Staatus: RJNK kinnitatud

Kinnitatud: 28.05.2019

Erialad/teemad
• Terviseseisundit mõjustavad tegurid ja kontaktid terviseteenistusega [Z00-Z99]

Autor
Eesti Haigekassa

Juhendi rekvisiidid, võtmesõnad
Võtmesõnad: Soovituslik viitamine: Kuni 18-aastase lapse tervise jälgimise juhend, RJ-Z , Ravijuhendite nõukoda, 2019 Teemaalataja: Sotsiaalministeerium

Lapse tervise jälgimise juhend (RJ-Z/)

Juhend "Lapse tervise jälgimise juhend" on koostamisel. Juhendi uuendamise algatas Sotsiaalministeeriumi laste ja perede osakond koostöös tervisesüsteemi arendamise osakonnaga, kelle prioriteetideks on ennetustegevus, varajane märkamine ning asjakohase ja õigeaegse abi korraldamine. Juhendi uuendamist alustati Norra finantsmehhanismi toetusel projekti „Integreeritud teenuste kontseptsioon laste vaimse tervise toetamiseks“ raames.

Ravijuhendi koostajad

 
Ravijuhendi töörühma liikmed
Anne Minka (juht) perearst, Perearst Anne Minka OÜ, Eesti Perearstide Selts, Tallinna Perearstide Selts, Eesti Lastearstide Selts
Heli Grünberg lastearst, Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Lastearstide Selts
Helina Pedak õde, HelPed OÜ, Eesti Õdede Liit, lasteõdede seltsing
Katrin Kippar pereõde, OÜ Järveotsa Perearstikeskus, Eesti Õdede Liit, pereõdede seltsing
Katrin Poom õde, OÜ Merekivi Perearstikeskus, Eesti Pereõdede Ühing, Eesti Õdede Liit
Külli Friedemann esmatasandi paketi arenduse talituse juht, Eesti Haigekassa
Le Vallikivi perearst, OÜ Jürgenson Perearstikeskus, Eesti Perearstide Selts, Tallinna Perearstide Selts
Liis Toome lastearst, vastsündinute ja imikute osakonna juhataja, SA Tallinna Lastehaigla, Eesti Lastearstide Selts, Eesti Perinatoloogia Selts
Mari Laan lastearst, teadus-koolitusjuht, SA Tallinna Lastehaigla, Eesti Lastearstide Selts, Eesti Kardioloogide Selts
Marit Kuusk lapsevanem, Laste Huvikaitse Koda
Pille Andresson lastearst, neonatoloogia osakonna juhataja, AS Ida-Tallinna Keskhaigla, Eesti Perinatoloogia Selts, Eesti Lastearstide Selts
Reet Laidoja perearst, OÜ Linnamõisa Perearstikeskus, Eesti Perearstide Selts, Tallinna Perearstide Selts
Riin Naestema kliiniline logopeed, Logopeediakliinik, Eesti Logopeedide Ühing, BIP Voice Yhdistys
Sirje Kõvermägi ämmaemand, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Ämmaemandate Ühing
Sirje Sammul pereõde, õppejõud, Tartu Tervishoiu Kõrgkool, Eesti Õdede Liit, pereõdede seltsing
Tiina Käi pereõde, OÜ Järveotsa Perearstikeskus, Eesti Õdede Liit
Tiina Tõemets spetsialist, Sotsiaalministeerium (kuni ..), SA Lapse Arengu Heaolukeskus
Triinu Tänavsuu kliiniline psühholoog, SA Tallinna Lastehaigla, Eesti Psühholoogide Liit
Vivian Arusaar ämmaemand, ämmaemandusjuht, AS Ida-Tallinna Keskhaigla, Eesti Perinatoloogia Selts
 
Ravijuhendi sekretariaadi liikmed
Maarja Karu (juht) lastehaiguste arst-resident, SA Tallinna Lastehaigla, Eesti Lastearstide Selts
Marje Oona perearst, dotsent, kliinilise meditsiini instituudi täiendkeskuse juhataja, Tartu Ülikool, Eesti Perearstide Selts
Liisa Saare lastehaiguste arst-resident, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Lastearstide Selts
Siret Läänelaid õde, õppejõud, Tartu Tervishoiu Kõrgkool, Eesti Õdede Liit
Kai Teeäär kliiniline psühholoog, Psühhiaatria ja Psühhoteraapia Keskus Sensus, Eesti Kliiniliste Psühholoogide Selts
Irma Nool õppejõud-assistent, Tallinna Tervishoiu Kõrgkool, Eesti Õdede Liit
 
Metoodiline tugi
Ulla Raid Sotsiaalministeerium
 
Ravijuhendi konsultandid
Mari Levin silmaarst, Eesti Silmaarstide Selts
Veiko Reigo silmaarst, Eesti Silmaarstide Selts
Vootele Tamme optometrist, Tallinna Tervishoiu Kõrgkool
Elo Olonen optometrist, Tallinna Tervishoiu Kõrgkool
Tiia Tulviste arengupsühholoogia professor, Tartu Ülikool
Kristi Akkermann kliinilise psühhloogia dotsent, Tartu Ülikool
Kati Valma lastekaitse peaspetsialist, sotsiaalhoolekande osakond, Nõmme Linnaosa Valitsus
Anne Kleinberg lastepsühhiaater, SA Tallinna Lastehaigla
Maret Lepplaan kõrvaarst, audioloog
Irja Ivarinen psühhiaater, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla
Ly Kasvandik ekspert, Tervise Arengu Instituut, vanemlusprogramm „Imelised aastad“
Matis Märtson lastekirurg, Eesti Lastekirurgide Selts
Mare Lintrop radioloog, SA Tartu Ülikooli Kliinikum
 
Ravijuhendi lisamaterjali koostajad
 
Lisatoitumise materjal
Heli Grünberg Lastearst, Tartu Ülikooli lastekliinik, SA Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik
Oivi Uibo Lastearst Tartu Ülikooli lastekliinik, SA Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik
Reet Raukas Lastearst, AS Ida-Tallinna Keskhaigla
Tiia Voor Lastearst, Tartu Ülikooli lastekliinik, SA Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik
Hüperbilirubineemia, spinaalne düsrafism  
Helen Pärna Lastehaiguste arst-resident, SA Tallinna Lastehaigla
Lülisammas  
Tiit Härma Lasteortopeed, AS Ida-Tallinna Keskhaigla
 

Selgitused

Teadusliku tõenduse kvaliteet (Balshem 2011)
Tõenduspõhisuse määr Selgitus tõenduspõhisusele
Kõrge Võib olla väga kindel, et sekkumise tegelik mõju on väga lähedane uuringutes antud hinnangutele.
Mõõdukas Võib olla mõõdukalt kindel, et sekkumise tegelik mõju on lähedane uuringutes antud hinnangutele, kuid see võib ka oluliselt erineda.
Madal Ei saa olla kindel olla, et sekkumise tegelik mõju on sarnane uuringutes antud hinnangutele, tegelik mõju võib hinnangutest oluliselt erinev olla.
Väga madal Ei saa üldse kindel olla, et sekkumise tegelik mõju on sarnane antud uuringutes antud hinnangutele, tegelik mõju on tõenäoliselt hinnangutest oluliselt erinev.
 
Soovituste tugevus ja suund (Guyatt 2008)
Tugev soovitus teha
Soovituse tugevus peegeldab seda, kui kindel võib olla, et sekkumisest saadav kasu ületab võimaliku kahju.
Soovituse tugevuse määravad järgmised tegurid:
  • soovitud ja soovimatu toime vahelise erinevuse suurus;
  • teadusliku tõenduse kvaliteet;
  • patsientide eelistuste varieeruvuse määr;
  • ressursikulu.
Tugev soovitus antakse, kui on kindel, et enamik hästi informeeritud patsiente otsustaks kõnealuse sekkumise kasuks.
Nõrga soovituse puhul on ette näha, et patsiendi suhtumine sekkumise valikusse sõltub isiklikest väärtustest ja eelistustest. Arst peab olema kindel, et neid on arvestatud.
Tugev soovitus on väljendatud sõnadega „tehke, kasutage”, nõrk soovitus väljenditega "võib teha, kaaluge tegemist".
Soovitus pigem teha
Soovitus pigem mitte teha
Tugev soovitus mitte teha
 
  Hea tava suunised                       Ravijuhend sisaldab suuniseid, mis põhinevad ravijuhendi töörühma liikmete kliinilisel kogemusel ja mis võivad olla praktikas abiks parima ravitulemuse saamisel.
  
Lühendid
AAP American Academy of Pediatrics
ADA American Dietetic Association
AGREE-II The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II version
ATH Aktiivsus-tähelepanuhäire
CDI Child Development Inventories
CPSCPC Canadian Paediatric Society Community Paediatrics Committee
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
EPDS Edinburgh Postnatal Depression Scale
FFSS Family Functional Styling Scale
HBSC Health Behaviour in School-Aged Children
KMI Kehamassiindeks
M-CHAT Modified Checklist for Autism for Toddlers
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PSOC Parenting Sense of Competence
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SNAP-IV Swanson, Nolan, and Pelham –IV Questionnaire
USPSTF U.S. Preventive Services Task Force
WPW Wolff-Parkinson-White
 
Mõisted

Acanthosis nigricans
Nigrikant- ehk mustendav akantoos, epidermise difuusne paksenemine ja hüperpigmentatsioon
Afaakia Silmaläätse puudumine
Aktiivsus-tähelepanuhäire Psüühikahäire, mille sümptomid on tähelepanuvõime puudulikkus, püsimatus ja impulsiivsus
Astigmatism Silma ehituse anomaalia, mille korral silma eesmine pind, sarvkest, ei ole sfääriline, vaid on silindritaoline. Seetõttu murravad sarvkesta ristuvad teljed valgust erineva jõuga ning valguskiired koonduvad võrkkestal mitte ühte punkti, vaid ellipsina. Vaadeldavaid esemeid nähakse ebaselgelt, moondununa või varjudest ümbritsetuna
Audiomeetria Kuulmisteravuse instrumentaalne mõõtmine
Autismispektri häire Geenikogumi ja nähtavate tunnuste poolest väga eripalgeline närvisüsteemi arenguhäire, mis tekib eri põhjustel, algab varakult ning varieerub kulult, sümptomite ja kaasuvate häirete raskusastmelt ning arvult
Enneaegsuse retinopaatia Võrkkesta vasoproliferatiivne haigus
Gestatsioonivanuse kohta väike sünnikaal Gestatsioonivanusele vastav sünnikaal alla 10. protsentiili
Glaukoom Krooniline silmahaigus, mille tõttu kahjustub nägemisnärv ja tekib nägemisvälja kahjustus
HOTV Silmatabeli tüüp
Katarakt Silmaläätse hägustumine
Konduktiivne kuulmislangus Häire, mille puhul on takistatud helivõngete edasiandmine väliskõrvast keskkõrva
Monokulaarne Ühe silmaga seotud muutused
Müopaatia Lihase funktsiooni häire
Neuromorfoloogilised haigused Närvisüsteemi struktuuriga seotud haigused
Otoakustilised emissioonid Sisekõrva vibratsioonid, mis tekivad spontaanselt või vastusena helile
Pervasiivsed arenguhäired Vastastikuse sotsiaalse mõjutamise ja suhtlemise kvalitatiivne kahjustus, millega kaasneb huvide ning tegevusaktiivsuse piiratus, stereotüüpsus ja monotoonne korduvus
Punane refleks Oranžikaspunane valguse peegeldus silma võrkkestalt
Puusaliigese arenguline düsplaasia Liigese kaasasündinud ebaküpsus; esinevad erinevad raskusastmed, enamikul juhtudest on puusanapp ja reieluupea arenenud puudulikult
Refleksomeetria Keskkõrva reflekside mõõtmine
Retinoblastoom Silma võrkkesta pahaloomuline kasvaja, mis tekib primitiivsetest fotoretseptoritest
Sensorineuraalne kuulmislangus Sisekõrva kuulmiselundi või kuulmisnärvi kahjustusest tingitud kuulmislangus
Spinaalne düsrafism (SD) Antud termini all peetakse silmas looteeas esinevaid seljapiirkonna arenguanomaaliaid. Patogeneetiliselt on tegemist lootearengul (esimese 4 gestatsiooninädala jooksul) esineva neuraaltoru keskjoone sulgumishäirega, mis viib selgroolülide ja mesenhümaalsete struktuuride ebanormaalse arenguni
Strabism Kõõrsilmsus
Tümpanomeetria Uuring, millega mõõdetakse kuulmekile liikuvust ja rõhku keskkõrvas
Vanemlus Vanemlik käitumine, mis on hoolitsev ja enesekindlust andev, vägivallavaba, tunnustav ja suunav, piire seav ning igati lapse huvidega arvestav. Positiivse vanemluse eesmärk on soodustada lapse täielikku arengut (Council of Europe ..., 2016)
 

Sissejuhatus

Ravijuhendi vajadus

Väikeses riigis on iga inimene ja tema võimalik panus ühiskonda erakordselt oluline. See, mil määral panustatakse laste ja perede heaolusse, kajastub varem või hiljem rahvastiku tervises, hariduses, kuritegevuses, tööhõives ja majanduses. Tervetest lastest saavad kasvada omakorda ühiskonna terved ja täisväärtuslikud liikmed.
 
Eestis on ligikaudu veerand miljonit kuni 18-aastast last. Laste tervise jälgimise juhendis käsitletud teemad on ulatuslikud. Seni kehtinud kuni 18-aastaste laste tervisekontrolli juhend on koostatud 2009.aastal. Kuna suur osa vanast juhendist sobib endiselt kasutamiseks, otsustas töörühm seda täiendada ajakohase tõenduspõhise infoga, mis aitaks töös laste ja peredega teha vajalikke otsuseid ja rakendada sobivaid sekkumisi.
 
Esmatasandi põhiülesanne on toetada laste, noorte ja perede ehk Eesti riigi inimvara tervist ja heaolu ning ennetada haigusi. Esmatasandi tervisekeskuste rajamise tulemusel on võimalik pakkuda mitmekülgsemaid tervishoiuteenuseid. Need teenused peaksid olema kõikidele Eesti lastele ühetaoliselt kättesaadavad, sõltumata elukohast, sotsiaalsest taustast või vanemate varalistest võimalustest. Eesmärk on kõikide Eesti laste tervist jälgida ühetaoliste reeglite alusel: lapse ja tema pere keskselt, järjepidevalt, piirkondlikus tervisekeskuses ja koolis.
 
Töö tõhusamaks korralduseks on üle vaadatud tervishoiutöötajate tööjaotus. Lapse terviseedenduse, haiguste ennetamise ja ravikorralduse parandamiseks on vaja laiendada ja tõhustada infovahetust perearstiabi, koolitervishoiu, eriarstiabi, õppenõustamise ja lastekaitse valdkondade vahel. Kui laste arengut jälgib ning terviseriske hindab ja sõelub esmatasandi tervishoiutöötaja, jääb eriarstiabis enam aega tõhusamalt ravida ja jälgida raskemate terviseprobleemidega lapsi.
 
Heaoluühiskond toob võimaluste külluses üha sagemini ka probleeme. Seetõttu on juhendis pööratud tähelepanu laste terviseriskide hindamisele ja nende sõelumisele, lähtudes nii psüühilistest ja somaatilistest arenguhäiretest kui ka sotsiaalselt raskest kasvukeskkonnast. Riskide varasema märkamise, diagnoosimise, õigeaegse sekkumise ja raviga on võimalik parandada laste ja perede elukvaliteeti ning vähendada tervishoiukulutusi.
 
Juhendi uuendamise algatas Sotsiaalministeeriumi laste ja perede osakond koostöös tervisesüsteemi arendamise osakonnaga, kelle prioriteetideks on ennetustegevus, varajane märkamine ning asjakohase ja õigeaegse abi korraldamine. Juhendi uuendamist alustati Norra finantsmehhanismi toetusel projekti „Integreeritud teenuste kontseptsioon laste vaimse tervise toetamiseks“ raames.
 

Ravijuhendi käsitlusala ja sihtrühm

Lapse tervise visiidi eesmärgiks on tema arengu jälgimine, toetamine ja tervise- ja arenguhäirete varajane avastamine ning vajaliku abi tagamine lapsele ja perele.
Ravijuhendi sihtrühm on vastsündinud kuni 18-aastased lapsed. Juhend hõlmab kuni 18-aastaste laste tervisega seotud riskide ennetamise meetmeid. Uuendatud osa hõlmab visiitide läbiviimise sagedust, kohta, toitumisega seotut, põhjendatud uuringute tegemist ning koolis õpilaste tervisekäitumise hindamiseks ja varaseks märkamiseks tehtavat. Lisaks on juhendis täpsustatud puusaliigeste, silmade ja nägemise, kuulmise kontrolli ning kognitiivsete oskuste hindamist, vanemlike oskuste toetamisvõimalusi.
 
Juhend ei käsitle rasedusaegset, sünnitus- ja vastsündinu vahetut sünnitusjärgset perioodi, tervisehäiretega (sh raske vaegtoitumine) laste ravi, raviga seotud sekkumiste korraldamist. Vaktsineerimisinfo tuleneb riiklikust immuniseerimiskavast, seda juhendi kontekstis ei täpsustatud.
Juhendi peamised kasutajad on perearstid, -õed, lastearstid, ämmaemandad, koolitervishoiutöötajad, sotsiaaltöötajad (sh lastekaitsetöötajad), psühholoogid, lapsevanemad. 
Ravijuhendi soovitused põhinevad teaduslikel andmetel, millest esitatakse juhendis kokkuvõtted. Teadaolevalt puudulike teaduslike andmete korral piirdutakse mõnel juhul töörühma kogemusest tulenevate praktiliste soovitustega. Ravijuhend ei anna üksikasjalikku teavet konkreetsete ravimite kohta ning nende kasutamisel tuleb lähtuda ravimiomaduste kokkuvõttest (www.ravimiamet.ee).

 

Peamised soovitused

 

Lapse tervisekontroll

 

Vastsündinu läbivaatamine

1 Teostage vastsündinu läbivaatus 5.-7. elupäeval ja 14 päeva vanuses perearstikeskuses või kodus vastavalt tervislikele ja sotsiaalsetele näidustusele, arvestades sünnitusabi teenust osutava meeskonna hinnangut.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
2 Vastsündinu varasel kojukirjutamisel (s.o < 48 elutundi loomuliku sünnituse või < 96 elutundi keisrilõike korral) teeb lapse esmase järelkontrolli 5.-7.elupäeval lastearst sünnitusabiteenust osutavas asutuses.
 
Töörühma praktiline soovitus.

Toitumise hindamine

3 Soovitage kõiki kuni 6 kuu vanuseid imikuid toita rinnapiimaga.
 
Tugev soovitus, tugev tõendatus.
4 Alates 6 kuu vanusest vajab laps lisaks rinnapiimale (piimasegule) lisatoitu. Soovitage lisatoiduga harjutamist alustada 5 kuu vanuselt.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
5 Hinnake igal tervisekontrollil vestluse käigus lapse ja pere toitumisharjumusi ning nende vastavust tasakaalustatud toitumise soovitustele.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
6 Soovitage piiratud toitumisega laste puhul pidada toitumispäevikut (nutridata), hinnake toitumisharjumusi, erinevate toitainete tarbimist, jälgige laste kasvu ja eakohast arengut. Rangel taimetoidul noorukeid hinnake võimalike söömishäirete suhtes.
 
Tugev soovitus, nõrk tõendatus

Uuringute teostamine

7 Määrake hemogramm rauavaegusaneemia väljaselgitamiseks 9–12 kuu vanustel rinnapiimatoidul või piiratud toitumisega lastel.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
8 Kõrge diabeediriskiga lapsi uurige II tüüpi diabeedi avastamiseks paastuglükoosi või glükoosi taluvuse testiga puberteedi algusest või alates 10. eluaastast.
 
