Sekretariaat valmistas igaks koosolekuks ette klii­niliste küsimuste tõendusmaterjali. Selleks analüüsiti olemasolevate ravijuhendite soovitusi ning nende aluseks olevat tõendusmaterjali, vajadusel ka uuemate teadusuuringute tulemusi. Soovituste sõnasta­mise aluseks oli tõendusmaterjali tugevus, sekkumise kasu tervisele, potentsiaalne kahju ja riskid ning võimalused soovitatava tegevuse rakendamiseks Eesti kontekstis.

Ravijuhendit uuendatakse viis aastat pärast selle kinnitamist või uute asjakohaste teadusandmete ilmnemisel.
 

Tõendumaterjali otsimine ja hindamine

Ravijuhendi koostamiseks otsiti tõendusmaterjali Eesti ravijuhendite käsiraamatu juhiste järgi. Esmane otsingu eesmärk oli KVA‑ga seotud tõenduspõhiste ravijuhendite ja soovituste leidmine. Ravijuhendite otsimisel kasutas sekretariaat Tartu Ülikooli Kliinikumi Medinfokeskuse abi.

Spetsiaalsed ravijuhendite andmebaasid olid järgmised: National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov), National Institute for Health and Care Excellence (http://www.nice.org.uk), Australian Clinical Practice Guidelines (https://www.clinicalguidelines.gov.au), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk), Käypä hoito (http://www.kaypahoito.fi), Canadian Medical Association Infobase (https://www.cma.ca).

Otsiti ajavahemikus 2010–2017 avaldatud ravijuhendeid järgmise otsingustrateegiaga:
Search ((("Atrial Fibrillation"[Mesh]) AND ("Guidelines as Topic"[Mesh] OR "Health Planning Guidelines"[Mesh] OR "Practice Guidelines as Topic"[Mesh] OR "Guideline" [Publication Type] OR "Standard of Care"[Mesh] OR "Clinical Protocols"[Mesh] OR "Practice Guideline" [Publication Type]))) OR ((("atrial fibrillation") AND ((guideline[Title]) OR guidelines[Title])) AND ("2016/01/01"[PDat] : "3000/12/31"[PDat] ))

Filters: Publication date from 2010/01/01

Ravijuhendeid hindasid teineteisest sõltumatult vähemalt kaks sekretariaadi liiget, suurt arvamuste lahknevust ei esinenud. Ravijuhendite hinnangu positiivsete vastuste osakaal oli vahemikus 44...80%. Kriteeriumitele vastasid 5 ravijuhendit.

Tabel 15. AGREE tööriistaga hinnatud KVA ravijuhendid
Aasta Väljaandja Pealkiri
2014 Inglismaa (NICE) Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation
2014 Ameerika Ühendriigid (AHA/ACC/HRS) Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
2015 Soome Eteisvärinä
2010-2016 Kanada (CCS) Management of Atrial Fibrillation
2016 Euroopa Kardioloogide Selts (European Society of Cardiology, ESC) Guidelines for the management of atrial fibrillation
Tõendusmaterjali kokkuvõtete koostamiseks otsiti lisaks metaanalüüse, süstemaatilisi ülevaateid ja üksikuuringuid, eelistades randomiseeritud võrdlusrühmaga uuringuid. Täiendavate otsingutega leitud, ravijuhendis kajastatud artiklid on tekstis viidatud.

Sekretariaat koostas kõigi kliiniliste küsimuste kohta ravijuhendites esitatud soovituste ja teemakohase tõendusmaterjali kokkuvõtted, mis on esitatud ravijuhendite kodulehel www.ravijuhend.ee. Samas on ära toodud ka otsingustrateegiad. Soovituste kokkuvõtetes kirjeldatakse tõendusmaterjali kvaliteeti, kasu, kahjude ja koormuse tasakaalu, patsiendi võimalikke väärtusi ning eelistusi ja ressursi tähendust. Samuti sõnastas sekretariaat soovituste kavandi, töörühm sõnastas konsensuslikult lõplikud soovitused koos suuna ja tugevusega. Soovituste sõnastamisel võeti arvesse nii sekkumiste kasu tervisele kui ka võimalikke kõrvaltoimeid ja riske, samuti patsientide eeldatavaid eelistusi ja sekkumiste majanduslikku põhjendatust.