Tugev soovitus, nõrk tõendatus.
9 Kardiaalset äkksurma põhjustavate haiguste (hüpertroofiline kardiomüopaatia, WPW sündroom, pika QT sündroom jt) väljaselgitamiseks küsitlege last, kes alustab individuaalse ja/või võistkondliku spordiga tegelemist või kes treenib süstemaatiliselt ja intensiivselt. Tehke lapsele elektrokardiograafia anamneesi ja/või objektiivse leiu alusel. Vajadusel suunake laps kardioloogi vastuvõtule.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.

Puusaliigeste hindamine

10 Puusaliigeseid hinnake kliiniliselt esimese eluaasta jooksul igal visiidil. Kuni 2 kuu vanustel imikutel kasutage lisaks Barlow’ ja Ortolani testi.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
11 Puusaliigeste arengulise düsplaasia kahtluse korral suunake laps esimesel võimalusel ultraheliuuringule.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
12 Suunake riskirühma laps 1 kuu vanuses ultraheliuuringule, kui lapse lähisugulasel on puusaliigese arenguline düsplaasia, laps on sündinud tuharseisus  või lapse alajäse on deformatsiooniga.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
13 Kui ultraheliuuringu leid viitab puusaliigeste arengulisele düsplaasiale, alustage asendiravi ja suunake laps esimesel võimalusel ortopeedi vastuvõtule.
 
Töörühma praktiline soovitus.

Silmade ja nägemise hindamine

14 Tehke igal arstlikul visiidil kõikidel lastel silmade väline vaatlus ja kontrollige silmade punast refleksi sünni järel, 1 kuu, 6 kuu ja 1 aasta vanuses. Silmade punase refleksi puudumisel ühes või mõlemas silmas saatke laps esimesel võimalusel silmaarsti vastuvõtule.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
15 Hinnake last esimesel eluaastal igal visiidil silmade fikseerimise ja kõõrsilmsuse suhtes vaatluse abil.
Laps peab pilgu fikseerima esimese elukuu lõpuks ja liikuvat eset jälgima teise elukuu lõpuks. Hinnake kõõrsilmsust alates 6 kuu vanusest, kui laps on nägemisteravuse hindamisel koostöövõimeline. 
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
16 Kontrollige kõiki lapsi kuni 6 kuu vanuseni pisarateede patoloogia suhtes.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
17 Tehke 3 aasta vanuses lastele silmade väline vaatlus, pupilli vaatlus, kontrollige lapsi kõõrsilmsuse suhtes. Kontrollige nägemisteravust Lea Hyvärise silmatabeliga. Kui lapsel on nägemisteravus < 0,63 või nägemisteravuste erinevus silmade vahel rohkem kui kaks tabeli rida, suunake laps silmaarsti vastuvõtule.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
18 Hinnake nägemisteravust 6–7-aastasel lapsel kas täiskasvanute või Lea Hyvärise tabeliga. Kui 6–7-aastasel lapsel on nägemisteravus < 0,8 või nägemisteravuste erinevus silmade vahel rohkem kui kaks tabeli rida, suunake laps silmaarsti vastuvõtule.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.

Kuulmise hindamine

19 Hinnake kuulmist kõikidel 6–7-aastastel lastel.
- Selgitage kõikidel lastel kuulmislangusega seotud riskitegureid.
- Täpsustage lapse kuulmisharjumusi koostöös lapsevanemaga.
- Vestelge lapsega.
- Kasutage sosinkõnet.
- Tehke otoskoopiline vaatlus.
 
Erialaspetsialisti (kõrva-nina-kurguarst, audioloog) juurde suunake laps juhul, kui anamneesi ja/või läbivaatuse alusel jääb kahtlus kuulmislangusele või lapsel on mahajäämus kõne arengus.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.

Tervisekäitumise hindamine ja probleemide varajane märkamine koolis

20 Hinnake kõikide 7–18-aastaste laste tervisekäitumist HBSC (Health Behaviour of School-aged Children questionnaire) küsimustiku lühendatud versiooni abil kõikidel korralistel kooliõe visiitidel. Vajadusel kaasake lapsevanemad (seaduslik esindaja) ja korraldage spetsialistide abi.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.

Lapse kognitiivse arengu hindamine

21 Kõne eakohasuse hindamiseks vestelge lapse ja lapsevanemaga igal visiidil kuni 7 aasta vanuseni. Hinnake koos lapsevanemaga lapse kõne arengu vastavust kõne arengutähistele. Kõrvalekallete esinemisel kõnes suunake laps logopeedi vastuvõtule.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
22 Kui lapse areng on hilistunud ja/või ebatüüpiline või kui tal on autismispektri häirega lähisugulane, kasutage pervasiivsete arenguhäirete varajaseks avastamiseks M-CHAT R/F testi. Test on valideeritud kasutamiseks 16-30 kuu vanuses lapsele. Positiivse leiu korral suunake laps lastepsühhiaatri vastuvõtule pervasiivse arenguhäire täpsemaks diagnostikaks ja rakendage varajase sekkumise programmi.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
23 Käitumis- ja/või tähelepanuprobleemidega 3–10-aastase lapse hindamiseks kasutage koos lapsevanema ja õpetajaga hinnanguskaalat (SNAP IV), et otsustada lapse suunamise vajalikkuse üle õppenõustamist pakkuvate tugispetsialistide juurde sekkumise planeerimiseks.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.

Lapse ja pere psühhosotsiaalse keskkonna hindamine

Vanemluse hindamine

24 Pöörake tähelepanu pere toimetulekule ja vanemlusele igal visiidil.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
25 Soovitage esmakordselt lapsevanemaks saanutel ja lapsevanematel, kelle lapsel esinevad käitumuslikud või emotsionaalsed probleemid täita vanemlikku tõhusust ja rahulolu hindav (PSOC) test, mis on kasutamiseks 2-12 aastaste laste vanematele. Vajadusel kaasake lastekaitse- või sotsiaaltöötaja, kes suunab lapsevanemad vanemlusprogrammi.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.

Ema sünnitusjärgse depressiooni varajane märkamine

26 Pöörake tähelepanu ema sünnitusjärgse depressiooni nähtudele, vajaduse korral kasutage ema seisundi täpsustamiseks EPDSi alates lapse 1 kuu vanusest. Positiivse skoori puhul korraldab perearst emale edasise abi. Kui vaja, korrake hindamist 2–4 nädala möödumisel.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
 

Kuni 18-aastase lapse arengu ja tervise jälgimise  juhend koos tõendusmaterjali lühikokkuvõtetega

 

Lapse tervisekontroll

Vastsündinu läbivaatamine

1 Teostage vastsündinu läbivaatus 5.-7. elupäeval ja 14 päeva vanuses perearstikeskuses või kodus vastavalt tervislikele ja sotsiaalsetele näidustusele, arvestades sünnitusabi teenust osutava meeskonna hinnangut.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
2 Vastsündinu varasel kojukirjutamisel (so < 48 elutundi loomuliku sünnituse või < 96 elutundi keisrilõike korral) teeb lapse esmase järelkontrolli 5.-7.elupäeval lastearst sünnitusabiteenust osutavas asutuses.
 
Töörühma praktiline soovitus.
Soovituse aluseks on mõõduka kvaliteediga tõendusmaterjal, mis toetab vajadust külastada vastsündinut ja tema peret koduses keskkonnas. Koduvisiit tuleb kasuks vastsündinu tervisedendusele ja suurendab vanemlikku rahulolu (Yonemoto jt, 2017). Tervishoiutöötaja koduvisiit on neutraalne ning see peaks toetama lapsele sobivate kasvutingimuste loomist ja hea kontakti saavutamist vanematega. Olemasoleva tõendusmaterjali alusel võib visiidist olla kasu, et hoida ära tahtmatuid vigastusi, liigseid pöördumisi erakorralise meditsiini osakonda, rehospitaliseerimisi ning liiga vara rinnaga toitmise lõpetamist. Tulenevalt erinevustest koduse külastuse programmide ülesehituses ja kestuses on keeruline hinnata nende programmide efektiivsust (Bilukha jt, 2005).
 
Kodune tervisevisiit (home health visiting) ehk koduvisiit on olemas peaaegu kõigis Põhja- ja Lääne-Euroopa riikides osana iga riigi tervishoiusüsteemist, kuid selle visiidi ulatus erineb (Bilukha jt, 2005). Kõige ulatuslikumad ja pikaajalisemad koduvisiitide programmid on välja töötatud Suurbritannias, Kanadas ja Taanis. Taanis, Suurbritannias, Iirimaal ja Hollandis külastavad terviseõed peaaegu kõiki imikuid ja nende emasid kodus esimese eluaasta jooksul mitmel korral. Soomes, Saksamaal ja Itaalias tehakse üks või kaks sünnitusjärgset visiiti, lisavisiitide vajadust hinnatakse individuaalselt. Haiglasoleku perioodi lühenemisest tingituna on olulised ämmaemanda/õe sünnitusjärgsed kodused ennetavad tervisevisiidid, mis võiks toimuda hiljemalt 7.kojukirjutamise päeval.
 

Sihtrühma leidmiseks soovitab töörühm sünnitusosakondades kasutada Calgary sõeluuringuvahendit, mis aitab põhjalikult selgitada vastsündinu ja tema pere tervist mõjutavaid riske. Selle testiga hindamine annab kindluse, et sekkumine on vajalik. Hindamise käigus valitakse välja pered, kelle koduvisiidist võiks olla kasu vastsündinu terviseriskide ennetamisel. Sõeluuringuvahendi testimisel Eesti sünnitusosakondades selgus, et lisaks riskide selgitamisele võib ilmneda veel teisi koduvisiidi vajadust tingivaid asjaolusid (ema ebakindlus, ema-lapse suhte ebaküpsus, kodused olud jms). Koduvisiidi vajadus selgub sünnitusabi osakonna meeskonna põhjendatud hinnangu alusel, mille kohta sünnitusosakond edastab info vastsündinu perearstile. Selline lähenemisviis ei sildista riskiperesid, vaid oluline info liigub kõigi perede kohta ühelt tervishoiutasandilt teisele. Esmatasandil ei pruugi olla ressurssi, et asuda perega uuesti tutvuma andmete kogumiseks ja elutähtsa info saamine võib jääda liiga hiljaks.

Vastsündinu varajasel kojukirjutamisel teostab lapse esmase järelkontrolli lastearst sünnitusabi teenust osutavas asutuses. Koduvisiiti ei ole mõistlik teha juhul, kui ema on koos lapsega kolinud perearsti teeninduspiirkonnast oluliselt väljapoole. Juhul kui ema keeldub koduvisiidist, kuigi selleks oleks hinnatud riskide põhjal vajadus, tuleb konsulteerida telefoni teel lastekaitsetöötajaga  või kaasata lastekaitsetöötaja.

Arvestades kodukeskkonnast tulenevaid riskitegureid, sh ohtu lapsele ja nende mõjutamise võimalusi ning kaaludes perede külastamise kasu ja kahju ning kulu, tegi töörühm tugeva soovituse teha sünnitusosakonna meeskonna põhjendatud hinnangu korral perele koduvisiit. Lapse tervisekontroll alates esimesest elukuust võiks toimuda tervisekeskustes.

Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 5.

Tegutsemine abivajava lapse märkamisel
Lastekaitse seaduse § 27 kohaselt on igal inimesel kohustus abivajavast lapsest teatada. Abivajav laps on laps, kelle heaolu on ohustatud või kelle puhul on tekkinud kahtlus tema väärkohtlemise, hooletusse jätmise või muu lapse õigusi rikkuva olukorra suhtes, ja laps, kelle käitumine ohustab tema enda või teiste isikute heaolu. Lapsega töötaval isikul, sh arstil on lapse abivajaduse märkamisel ja sellest teavitamisel eriti suur vastutus. Arst või õde ei pea lapse väärkohtlemises ise veenduma või sellekohast õiguslikku hinnangut andma, vaid võimalikust abivajavast lapsest tuleb teavitada ka juhul, kui on tekkinud vastav kahtlus.
 
Abivajavast lapsest tuleb teavitada lasteabitelefonil 116 111 või lapse elukohajärgse kohaliku omavalitsuse sotsiaal- või lastekaitsetöötajat (kontaktid: www.eesti.ee/est/kontaktid/kohalikud_omavalitsused) ning hädaohu korral ehk väga kiiret sekkumist vajavas olukorras politseid (telefonil 112). Lapse abivajadusest on võimalik teavitada anonüümselt. Andmekaitse põhimõtted ei takista abivajavast lapsest teatamist ning seda saab teha lapse ja/või tema seadusliku esindaja teadmise ja nõusolekuta. Lasteabitelefonil 116 111 on võimalik ka erinevate ohumärkide korral spetsialistiga konsulteerida või nõu küsida.
 

Toitumise hindamine

3 Soovitage kõiki kuni 6 kuu vanuseid imikuid toita rinnapiimaga.
 
Tugev soovitus, tugev tõendatus.
4 Soovitage kõiki kuni 6 kuu vanuseid imikuid toita rinnapiimaga.
 
Tugev soovitus, tugev tõendatus.
Imikute toitmine rinnapiimaga võrreldes piimaseguga on seotud paremate tervisetulemitega nii laste kui ka emade osas. 
 
Lisatoiduga alustamise osas hinnati tõendusmaterjali kliinilise küsimuse kohta, kas tervisetulemid (toitainete (sh raua) defitsiit, allergia või tsöliaakia teke, ülekaalu ja rasvumise kujunemine) erinevad, kui lisatoidu andmist lisaks rinnapiimale (või piimasegule) alustatakse alates 6 kuu vanusest võrreldes sellega, kui lisatoidu andmist alustatakse vanuses 4 kuni 6 kuud. Uuringutulemused pärinevad peamiselt vaatlusuuringutest ning Hondurases ja Islandil korraldatud juhuslikustatud võrdlusuuringutest, kus hinnati paljusid tervisetulemeid, ning lisaks üksikute tervisetulemite hindamiseks tehtud uuringutest. Kui lisatoitu antakse lisaks rinnapiimale, puuduvad tugevad tõendid oluliste tervisekasude (näiteks allergiate või tsöliaakia ennetamine) või suurte terviseriskide tekkimise kohta lisatoidu pakkumisel 4–6 kuu vanusele lapsele võrreldes olukorraga, kus lisatoitu hakatakse lapsele andma 6 kuu vanusest. Lisatoiduga varasema alustamise korral võib tekkida mõnevõrra rohkem sooleinfektsioone, aga samas on nendel lastel, kellel lisatoidu andmist alustatakse alates 6 kuu vanusest, ferritiini sisaldus mõnevõrra väiksem.
 
Suurte rahvusvaheliste organisatsioonide soovitused lisatoiduga alustamise kohta on üldjoontes sarnased.  Maailma Terviseorganisatsiooni 2001. aasta raportis „Report of the expert consultation on the optimal duration of exclusive breastfeeding“ on soovitatud toita lapsi vaid rinnapiimaga esimesed 6 elukuud. Euroopa Lastegastroenteroloogia, Hepatoloogia ja Toitmise Ühingu 2008. aasta seisukohadokumendis on järeldatud, et imikute ainult rinnapiimaga toitmine esimesel 6 elukuul on soovitud eesmärk ja imikutele ei tohi anda lisatoitu enne 17 nädala ehk 4 kuu vanuseks saamist ning et kõik imikud peaksid saama lisatoitu hiljemalt 26 nädala ehk 6 kuu vanuses. 2012. aastal avaldatud Ameerika Lastearstide Akadeemia seisukohadokumendis on soovitatud imikuid toita vaid rinnapiimaga ligikaudu esimese 6 kuu jooksul, sama soovitus on ka Põhjamaade 2012. aasta toitumissoovitustes. 2009. aastal avaldas Euroopa Toiduohutusamet teadusliku arvamuse, mille järgi tagab enamikule imikutele rinnapiim esimese 6 elukuu jooksul adekvaatse toitumise, mõned imikud võivad vajada optimaalseks kasvuks ja arenguks lisatoitu enne 6 kuu vanuseks saamist, kuid mitte enne 4 kuu vanuseks saamist.

Ravijuhendi töörühm arutas rinnapiimaga toitmise kestvust ja lisatoiduga harjutamise algust ning andis tugeva soovituse alustada lisatoiduga harjutamist hiljemalt lapse 5 kuu vanuses, rõhutades rinnapiima kasulikkust lapse tervisele.


Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 9.
 
5 Hinnake igal tervisekontrollil vestluse käigus lapse ja pere toitumisharjumusi ning nende vastavust tasakaalustatud toitumise soovitustele.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
6 Soovitage piiratud toitumisega laste puhul pidada toitumispäevikut (nutridata), hinnake toitumisharjumusi, erinevate toitainete tarbimist, jälgige laste kasvu ja eakohast arengut. Rangel taimetoidul noorukeid hinnake võimalike söömishäirete suhtes.
 
Tugev soovitus, nõrk tõendatus.
Süstemaatilistele ülevaadetele ning Kanada Lastearstide Ühingu kogukonna pediaatriakomitee (Canadian Paediatric Society Community Paediatrics Committee (CPSCPC)) ja Ameerika Dieediassotsiatsiooni (American Dietetic Association (ADA)) soovitustele tuginedes on oluline igal tervisekontrollil koguda infot lapse ja tema pere toitumisharjumuste, tarbitavate toidugruppide ning toiduallergiate kohta, tagades nii lapse kasvu ja arengu hoolika jälgimise.
 
Süstemaatilised kirjanduse ülevaated ja ravijuhendid, kus on käsitletud erinevaid piiratud toitumise viise (taimetoitlus, gluteeni-kaseiinivaba toitumine, laktoosivaba toitumine) ja nende mõju lapse tervisele, puuduvad. Eraldi on olemas CPSCPC ning ADA soovitused taimetoitluse kohta. Hästi tasakaalustatud taimetoitlusega lapsed saavad toiduga kasvamiseks ja arenguks piisaval hulgal vajalikke toitaineid. Tähelepanelik tuleb olla taimetoidul olevate laste suhtes, kes ei tarvita liha, kala, linnuliha, mune ja/või piimatooteid (veganid). Need lapsed võivad toiduga saada vajalikust vähem energiat, rasvu, kaltsiumi, tsinki, rauda, vitamiine (B12-, D- ja A-vitamiin) ning see võib mõjutada nende kasvu ja arengut.
 
Süstemaatilisest ülevaatest selgus, et laktoosivabal dieedil olevaid lapsi ohustab kaltsiumipuudus. Kaltsiumi on  vajalik luude normaalseks arenguks. Gluteeni- ja kaseiinivabal dieedil olevatel lastel võib esineda energia ja toitainete (valkude, aminohapete) puudust. Samas ei ole laktoosivaba ja gluteeeni-kaseiinivaba toitumise pikaajalist mõju lapse tervisele piisavalt uuritud.
 
Süstemaatiliste kirjanduse ülevaadete ning CPSCPC ja ADA soovituste kohaselt tuleb noorukeid, kes järgivad väga ebatüüpilist või piiravat dieeti, hinnata võimaliku toitumishäire suhtes. Näiteks võivad noored piiratud toitumist kasutada juba olemasoleva toitumishäire varjamiseks.
 
Ravijuhendi töörühm soovitab piiratud toitumisega lastel või nende vanematel pidada toitumispäevikut (nutridata), mis võimaldab hinnata tasakaalustatud toitainete saamist ja kaloraaži vastavalt vanusele ja soole, lähtudes riiklikust toitumissoovitusest. Kuna tasakaalustatud toitumine on väga oluline lapse eakohaseks kasvamiseks ja arenemiseks, annab töörühm tugeva soovituse igal tervisekontrollil vestluse käigus lapse ja pere toitumisharjumuste hindamiseks.

Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 11.

 

Uuringute tegemine

7 Määrake hemogramm rauavaegusaneemia väljaselgitamiseks 9–12 kuu vanustel rinnapiimatoidul või piiratud toitumisega lastel.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.

Piiratud toitumise puhul on tegemist eridieetidega, näiteks taimetoitlus, gluteeni-kaseiinivaba ja laktoosivaba toitumine. Imikutel vanuses 9-12 kuud, kellel on toiduga saadud raua kogus ebapiisav või emalt saadud rauavarud otsakorral või lõppenud, on selles vanuses kõige sagedasem aneemia tekkimise võimalus. Soovituse tõendusmaterjal pärineb ühest süstemaatilisest ülevaatest, mille põhjal ei ole piisavalt tõendust, et rutiinsel rauavaegusaneemia sõeluuringul 6–24 kuu vanustel asümptomaatilistel lastel oleks mõju kasvamisele või lapse kognitiivsele, psühhomotoorsele või neuroloogilisele arengule.