 

Lisa 1. KVA käsitlus kiirabis

 
 

Lisa 2. KVA käsitlus EMOs




Lisa 3. KVA käsitlus perearstikeskuses

 

 

Lisa 4. Antikoagulatsioon ajuinfarkti ja TIA järel (üle võetud Euroopa Kardioloogide Seltsi juhendist, 7)



 

Lisa 5. Antikoagulatsioon isheemiatõve korral



 

Lisa 6. KVA keskuse soovitav tegevus

KVA keskuse (kabineti, üksuse vm) tegevuse eesmärk on KVA pat­sientidel sümptomite vähendamine ja raskete tüsistuste ära­hoidmine.

Silmas peetakse ka tervishoiusüsteemi optimaalset toimimist: pat­sientide õigeaegne pääs konsultatsioonile, kiirabikutsete, EMO kü­lastuste ja erakorraliste/korduvate hospitaliseerimiste vältimine.

KVA keskuses töötavad KVA‑alase väljaõppe saanud õed koos­töös kardioloogi või sisearstiga.

KVA keskus on võimeline korraldama farmakoloogilist ja elektri­list kardioversiooni.

KVA keskuse tegevused:
  • patsiendi ja lähedaste nõustamine KVA diagnoosimise järel (rütmihäire olemus, uuringud, elustiili ja kaasuvate hai­guste ravi tähtsus, trombemboolia ennetus jm)
  • KVA patsiendi ja lähedaste nõustamine antikoagulantravi alal
  • siinusrütmi säilitaval ravil oleva patsiendi ravi nõustamine KVA korduva paroksüsmi puhul
  • sageduskontrollil oleva patsiendi ravi nõustamine
  • teiste tervishoiutöötajate koolitus ja konsulteerimine KVA alal
 

Lisa 7. Antikoagulantravi alustamine ja jälgimine

 
Ravi alustav arst:
  • kontrollib ravi näidustatust
  • määrab hemogrammi, ALAT‑i, kreatiniini ja eGFR‑i (CKD‑EPI), teeb hemostaasi uuringud
  • hindab patsiendi veritsusriski ja nõustab selle vähendamise osas (sh arteriaalne rõhk, muud ravimid, alkohol, kukkumisrisk jm), kaalub prootonpumba inhibiitori (PPI) ennetava kasutamise vaja­dust seedetrakti ülaosa veritsuse suure riski puhul
  • valib koostöös patsiendiga antikoagulandi
  • määrab antikoagulandi annuse patsiendi eripärade järgi
  • selgitab ravimi tarvitamise eesmärki ja pideva kasutamise vaja­likkust, annab juhised raviks
  • täidab ja annab patsiendile ravimi kasutajakaardi
  • korraldab ravi jälgimise, jääb vajaduse korral ravi koordineerima
Ravi jälgimise sagedus
  • stabiilse varfariinravi puhul
    • INR igal kuul, vajaduse korral (nt interakteeruvate ravi­mite lisamisel) sagedamini
    • täismahus jälgimisvisiit iga 6 kuu järel või ägeda haiges­tumise korral, mis võib maksa- või neerufunktsiooni mõ­jutada
  • OSAK‑i puhul
    • ≥ 75‑aastased ja põdurad patsiendid vähemalt iga 6 kuu järel
    • kui eGFR (CKD‑EPI) ≤ 60 ml/min/1,73 m2, siis intervall kuudes = eGFR/10
    • ägeda haigestumise korral, mis võib maksa- või neeru­funktsiooni mõjutada
    • ülejäänud juhtudel kord aastas
Ravi jälgimise visiidil:
  • hinnatakse anamneesi ja läbivaatuse põhjal trombemboolia esine­mist: TIA, ajuinfarkt, perifeerne emboolia, kopsuarteri emboolia
  • hinnatakse veritsuste olemasolu: pisiveritsused, võimalikud abi­nõud (veritsust soodustavate muude ravimite ärajätmine, PPI, hüper­tensiooni ja hemorroidide ravi jm), ravi jätkamise julgusta­mine; oluliste veritsuste puhul ravi muutmise otsustamine
  • hinnatakse muude kõrvaltoimete esinemist, nende tegelikku seost antikoagulandi kasutamisega
  • hinnatakse ravikoostööd: arvutatakse tegelik ravimitarbimine alles­oleva ravimi hulga alusel, rõhutatakse ravimi regulaarse kasu­tamise olulisust, arutatakse ravimi võtmist meelde tuletavate abi­vahendite kasutamist
  • vaadatakse üle kõik muud ravimid ja toidulisandid, mida patsient kasutab, sh kasutamise kestus, ja hinnatakse koostoime võima­likkust ning kliinilist tähendust, minimeeritakse koostoimete võimalus
  • tehakse laboratoorsed analüüsid:
    • hemogramm kord aastas
    • ALAT, kreatiniin ja eGFR (CKD‑EPI) iga 6 kuu järel või kui eGFR (CKD‑EPI) ≤ 60 ml/min/1,73 m2, siis intervall kuudes = eGFR/10
    • iga ägeda haigestumise korral, mis võib mõjutada neeru- või maksafunktsiooni
  • hinnatakse annuse sobivust ja ravi jätkamise kasu/riski suhet
  • täidetakse vajalikus mahus ravimi kasutajakaart
  • probleemide korral konsulteeritakse vajaduse korral eriarstidega, eriti ravi lõpetamise otsuse osas
  • korratakse alati üle ravimi kasutamise eesmärk ja juhised, korral­datakse ravi edasine jälgimine
 