Töörühm otsustas anda nõrga soovituse rauavaegusaneemia väljaselgitamiseks, määrates selleks hemogrammi, et ennetada alla aastastel rinnapiimatoidul olevatel lastel aneemia teket ja edasisi mõjusid nende arengule.
 
8 Kõrge diabeediriskiga lapsi uurige II tüüpi diabeedi avastamiseks paastuglükoosi või glükoosi taluvuse testiga puberteedi algusest või alates 10. eluaastast.
 
Tugev soovitus, nõrk tõendatus.
Süstemaatilised ülevaated, kus oleks hinnatud lapseea II tüüpi diabeedi sõeluurimise efektiivsust, puuduvad. Arvestades, et II tüüpi diabeedi levimus lapseeas on vähene, on II tüüpi diabeedi juhu avastamise kulud olemasoleva parima tõenduse kohaselt kõrged.

Hinnanud potentsiaalseid diabeedi kaugtüsistusi ja arvestades II tüüpi diabeedi avastamise kuluefektiivsust, otsustas töörühm anda kõrge diabeediriskiga lastel diabeedi varakult avastamiseks tugeva soovituse.
 
Kõrge diabeediriskiga lapsel on KMI > 85. protsentiili eale ja soole vastavalt ning esineb kaks või rohkem järgmist riskitegurit:
  • Perekonnaanamneesis 1. või 2. astme sugulasel II tüüpi diabeet.
  • Indiaani, afroameerika, Ladina-Ameerika, Aasia või Vaikse ookeani saarte päritolu.
  • Insuliiniresistentsuse sümptomid või insuliiniresistentsusega seotud seisundid (Acanthosis nigricans, hüpertensioon, düslipideemia, polütsüstiliste munasarjade sündroom või gestatsioonivanuse kohta väike sünnikaal).
Emal diabeedi anamnees või raseduse ajal gestatsioondiabeet.
 
9 Kardiaalset äkksurma põhjustavate haiguste (hüpertroofiline kardiomüopaatia, WPW sündroom, pika QT sündroom jt) väljaselgitamiseks küsitlege last, kes alustab individuaalse ja/või võistkondliku spordiga tegelemist või kes treenib süstemaatiliselt ja intensiivselt. Tehke lapsele elektrokardiograafia anamneesi ja/või objektiivse leiu alusel. Vajadusel suunake laps kardioloogi vastuvõtule.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Leiti üks mõõduka kvaliteediga ning üks madala kvaliteediga süstemaatiline ülevaade, kus oli hinnatud, kas elektrokardiograafia on piisavalt spetsiifiline ja tundlik uuring, et sõeluurida kardiaalset äkksurma põhjustavaid haigusi asümptomaatilistel lastel. Tõendusmaterjalis toodi välja kolm madala ning üks mõõduka kvaliteediga kulutõhususe analüüs, mis ei näidanud, et kardiaalset äkksurma põhjustavate haiguste sõeluurimine oleks kindlalt kulutõhus, sest kardiaalse äkksurma levimus lapseeas on vähene. Lisaks on tõendusmaterjalis Ameerika Südameassotsiatsiooni ja Ameerika Kardioloogide Seltsi konsensusdokument, mille alusel võib kardiaalset äkksurma põhjustavate haiguste suhtes sõeluurimist kaaluda väiksemates rühmades (mitte kõigil) anamneesi, objektiivse leiu alusel (AHA küsimustik) ja EKG abil.
 
Töörühm andis tugeva soovituse, arvestades diagnoosimata jäänud haiguste raskeid tagajärgi ja potentsiaalselt kulutõhusat sekkumist, hoolimata kardiaalse äkksurma vähesest levimusest, ning pidades silmas tõendusmaterjali mõõdukat toetust kasutada EKG-d vastavate haiguste sõeluurimiseks. Lapsi tuleb võimaluse korral uurida enne süstemaatilise/intensiivse sportimise alustamist, küsitledes last ja tema vanemat ning tehes objektiivse uurimise Ameerika Südameassotsiatsiooni sõeluuringuküsimustiku abil. Kui lapsel on anamneesi ja/või objektiivse leiu põhjal kardiaalse äkksurma riskitegurid, tuleb teha EKG ja hinnata seda alljärgnevalt toodud tunnuste osas. Vajadusel peab lapse suunama kardioloogi vastuvõtule.
 
EKG puhul hinnata järgmist:
  • hüpertroofiline kardiomüopaatia: vasaku vatsakese ülekoormuse tunnused, ST-T muutused, sügavad Q-sakid madalate või puuduvate R-sakkidega vasakpoolsetes rinnalülitustes, arütmiad;
  • WPW: lühike PR intervall, deltalaine, lai QRS-kompleks;
  • pika QT sündroom: QT-intervall pikenenud, QTc üle 0,46 sekundi, T-saki morfoloogia muutused, bradükardia, teise astme atrioventrikulaarne blokaad, ventrikulaarsed arütmiad.
Ameerika Südameassotsiatsiooni (AHA) 14 punktist koosnev küsimustik kardiovaskulaarse riski hindamiseks võistlussportlastel enne võistlusspordiga alustamist
 
Anamnees*
            Isiklik anamnees
  1. Füüsilise koormusega seotud valu/ebamugavustunne/surumistunne rinnus
  2. Ebaselge põhjusega minestamine või peaaegu minestamine**
  3. Füüsilise koormusega seotud ülemäärane või ebaselge düspnoe/väsimus või südamepekslemine
  4. Varasemast teadaolev kahin südamel
  5. Normist kõrgem süstoolne vererõhk
  6. Varasemast teadaolev sportimispiirang
  7. Varasemast teadaolevad arsti määratud kardiaalsed uuringud
Perekonnaanamnees
  1. Varane (ootamatu) surm enne 50. eluaastat südamehaiguse tõttu vähemalt 1 sugulasel
  2. Puue südamehaiguse tõttu alla 50-aastasel lähisugulasel
  3. Hüpertroofiline või dilatatiivne kardiomüopaatia, pika QT sündroom või muud ioonkanalite funktsiooni häired, Marfani sündroom või kliiniliselt olulised südame rütmihäired; teadaolev geneetiline südamehaigus perekonnas
Läbivaatus
  1. Kahin südamel ***
  2. Femoraalpulsside palpatsioon aordi koarktatsiooni välistamiseks
  3. Marfani sündroomile viitavad füüsilised stigmad
  4. Vererõhk (mõõdetuna õlavarrelt patsiendi istudes, eelistatud on mõõtmine mõlemalt õlavarrelt)
 
* Põhi- ja keskkooliõpilaste antud anamneesi peaks kinnitama vanemad.
** Minestamine ei ole neurokardiogeenne (vasovagaalne); erilist tähelepanu pöörata, kui minestamine tekib füüsilise koormuse ajal või pärast seda.
*** Viidatud kahinatele, millel on tõenäoliselt orgaaniline põhjus ja mis on ohtlikud; kuulatlema peaks nii patsiendi lamades kui ka seistes (või Valsalva manöövriga), peamiselt vasema vatsakese väljavoolutrakti dünaamilise obstruktsiooni kindlakstegemiseks.
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 4.
 

Puusaliigese hindamine

10 Puusaliigeseid hinnake igal visiidil kliiniliselt esimese eluaasta jooksul. Kuni 2 kuu vanustel imikutel kasutage lisaks Barlow’ ja Ortolani testi.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
11 Puusaliigeste arengulise düsplaasia kahtluse korral suunake laps esimesel võimalusel ultraheliuuringule.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
12 Suunake riskirühma laps 1 kuu vanuses ultraheliuuringule, kui lapse lähisugulasel on puusaliigese arenguline düsplaasia, laps on sündinud tuharseisus või lapse alajäse on deformatsiooniga.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
13 Kui ultraheliuuringu leid viitab puusaliigeste arengulisele düsplaasiale, alustage asendiravi ja suunake laps esimesel võimalusel ortopeedi vastuvõtule.
 
Töörühma praktiline soovitus.
Hinnati tõendusmaterjali ja leiti kaks mõõduka kvaliteediga juhuslikustatud kontrollitud uuringut, mis ei näita, et kõigi laste sõeltestimine ultraheliuuringuga vähendaks oluliselt puusaliigese arengulise düsplaasia hilinenud diagnoosimist. Vaatlusuuringute tulemuste alusel on kirurgilist ravi vajavate puusaliigese arengulise düsplaasia juhtude sagedus ligikaudu sarnane riikides, kus rakendatakse kõigi laste sõeltestimist ultraheliuuringu abil, riikidega, kus ultraheliuuringut kasutatakse valikuliselt. Kõigi laste puusaliigeste sõeltestimine ultraheliuuringu abil võib aga viia asendiravi sagedasema rakendamiseni ja võimaliku üleravimiseni. Asendiravi tüsistused (sh puusaliigese avaskulaarne nekroos) on küll harvad, kuid siiski võimalikud. Ainult kliinilise hindamise rakendamine võib aga põhjustada omakorda mõnede puusaliigese arengulise düsplaasia juhtude hilinenud diagnoosimist ja sellega seoses võib veidi suureneda vajadus kirurgilisteks sekkumisteks.  Kõigi juhuslikustatud kontrollitud uuringute tulemused ei ole aga praegu piisavad, et seda väidet kinnitada või see ümber lükata.
 
Kahtlustage puusaliigeste arengulist düsplaasiat puusaliigeste kliinilisel hindamisel, kui:
  • alajäsemete pikkus on ebavõrdne;
  • selili lamaval lapsel, kelle põlved on painutatud ja labajalad toetuvad aluspinnale, ei ole põlved samal kõrgusel;
  • tuharavoldid (NB! mitte reievoldid) on asümmeetrilised;
  • Barlow’ test on positiivne.
Barlow’ testi tegemisel on lapse alajäsemed nii puusaliigesest kui ka põlveliigesest painutatud 90° võrra. Alajäset surutakse õrnalt põlvest suunaga allapoole. Puusaliigese arengulise düsplaasia korral liigub Barlow’ testi käigus reieluupea puusanapast välja – puusaliiges ei ole stabiilne;
  • Ortolani test on positiivne.
Ortolani testi tegemisel on vaja hinnata mõlemat puusaliigest eraldi. Ühe käega fikseeritakse vaagnapiirkond ning teise käega abdutseeritakse alajäset puusaliigesest nii, et sõrmed toetuvad suurele pöörlale (trochanter major). Puusaliigese nihestuse puhul täheldatakse naksatust või libisemist, kui reieluupea paigutub puusanappa tagasi. Kerge kliksuv heli puusaliigese abdutseerimisel võib olla normi variant.
Kui vähemalt ühe eespool loetletud sümptomi või testi alusel tekib kahtlus puusaliigese arengulise düsplaasia suhtes, tuleb laps esimesel võimalusel suunata puusaliigeste ultraheliuuringule.
Puusaliigeste arengulise düsplaasia riskirühma kuuluvad lapsed:
•           puusaliigese arenguline düsplaasia lähisugulasel;
•           tuharseisus sünd;
•           alajäseme kaasasündinud deformatsioon.
Tabel. Puusaliigeste klassifikatsioon ultraheliuuringu alusel
Tüüp Alfanurk Beetanurk Hinnang Ravi
Ia > 60° <55° Normaalne Ei vaja
Ib > 60° 55-77° Üleminekuvorm, puusanapa luuline serv kergelt ümardunud Ei vaja
IIa 50–59° 55–77° Füsioloogiline ebaküpsus (vanus alla 3 kuu) Jälgida seni, kuni on toimunud üleminek Ia tüübile (vajalik korduv ultraheliuuring)
IIb 50–59° 55–77° Luustumise mahajäämus (vanus üle 3 kuu) Ravi vajaduse otsustab ortopeed
IIc 43–49° < 77° Kriitiline puus Vajalik
IId 43–49° > 77° Subluksatsioon, napamokk üles tõstetud Vajalik
Töörühm otsustas teha nõrga soovituse, sest varaseks diagnoosimiseks on oluline hinnata lapse puusaliigeseid igal visiidil, kuid ultraheliuuring kõigile lastele ei ole näidustatud ega pruugi diagnoosimist kiirendada. Ultraheliuuring on eelistatuim meetod puusaliigeste arengulise düsplaasia esmases diagnostikas. Ultraheliuuringu väärtus väheneb imiku kasvades, seetõttu tuleks alates 5 kuu vanusest eelistada röntgeniülesvõtet.
 
Kui lapsel on arengulise düsplaasia kahtlus või kuulub laps riskirühma, tuleb talle teha ultraheliuuring 1 kuu vanuses. Kui ultraheliuuringu leid viitab puusaliigeste arengulisele düsplaasiale, tuleb alustada  asendiravi ja suunata laps ortopeedi vastuvõtule. Esmaseks asendiraviks on laialt mähkimine ja hoidumine lapse paigutamisest asendisse, kus alajäsemed on puusaliigesest sirutatud.
 
 
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 6.

 

Silmade ja nägemise hindamine

Refraktsiooniviga tekib kõige sagedamini müoopia ehk lähedale nägemise, hüperoopia ehk kaugele nägemise või astigmatismi tõttu. Erinevalt amblüoopiast on refraktsiooniviga võimalik parandada sobivate läätsede kasutamisega ning tavaliselt ei mõjuta see nägemise arengut. 
 
Amblüoopia või amblüoopiaga kaasnevate, refraktsiooni- jt häirete avastamiseks on Kanada ja Ameerika Ühendriikide ravijuhendites soovitatud nägemist regulaarselt sõeltestida, kasutades vanusele sobivaid optotüüpe ehk nn silmatabeleid. Väikelaste nägemise hindamiseks soovitatakse kasutada Lea Hyvärise tabeleid, millega tuleb lapse nägemist kontrollida 3 meetri kauguselt. Nägemisteravust võib kontrollida vastava koolituse saanud pereõde.
 
Suuremate laste nägemist võib testida täiskasvanutel kasutatava tabeliga või vajaduse korral kasutada Lea Hyvärise tabelit.
 
Laste nägemisteravuse ealised normid (European Caucasian population, HOTV silmatabel):
  • 36–42 elukuud (3-aastased): enamik optotüüpe eraldi silmadega tabeli 0,63 reast;
  • 72 elukuud (6-aastased): kõik optotüübid eraldi silmadega tabeli 0,8 reast.
 
14 Tehke igal arstlikul visiidil kõikidel lastel silmade väline vaatlus ja kontrollige silmade punast refleksi sünni järel, 1 kuu, 6 kuu ja 1 aasta vanuses. Silmade punase refleksi puudumisel ühes või mõlemas silmas saatke laps esimesel võimalusel silmaarsti vastuvõtule.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
15 Hinnake last esimesel eluaastal igal visiidil silmade fikseerimise ja kõõrsilmsuse suhtes vaatluse abil. Laps peab pilgu fikseerima esimese elukuu lõpuks ja liikuvat eset jälgima teise elukuu lõpuks. Hinnake kõõrsilmsust alates 6 kuu vanusest, kui laps on koostöövõimeline nägemisteravuse hindamisel. 
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
16 Kontrollige kõiki lapsi kuni 6 kuu vanuseni pisarateede patoloogia suhtes.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
17 Tehke 3 aasta vanuses lastele silmade väline vaatlus, pupilli vaatlus, kontrollige lapsi kõõrsilmsuse suhtes. Kontrollige nägemisteravust Lea Hyvärise silmatabeliga. Kui lapsel on nägemisteravus < 0,63 või nägemisteravuste erinevus silmade vahel rohkem kui kaks tabeli rida, suunake laps silmaarsti vastuvõtule.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
18 Hinnake nägemisteravust 6–7-aastasel lapsel kas täiskasvanute või Lea Hyvärise tabeliga. Kui 6–7-aastasel lapsel on nägemisteravus < 0,8 või nägemisteravuste erinevus silmade vahel rohkem kui kaks tabeli rida, suunake laps silmaarsti vastuvõtule.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Esimesel eluaastal võivad laste nägemist ohustada haigused nagu kaasasündinud katarakt, enneaegsete retinopaatia, retinoblastoom ja tserebraalne nägemisfunktsiooni halvenemine. Ameerika Pediaatria Assotsiatsioon soovitab lastel kontrollida silmade punast refleksi silmade ja nägemise kontrolli osana igal rutiinsel tervisekontrollil alates vastsündinueast.
Silmade punase refleksi kontrollimisega on võimalik avastada nägemist ohustavaid või eluohtlikke haigusi nagu katarakt, glaukoom, retinoblastoom, silmahaigusena avalduvad süsteemsed haigused ja rasked refraktsioonivead.
 
Analüüsiti longitudinaalse uuringu „Infant Aphakia Treatment Study“ andmeid (Hartmann jt, 2015), et leida baaskarakteristikud, mis võimaldaksid prognoosida parimat nägemisteravust 4,5 aasta vanuses imikute afaakia uuringus, kus tegeleti imikute monokulaarse kataraktiga. Analüüsiti 114 uuringusse kaasatud imiku andmeid, et leida 4,5 aasta vanuses parim nägemist ennustav tegur. Kõigile lastele tehti 1 kuni 7 kuu vanuses kataraktilõikus ning 4,5 aasta vanuses hinnati laste nägemisteravust, lähtudes amblüoopia ravi uuringu HOTV silmatabeli kasutamise protokollist.
 
Vanus kataraki lõikuse ajal oli nõrgalt seotud nägemisteravusega, keskmine nägemisteravus oli parem noorematel patsientidel (28–48 päeva vanuses 0,50 logMAR; 49–210 päeva vanuses 1,10 logMAR, p = 0,046). Patsientidel, kellel oli eraravikindlustus, oli samuti parem nägemisteravus 4,5 aasta vanuses (0,60 vs. 1,40 logMAR; p = 0,0004). Ükski teine baaskarakteristik ei olnud bivariaatsel analüüsil statistiliselt olulises seoses parema nägemisteravusega.
 
Silmade punast refleksi kontrollitakse direktse oftalmoskoobi abil (oftalmoskoobi läätse tugevus keeratud asendisse 0). Kontrollida tuleks hämaras ruumis, suunates valguse korraga lapse mõlemasse silma umbes 45 cm kauguselt. Normaalseks peetakse, kui punane refleks peegeldub tagasi mõlemast silmast sümmeetrilisena. Patoloogiale viitavad tumedad laigud punases refleksis, reflekside asümmeetria, valge refleks ja oluliselt vähenenud punase refleksi ilmnemine. Need on näidustuteseks, et suunata laps (laste) silmaarsti konsultatsioonile.
 
Töörühm otsustas anda tugeva soovituseb silmade ja nägemise teostamiseks perearsti tasandil, kuna spetsialistide vähesuse tõttu jõuab silmaarsti vastuvõtule 3-aastastest lastest vaid kolmandik. Riigikontrolli auditi andmetel ei käinud kolme aasta jooksul perearsti juures tervisekontrollis 52% 3–6-aastastest lastest kordagi (Riigikontrolli audit: Riigi tegevus laste tervise hoidmisel ja ravimisel, 2016). Olukorra muutmiseks on vajalik kõikide laste nägemise kontrolliks esmatasandil korraldada perearsti meeskonnale silmade ja nägemise hindamiseks täiendkoolitust.
 
 
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 7.

Tabel. Punase refleksi kontrollimine (American Academy of Pediatrics, 2008)
Selgitus         Parem silm                                             Vasak silm
NORMAALNE: Laps vaatab valgusallikasse. Mõlemas silmas on punane refleks võrdne.
 
 
 
 
 
EBAVÕRDNE: Üks punane refleks on kirkam kui teine.
 
 
 
 
 
 
 
REFLEKS PUUDUB (VASAK SILM, KATARAKT): Läätse ja teiste optilise meedia osade hägusust põhjustavad seisundid blokeerivad punase refleksi või vähendavad selle avaldumist.
VÕÕRKEHA/MARRASTUS (VASAK SILM): Punane refleks peegeldab vaatlejale tagasi sarvkesta defekte või võõrkehasid. Vaatleja pea liigutamisel ühes suunas liigub sarvkesta defekt näiliselt teises suunas.
 