Lisa 8. Trombemboolia ja veritsuse risikiskoorid - CHAD2DS2-VASc skoor KVA-ga patsiendi trombemboolia riski hindamiseks

  Riskitegur Skoor Selgitus
C Südamepuudulikkus 1 Parema, vasaku või mõlema vat­sakese puudulikkuse sümptomid, mida kinnitavad südame düsfunktsiooni näitavad uurin­gute tulemused
H Hüpertensioon 1 Arteriaalne vererõhk üle 140/90 mmHg vähemalt kahel mõõtmisel või antihüperten­siivne ravi
As Vanus ≥ 75 a 2  
D Diabeet 1 Paastuglükoos üle 7 mmol/l või diabeediravi
S2 Ajuinfarkt, TIA, trombembol 2  
V Vaskulaarhaigus 1 Varasem müokardiinfarkt, steno­kardia, perkutaanne koronaar­interventsioon või aortokoro­naarne šuntimine
Klaudikatsioon, kõhuaordi või alajäsemearterite perkutaanne interventsioon või operatsioon, kõhu- või rindkereoperatsioon, arteri- või veenitromboos
A Vanus 65...74 a 1  
Sc Naissugu 1  
 

Lisa 9. Trombemboolia ja veritususe riskiskoorid - HAS-BLED-i skoor KVA-ga patsiendi veristususriksi hindamiseks

  Riskitegur Skoor Selgitus
H Hüpertensioon 1 Süstoolne arteriaalne vererõhk > 160 mmHg
A Neeru- ja/või maksa­funktsiooni häire 1/2 Neeruasendusravi, neerutrans­plantaat või kreatiniin > 200 µmol/l
Maksatsirroos või bilirubiin > 2 korra või ASAT/ALAT/ALP > 3 korra üle referentspiiri
S Insult 1 Insult anamneesis
B Veritsus 1 Oluline veritsus anamneesis või kalduvus veritsustele
L Labiilne INR 1 Alla 60% mõõtmistest eesmärk­vahemikus
E Vanus > 65 a 1 Antiagregandid, MSPVR
D Ravimid ja/või alkohol 1/2 8 või rohkem ühikut nädalas
 

Lisa 10. Keda suunata kodade virvendus- ja laperdusarütmia puhul rütmihäirete spetsialisti konsultatsioonile

Paroksüsmaalse KVA‑ga patsient, kellel on täidetud kõik järgmised kriteeriumid
 
  • KVA põhjustab oluliselt elukvaliteeti mõjutavaid sümptomeid
  • ei ole olulist strukturaalset südamehaigust
  • on edutult proovitud vähemalt ühte antiarütmikumi ja beetaadreno­blokaatorit maksimaalses talutavas annuses
  • rütmihäiret soodustavad kaasuvad seisundid on kontrolli all (hüper­tensioon, diabeet, alkoholitarbimine, KMI < 30)
  • vanus kuni 70...75 aastat
 
Erijuhud, kes vajavad rütmihäirete spetsialisti konsultatsiooni
 
  • alla 60‑aastane, ilma oluliste kaasuvate haigusteta, oluliselt elukvali­teeti mõjutavate KVA sümptomitega patsient soovib esmavalikuna kateeterablatsiooni
  • patsient on alla 35‑aastane
  • EKG‑l on preeksitatsioon (kaasasündinud lisajuhtetee kahtlus)
  • EKG‑l on Hisi kimbu sääre blokaad (kui QRS > 150 ms või esineb oluline vasema vatsakese süstoolse funktsiooni langus)
 
Persisteeruva/permanentse KVA‑ga patsient
  • esineb tahhükardiomüopaatia (ei õnnestu saavutada sageduskont­rolli)
  • bradüfrekventne KVA ja Hisi kimbu sääre blokaad EKG‑l
  • vaatamata rahuldavale sageduskontrollile jätkuvalt sümptomaatiline ja esineb vasema vatsakese süstoolse funktsiooni langus
 
Kodade laperdusarütmiaga patsient
  • tüüpiline kodade laperdusarütmia (tüüpiline „saehammas“ EKG‑l lü­litustes II, III, aVF ja V1), on esinenud vähemalt kaks episoodi
  • korduv ebatüüpiline laperdusarütmia (sh südameoperatsiooni järgne)