STRABISM (PAREM SILM): Pööratud silmas on punane refleks intensiivsem.
 
 
Punase refleksi kontrollimine: Oftalmoskoop tuleks keerata asendisse 0 või selle lähedale. Vaatleja peaks seisma vanema süles istuvast lapsest umbes 45 cm kaugusele ja tõmbama lapse tähelepanu valguse suunas. Refleksi kontrollimiseks peaks tuba olema hämar. Valgus tuleks suunata mõlemasse silma korraga ja punane refleks peaks peegelduma mõlemast silmast võrdsena. Pildid illustreerivad punase refleksi häirumist erinevate seisundite puhul. Valged täpid illustreerivad sarvkesta valgusrefleksi.

 

Kuulmise hindamine

19 Hinnake kuulmist kõikidel 6-7-aastastel lastel.
- Selgitage kõikidel lastel kuulmislangusega seotud riskitegureid.
- Täpsustage lapse kuulmisharjumusi koostöös lapsevanemaga.
- Vestelge lapsega.
- Kasutage sosinkõnet.
- Tehke otoskoopiline vaatlus.
 
Erialaspetsialisti (kõrva-nina-kurguarst, audioloog) juurde suunake laps juhul, kui anamneesi ja/või läbivaatuse alusel jääb kahtlus kuulmislangusele või lapsel on mahajäämus kõne arengus.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
Levimusuuringute andmetel sünnib Ühendkuningriigis kahepoolse kuulmislangusega > 40 dB igal aastal 1000 lapse kohta hinnanguliselt 1 laps ehk 800 kuulmislangusega last. Lisaks nendele sünnib igal aastal 500 last ühepoolse kuulmislangusega ehk 0,6 last 1000 lapse kohta. Enamik kuulmislangusega lastest leitakse vastsündinute kuulmissõeluuringul. Siiski on kuulmislanguse liike, mis võivad anda sünnil minimaalse kuulmislanguse või tekivad elu jooksul. Sellised lapsed läbivad vastsündinute sõeluuringu. 2001. aastal avaldatud andmed näitasid, et Ühendkuningriigis on vastsündinute kuulmissõeluuringu läbinud 1000 lapse kohta vanuses 3 aastat 1,07 last  kuulmislangusega > 40 dB ja vanuses 9–15 aastat 2,05 püsiva kuulmislangusega last.
 
Kuulmislanguse levimus suureneb vanusega, selle põhjuseks on peamiselt konduktiivne kuulmislangus, omandatud või hilise algusega sensorineuraalne kuulmislangus ja auditoorsed töötlemise häired, mida vastsündinute sõeluuringul ei leita. Konduktiivse kuulmislangusega lastel võivad esineda kaasasündinud või omandatud keskkõrva patoloogiad. Mõned nendest patoloogiatest, näiteks keskkõrva tagasihoidlikud arenguanomaaliad ilma olulise kuulmislanguseta ja seroosne keskkõrvapõletik, on vähese mõjuga kuulmisele ning võivad vanematel märkamata jääda.
 
Lapseea sensorineuraalse kuulmislanguse põhjuseks võib olla sisekõrva või kuulmisnärvi kahjustus. Omandatud sensorineuraalse kuulmislanguse põhjusteks lapseeas on bakteriaalsed ja viiruslikud infektsioonid, ototoksilised ravimid või traumad. Mürast põhjustatud kuulmislangus võib tekkida lapseeas või hiljem ning olla raske.
 
Pärilik kuulmislangus võib avalduda vastsündinueas, kuid kuulmine võib halveneda ka pärast vastsündinueas tehtud kuulmissõeluuringut. Kuulmissignaali töötlemise häired lastel võivad tekkida neuromorfoloogiliste haiguste, kesknärvisüsteemi küpsemise häirete ja neuroloogiliste haiguste tagajärjel. Need haigused avalduvad tüüpiliselt varases lapsepõlves, kuid pärast vastsündinuea sõeluuringut ning seetõttu ei ole need haigused ka vastsündinute sõeluuringul leitavad (Skarżyński jt, 2012).
 
Ravimata kuulmislangus > 20 dB võib avaldada negatiivset mõju kognitiivsele arengule, hiljem õppeedukusele. Kuulmislangusega kooliealistel lastel, ka minimaalse kuulmislangusega, on akadeemiliste, sotsiaalsete ja käitumisprobleemide tekkerisk suurem. Seega tuleb leida üles ka minimaalse kuulmislangusega lapsed, et alustada raviga enne, kui kuulmislangus süveneb.
 
Kuna kuulmislangus võib tekkida ükskõik millisel hetkel elu jooksul, ei ole õiget aega universaalseks kuulmissõeluuringuks pärast vastsündinuiga (Fortnum jt, 2016).
 
Kuulmise korduva uurimise olulisust tõendab Austrias korraldatud laste kuulmislanguse levimuse uuring, kus leiti, et 2,2 kooliealisel lapsel 1000 lapse kohta on oluline kahepoolne kuulmislangus. Nendest lastest 36,1%-l oli mõõdukas kuulmislangus, 34,4%-l tõsine ja 29,5% sügav kuulmislangus. 14 last (23,0%) kasutasid kuuldeaparaati. Kuulmislangusega lastest 85,2% olid sõeluuritud vastsündinueas ja 50% lastest olid vastsündinu kuulmissõeluuringu läbinud. Uuringus leiti, et lapsed, kelle kuulmislangus leiti vastsündinu kuulmissõeluuringul, said diagnoosi keskmiselt 3 kuu vanuses ja kuuldeaparaadi 7 kuu vanuses. Need olulise kuulmislangusega lapsed, kes olid vastsündinu kuulmisõeluuringu läbinud, said kuuldeaparaadi keskmiselt 5 aasta vanuses (Holzinger jt, 2016).
 
Hilisemaks kuulmissõeluuringuks soovitatakse kasutada kas audiomeetriat, tümpanomeetriat, refleksomeetriat, otoakustiliste emissoonide uuringut või nende uuringute kombinatsioone. Ameerika Audioloogiaakadeemia ravijuhendis on soovitatud esmase sõeluurimismeetodina kasutada audiomeetriat (Bright jt, 2011).
 
Ravijuhendi töörühm leidis, et kuigi audiomeetria on tundlik meetod kuulmislanguse avastamiseks, vajab nimetatud uuringu läbiviimine spetsiaalset aparatuuri ja oskusi ning sobilikku keskkonda. Seetõttu ei soovitata audiomeetriat kasutada esmatasandil laste kuulmislanguse leidmiseks. Töörühm otsustas anda tugeva soovituse kuulmise hindamiseks 6-7 aastastel lastel, sest kuulmislanguse varane avastamine ja ravi on olulised kõne, keele ja kognitiivse arengu probleemide ennetamiseks. Laste vanuse valiku aluse eelduseks on, et kõik vastsündinud on läbinud kuulmissõeluuringu sünnitusosakondades ja varasemas vanuses puudub risk või näidustus varasemaks korduvaks kuulmise hindamiseks. Kuna skriiningaudiomeetriaks on vajalik eriaparatuur, väljaõpe ja spetsiaalne keskkond, soovitab töörühm kuulmislanguse avastamiseks selgitada välja kuulmislanguse riskitegurid ning  rakendada vestlust, sosinkõnet ja otoskoopiat.
 
 
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 8.
 

Tervisekäitumise hindamine ja probleemide varajane märkamine koolis

20 Hinnake kõikide 7–18-aastaste laste tervisekäitumist HBSC (Health Behaviour of School-aged Children questionnaire) küsimustiku lühendatud versiooni abil kõikidel korralistel kooliõe visiitidel. Vajadusel kaasake lapsevanemad (seaduslik esindaja) ja korraldage spetsialistide abi.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
Süstemaatilistest ülevaadetest ning Kanada Lastearstide Ühingu kogukonna pediaatriakomitee (Canadian Paediatric Society Community Paediatrics Committee – CPC), Ameerika Perearstide Akadeemia (American Academy on Family Physicians – AAFP) ja Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) soovitustest selgub, et koolilaste tervisekäitumist on oluline regulaarselt hinnata kas igal aastal (AAFP ja CPC) või vähemalt iga kahe aasta möödudes (CPC).
Koolilaste terviskäitumise küsimustikega hinnatakse muu hulgas laste füüsilist aktiivsust, uneaja pikkust, toitumist ja selle seost ülekaaluga, koolikiusamist. Küsimustike eesmärk on ennetada ja vähendada laste tervisehäireid. Näiteks on süstemaatilistes ülevaadates leitud, et lastel, kes on päevas vähemalt 60 minutit füüsiliselt aktiivsed, on 1 mm Hg madalam diastoolne arteriaalne rõhk võrreldes lastega, kes ei ole füüsiliselt aktiivsed. Arvatakse, et see vähendab riski haigestuda isheemilistesse südamehaigustesse ning samuti insulti (Brooke jt, 2014). Lisaks on leitud, et lastel, kelle öine magamisaeg on pikem, esineb ülekaalulisust vähem (Chaput jt, 2016).
Koolilaste tervisekäitumise hindamiseks on kasutusel küsimustik HBSC. HBSC-ga on uuritud Euroopa ja Põhja-Ameerika kooliõpilaste tervist ja tervisekäitumist. Küsitlusuuringut alustati 1983/1984. õppeaastal viie riigi osavõtul, Eesti liitus HBSC-l põhineva uurimistööga 1993/1994. õppeaastal. HBSC on tõlgitud eesti ja vene keelde ning andmeid kogutakse 11-, 13- ja 15-aastastelt koolilastelt iga nelja aasta möödudes. 
Töörühm otsustas anda nõrga positiivse soovituse hinnata 7–18-aastaste laste tervisekäitumist HSBC lühendatud versiooni abil. Töörühma arvamuse kohaselt võiks jätkata Eestis valideeritud (eesti ja vene keeles) küsimustiku kasutamist, sest muu hulgas on see täidetav mõistliku aja jooksul ja koolitervishoiu töötajatel on testi kasutamisel positiivne kogemus. Uuendatavas koolitervishoiu tegevusjuhendis tuleb kaaluda, kuidas testi tulemusel saadud informatsiooni tervisedenduses paremini kasutada.
 
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 10.
 

Lapse kogintiivse arengu hindamine

21 Kõne eakohasuse hindamiseks vestelge lapse ja lapsevanemaga igal visiidil kuni 7 aasta vanuseni. Hinnake koos lapsevanemaga lapse kõne arengu vastavust kõne arengutähistele. Kõrvalekallete esinemisel kõnes suunake laps logopeedi vastuvõtule.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
Süstemaatilises ülevaates (Nelson, 2005), kus USPSTF kriteeriumide alusel hinnati sõeluurimise erinevaid aspekte, mh selle efektiivsust esmatasandil, jõuti järeldusele, et andmed ei toeta riskitegurite kasutamist valikuliseks sõeluurimiseks. Puuduvad uuringud selle kohta, milline on optimaalne vanus sõeluurimisel, sõeluurimise sagedus jms. Optimaalset vahendit kõne ja keele arengu hilistumise sõeluurimiseks ei ole leitud.
 
2015. aasta süstemaatilises ülevaates, mis tehti Kanada (CTFPHC) kriteeriumide alusel, on toodud tugev soovitus mitte sõeluurida arengu hilistumist standarditud vahenditega, kui puuduvad nähtavad märgid arengu hilistumisest ning kui tervishoiutöötajal ega vanemal pole kaebusi lapse arengu kohta.
 
Hilistumist on põhjust kahtlustada, kui puuduvad häälereaktsioonid ühe aasta vanuselt, kõne on ebaselge ning erineb vanuserühma lastele iseloomulikust kõnest. Hilistumise tuvastamiseks täpsustatakse vanema kaebused kõne arengu verstapostide (milestones) alusel. Diagnoosi kinnitab spetsialist (logopeed) mitmete testide järel.
 
Sekkumisel paranevad kõne mõistmise, kommunikatsiooni mitmete valdkondade ja häälduse ning sõnavara näitajad, lisaks toetab see lapse kognitiivset arengut ning hilisemat edu koolihariduse omandamisel. Kõrvalekalded kõne ja keele arengus püsivad enamikus töödes 40–60% juures nende eelkooliealiste laste grupis, kes on ravita jäänud. Sekkumised kooli­eelses eas on kulutõhusad.
 
Töörühm otsustas mõõduka kvaliteediga tõendusmaterjali põhjal anda nõrga soovituse lapse kõne arengu hindamiseks vestluse käigus nii lapse kui ka lapsevanemaga igal ennetaval visiidil kuni 7. eluaastani. Sõeluurimisvahendite abil ei ole võimalik eristada lapsi, kellel on kõne arengu hilistumine, mis laheneb iseeneslikult, nendest lastest, kellel on kõne ja keele arengu häire, mistõttu ei ole neid soovitatav kasutada.
 
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 1.
 
22 Kui lapse areng on hilistunud ja/või ebatüüpiline või kui tal on autismispektri häirega lähisugulane, kasutage pervasiivsete arenguhäirete varajaseks avastamiseks M-CHAT R/F testi. Test on valideeritud kasutamiseks 16-30 kuu vanuses lapsele. Positiivse leiu korral suunake laps lastepsühhiaatri vastuvõtule pervasiivse arenguhäire täpsemaks diagnostikaks ja rakendage varajase sekkumise programmi.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Ei leitud ühtegi uuringut, kus oleks võrreldud sõeltestimise kaudu identifitseeritud autismispektri häirega inimeste arengut ja toimetulekut võrreldes arenguhäire kahtluse tekkimise järel diagnoositud juhtudega. Enamikus ravijuhendites ja konsensuseisukohtades ei toetata kõigi laste sõeltestimist autismispektri häire suhtes (sh NICE ja SIGN), samuti on USPSTFi (2016) soovitustes (McPheeters jt, 2016) esile toodud, et praegu pole piisavalt tõendeid universaalse sõeluurimise poolt ega vastu. Kõigi laste universaalset sõeltestimist soovitatakse USAs 18 ja 24 kuu vanuses, teistes riikides üleriigilisi sõeltestimise programme ei ole, kuid mitmes riigis on soovitatud teha sõeltest arenguhäire kahtlusega ja autismispektri riskirühma kuuluvatele lastele. Sõeltestina on enim kasutatud M-CHAT versioone, mis on vabavaralised ja kohandatud ka eesti keelde. M-CHAT versioonide positiivne prognoosiväärtus on üldrahvastiku tasemel rakendatuna ca 50%, kuid see tõuseb kuni 90%-ni, kui testitakse neid lapsi, kelle areng on hilistunud või ebatüüpiline (McPheeters jt, 2016). Tõendusmaterjal ei toeta populatsioonipõhist sõeluuringut kõikidele lastele, mistõttu soovitas töörühm sihitada pervasiivse arenguhäire varajaseks väljaselgitamiseks sõeltesti lastele, kelle areng on hilistunud või ebatüüpiline või kellel on autismispektri häirega lähisugulane.

Töörühm otsustas anda tugeva soovituse pervasiivsete arenguhäirete varaseks avastamiseks, kasutades M-CHAT R/F testi, arvestades varase avastamise ja sekkumise olulisust lapse arengu toetamisel. M-CHAT R/F test sobib pervasiivsete arenguhäirete sõeltestimiseks, on valideeritud ning eesti keelde tõlgitud.


Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 2.

Aktiivsus- ja tähelepanuhäire (ATH) on neurobioloogiline arenguhäire, mille algus on tavaliselt lapseeas (esinemissagedus lapseeas 6%; keskmine vanus ATH diagnoosimisel on riigiti erinev, tavaliselt enne 9. eluaastat), tähelepanuhäire sümptomid võivad funktsionaalse häirena avalduda hiljem (esinemissagedus noorukitel 3%). Esmane kaebus lapse käitumise kohta on tavaliselt lapsevanemal. Tõsisema sümptomaatikaga lapsed jõuavad diagnoosini varem ning kombineeritud juhtudel (keskendumisraskused koos hüperaktiivsuse/impulsiivsusega) on juurdepääs ravile parem kui tähelepanuhäire alatüübi korral. ATH on krooniline häire, mis mõjutab toimetulekut kodus, koolis ja tööl, suurendades teiste vaimse tervise probleemide, vigastuste ning enneaegsete surmade riski. Euroopas nähakse esmatasandi arsti vastutusena ATH sümptomite avastamist ning kergematel juhtudel pere suunamist vanemakoolitusprogrammi ja raskematel juhtudel lastepsühhiaatri juurde diagnostikaks.
 
23 Käitumis- ja/või tähelepanuprobleemidega 3–10-aastase lapse hindamiseks kasutage koos lapsevanema ja õpetajaga hinnanguskaalat (SNAP IV), et otsustada lapse suunamise vajalikkuse üle õppenõustamist pakkuvate tugispetsialistide juurde sekkumise planeerimiseks.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Hinnanguskaalad on üksnes üks hindamisprotsessi komponentidest ning NICE ravijuhendites ei ole soovitatud universaalset sõelumist, kuid on soovitatud, et diagnoosi kinnitamiseks on vaja terviklikku kliinilist ja psühhosotsiaalset hindamist. Kliiniline intervjuu on ATH hindamise kuldstandard ning hinnanguskaalad on sellele väärtuslikuks täienduseks. Meeles tuleb pidada, et SNAP IV hinnaguskaala on kasutatav alates 6. eluaastast.
 
Tõendatult esmane ravivalik ja tõendatult suurima efektiivsusega on ATH-ga koolieelikute puhul vanema nõustamine käitumisteraapia valdkonnas, kooliealised reageerivad aga hästi sekkumistele koolis ning neile võib sobida õppimine individuaalse õppekava järgi ja/või väikeklassis.
 
Töörühm otsustas anda tugeva soovituse hinnata käitumis- ja/või tähelepanuprobleemidega 3–10-aastasi lapsi SNAP IV hinnanguskaalaga, millega saab eristada käitumuslike probleemidega lapsi nendest, kellel selliseid probleeme pole. SNAP IV on valideeritud ning eesti keeles kättesaadav.


Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 3.

 

Lapse ja pere psühhosotsiaalse heaolu ja keskkonna hindamine

Vanemluse toetamine

24
Pöörake tähelepanu pere toimetulekule ja vanemlusele igal visiidil.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
25 Soovitage esmakordselt lapsevanemaks saanutel ja lapsevanematel, kelle lapsel esinevad käitumuslikud või emotsionaalsed probleemid täita vanemlikku tõhusust ja rahulolu hindav (PSOC) test, mis on kasutamiseks 2-12 aastaste laste vanematele. Vajadusel kaasake lastekaitse- või sotsiaaltöötaja, kes suunab lapsevanemad vanemlusprogrammi.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Vanemliku kompetentsuse hindamise põhjal on võimalik selgitada, kas lapsevanemad vajavad lisanõustamist ja tuge. Rohkem kui pooled Eesti emadest ja isadest on tundnud, et nad vajavad lapse kasvatamisel abi, kuid ei tea, kust seda saada (Karu jt, 2012). Seepärast võiks esmatasandil pöörata tähelepanu abivajavatele peredele, kes saaksid vanemlusprogrammides osaledes toetust. Esmatasandi tervishoius töötavad õed ja arstid peaksid olema esimesed, kes probleemseid peresid märkavad (Linno jt, 2011; Staal jt, 2013).
 
PSOC (Parenting sense of competence scale) abil hinnatakse vanemate rahulolu oma vanemlike oskustega ja enesetõhusust vanemliku rolliga hakkama saamisel. See skaala on rahvusvaheliselt enim kasutatud vanemliku enesetõhususe hindamise vahend (Jones ja Prinz, 2005). 16 väidet hinnatakse skaalal 1–6. PSOC sobib rakendamiseks eelkooliealistest kuni teismeliste lasteni. Suur skoor näitab kõrgemat vanemlike oskuste taset. Eestikeelse PSOC küsimustiku võib praktikas kasutusele võtta, ent soovitatav on jätkata küsimustiku valiidsuse hindamist. Edasisel andmekogumisel on soovitatav kasutada jätkuvalt 16 väitega versiooni, kuivõrd eelnevad uuringud on näidanud, et emad ja isad kogevad vanemlikke protsesse erinevalt (Gamble jt, 2007).1 Test on kasutatav nii tervishoiu- kui ka haridusasutustes.
 
Tõenduspõhist vanemlusprogrammi „Imelised aastad“ (ingl The Incredible Years) on rakendatud ligikaudu 30 riigis. Tegemist on rahvusvahelise koolituste süsteemiga, mis on aidanud vähendada laste käitumisprobleeme paljudes riikides2 ning mille tulemuslikkus on ka Eestis tõestatud. Programmi eesmärk on aidata lapsevanematel arendada tõhusaid strateegiaid, et ennetada laste käitumisprobleeme ja tulla toime arenguküsimustega. Tänu õpitule oskavad vanemad vältida stressi tekitavaid olukordi, leida tuge ning saada hakkama raskustega laste kasvatamisel. Tervise Arengu Instituut viib läbi vanemlusprogrammi „Imelised aastad“ koolieelset põhiprogrammi ja jätkuprogrammi. Koolitusi korraldatakse eesti ja vene keeles koostöös kohalike omavalitsustega. Programm on saanud alates 2018. aastast ka riikliku rahastuse.

https://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/Lapsed_ja_pered/Lapse_oigused_ja_heaolu/kktk_loppraport_30_03_2016_pdf.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3316149/ 

PSOC küsimustiku täitmist saab pakkuda 2‐ kuni 12-aastaste laste vanematele, kuna selle grupi kohta on kogutud ka rahvastikupõhised andmed. Küsmustik sobib kasutamiseks sotsiaal-, haridus- ja tervishoiuvaldkonnas töötavatele spetsialistidele, kes peredega tegeledes märkavad, et vanemal võib esineda rahulolematust, motivatsioonilangust, frustratsiooni, probleeme suutlikkuse ja toimetulekuga vanemlikus rollis. Kuna emad ja isad kogevad vanemluse protsesse erinevalt, on soovitatav, et küsimustiku täidavad mõlemad vanemad.
 
Töörühm otsustas soovitada vanemliku tõhususe hindamist ka esmatasandil, mille alusel saaks vanemaid suunata Eestis kasutusel olevasse programmi „Imelised aastad” ja mis aitaks neil laste kasvatamisega paremini hakkama saada ning ennetada laste käitumisprobleeme.
 
 
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 13.

 

Ema sünnitusjärgse depressiooni varajane märkamine

Sünnitusjärgne depressioon on vaimse tervise häire, mida kogevad emad esimese aasta jooksul pärast sünnitust. Raseduse ajal on kõige levinumad vaimse tervise probleemid depressioon ja ärevus – raseduse ajal kogeb ligikaudu 12% naistest depressiooni ja 13% ärevust. Esimesel aastal pärast sünnitust kogeb 15–20% naistest depressiooni või ärevust (NICE, 2017). Sünnitusjärgsel depressioonil on oluline mõju emale ja tema partnerile, perekonnale tervikuna, ema-lapse suhtele, lapse pikaajalisele emotsionaalsele ja kognitiivsele arengule (Hewitt jt, 2009). Sünnitusjärgset depressiooni on võimalik efektiivselt ravida, seetõttu on oluline haigust õigel ajal märgata ning diagnoosida.
 
26 Pöörake tähelepanu ema sünnitusjärgse depressiooni nähtudele, vajaduse korral kasutage ema seisundi täpsustamiseks EPDSi alates lapse 1 kuu vanusest. Positiivse skoori puhul korraldab perearst emale edasise abi. Kui vaja, korrake hindamist 2–4 nädala möödumisel.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Süstemaatilistes ülevaadetes on hinnatud erinevate sõeltestide kasutamist sünnitusjärgse depressiooni uurimisel. Hewitt jt leidsid, et kõige sagedamini kasutatav sõeltest on Edinburghi sünnitusjärgse depressiooni skaala (EPDS). Süstemaatilises ülevaates, mis põhines 37-l EPDSi valiidsust hinnanud uuringul, saadi testi tundlikkuseks 73–100% ja spetsiifilisuseks 93–99% (Gibson jt, 2009). EPDS on 10 küsimusega test, milles palutakse emal hinnata oma viimase 7 päeva enesetunnet.
 
Uuringute põhjal ei ole leitud üht parimat aega sünnitusjärgse depressiooni sõeluuringuks. Kuna on teada, et sünnitusjärgne depressioon esineb esimesel aastal pärast sünnitust, on paljudes riikides soovitatud emasid regulaarselt uurida depressiooni suhtes lapse esimesel eluaastal. Töörühm soovitab pöörata tähelepanu ema sünnitusjärgse depressiooni ilmingutele ning vajaduse korral kasutada sõeltestina Edinburghi sünnitusjärgse depressiooni skaalat alates lapse 2. elukuust. Depressiooni sõeluuringu positiivse tulemuse korral on võimalik lapsevanem suunata täiendavale uuringule ja ravile.
 
Kuna sünnitusjärgset depressiooni põeb kirjanduse andmetel kuni viiendik emadest ja haigus võib oluliselt mõjutada lapse ja kogu perekonna heaolu, otsustas töörühm anda tugeva positiivse soovituse pöörata esmatasandil tähelepanu ema sünnitusjärgse depressiooni nähtudele.
 

Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 12.

 

Tervishoiukorralduslikud küsimused

Lastearsti jälgimisele/edasisuunamisele kuuluvad seisundid

ERIALA PATSIENT/SEISUND
NEONATOLOOGIA
 
Lastearsti jälgimisele kuuluvad riskivastsündinud1:
 
Enneaegsed vastsündinud:
  • Kõik enneaegsena ja sünnikaaluga < 1500 g ja/või gestatsioonivanusega < 32+0 täisrasedusnädala sündinud lapsed
  • Enneaegsena ja sünnikaaluga > 1500 g ja gestatsioonivanusega > 32+0 täisrasedusnädala sündinud lapsed, kui lisandub muu oluline haigusseisund (nt patoloogiline leid aju piltdiagnostikal, krooniline kopsuhaigus, nekrotiseeriv enterokoliit)
Looteea ja/või vastsündinuea probleemidega patsiendid sõltumata gestatsioonivanusest sünnil:
  • Raseduskestuse suhtes väike sünnikaal – sünnikaal < -2,5 SD ehk < 3 protsentiili Fentoni graafikul
  • Raske asfüksia (hüpoksilis-insheemiline entsefalopaatia II, III aste Sarnat’i klassifikatsiooni järgi) ja peri/neonataalne insult; patoloogiline leid aju piltdiagnostikal
  • Neonataalsed krambid
  • Perinataalsed spetsiifilised infektsioonid (tsütomegaloviirusinfektsioon, toksoplasmoos, herpesinfektsioon, süüfilis jm), neonataalne meningiit/entsefaliit, positiivse verekülviga sepsis)
  • Sümptomaatiline ja/või persisteeruv hüpoglükeemia
  • Üsasisene vereülekanne, postnataalne verevahetusülekanne
  • Ravi nõudev neonataalne abstinentsisündroom; fetaalne alkoholisündroom
  • Varast operatiivset ravi, diagnostikat ja/või eriarsti konsultatsiooni vajav väärarend
  • Metaboolne, kromosomaalne ja sündromaalne patoloogia
  • Muu spetsiifiline patoloogia (nt südame rütmihäired)
  • Neonataalses perioodis rakendatud intensiivravitoimingust tulenev risk
1 Riskivastsündinu (High-Risk Neonate) on vastsündinu, kes omab bioloogilist, sotsiaalset ja/või vastsündinuea intensiivravitoimingust tulenevat riski oma edasisele tervisele ja arengule.
ALLERGOLOOGIA-PULMONOLOOGIA
 
Lastearstile suunamist vajavad:
  • Imikud ja väikelapsed, kellel on esinenud > 3 alumiste hingamisteede obstruktsiooni (eriti viimase 6 kuu jooksul)
  • 1-2 lisahapniku vajadusega hingamisteede obstruktsiooni, kui kaasnevad riskitegurid (perekondlik atoopia)
  • Kahtlus kroonilisele hingamisteede haigusele (tsüstiline fibroos, bronhopulmonaalne düsplaasia, bronhiektaasiad, tsiiliate düskinees, interstitsiaalne kopsuhaigus, astma)
  • Kaasasündinud hingamisteede väärarendid
  • Pikaajaline köha
  • Kahtlus allergilisele haigusele
  • Anafülaksia
  • Allergeenspetsiifiline immuunravi
  • Atoopiline dermatiit ja erineva geneesiga nahalööve
    • Lapsed, kes vajavad põhitoiduainete eliminatsiooni
    • Lapsed, kelle lööve sügeleb intensiivselt häirides und ja elukvaliteeti
    • Puuduliku kaaluiibega lapsed
    • Ulatuslik nahalööve
    • Lapsed, kelle lööve on raviga halvasti kontrollitud
    • Ebaselge lööve
    • Lööve esimestel elukuudel
    • Kiiret tüüpi allergiline lööve

Lastearsti jälgimisele kuuluvad (jälgimise sageduse otsustab lastearst):
 
  • Allergiahaigustega ja krooniliste kopsuhaigustega patsiendid
KARDIOLOOGIA Lastearstile suunamist vajavad:
 
  • Lapsed püsiva kahinaga südamel, kellel
    • Vanus < 6 kuu
    • Kaasneb kasvus-kaalus mahajäämus
    • Kaasneb diastoolne kahin
    • Kaasneb II tooni püsiv lõhestumine
  • Kui kahinat on hinnatud kui funktsionaalset süstoolset kahinat, siis korduvalt ei ole vaja last kardioloogile suunata
  • Kui kahinat kuuldakse esmakordselt ägeda infektsiooni ajal varasemalt tervel lapsel tuleks laps edasi suunata siis, kui kahin jääb püsima ka infektsiooni järgselt
 
  • Lapsed, kelle I astme sugulasel on diagnoositud kardiomüopaatia või perekondlik rütmihäire
  • Kahtlus rütmihäirele
  • Arteriaalse hüpertensiooniga lapsed sekundaarse põhjuse väljaselgitamiseks ja ravi alustamiseks
Lastearsti jälgimisele kuuluvad (jälgimise sageduse otsustab lastearst):
 
  • Kõik südameriketega lapsed, rütmihäiretega ja kardiomüopaatiaga lapsed ja noorukid
ENDOKRINOLOOGIA Lasteendokrinoloogi jälgimisele kuuluvad:
 
  • Igasugune lapseea diabeet
  • Kilpnäärme- ja kõrvalkilpnäärme üle- ja alatalitlus
  • Neerupealise haigused
  • Hüpofüüsi talitlushäired
  • Enneaegne ja hilinenud puberteet
  • Kasvuhäired ehk peale 3. eluaastat tekkiv kasvukiiruse aeglustumine või kiirenemine rohkem kui 2 protsentiili joont ja kellel veel ei ole toimunud menarchet või poistel häälemurret
  • Ülekaalulised tütarlapsed hüperandroandrogineemia tunnustega ja tsükli häiretega 2 aastat peale menarchet
  • Ülekaalulised lapsed raske metaboolse sündroomi tunnustega:
    • Hüpertensioon
    • Hüperkolesteroleemia
    • Steatohepatiit
    • Uneapnoe
    • Glükoosi taluvuse häired
 
Lastearsti jälgimisele kuuluvad:
  • Alimentaarne ehk toitumuslik rasvumine
  • Stabiilne autoimmuunne türeoidiit ealises referentsvahemikus püsiva TSH-ga
  • Puberteedi füsioloogilised normivariatsioonid:
    • Isoleeritud telarche
    • Adrenarche
    • Poistel konsistutsionaalne puberteedi hilinemine
GASTROENTEROLOOGIA Lastearstile suunamist vajavad:
 
  • Ebaselge põhjusega maksafunktsiooni näitajate nihetega lapsed
  • Ebaselge põhjusega ja lisauuringuid vajavad seedetrakti erinevad probleemid:
    • Retsidiveeruvad kõhuvalud
    • Retsidiveeruv oksendamine (eriti hommikune oksendamine)
    • Krooniline kõhulahtisus, mis esineb alates sünnist või esimestest elunädalatest ja millega kaasnevad lisasümptomid (kõhukatete pinge, oksendamine, alajäsemete nõrkus, arengupeetus)
  • Kahtlus malabsorptsioonisündroomile
  • Isutus, toidust keeldumine
 
Lastearsti jälgimisele kuuluvad:
 
  • Kroonilise põletikulise soolehaigusega lapsed
  • Krooniliste maksahaigustega lapsed
  • Tsüstilise fibroosiga lapsed
NEFROLOOGIA Lastearstile suunamist vajavad:
 
  • Ebaselge põhjusega hematuuria ja proteinuuria
  • Püsiv mikrohematuuria
  • < 3-kuused urotrakti infektsiooniga lapsed
  • Urotrakti infektsiooniga lapsed, kui haigus ei allu adekvaatsele antibakteriaalsele ravile või haigus retsidiveerub
 
Lastearsti jälgimisele kuuluvad:
 
Kõik kroonilise neeruhaigusega lapsed (erineva geneesiga)
REUMATOLOOGIA Lastearstile suunamist vajavad:
 
  • Jäsemevaluga lapsed, kellel esineb 1 või mitu järgnevast:
    • Lonkamine
    • Liiges(te) turse
    • Liigeste hommikune kangus
  • Juveniilse idiopaatilise artriidiga lapsed
  • Süsteemse sidekoehaigusega lapsed
  • Reumast ohustatud lapsed, kelle on:
    • Kroonilise tonsilliidi foonil tekkinud väsimus
    • Jõudluse langus
    • Unehäired
    • Õpiraskused
    • Liigesvalud
    • Subfebrilliteet
  • Perioodilise palavikuga lapsed, kelle palaviku põhjusena pole tõestatud infektsiooni
  • Ebaselge põhjusega lonkavad lapsed
INFEKTSIOONHAIGUSED Lastearstile suunamist vajavad:
 
  • Sageli põdevad lapsed, kellel on kahtlus immuunsuse häirele:
    • Otiit > 8 korra aastas
    • Sinusiit > 2 korra aastas
    • > 2 kuu kestev antibakteriaalne ravi
    • > 2 kopsupõletiku aastas
  • Korduvate sügavate furunkulitega lapsed
  • Lapsed, kellel esinevad peale esimest eluaastat visad seennakkused suus või nahal
  • Lapsed, kellel on korduvate infektsioonide raviks vajalik veenisisene antibakteriaalne ravi
  • Lapsed, kellel on > 2 kroonilise infektsiooni
  • Lapsed, kelle suguvõsas on esinenud immuunpuudulikkust
  • Lapsed, kellel on 1 ebatavaliselt raske või ebatavalise tekitaja või paikmega infektsioon
  • Ebaselge autoimmuunhaigusega lapsed
  • Regionaalse lümfadenopaatiaga lapsed, kui lümfisõlmede suurenemine pole seotud teadaoleva infektsiooniga või esineb kaasuvaid sümptomeid:
    • Valulikkus
    • Progresseeruv valuta lümfisõlmede suurenemine
    • Supraklavikulaarsete lümfisõlmede suurenemine
    • Subfebrilliteet
    • Üldsümptomid
  • Generaliseerunud lümfadenopaatia
NEUROLOOGIA Lasteneuroloogile suunamist vajavad:
 
  • Imikud arengutähise hilistumisega üle 2 kuu
  • Kahtlus infantiilsetele spasmidele (3.-8. elukuu)
  • Pea kasvu pidurdumine või kiirenemine > 2 SD
  • Varjatud spinaalse düsrafismi korral esimesel eluaastal
  • Kahtlus epileptilistele hoogudele
  • Kahtlus paralüüsi seisunditele ja muudele liigutushäiretele
  • Psühhomotootse taandarengu nähtude ilmnemisel
ÜLDPEDIAATRIA Lastearstile suunamist vajavad:
 
  • Imikud ja väikelapsed, kes ei kasva kaalus ja pikkuses ootuspäraselt
  • Hulgikaebustega suhteliselt rahuldavas üldseisundis lapsed
    • Peavalu, kõhuvalu, torked südame piirkonnas, iiveldus, halb enesetunne, väsimus
  • Söömisprobleemidega lapsed
Ebaselge põhjusega aneemia
 

Ravijuhendi koostamine 

Juhendi käsitlusala kokkuleppimist alustati 2015. aasta oktoobris. Moodustati töörühm ja sekretariaat. Ravijuhendi koostamisse kaasati asjakohaste kutsealade esindajad: perearstid ja -õed, kooliõde, lastearstid, kliiniline psühholoog, patsientide esindaja Sotsiaalministeeriumi ja haigekassa esindajad. Töörühm koostas ravijuhendi käsitlusala ja sõnastas kliinilised küsimused, millele sooviti vastust. Ravijuhendi lõpliku käsitlusala koos 13 PICO-formaadis sõnastatud kliinilise küsimusega kinnitas töörühm 2016. aasta sügisel, mis esitati teadmiseks ka ravijuhendite nõukojale. Ravijuhendi käsitlusala koos kõigi kliiniliste küsimustega ja oluliste tulemusnäitajatega on leitav veebis aadressil www.ravijuhend.ee
 
Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu” (2011) põhimõtetest. Ravijuhendi soovituste sõnastamiseks toimus kokku 14 töörühma koosolekut. Sekretariaat valmistas igaks koosolekuks ette konkreetsete kliiniliste küsimuste kohta käiva tõendusmaterjali koondi, milles olid esitatud lühikokkuvõtted uurimustest, sekkumiste kasust-kahjust ja majanduslikest aspektidest. Iga koosoleku alguses vaadati läbi ravijuhendi töörühma ja sekretariaadi huvide deklaratsioonid, et selgitada võimalikke huvide konflikte ning veenduti otsustajate kallutamatuses. Võimalikke huvide konflikte ei sedastatud. Töörühma koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 2/3 töörühma liikmetest.
 
Koosolekute otsused olid konsensuslikud. Soovituste sõnastamisel võeti arvesse nii tõendusmaterjali tugevust, sekkumiste kasu tervisele kui ka võimalikke kõrvaltoimeid ja riske ning võimalusi soovitatava tegevuse rakendamiseks tervisekeskustes ja koolitervishoius. Igal töörühma koosolekul viibis sotsiaaministeeriumist Ulla Raid, kes juhendas ravijuhendi koostamist metoodiliselt, ent ei osalenud töörühma soovituste koostamisel.
 
Ravijuhendit uuendatakse viis aastat pärast selle kinnitamist või uute asjakohatse teadusandmete ilmnemisel.
 

Tõendusmaterjali otsimine ja hindamine

Tõendusmaterjali süstemaatilist otsimist alustati olemasolevatest ravijuhenditest. Ravijuhendite otsimisel kasutas sekretariaat Tartu Ülikooli Kliinikumi medinfo keskuse abi. Otsingukriteeriumid koostas sekretariaat koostöös töörühmaga. Otsiti kõiki ravijuhendeid, mis olid eesti, inglise, saksa või soome keeles andmebaasis Pubmed (www.pubmed.gov) ning spetsiaalsetes ravijuhendite andmebaasides (www.guideline.gov, www.nice.org.uk, www.cadth.ca, http://www.kaypahoito.fi/, http://www.g-i-n.net/).  
 
Kõiki leitud juhendeid hinnati esmalt nende lühikokkuvõtete alusel. Selle tulemusel jäeti edasisest hindamisest välja korduvad ning käsitlusalale mittevastavad ravijuhendid. Edasiseks hindamiseks sobis kokku 6 ravijuhendit, mis katsid teemasid osaliselt. Väljavalitud ravijuhendeid hinnati omakorda Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu ja ravijuhendite hindamise vahendiga AGREE-II. Iga ravijuhendit hindas teineteisest sõltumatult vähemalt kaks sekretariaadi liiget.