Kasutatud kirjandus

  1. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011; 64 (4): 401–6.
  2. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008; 336 (7650): 924–6.
  3. The Global Burden of Disease Study 2013. [vaadatud 07.05.2018]. http://www.healthdata.org/gbd.
  4. Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ, et al. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J. 2013;34(35):2746-51.
  5. Rahman F, Kwan GF, Benjamin EJ. Global epidemiology of atrial fibrillation. Nat Rev Cardiol. 2014;11(11):639–654.
  6. Reile R, Kõrv J, Voitk J jt. Antikoagulantide kulutõhusus virvendusarütmia tüsistuste ennetamisel Eestis. Tartu: Tartu Ülikooli tervishoiu instituut; 2014.
  7. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016; 37: 2893-2962.
  8. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006;22(1): 2725-2736.
  9. Eesti Haigekassa. Kliinilise auditi „Virvendusarütmiaga patsiendi käsitlus Eesti Haiglates“ kokkuvõte. Tallinn; 2014 [vaadatud 07.05.2018]. https://www.haigekassa.ee/sites/default/files/HVA-aruanne/ravikvaliteedi-indikaatorid-2016/2016_af_kokkuvote_kodulehele_0607.pdf
  10. Calkins H, Hindricks G, Cappato R et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Executive summary. Heart Rhythm 2017;14(10):e446-494.
  11. Wynn, GJ, Todd, DM, Webber, M et al. The European Heart Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation: validation and improvement through a simple modification. Europace. 2014; 16: 965-972.
  12. Cooke G, Doust J, Sanders S. Is pulse palpation helpful in detecting atrial fibrillation? A systematic review. J Fam Pract. Feb 2006; 55(2):130-4.
  13. Chan PH, Wong CK, Poh YC et al. Diagnostic Performance of a Smartphone-Based Photoplethysmographic Application for Atrial Fibrillation Screening in a Primary Care Setting. J Am Heart Assoc. 2016;5:e003428.
  14. Freedman B, Camm J, Calkins H et al. Screening for Atrial Fibrillation. A Report of the AF-SCREEN International Collaboration Circulation. 2017; 135(19):1851-1867.
  15. Kishore A, Vail A, Majid A, et al. Detection of atrial fibrillation after ischemic stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2014; 45(2):520-6.
  16. Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G et al. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015;14(4):377-87.
  17. Dussault C, Toeg H, Nathan M et al. Electrocardiographic Monitoring for Detecting Atrial Fibrillation After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(2):263-9.
  18. Higgins P, MacFarlane PW, Dawson J et al. Noninvasive cardiac event monitoring to detect atrial fibrillation after ischemic stroke: a randomized, controlled trial. Stroke. 2013;44(9):2525-31.
  19. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2014;370(26):2467–77.
  20. Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014;370(26):2478-86.
  21. Wachter R, Weber-Kruger M, Seegers J, et al. Age-dependent yield of screening for undetected atrial fibrillation in stroke patients: the Find- AF study. J Neurol. 2013;260(8):2042-5.
  22. Grond M, Jauss M, Hamann G, et al. Improved detection of silent atrial fibrillation using 72-hour Holter ECG in patients with ischemic stroke: a prospective multicenter cohort study. Stroke. 2013;44(12):3357–64.
  23. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.
  24. (UK). Atrial Fibrillation: The Management of Atrial Fibrillation. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014
  25. Larsson SC, Drca N, Jensen-Urstad M, Wolk A. Combined impact of healthy lifestyle factors on risk of atrial fibrillation: Prospective study in men and women. Int J Cardiol. 2016;203:46-9.
  26. Abed HS, Wittert GA, Leong DP et al. Effect of weight reduction and cardiometabolic risk factor management on symptom burden and severity in patients with atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA. 2013; 310(19): 2050-60.
  27. Risom SS, Zwisler AD, Johansen PP et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2:CD011197.
  28. Pathak RK, Elliott A, Middeldorp ME at al. Impact of CARDIOrespiratory FITness on Arrhythmia Recurrence in Obese Individuals With Atrial Fibrillation: The CARDIO-FIT Study. J Am Coll Cardiol. 2015;66(9):985-96.
  29. Pathak RK, Middeldorp ME, Lau DH et al. Aggressive risk factor reduction study for atrial fibrillation and implications for the outcome of ablation: the ARREST-AF cohort study. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2222-31.
  30. Zhu W et al. Association of Physical Fitness With the Risk of Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Cardiol. 2016;39(7):421-8.
  31. Aakre CA, McLeod CJ, Cha SS et al. Comparison of clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation. Stroke 2014;45(2):426-31.
  32. van den Ham HA, Klungel OH, Singer DE et al. Comparative Performance of ATRIA, CHADS2, and CHA2DS2-VASc Risk Scores Predicting Stroke in Patients With Atrial Fibrillation: Results From a National Primary Care Database. J Am Coll Cardiol. 2015;66(17):1851-9.
  33. Oldgren J, Hijazi Z, Lindbäck J et al. Performance and Validation of a Novel Biomarker-Based Stroke Risk Score for Atrial Fibrillation. Circulation 2016;134(22):1697-1707.
  34. Senoo K, Proietti M, Lane DA, Lip GY. Evaluation of the HAS-BLED, ATRIA, and ORBIT Bleeding Risk Scores in Patients with Atrial Fibrillation Taking Warfarin. Am J Med. 2016;129(6):600-7.
  35. Hijazi Z, Oldgren J, Lindbäck J et al. The novel biomarker-based ABC (age, biomarkers, clinical history)-bleeding risk score for patients with atrial fibrillation: a derivation and validation study. Lancet 2016;387(10035):2302-2311.
  36. Hart RG, Pearce, LA, Aguilar, MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146(12):857–867.
  37. Eckman MH jt. Moving the Tipping Poin. The Decision to Anticoagulate Patients With Atrial Fibrillation. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4(1):14-21.
  38. Potpara T, Dagres N, Mujović N et al. Decision-Making in Clinical Practice: Oral Anticoagulant Therapy in Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation and a Single Additional Stroke Risk Factor. Adv Ther 2017;34(2):357–377.