Tabel. Kasutatud ravijuhendid
Nr Välja-andmise aasta Väljaandja Juhend
1 2012 American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel Preferred Practice Pattern® Guidelines. Amblyopia.
2 2012 NICE Social and emotional wellbeing: early years
3 2015 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons Mulpuri K, Song KM, Goldberg MJ, Sevarino K. Detection and Nonoperative Management of Pediatric Developmental Dysplasia of the Hip in Infants up to Six Months of Age
 
4 2010 Kanada Greig A, Constantin E, Carsley S, Cummings C. Preventive health care visits for children and adolescents aged six to 17 years: The Greig Health Record – Executive Summary. Paediatrics & Child Health. 2010 Mar;15(3):157–9. 
Greig A, Constantin E, Carsley S,Cummings C. Preventive health care visits for children and adolescents aged 6 to 17 years: The Greig Health Record – Technical Report. :16. 
 
5 2017 NICE Autism spectrum disorder in under 19s: recognition, referral and diagnosis
6 2017 American Academy of Pediatrics Bright Futures Guidelines (Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents.
Iga ravijuhendi kliinilise küsimuse kohta koostas sekretariaat ravijuhendites esitatud soovituste ja nende aluseks oleva tõendusmaterjali kokkuvõtte.
 
Lisaks viis sekretariaat iga kliinilise küsimuse kohta läbi vastavate süstemaatiliste ülevaadete otsingu Pubmedi andmebaasis ning Cochrane’i koostööorganisatsiooni süstemaatiliste ülevaadete andmebaasis. Samuti tehti otsing Pubmedi andmebaasis, et tuvastada need juhuslikustatud uuringud, mis on avaldatud pärast vastavate süstemaatiliste ülevaadete koostamist. Pubmedi andmebaasis kasutati otsingu käigus kliinilise küsimuse PICO-formaadile vastavaid MeSH termineid. Süstemaatilistest ülevaadetest toodi välja sekkumiste mõju olulistele tulemusnäitajatele ning GRADE-st lähtuvalt anti hinnang juhuslikustatud platseebokontrolliga uuringutele, võttes arvesse uuringute tugevaid külgi ja piiranguid. Tõendusmaterjali otsistrateegiad ning tõenduse kokkuvõtted kliiniliste küsimuste kaupa on toodud veebilehel www.ravijuhend.ee. Sekretariaat koostas soovituste kavandi ning töörühm sõnastas lõplikud soovitused, näidates ära nende suuna ja tugevusastme.

 

Lisa 1. Kõne arengu hindamine ja toetamine. Materjal lapsevanemale (Eesti Logopeedide Ühing, www.elu.ee)





 

Lisa 2. Laste vererõhu väärtused soo, vanuse ja pikkuse järgi (Flynn jt, 2017)








 

Lisa 3. Laste hingamissageduse ja südame löögisageduse normid vanuse järgi (UpToDate, Fleming jt, 2011)

Vanus Hingamissagedus Südame löögisagedus
  Mediaan (1.–99. pts) Mediaan (1.–99. pts)
0 kuni 3 kuud 43 (25–66) 143 (107–181); ajaline vastsündinu sünnil 127 (90–164)
3 kuni 6 kuud 41 (24–64) 140 (104–175)
6 kuni 9 kuud 39 (23–61) 134 (98–168)
9 kuni 12 kuud 37 (22–58) 128 (93–161)
12 kuni 18 kuud 35 (21–53) 123 (88–156)
18 kuni 24 kuud 31 (19–46) 116 (82–149)
2 kuni 3 aastat 28 (18–38) 110 (76–142)
3 kuni 4 aastat 25 (17–33) 104 (70–136)
4 kuni 6 aastat 23 (17–29) 98 (65–131)
6 kuni 8 aastat 21 (16–27) 91 (59–123)
8 kuni 12 aastat 19 (14–25) 84 (52–115)
12 kuni 15 aastat 18 (12–23) 78 (47–108)
15 kuni 18 aastat 16 (11–22) 73 (43–104)
 

Lisa 4. Kaalu- ja kasvukõverad

 

Lisa 5. Imiku lisatoit

Koostajad: Oivi Uibo1, 2, Heli Grünber1, 2, Reet Raukas3, Tiia Voor1, 21 Tartu Ülikooli lastekliinik, 2 Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik, 3Ida-Tallinna Keskhaigla
 
Mis on lisatoit ja kuidas seda pakkuda?
Rinnapiim katab lapse vee- ja kõikide toitainete vajaduse kuni lapse 6-kuuseks saamiseni. Rinnapiim või piimasegu jäävad lapse põhitoiduks esimese eluaasta lõpuni.
Teisel elupoolaastal, alates 6 kuu vanusest, muutub laps füüsiliselt oluliselt aktiivsemaks ja suureneb tema energia- ja toitainetevajadus, mistõttu ta vajab kindlasti lisaks rinnapiimale või piimasegule lisatoitu.
Lisatoit on toit ja jook, mida antakse lapsele rinnapiimale või piimasegule juurde.
Ka tee ja mahl on lisatoidud. Lisatoiduga alustamise aeg on erakordne ajajärk lapse arengus. Seni vaid üht või kaht (rinnapiima ja/või piimasegu) maitset tundnud beebi hakkab kogema uusi maitseid ja lõhnu, toidu erinevat konsistentsi ja erinevaid söömisvõimalusi. Lapsevanematel tuleb lapsele uusi toite pakkudes kannatlikku meelt varuda. Just sel ajal saab alguse inimese suhtumine toitu ja söömisse – aluse saavad edasise elu toitumisharjumused.
Lisatoiduga peaks harjutamist alustama lapse kuuendal elukuul.
Esimene lisatoit võiks olla köögiviljapüree.
Tuginedes Euroopa Lastegastroenteroloogia, Hepatoloogia ja Toitmise Ühingu (ESPGHAN) 2017. aastal avaldatud imikute toitmise juhistele, võib vajaduse korral alustada imikutele kõige varem lisatoidu pakkumist nelja kuu vanuses.
  • Lisatoidu alustamise soovituse annab arst.
  • Lisatoitu võiks esimest korda pakkuda siis, kui laps on terve.
  • Iga uut lisatoitu on soovitatav lapsele anda ennelõunasel ajal. Kuna uus toit võib tekitada vaevusi või allergilist reaktsiooni, on oluline last hoolikalt jälgida. Öösel on see raskem, seetõttu ei sobi uut toitu anda õhtul. Sagedamini võivad vaevused ilmneda 15–30 minuti jooksul pärast söömist, kuid ka alles 24–72 tunni pärast.
  • Lisatoitu on sobiv lapsele anda alati enne rinnapiima või piimasegu. Muidu võib laps näljasena kõhu piimast täis süüa ning seejärel lisatoidust keelduda. Nii jäävad vajalikud toitained lapsel saamata.
  • Korraga pakutakse üht ja ühest komponendist koosnevat uut lisatoitu, soovitatavalt kahe-kolme päeva vältel. Nii sobib lisatoiduga alustamiseks näiteks vaid kartulist valmistatud püree, mitte aga kartuli-lillkapsapüree või kartuli-porgandipüree, rääkimata kartuli-porgandi-lillkapsapüreest. Kui lapsel vaevusi ei teki, võib talle järgmiste päevade jooksul lisaks juba proovitud toidule pakkuda järgmist uut toitu.
  • Iga uue lisatoidu pakkumist tuleb alati alustada väikesest, poole teelusikatäie suurusest kogusest, suurendades edaspidi järk-järgult toidukogust.
  • Lisatoidukordi on alguses üks, edaspidi kaks kuni kolm päevas (vt tabel 1).
  • Kõiki lisatoite pakutakse lusikast ja tassist, mitte lutipudelist. Kui laps saab lisatoidu lutipudelist, võib edaspidi tema tassist ja lusikast sööma õpetamine olla keerukas. Imiku toitmiseks sobivad hästi väikesed ja kerged lusikad. 8–9-kuusele lapsele võib anda pihku juba oma lusika. Nii õpib ta lusikat käes hoidma ning sellega ka ise toitu võtma. Last võiks ise sööma õpetada ja julgustada alates 2. elupoolaastast.
  • 8–9 kuu vanust last võiks õpetada jooma tassist, nii et see on tema enda käes. Mõnele lapsele meeldib juua tilaga tassist, mõned eelistavad aga täiesti tavalist tassi. Tass peab olema käepärane ja kerge. Kui laps saab tassist joomisega kenasti hakkama, pole piimasegu sööval imikul lutipudelit enam vaja. Mida kauem lutipudelist toidetakse, seda raskemini laps hiljem sellest loobub.
  • Esimene lisatoit võiks olla köögiviljapüree. Esimesteks lisatoitudeks ei soovitata valida puuvilja- või marjapüreed. Kuna magus maitseb beebile hästi, võib ta seejärel pakutud köögiviljadest ja putrudest keelduda.
  • Lisatoidule ei sobi lisada soola, suhkrut, äädikat, pipart, vürtse ega teisi maitseaineid. Kui laps sööb teiste pereliikmetega sama toitu, tuleb enne toidu maitsestamist lapse toidukogus eraldada.
  • Toit peaks olema mitmekesine ja toitaineterikas, et katta imiku vajadused. Ühekülgse toidu abil see ei õnnestu.
  • Toit peaks olema beebile konsistentsilt sobiv. Esimene lisatoit peaks olema vedel. Õige paksuse saab, kui ühele teelusikatäiele köögiviljapüreele segada lisaks kolm-neli teelusikatäit väljalüpstud rinnapiima, köögiviljade keeduleent, vett või piimasegu. Rinnapiim on selleks eriti sobilik, sest selle maitse on lapsele juba tuttav. Kui laps neelab sellist toitu kergesti, võib edaspidi järjest paksemat püreed teha. Seni kuni lapsel ei ole veel hambaid, sobib toiduks kas mikseriga püreeritud või läbi peene sõela pressitud toit. Kui imikul on vaid lõikehambad, oskab ta toitu küll hammustada, kuid ei ole võimeline seda närima. Kurkutõmbamise ohu tõttu tasub sel perioodil lapse käeulatusest eemal hoida näiteks värske köögivilja viilud, viinamarjad, terved marjad, rosinad, pähklid, ka lihatükid. Kui lapsel on lõikunud ka purihambad, saab ta hakata toitu närima ning söögis võib olla juba väikesi tükikesi. Siis on sobiv aeg hakata toitu peenestama kahvliga.
  • Umbes 9–10 kuu vanuselt hakkavad lapsed haarama ja pihus hoidma väikesi esemeid, seega oskavad nad hoida peos ka väikesi toidupalasid. Siis on sobiv aeg pakkuda sõrmede abil söödavat toitu, näiteks leivatükke, pehmeks keedetud köögiviljatükke (näiteks porgand või kartul), eelnevalt pestud ja kooritud puuviljalõike (näiteks õun, pirn), riisiküpsiseid või ka peenikesi juustukange. Ent seda võib teha ikka alles siis, kui laps oskab tõesti juba närida.
  • Janu kustutamiseks sobib puhas gaseerimata vesi, mitte jogurt, piim, mahlatooted (näiteks nektarid, mahlajoogid, mahlad) ega gaseeritud karastusjoogid. Gaseeritud karastusjoogid on magusad ning tekitavad seetõttu isutust. Pealegi võivad gaasid lapsele põhjustada vaevusi, nagu kõhuvalu, kõhupuhitus ja toidu tagasiheide.
  • Peretoitu sobib beebile pakkuda alates 11–12 kuu vanusest. Lehmapiima hakatakse lapsele toidu kõrvale joogina andma 2. eluaastal.
Kui palju lisatoitu imikule pakkuda?
Lisatoidu pakkumist tuleks alustada poolest teelusikatäiest. Kui laps selle ära sööb ning tal ei teki järgneva ööpäeva jooksul vaevusi, võib järgmisel päeval sama toitu pakkuda juba üks-kaks teelusikatäit ning edaspidi toidukogust ettevaatlikult suurendada (vt tabel 1). Rinnapiima sööb laps lisatoidule juurde vastavalt oma soovile.

Tabel 1. Lisatoidu soovitatavad kogused 6–12 kuu vanusele imikule
Lapse vanus kuudes Lisatoidu kogus päevas grammides Lisatoidu pakkumise kordade arv päevas
6 50–100 1–2
7 100–150 2
8 200 2–3
9 250 3
10 300 3
11 350–400 3
12 400–500 3
 

Lisa 6. Hüperbilirubineemia vastsündinueas

Tegemist võib olla nii konjugeeritud,  konjugeerimata kui ka segavormi hüperbilirubineemiaga. Samuti saab jagada hüperbilirubineemia füsioloogiliseks ja patoloogiliseks. Võimalik on jagada hüperbilirubineemiat ka tekkemehhanismi järgi.
 
Hüperbilirubineemia liigid:
  • Füsioloogiline – tingitud neonataalse Hb lühemast elueast, suurenenud bilirubiini enterohepaatilisest tsirkulatsioonist, maksa konjugatsioonivõime ebaküpsusest. Bilirubiinitõus võib olla 3.-4. elupäevaks kuni 310 mcmol/l
  • Rinnaga toitmisest tingitud – esineb kuuendikul rinnapiimatoidulastest, avaldub esimese elunädala jooksul, põhjustatud enterohepaatilise tsirkulatsiooni tõusust nendel lastel, kelle söödud rinnapiimakogused on liiga väikesed
  • Rinnapiimast tingitud – tekib üldiselt 5.-7. elupäeval ja jõuab bilirubiini maksimumini 2. Elunädalaks, on tingitud rinnapiima suuremas β-glükuronidaasi sisalduses, mis soodustab bilirubiini reabsorptsiooni seedetraktist
  • Patoloogiline – hemolüüsist või muudest haigusseisunditest
 
Patoloogiline hüperbilirubineemia esineb, kui:
  • Ikterus tekib esimese 24h jooksul, peale 1. elunädalat või kestab üle 2 nädala
  • Seerumi bilirubiini tõusukiirus on üle 85 mcmol/päevas
  • Seerumi üldbilirubiin on üle 310 mcmol/l
  • Esinevad kaasuvad muud haigustunnused/lapse üldseisund on häiritud
 
Anamneesis oluline
  • Millal lapse kollasus tekkis ja kui kaua on kestnud
  • Mida, mis koguses ja kui sageli laps süüa saab
  • Kas esineb rinnaga toitmisel raskuseid
  • Kas on esinenud (ema info põhjal) hingamisraskuseid, palavikku, ärrituvust, letargiat, hüpotooniat, patoloogilist kaalulangust, korduvat oksendamist
  • Kas emal esines gestatsioonidiabeeti, TORCH infektsioone
  • Mis on ema veregrupp
  • Kas lapse sünnil esines raskuseid (pikaleveninud sünnitus, sünnitraumad sh hematoomid)
  • Kas ema on tarvitanud lapse hüperbilirubineemia teket soodustavaid ravimeid rasedana või peale sünnitust
 
Lapse läbivaatusel oluline
  • Üldseisund, elulised näitajad
  • Nahka uurida ikteruse ulatuse suhtes, samuti võimalike petehhiate ja nahaaluste verevalumite suhtes (võivad viidata hemolüütilisele aneemiale)
  • Kas üldläbivaatusel esineb väljendunud nahapunetust, letargiat, ülitundlikkust välisärritajate suhtes, düsmorfseid tunnuseid (nt makroglossia – hüpotüreoos) või stigmasid (nt Downi snd)
  • Tsefaalhematoomile iseloomulikke tunnuseid peapiirkonna läbivaatusel
  • Kopsude kuulatlusel räginaid, vilinaid, kiuneid, asümmeetrilist hingamiskahinat
  • Kõhu väljavälvumist, massi palpeerides (hepatosplenomegaaliat), rahutust palpeerides (valud obstruktsioonist)
  • Neuroloogilisel läbivaatusel keskenduda hüpotoonia tunnustele (metab. häired, sepsis)
Ohumärgid
  • Ikterus esimesest elupäevast
  • Üldbilirubiin üle 310 mcmol/l seerumis
  • Üldbilirubiinitõus veres üle 85 mcmol/päevas või üle 3,4 mcmol/l/tunnis
  • Konjugeeritud bilirubiin üle 20% üldbilirubiini tasemest
  • Ikteruse teke peale 2. Elunädalat
  • Letargia, ärrituvus, respiratoorne distress
Sümptomite algusaeg
Ikterus, mis tekib esimese 24-48h jooksul ja/või kestab üle 2 nädala, on tõenäoliselt patoloogiline. Ikterus, mis avaldub peale 2.-3. elupäeva, on üldiselt kas füsioloogiline, rinnapiimast või rinnaga toitmisest tulenev.
Ikteruse harvemad põhjustajad on metaboolsetest põhjustest tingitud bilirubiini alasekretsioon (nt Crigler-Najjar sündroom, hüpotüreoos, teatud ravimid), mis kujuneb samuti välja 2-3 päeva jooksul. Sellistel juhtudel saavutab bilirubiin üldiselt maksimumtaseme 1. nädalal tõusukiirusega < 86 mcmol/l/päevas ja võib jääda püsima pikemaks ajaks.

Esmased laboratoorsed uuringud perearsti vastuvõtul
Bilirubiinitase Vajalikud analüüsid
Tagasihoidlik tõus, ei lähene fototeraapia piirile, laps kliiniliselt terve Üldbilirubiinile lisaks muid analüüse laps ei vaja, ikteruse taandumisel kordusbilirubiini ei vaja
Üldbilirubiini tõus, fototeraapiat ei vaja, läbivaatusel põhjus (nt suur hematoom) olemas Jälgida üldbilirubiini üle 1-2 päeva, täiendavaid analüüse ei vaja (kui lapsel on teostatud K-vitamiinisüst sünnil)
Bilirubiini kiire tõus (üle 85 mcmol/l/p) või lähenemine fototeraapia piirini Üldbilirubiin + konjugeeritud bilirubiin, kliiniline veri ja vereäigepreparaat (retikulotsüüdid)
Korrata 4-24h möödudes
Bilirubiin üle fototeraapia piiri Üldbilirubiin + konjugeeritud bilirubiin, kliiniline veri, vereäigepreparaat (retikulotsüüdid), transaminaasid, albumiin
Tõusnud konjugeeritud bilirubiin Üldbilirubiin + konjugeeritud bilirubiin, kliiniline veri, transaminaasid, uriiniproov + uriinikülv, GTT, CRV + teostada võimalusel kõhukoopa UH
Prolongeeritud ikterus (üle 3 nädala) või haige vastsündinu Üldbilirubiin + konjugeeritud bilirubiin, kliiniline veri, transaminaasid, CRV, uriin + külv
NB! Kas  on teostatud PKU+HT skriining sünnitusmajas?
Allikas: American Family Physician, May 2008.

Ravitaktika
Füsioloogiline ikterus kliinilist tähendust ei omanda, laheneb ise spontaanselt nädala jooksul. Võib soovitada lapse sagedasemat toitmist, mis võib vähendada hüperbilirubineemia raskusastet GI motiilsuse suurendamise läbi (väheneb enterohepaatiline tsirkulatsioon).
Rinnaga toitmise ikterust võib aidata samuti leevendada sagedasem toitmine. Lapsevanemaid peaks julgustama, et nad toidaksid last 8-12 korda päevas
Kui bilirubiinitase tõuseb üle 310 mcmol/l, siis võib alustada fototeraapiat. Fototeraapiavõimaluse puudumisel võib esialgu proovida ajutist (1-2 päeva) rinnapiima vahetamist imiku piimasegu vastu.

Fototeraapia on ≥35 rasedusnädalal sündinud lastel näidustatud, kui üldbilirubiin on:
  • Üle 250 mcmol/l esimese 25-48 elutunni jooksul
  • Üle 300 mcmol/l esimese 49-72 elutunni jooksul
  • Üle 340 mcmol/l peale 72. elutundi
NB! Esimese 24h tekkinud kollasus on alati patoloogiline
Allikas: MSD (Merck) Manual, 2015 Aug

≥38. Rasedusnädalal sündinud laste bilirubiiniväärtused fototeraapiaks ja verevahetuseks
Vanus  (tundides) Bilirubiini väärtus (mcmol/l) Bilirubiini väärtus (mcmol/l)
0 >100 >100
6 >125 >150
12 >150 >200
18 >175 >250
24 >200 >300
30 >212 >350
36 >225 >400
42 >237 >450
48 >250 >450
54 >262 >450
60 >275 >450
66 >287 >450
72 >300 >450
78 >312 >450
84 >325 >450
90 >337 >450
96+ >350 >450
Tegevus Alusta fototeraapiat Valmistu verevahetuseks
Allikas: NICE guidelines, 2016 Oct

Sünnijärgsed bilirubiinikontrolid
Lapse vanus kojuminekul Vanus, millal järelkontroll teostada
Enne 24h 72h
24-47,9h 96h
48-72h 120h
Allikas: American Academy of Pediatrics, 2016 Jul

Kasutatud kirjandus
  1. Lantzy A. Neonatal Hyperbilirubinemia. MSD Manual. 2015 Aug.
  2. Mierschel SK et al. A Practical Approach to Neonatal Jaundice. American Family Physician. 2008 May 1;77(9):1255-1262.
  3. Jaundice in newborn babies under 28 days. NICE guidelines. 2016 Oct.
  4. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Clinical Practice Guideline. American Academy of Pediatrics. Jul 2004


 