  39. Joundi RA, Cipriano LE, Sposato LA et al. Ischemic stroke risk in patients with atrial fibrillation and CHA2DS2-VASc score of 1: systematic review and meta-analysis. Stroke 2016;47(5):1364–7.
  40. Allan V, Banerjee A, Shah AD et al. Net clinical benefit of warfarin in individuals with atrial fibrillation across stroke risk and across primary and secondary care. Heart 2017;103(3):210-218.
  41. Andrade JG jt. Values and preferences ofphysicians and patients with nonvalvular atrial fibrillation who receive oral anticoagulation therapy for stroke prevention. Can J Cardiol. 2016;32(6):747–53.
  42. Lahaye S jt. Evaluation of patients’ attitudes towards stroke prevention and bleeding risk in atrial fibrillation. Thromb Haemost. 2014;111(3):465–73.
  43. National Institute for Health and Care Excellence. Dabigatran etexilate for the prevention of stroke and systemic embolism in atrial fibrillation. Technology appraisal guidance 249. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK) 2012
  44. National Institute for Health and Care Excellence. Rivaroxaban for the prevention of stroke and systemic embolism in people with atrial fibrillation. Technology appraisal guidance 256. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK) 2012
  45. National Institute for Health and Care Excellence. Apixaban for preventing stroke and systemic embolism in people with nonvalvular atrial fibrillation. Technology appraisal guidance 275. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK) 2013
  46. Cameron C, Coyle D, Richter T et al. Systematic review and network meta-analysis comparing antithrombotic agents for the prevention of stroke and major bleeding in patients with atrial fibrillation. BMJ Open. 2014;4(6):e004301.
  47. Lip GY, Mitchell SA, Liu X et al. Relative efficacy and safety of non-Vitamin K oral anticoagulants for non-valvular atrial fibrillation: Network meta-analysis comparing apixaban, dabigatran, rivaroxaban and edoxaban in three patient subgroups. Int J Cardiol. 2016;204:88-94.
  48. Guo L, Li S, Wang P et al. Comparative Efficacy of Clinical Events Prevention of Five Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation (A Network Meta-Analysis). Am J Cardiol. 2017;119(4):585-593.
  49. Di Biase L. Use of Direct Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Lesions. Journal of the American Heart Association: Cardiovascular and Cerebrovascular Disease. 2016;5(2):e002776.
  50. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. RE‐LY Steering Committee and Investigators . Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139–1151.
  51. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. ROCKET AF Investigators . Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883–891.
  52. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. ARISTOTLE Committees and Investigators . Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981–92.
  53. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013; 369(13):1206–1214
  54. Aguilar M, Hart R. Antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database Syst Rev. 2005;CD001925.
  55. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370(9586):493-503.
  56. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;364(9):806-17.
  57. January CT, Wann LS, Alpert JS et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014;130(23):2071-104.
  58. Goldstein RE, Boccuzzi SJ, Cruess D, Nattel S. Diltiazem increases late-onset congestive heart failure in postinfarction patients with early reduction in ejection fraction. The Adverse Experience Committee; and the Multicenter Diltiazem Postinfarction Research Group. Circulation. 1991;83(1):52-60.
  59. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns, HJ et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2010; 362(15): 1363-1373.
  60. Groenveld HF, Crijns HJ, Van den Berg MP et al. The effect of rate control on quality of life in patients with permanent atrial fibrillation: data from the RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II) study. J Am Coll Cardiol. 2011;58(17):1795-803.
  61. Olshansky B1, Rosenfeld LE, Warner AL et al. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study: approaches to control rate in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2004;43(7):1201-8.
  62. Kotecha D, Holmes J, Krum H et al. Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis. Lancet 2014;384(9961):2235-43.
  63. Ziff OJ, Lane DA, Samra M et al. Safety and efficacy of digoxin: systematic review and meta-analysis of observational and controlled trial data. BMJ. 2015; 351: h4451
  64. Kumar K, Manning WJ. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. UpToDate 2017 (last updated Oct 10, 2016).
  65. Naccarelli GV, Ganz LI, Manning WJ. Atrial fibrillation: Cardioversion to sinus rhythm. UpToDate 2017 (last updated Oct 10, 2016).
  66. Grönberg T, Nuotio I, Nikkinen M et al. Arrhythmic complications after electrical cardioversion of acute atrial fibrillation: the FinCV study. Europace. 2013;15(10):1432.
  67. Brüggenjürgen B, Kohler S, Ezzat N et al. Cost Effectiveness of Antiarrhythmic Medications in Patients Suffering from Atrial Fibrillation. PharmacoEconomics 2013; 31(3):195-213.
  68. Alboni P, Botto GL, Baldi N et al. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the “pill-in-the-pocket” approach. N Engl J Med 2004;351(23):2384-91.
  69. Khan IA. Single oral loading dose of propafenone for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):542-7.
  70. Saborido CM, Hockenhull J, Bagust A et al. Systematic review and cost-effectiveness evaluation of 'pill-in-the-pocket' strategy for paroxysmal atrial fibrillation compared to episodic in-hospital treatment or continuous antiarrhythmic drug therapy. Health Technol Assess. 2010;14(31):iii-iv, 1-75.
  71. Vibo R, Kõrv J, Roose M. The Third Stroke Registry in Tartu, Estonia, from 2001 to 2003. Acta Neurol Scand 2007: 116: 31–36.
Tekst
Reavahe
Kontrast
Seaded