Kasutatud kirjandus

  1. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents (Third Edition) | Healthy People 2020 [Internet].
  2. Sices L. Developmental screening in primary care: the effectiveness of current practice and recommendations for improvement. 2007; 
  3. Bedford H, Walton S, Ahn J. Measures of child development: A review. Centre for Paediatric Epidemiology and Biostatistics. 2013; 
  4. Lagerberg D. Parental assessment of developmental delay in children: some limitations and hazards. Acta Paediatr. 2005 Aug;94(8):1006–8. 
  5. Williams AA, Cormack CL, Chike-Harris K, Durham CO, Fowler TO, Jensen EA. Pediatric developmental screenings: a primary care approach. Nurse Pract. 2015 Apr 13;40(4):34–9. 
  6. Warren R, Kenny M, Fitzpatrick-Lewis D, Ali MU, Rice M, Bayer A, et al. Screening and Treatment for Developmental Delay in Early Childhood (ages 1-4): Systematic Review. 
  7. Mackrides PS, Ryherd SJ. Screening for developmental delay. Am Fam Physician. 2011 Sep 1;84(5):544–9. 
  8. Siu AL, US Preventive Services Task Force. Screening for Speech and Language Delay and Disorders in Children Aged 5 Years or Younger: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Pediatrics. 2015 Aug;136(2):e474–81. 
  9. Nelson HD. Screening for Speech and Language Delay in Preschool Children: Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force. PEDIATRICS. 2006 Feb 1;117(2):e298–319. 
  10. Berkman ND, Wallace I, Watson L, Coyne-Beasley T, Cullen K, Wood C, et al. Screening for Speech and Language Delays and Disorders in Children Age 5 Years or Younger: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015. (U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews). 
  11. Engle PL, Fernald LCH, Alderman H, Behrman J, O’Gara C, Yousafzai A, et al. Strategies for reducing inequalities and improving developmental outcomes for young children in low-income and middle-income countries. Lancet. 2011 Oct 8;378(9799):1339–53.
  12. Sturner R, Howard B, Bergmann P, Morrel T, Andon L, Marks D, et al. Autism Screening With Online Decision Support by Primary Care Pediatricians Aided by M-CHAT/F. Pediatrics. 2016 Aug 19;e20153036. 
  13. Autism spectrum disorder in under 19s: recognition, referral and diagnosis | Guidance and guidelines | NICE [Internet]. [cited 2017 Nov 13]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg128.
  14. Sacrey L-AR, Zwaigenbaum L, Bryson S, Brian J, Smith IM, Roberts W, et al. Can parents’ concerns predict autism spectrum disorder? A prospective study of high-risk siblings from 6 to 36 months of age. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015 Jun;54(6):470–8. 
  15. Zwaigenbaum L, Bauman ML, Stone WL, Yirmiya N, Estes A, Hansen RL, et al. Early Identification of Autism Spectrum Disorder: Recommendations for Practice and Research. Pediatrics. 2015 Oct 1;136(Supplement 1):S10–40. 
  16. Zwaigenbaum L, Bauman ML, Choueiri R, Kasari C, Carter A, Granpeesheh D, et al. Early Intervention for Children With Autism Spectrum Disorder Under 3 Years of Age: Recommendations for Practice and Research. Pediatrics. 2015 Oct;136 Suppl 1:S60–81. 
  17. Daniels AM, Mandell DS. Explaining differences in age at autism spectrum disorder diagnosis: A critical review. Autism. 2014 Jul;18(5):583–97. 
  18. Johnson CP, Myers SM. Identification and Evaluation of Children With Autism Spectrum Disorders. Pediatrics. 2007 Nov 1;120(5):1183–215. 
  19. Williams AA, Cormack CL, Chike-Harris K, Durham CO, Fowler TO, Jensen EA. Pediatric developmental screenings: a primary care approach. Nurse Pract. 2015 Apr 13;40(4):34–9. 
  20. McPheeters ML, Weitlauf A, Vehorn A, Taylor C, Sathe NA, Krishnaswami S, et al. Screening for Autism Spectrum Disorder in Young Children: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016. (U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK349703/.
  21. Siu AL, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Baumann LC, Davidson KW, Ebell M, et al. Screening for Autism Spectrum Disorder in Young Children: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016 Feb 16;315(7):691–6. 
  22. García-Primo P, Hellendoorn A, Charman T, Roeyers H, Dereu M, Roge B, et al. Screening for autism spectrum disorders: state of the art in Europe. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2014;23(11):1005–21. 
  23. Zuckerman K, Lindly OJ, Chavez AE. Timeliness of Autism Spectrum Disorder Diagnosis and Use of Services Among U.S. Elementary School-Aged Children. Psychiatr Serv. 2017 Jan 1;68(1):33–40. 
  24. Robins DL, Casagrande K, Barton M, Chen C-MA, Dumont-Mathieu T, Fein D. Validation of the Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised With Follow-up (M-CHAT-R/F). Pediatrics. 2013 Dec 23;peds.2013–1813. 
  25. Valicenti-McDermott M Age of Diagnosis of Autism Spectrum Disorder in an Ethnically Diverse Population Before and after the 2007 AAP Recommendation for Universal Screening. Pediatric Academic Societies 2016 Meeting on May 1.
  26. A systematic review and analysis of long-term outcomes in attention deficit hyperactivity disorder: effects of treatment and non-treatment. - PubMed - NCBI [Internet]. [cited 2017 Nov 16]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22947230.
  27. Caye A, Rocha TB-M, Anselmi L, Murray J, Menezes AMB, Barros FC, et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Trajectories From Childhood to Young Adulthood: Evidence From a Birth Cohort Supporting a Late-Onset Syndrome. JAMA Psychiatry. 2016 Jul 1;73(7):705. 
  28. Childhood vs Adulthood Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder | Attention Deficit/Hyperactivity Disorders | JAMA Psychiatry | The JAMA Network [Internet]. [cited 2017 Nov 16]. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2522749.
  29. Arnold LE, Hodgkins P, Caci H, Kahle J, Young S. Effect of Treatment Modality on Long-Term Outcomes in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review. PLoS One [Internet]. 2015 Feb 25;10(2). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4340791/.
  30. Interventions for Preschool Children at High Risk for ADHD: A Comparative Effectiveness Review | Review Articles | Pediatrics [Internet]. [cited 2017 Nov 16]. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/content/131/5/e1584.long.
  31. Moffitt TE, Houts R, Asherson P, Belsky DW, Corcoran DL, Hammerle M, et al. Is Adult ADHD a Childhood-Onset Neurodevelopmental Disorder? Evidence From a Four-Decade Longitudinal Cohort Study. Am J Psychiatry. 2015 Oct;172(10):967–77. 
  32. Skovgaard AM. Mental health problems and psychopathology in infancy and early childhood. An epidemiological study. Dan Med Bull. 2010 Oct;57(10):B4193. 
  33. Visser SN, Zablotsky B, Danielson ML, Bitsko RH. National Health Statistics Reports. 
  34. Prevalence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis | Review Articles | Pediatrics [Internet]. [cited 2017 Nov 16]. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/content/135/4/e994.long.
  35. SafeFrame Container [Internet]. [cited 2017 Nov 16]. Available from: https://tpc.googlesyndication.com/safeframe/1-0-14/html/container.html.
  36. Kieling RR, Kieling C, Aguiar AP, Costa AC, Dorneles BV, Rohde LA. Searching for the best approach to assess teachers’ perception of inattention and hyperactivity problems at school. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2014 Jun;23(6):451–9. 
  37. Flood E, Gajria K, Sikirica V, Dietrich CN, Romero B, Harpin V, et al. The Caregiver Perspective on Paediatric ADHD (CAPPA) survey: Understanding sociodemographic and clinical characteristics, treatment use and impact of ADHD in Europe. J Affect Disord. 2016 Aug;200:222–34. 
  38. The impact of case definition on attention-deficit/hyperactivity disorder prevalence estimates in community-based samples of school-aged children. - PubMed - NCBI [Internet]. [cited 2017 Nov 16]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25524790.
  39. Willcutt EG. The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Neurotherapeutics. 2012 Jul;9(3):490–9. 
  40. Schoenfelder EN, Kollins SH. Topical Review: ADHD and Health-Risk Behaviors: Toward Prevention and Health Promotion. J Pediatr Psychol. 2016 Aug;41(7):735–40. 
  41. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, Holbrook JR, Kogan MD, Ghandour RM, et al. Trends in the Parent-report of Health Care Provider Diagnosed and Medicated ADHD: United States, 2003—2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014 Jan;53(1):34–46.e2. 
  42. Setyawan J, Fridman M, Grebla R, Harpin V, M Korst L, Quintero J. Variation in Presentation,  Diagnosis, and Management of Children and Adolescents With ADHD Across European Countries. 2015.
  43. Seixas M, Weiss M, Müller U. Systematic review of national and International guidelines on attention-deficit hyperactivity disorder. J Psychopharmacol. 2012 26(6):753–65. 
  44. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management of ADHD in children, adolescents and adults. NICE Clinical guideline, 2009 https://www.nice.org.uk/guidance/cg72/resources/attention-deficit-hyperactivity-disorder-diagnosis-and-management-975625063621. 
  45. Management of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2009 http://www.sign.ac.uk/pdf/sign112.pdf. 
  46. ADHD: Clinical Practice Guideline for the diagnoosis, Evaluation, and Treatment on Attention-Deficit/Hyperactivity disorder in Children and Adolescents. American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline, 2011 http://pediatrics.aappublications.org/content/128/5/1007. 
  47. Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, Third Edition, Toronto ON; CADDRA, 2011 http://www.caddra.ca/practice-guideshould not be undertakenlines/download. 
  48. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2007 - J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 46:7, July 2007 https://www.aacap.org/App_Themes/AACAP/docs/practice_parameters/jaacap_adhd_2007.pdf. 
  49. European clinical guidelines for hyperkinetic disorder – First upgrade. Taylor E. et al. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2004: 13 Suppl 1:17-30 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15322953. 
  50. Aktiivsus- ja tähelepanuhäire ravijuhis. Eesti Psühhiaatrite Selts, 2014.
  51. ADHD Rating Scale-5 for Children and Adolescents: Checklists, Norms, and Clinical Interpretation by George J. DuPaul, Thomas J. Power, Arthur D. Anastopoulos, Robert Reid Guilford Publications, 2016.
  52. Maron BJ, Friedman RA, Kligfield P, Levine BD, Viskin S, Chaitman BR, et al. Assessment of the 12-lead electrocardiogram as a screening test for detection of cardiovascular disease in healthy general populations of young people (12-25 years of age): a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2014 Oct 7;64(14):1479–514. 
  53. Gonzalez FM, Veneziano MA, Puggina A, Boccia S. A Systematic Review on the Cost-Effectiveness of Genetic and Electrocardiogram Testing for Long QT Syndrome in Infants and Young Adults. Value Health. 2015 Jul;18(5):700–8. 
  54. Quaglini S, Rognoni C, Spazzolini C, Priori SG, Mannarino S, Schwartz PJ. Cost-effectiveness of neonatal ECG screening for the long QT syndrome. Eur Heart J. 2006 Aug;27(15):1824–32. 
  55. Wu E-L, Kazzi NG, Lee JM. Cost-effectiveness of screening strategies for identifying pediatric diabetes mellitus and dysglycemia. JAMA Pediatr. 2013 Jan;167(1):32–9. 
  56. Rodday AM, Triedman JK, Alexander ME, Cohen JT, Ip S, Newburger JW, et al. Electrocardiogram screening for disorders that cause sudden cardiac death in asymptomatic children: a meta-analysis. Pediatrics. 2012 Apr;129(4):e999–1010. 
  57. Anderson BR, McElligott S, Polsky D, Vetter VL. Electrocardiographic screening for hypertrophic cardiomyopathy and long QT syndrome: the drivers of cost-effectiveness for the prevention of sudden cardiac death. Pediatr Cardiol. 2014 Feb;35(2):323–31. 
  58. Lee JM, Gebremariam A, Wu E-L, LaRose J, Gurney JG. Evaluation of nonfasting tests to screen for childhood and adolescent dysglycemia. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2597–602. 
  59. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium: Type 2 diabetes in the child and adolescent. Pediatr Diabetes. 2015 Aug;16(5):392. 
  60. Chandra N, Bastiaenen R, Papadakis M, Panoulas VF, Ghani S, Duschl J, et al. Prevalence of electrocardiographic anomalies in young individuals: relevance to a nationwide cardiac screening program. J Am Coll Cardiol. 2014 May 20;63(19):2028–34. 
  61. McDonagh M, Blazina I, Dana T, Cantor A, Bougatsos C. Routine Iron Supplementation and Screening for Iron Deficiency Anemia in Children Ages 6 to 24 Months: A Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015 [cited 2016 Jun 25]. (U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285660/.
  62. Siu AL, US Preventive Services Task Force. Screening for Iron Deficiency Anemia in Young Children: USPSTF Recommendation Statement. Pediatrics. 2015 Oct;136(4):746–52. 
  63. Shah S, Kublaoui BM, Oden JD, White PC. Screening for type 2 diabetes in obese youth. Pediatrics. 2009 Aug;124(2):573–9. 
  64. Rhodes ET, Finkelstein JA, Marshall R, Allen C, Gillman MW, Ludwig DS. Screening for type 2 diabetes mellitus in children and adolescents: attitudes, barriers, and practices among pediatric clinicians. Ambul Pediatr. 2006 Apr;6(2):110–4. 
  65. Lee JM, Eason A, Nelson C, Kazzi NG, Cowan AE, Tarini BA. Screening practices for identifying type 2 diabetes in adolescents. J Adolesc Health. 2014 Feb;54(2):139–43. 
  66. Harmon KG, Zigman M, Drezner JA. The effectiveness of screening history, physical exam, and ECG to detect potentially lethal cardiac disorders in athletes: a systematic review/meta-analysis. J Electrocardiol. 2015 Jun;48(3):329–38. 
  67. Wilkinson J, Bass C, Diem S, Gravley A, Harvey L, Maciosek M, McKeon K, Milteer L, Owens J, Rothe P, Snellman L, Solberg L, Vincent P. Institute for Clinical Systems Improvement. Preventive Services for Children and Adolescents. Updated September 2013.
  68. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1–S212.
  69. American Diabetes Association. Strategies for improving care. Sec. 1. In Standards of Medical Care in Diabetes 2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S6–S12
  70. Escobar GJ, Braveman PA, Ackerson L, Odouli R, Coleman-Phox K, Capra AM, et al. A randomized comparison of home visits and hospital-based group follow-up visits after early postpartum discharge. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):719–27. 
  71. Laliberté C, Dunn S, Pound C, Sourial N, Yasseen AS, Millar D, et al. A Randomized Controlled Trial of Innovative Postpartum Care Model for Mother-Baby Dyads. PLoS ONE. 2016;11(2):e0148520. 
  72. Paul IM, Beiler JS, Schaefer EW, Hollenbeak CS, Alleman N, Sturgis SA, et al. A randomized trial of single home nursing visits vs office-based care after nursery/maternity discharge: the Nurses for Infants Through Teaching and Assessment After the Nursery (NITTANY) Study. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Mar;166(3):263–70. 
  73. Nelson HD, Selph S, Bougatsos C, Blazina I. Behavioral Interventions and Counseling to Prevent Child Abuse and Neglect: Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2013 [cited 2016 Oct 9]. (U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK117232/.
  74. CalgaryPostpartumScreenFinalReport.pdf [Internet]. [cited 2017 Sep 30]. Available from: http://www.ahvna.org/tiny_uploads/forms/measurementtoolkit/CalgaryPostpartumScreenFinalReport.pdf.
  75. Paul IM, Phillips TA, Widome MD, Hollenbeak CS. Cost-effectiveness of postnatal home nursing visits for prevention of hospital care for jaundice and dehydration. Pediatrics. 2004 Oct;114(4):1015–22. 
  76. Final Update Summary: Child Maltreatment: Primary Care Interventions - US Preventive Services Task Force [Internet]. [cited 2016 Oct 13]. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/child-maltreatment-primary-care-interventions.
  77. Postnatal care up to 8 weeks after birth | Guidance and guidelines | NICE [Internet]. [cited 2016 Oct 13]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg37?unlid=838900462016926154134
  78. Dodge KA, Goodman WB, Murphy RA, O’Donnell K, Sato J. Randomized Controlled Trial of Universal Postnatal Nurse Home Visiting: Impact on Emergency Care. Pediatrics. 2013 Nov 1;132(Supplement 2):S140–6. 
  79. Escobar GJ, Greene JD, Hulac P, Kincannon E, Bischoff K, Gardner MN, et al. Rehospitalisation after birth hospitalisation: patterns among infants of all gestations. Arch Dis Child. 2005 Feb;90(2):125–31. 
  80. Yonemoto N, Dowswell T, Nagai S, Mori R. Schedules for home visits in the early postpartum period. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD009326. 
  81. Kronborg H, Vaeth M, Kristensen I. The effect of early postpartum home visits by health visitors: a natural experiment. Public Health Nurs. 2012 Aug;29(4):289–301. 
  82. Unintentional injuries in the home: interventions for under 15s | Guidance and guidelines | NICE [Internet]. [cited 2016 Oct 13]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ph30
  83. Thaler M, Biedermann R, Lair J, Krismer M, Landauer F. Cost-effectiveness of universal ultrasound screening compared with clinical examination alone in the diagnosis and treatment of neonatal hip dysplasia in Austria. J Bone Joint Surg Br. 2011 Aug;93(8):1126–30. 
  84. Donnelly KJ, Chan KW, Cosgrove AP. Delayed diagnosis of developmental dysplasia of the hip in Northern Ireland: can we do better? Bone Joint J. 2015 Nov;97-B(11):1572–6. 
  85. Mulpuri K, Song KM, Goldberg MJ, Sevarino K. Detection and Nonoperative Management of Pediatric Developmental Dysplasia of the Hip in Infants up to Six Months of Age. J Am Acad Orthop Surg. 2015 Mar;23(3):202–5. 
  86. Toma P, Treguier C, Adamsbaum C, Barber I, Rosendahl K. European Society of Paediatric Radiology’s Task force group on DDH. 
  87. von Kries R, Ihme N, Altenhofen L, Niethard FU, Krauspe R, Rückinger S. General ultrasound screening reduces the rate of first operative procedures for developmental dysplasia of the hip: a case-control study. J Pediatr. 2012 Feb;160(2):271–5. 
  88. Thallinger C, Pospischill R, Ganger R, Radler C, Krall C, Grill F. Long-term results of a nationwide general ultrasound screening system for developmental disorders of the hip: the Austrian hip screening program. J Child Orthop. 2014 Feb;8(1):3–10. 
  89. Shipman SA, Helfand M, Moyer VA, Yawn BP. Screening for developmental dysplasia of the hip: a systematic literature review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2006 Mar;117(3):e557–76. 
  90. US Preventive Services Task Force. Screening for developmental dysplasia of the hip: recommendation statement. Pediatrics. 2006 Mar;117(3):898–902. 
  91. Shorter D, Hong T, Osborn DA. Screening programmes for developmental dysplasia of the hip in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD004595. 
  92. Laborie LB, Engesæter IØ, Lehmann TG, Eastwood DM, Engesæter LB, Rosendahl K. Screening strategies for hip dysplasia: long-term outcome of a randomized controlled trial. Pediatrics. 2013 Sep;132(3):492–501. 
  93. Laborie LB, Markestad TJ, Davidsen H, Brurås KR, Aukland SM, Bjørlykke JA, et al. Selective ultrasound screening for developmental hip dysplasia: effect on management and late detected cases. A prospective survey during 1991-2006. Pediatr Radiol. 2014 Apr;44(4):410–24. 
  94. Hartmann EE, Lynn MJ, Lambert SR, Infant Aphakia Treatment Study Group. Baseline characteristics of the infant aphakia treatment study population: predicting recognition acuity at 4.5 years of age. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Jan;56(1):388–95. 
  95. Smith KJ, Marr J. J Carlton, J Karnon, C Czoski-Murray. Health Technology Assessment [Internet]. 2008 [cited 2016 Jun 13];12(25). Available from: http://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/__data/assets/pdf_file/0006/64680/FullReport-hta12250.pdf.
  96. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, Section on Ophthalmology, AMERICAN ASSOCIATION FOR PEDIATRIC OPHTHALMOLOGY AND STRABISMUS, AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, AMERICAN ASSOCIATION OF CERTIFIED ORTHOPTISTS. Red Reflex Examination in Neonates, Infants, and Children. PEDIATRICS. 2008 Dec 1;122(6):1401–4. 
  97. Groenewoud JH, Tjiam AM, Lantau VK, Hoogeveen WC, de Faber JTHN, Juttmann RE, et al. Rotterdam AMblyopia Screening Effectiveness Study: Detection and Causes of Amblyopia in a Large Birth Cohort. Investigative Opthalmology & Visual Science. 2010 Jul 1;51(7):3476. 
  98. Chou R, Dana T, Bougatsos C. Screening for Visual Impairment in Children Ages 1-5 Years: Systematic Review to Update the 2004 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011 [cited 2016 May 22]. (U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK52708/.
  99. Powell C, Hatt SR. Vision screening for amblyopia in childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD005020. 
  100. Vision screening in infants, children and youth. Paediatr Child Health. 2009 Apr;14(4):246–8. 
  101. American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Pediatric eye evaluations: I. Vision screening in the primary care and community setting. II. Comprehensive ophthalmic examination. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology; 2012. 44 p.
  102. Bright K, Eichwald J, Tanner G. American Academy of Audiology Childhood Hearing Screening Guidelines [Internet]. 2011 [cited 2016 Oct 17]. Available from: http://www.danilomantilla.com/orl-basada-en-evidencias/primicias-en-orl-oidos/2011childhoodhearingscreeningguidelinesguidelineaaa/2011_Childhood%20Hearing%20Screening%20Guidelines_GUIDELINE_AAA.pdf.
  103. Fortnum H, Ukoumunne OC, Hyde C, Taylor RS, Ozolins M, Errington S, et al. A programme of studies including assessment of diagnostic accuracy of school hearing screening tests and a cost-effectiveness model of school entry hearing screening programmes. Health Technology Assessment. 2016 May;20(36):1–178. 
  104. Lü J, Huang Z, Ma Y, Li Y, Mei L, Yao G, et al. Comparison between hearing screening-detected cases and sporadic cases of delayed-onset hearing loss in preschool-age children. Int J Audiol. 2014 Apr;53(4):229–34. 
  105. Harlor ADB, Bower C, Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Hearing assessment in infants and children: recommendations beyond neonatal screening. Pediatrics. 2009 Oct;124(4):1252–63. 
  106. Holzinger D, Weishaupt A, Fellinger P, Beitel C, Fellinger J. Prevalence of 2.2 per mille of significant hearing loss at school age suggests rescreening after NHS. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2016 Aug;87:121–5. 
  107. Skarżyński H, Piotrowska A. Screening for pre-school and school-age hearing problems: European Consensus Statement. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2012 Jan 1;76(1):120–1. 
  108. United Kingdom school-entry hearing screening: current practice -- Bristow et al. 93 (3): 232 -- Archives of Disease in Childhood [Internet]. [cited 2016 Sep 12]. Available from: http://adc.bmj.com/content/93/3/232.long.
  109. Weichbold V, Nekahm-Heis D, Welzl-Mueller K. Universal newborn hearing screening and postnatal hearing loss. Pediatrics. 2006 Apr;117(4):e631–6.
  110. Barrera CM, Perrine CG, Li R, Scanlon KS. Age at Introduction to Solid Foods and Child Obesity at 6 Years. Child Obes. 2016 Jun;12(3):188–92g. 
  111. Qasem W, Fenton T, Friel J. Age of introduction of first complementary feeding for infants: a systematic review. BMC Pediatr. 2015 Sep 2;15:107. 
  112. Nwaru BI, Craig LCA, Allan K, Prabhu N, Turner SW, McNeill G, et al. Breastfeeding and introduction of complementary foods during infancy in relation to the risk of asthma and atopic diseases up to 10 years. Clin Exp Allergy. 2013 Nov;43(11):1263–73. 
  113. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2012 Mar;129(3):e827–41. 
  114. Hörnell A, Lagström H, Lande B, Thorsdottir I. Breastfeeding, introduction of other foods and effects on health: a systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food Nutr Res. 2013;57. 
  115. Nishimura T, Suzue J, Kaji H. Breastfeeding reduces the severity of respiratory syncytial virus infection among young infants: a multi-center prospective study. Pediatr Int. 2009 Dec;51(6):812–6. 
  116. Sellen DW. Comparison of infant feeding patterns reported for nonindustrial populations with current recommendations. J Nutr. 2001 Oct;131(10):2707–15. 
  117. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 Jan;46(1):99–110. 
  118. Becker GE, Remmington T. Early additional food and fluids for healthy breastfed full-term infants. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 25;(11):CD006462. 
  119. Medicine I of. Early Childhood Obesity Prevention Policies [Internet]. 2011 [cited 2017 Oct 27]. Available from: https://www.nap.edu/catalog/13124/early-childhood-obesity-prevention-policies.
  120. Vehapoglu A, Yazıcı M, Demir AD, Turkmen S, Nursoy M, Ozkaya E. Early infant feeding practice and childhood obesity: the relation of breast-feeding and timing of solid food introduction with childhood obesity. J Pediatr Endocrinol Metab. 2014 Nov;27(11-12):1181–7. 
  121. von der Lippe E, Brettschneider A-K, Gutsche J, Poethko-Müller C, KiGGS Study Group. [Factors influencing the prevalence and duration of breastfeeding in Germany: results of the KiGGS study: first follow up (KiGGS Wave 1)]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2014 Jul;57(7):849–59. 
  122. Chantry CJ, Howard CR, Auinger P. Full breastfeeding duration and associated decrease in respiratory tract infection in US children. Pediatrics. 2006 Feb;117(2):425–32. 
  123. Pinto-Sánchez MI, Verdu EF, Liu E, Bercik P, Green PH, Murray JA, et al. Gluten Introduction to Infant Feeding and Risk of Celiac Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. J Pediatr. 2016 Jan;168:132–43.e3. 
  124. Imiku_toitmisjuhis_EST_20.12.2012.pdf [Internet]. [vaadatud 27.10.2017]. Kättesaadav: http://www.lastehaigla.ee/public/infotekstid/Imiku_toitmisjuhis_EST_20.12.2012.pdf.
  125. Silano M, Agostoni C, Sanz Y, Guandalini S. Infant feeding and risk of developing celiac disease: a systematic review. BMJ Open. 2016 25;6(1):e009163. 
  126. Jonsdottir OH, Fewtrell MS, Gunnlaugsson G, Kleinman RE, Hibberd PL, Jonsdottir JM, et al. Initiation of complementary feeding and duration of total breastfeeding: unlimited access to lactation consultants versus routine care at the well-baby clinics. Breastfeed Med. 2014 May;9(4):196–202. 
  127. Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, Pulvirenti A, Tonutti E, Amarri S, et al. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. N Engl J Med. 2014 Oct 2;371(14):1295–303. 
  128. Maternal and child nutrition | Guidance and guidelines | NICE [Internet]. [cited 2017 Oct 27]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ph11/chapter/4-Recommendations#breastfeeding-3.
  129. Nordic Council of Ministers NC of M. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Nordic Nutrition Recommendations 2012. 2008 Aug 14;5(11):1–3. 
  130. Health Canada, Canadian Paediatric Society, Dietitians of Canada, Breastfeeding Committee for Canada. Nutrition for healthy term infants: recommendations from birth to six months. Can J Diet Pract Res. 2012;73(4):204. 
  131. Zalewski BM, Patro B, Veldhorst M, Kouwenhoven S, Crespo Escobar P, Calvo Lerma J, et al. Nutrition of infants and young children (one to three years) and its effect on later health: A systematic review of current recommendations (EarlyNutrition project). Crit Rev Food Sci Nutr. 2017 Feb 11;57(3):489–500. 
  132. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;(8):CD003517. 
  133. Fewtrell MS, Morgan JB, Duggan C, Gunnlaugsson G, Hibberd PL, Lucas A, et al. Optimal duration of exclusive breastfeeding: what is the evidence to support current recommendations? Am J Clin Nutr. 2007 Feb;85(2):635S–638S. 
  134. August GP, Caprio S, Fennoy I, Freemark M, Kaufman FR, Lustig RH, et al. Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Dec;93(12):4576–99. 
  135. de Silva D, Geromi M, Halken S, Host A, Panesar SS, Muraro A, et al. Primary prevention of food allergy in children and adults: systematic review. Allergy. 2014 May;69(5):581–9. 
  136. Pesonen M, Kallio MJT, Ranki A, Siimes MA. Prolonged exclusive breastfeeding is associated with increased atopic dermatitis: a prospective follow-up study of unselected healthy newborns from birth to age 20 years. Clin Exp Allergy. 2006 Aug;36(8):1011–8. 
  137. Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, Castillejo G, Chmielewska A, Crespo Escobar P, et al. Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease. N Engl J Med. 2014 Oct 2;371(14):1304–15. 
  138. Perkin MR, Logan K, Tseng A, Raji B, Ayis S, Peacock J, et al. Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. N Engl J Med. 2016 May 5;374(18):1733–43. 
  139. Organization WH. Report of the expert consultation of the optimal duration of exclusive breastfeeding, Geneva, Switzerland, 28-30 March 2001. 2001; 
  140. EFSA Panel on Dietetic Products N and A (NDA). Scientific Opinion on the appropriate age for introduction of complementary feeding of infants. EFSA Journal. 2009 Dec 1;7(12):n/a – n/a. 
  141. Pieścik-Lech M, Chmielewska A, Shamir R, Szajewska H. Systematic Review: Early Infant Feeding and the Risk of Type 1 Diabetes. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Mar;64(3):454–9. 
  142. Szajewska H, Shamir R, Chmielewska A, Pieścik-Lech M, Auricchio R, Ivarsson A, et al. Systematic review with meta-analysis: early infant feeding and coeliac disease--update 2015. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Jun;41(11):1038–54. 
  143. Huss-Marp J, Eberlein-König B, Ring J. The Phenomenon of Irritable Skin in Atopic Eczema. Handbook of Atopic Eczema. 2006;373–80. 
  144. Pearce J, Taylor MA, Langley-Evans SC. Timing of the introduction of complementary feeding and risk of childhood obesity: a systematic review. Int J Obes (Lond). 2013 Oct;37(10):1295–306. 
  145. Brooke HL, Corder K, Atkin AJ, van Sluijs EMF. A systematic literature review with meta-analyses of within- and between-day differences in objectively measured physical activity in school-aged children. Sports Med. 2014 Oct;44(10):1427–38. 
  146. Society CP. Canadian Paediatric Society [Internet]. [cited 2017 Oct 27]. Available from: https://www.cps.ca/en/documents/position/greig-health-record-technical-report.
  147. Aasvee K, Liiv K, Eha M jt. Eesti kooliõpilaste tervisekäitumine: 2013/2014. õppeaasta uuringu raport [Internet]. 2016 [vaadatud 27.10.2017]. Kättesaadav: http://rahvatervis.ut.ee/handle/1/6446.
  148. Health Maintenance in School-aged Children: Part I. History, Physical Examination, Screening, and Immunizations - American Family Physician [Internet]. [cited 2017 Oct 27]. Available from: http://www.aafp.org/afp/2011/0315/p683.html.
  149. Riley M, Locke A, Skye EP. Health Maintenance in School-aged Children: Part II. Counseling Recommendations. AFP. 2011 Mar 15;83(6):689–94. 
  150. Farrington DP. School bullying, depression and offending behavior later in life: an updated systematic review of longitudinal studies. Stockholm: BRÅ, National Council for Crime Prevention; 2012. 112 p. (Brå). 
  151. School Bullying, Depression and Offending Behaviour Later in Life - Brottsförebyggande rådet [Internet]. [cited 2017 Oct 27]. Available from: https://www.bra.se/bra-in-english/home/publications/archive/publications/2012-06-11-school-bullying-depression-and-offending-behaviour-later-in-life.html.
  152. Carson V, Hunter S, Kuzik N, Gray CE, Poitras VJ, Chaput J-P, et al. Systematic review of sedentary behaviour and health indicators in school-aged children and youth: an update. Appl Physiol Nutr Metab. 2016 Jun;41(6 Suppl 3):S240–65. 
  153. Chaput J-P, Gray CE, Poitras VJ, Carson V, Gruber R, Olds T, et al. Systematic review of the relationships between sleep duration and health indicators in school-aged children and youth. Appl Physiol Nutr Metab. 2016 Jun 1;41(6 (Suppl. 3)):S266–82. 
  154. Deighton J, Tymms P, Vostanis P, Belsky J, Fonagy P, Brown A, et al. The Development of a School-Based Measure of Child Mental Health. J Psychoeduc Assess. 2013 Jun;31(3):247–57. 
  155. Aasvee K, Rasmussen M, Kelly C, Kurvinen E, Giacchi MV, Ahluwalia N. Validity of self-reported height and weight for estimating prevalence of overweight among Estonian adolescents: the Health Behaviour in School-aged Children study. BMC Res Notes. 2015 Oct 26;8:606. 
  156. Heyman MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics. 2006 Sep 1;118(3):1279–86. 
  157. Kirby M, Danner E. Nutritional deficiencies in children on restricted diets. Pediatr Clin North Am. 2009 Oct;56(5):1085–103. 
  158. Craig WJ, Mangels AR, American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: vegetarian diets. J Am Diet Assoc. 2009 Jul;109(7):1266–82. 
  159. O’Neil A, Quirk SE, Housden S, Brennan SL, Williams LJ, Pasco JA, et al. Relationship between diet and mental health in children and adolescents: a systematic review. Am J Public Health. 2014 Oct;104(10):e31–42. 
  160. Amit M. Vegetarian diets in children and adolescents. Paediatr Child Health. 2010;15(5):303–8. 
  161. Pereõe tegevusjuhend. Tallinna Perearstide Selts, 2008. http://www.ravijuhend.ee/juhendid/patsiendijuhendid-2/47/pereoe-tegevusjuhend.
  162. Antenatal and Postnatal Mental Health. The NICE Guideline on Clinical Management and Service Guidance. Updated edition. National Collaborating Centre for Mental Health; 2014. 923 p. https://www.nice.org.uk/Guidance/CG192. 
  163. Adult depression in primary care. Institute for Clinical Systems Improvement. National Guideline Clearinghouse. (1996, revised 2013). https://www.guideline.gov/summaries/summary/47315/adult-depression-in-primary-care.
  164. Screening for Perinatal Depression. Committee opinion. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Number 630, May 2015. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Screening-for-Perinatal-Depression. 
  165. Depression and related disorders – anxiety, bipolar disorder and puerperal psychosis – in the perinatal period. A guideline for primarycare healt professionals, 2011. Clinical Practice Guidelines. Australian Government, National Health and Medical Research Council. http://cope.org.au/wp-content/uploads/2013/12/Perinatal-Mental-Health-Clinical-Practice-Guidelines.pdf.
  166. Postpartum depression. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 113729, Postpartum depression; [updated 2016 Jun 02, cited 14.10.2016]; [about 29 screens]. http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=113729. Registration and login required.
  167. Molyneaux E, Howard LM, McGeown HR, Karia AM, Trevillion K. Antidepressant treatment for postnatal depression. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 11;(9):CD002018. 
  168. Gibson J, McKenzie-McHarg K, Shakespeare J, Price J, Gray R. A systematic review of studies validating the Edinburgh Postnatal Depression Scale in antepartum and postpartum women. Acta Psychiatr Scand. 2009 May;119(5):350–64. 
  169. Tsivos Z-L, Calam R, Sanders MR, Wittkowski A. Interventions for postnatal depression assessing the mother–infant relationship and child developmental outcomes: a systematic review [Internet]. International Journal of Women’s Health. 2015 [cited 2017 Nov 19]. Available from: https://www.dovepress.com/interventions-for-postnatal-depression-assessing-the-motherndashinfant-peer-reviewed-article-IJWH.
  170. Hewitt C, Gilbody S, Brealey S, Paulden M, Palmer S, Mann R, et al. Methods to identify postnatal depression in primary care: an integrated evidence synthesis and value of information analysis. Health Technol Assess. 2009 Jul;13(36):1–145, 147–230. 
  171. Gjerdingen D, Crow S, McGovern P, Miner M, Center B. Postpartum depression screening at well-child visits: validity of a 2-question screen and the PHQ-9. Ann Fam Med. 2009 Feb;7(1):63–70. 
  172. Berg AI van der Z den, Boere-Boonekamp MM, IJzerman MJ, Haasnoot-Smallegange RME, Reijneveld SA. Screening for Postpartum Depression in Well-Baby Care Settings: A Systematic Review. Maternal and child health journal. 2017 Jan;21(1):9–20. 
  173. Lavender T, Richens Y, Milan SJ, Smyth RMD, Dowswell T. Telephone support for women during pregnancy and the first six weeks postpartum. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 18;(7):CD009338. 
  174. Topp CW, Østergaard SD, Søndergaard S, Bech P. The WHO-5 Well-Being Index: a systematic review of the literature. Psychother Psychosom. 2015;84(3):167–76. 
  175. Yawn BP, Dietrich AJ, Wollan P, Bertram S, Graham D, Huff J, et al. TRIPPD: a practice-based network effectiveness study of postpartum depression screening and management. Ann Fam Med. 2012 Aug;10(4):320–9. 
  176. Preventive activities in children and young people. National Guideline Clearinghouse. https://www.guideline.gov/summaries/summary/43849?.
  177. Guidelines for preventive activities in general practice. 8th edition. 2012. The Royal Australian College of General Practitioners. http://www.nmml.org.au/content/Document/RACGP%20Red%20Book.pdf.
  178. Gilmore L, Cuskelly M. Factor structure of the Parenting Sense of Competence scale using a normative sample. Child: Care, Health and Development. 2009 Jan 1;35(1):48–55. 
  179. García-Huidobro D, Puschel K, Soto G. Family functioning style and health: opportunities for health prevention in primary care. Br J Gen Pract. 2012 Mar;62(596):e198–203. 
  180. Newland LA. Family well-being, parenting, and child well-being: Pathways to healthy adjustment. Clinical Psychol.
  181. Danışman IG, Tiftik N. Measuring Family Strengths and Capabilities: Reliability and Validity of the Turkish Version of the Family Functioning Style Scale. Procedia - Social and Behavioral Sciences. 2014 Feb 21;114(Supplement C):346–50. 
  182. Pritchett R, Kemp J, Wilson P, Minnis H, Bryce G, Gillberg C. Quick, simple measures of family relationships for use in clinical practice and research. A systematic review. Fam Pract. 2011 Apr;28(2):172–87. 
  183. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, Daniels SR, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017 Aug 21;e20171904.
Victora CG, Bahl R, Barros AJ, França GV, Horton S, Krasevec J, Murch S, Sankar MJ, Walker NRollins NCLancet Breastfeeding Series Group. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016 Jan 30;387(10017):475-90.


 
 





 
Tekst
Reavahe
Kontrast
Seaded