Ülekaalulise või rasvunud patsiendi käsitlus esmatasandil (RJ-E/34.1-2019)

Ravijuhend "Ülekaalulise või rasvunud patsiendi käsitlus esmatasandil" kinnitati Ravijuhendite Nõukojas 10.09.2019.
 
Ravijuhendi koostajad
Töörühm
Sirje vaask (töörühma juht) õppejuht, loodus- ja terviseteaduste instituut, Tallinna Ülikool
Kirsti Akkermann kliinilise psühholoogia dotsent, psühholoogia instituut, sotsiaalteaduste valdkond, Tartu Ülikool
Made Bambus peaspetsialist, esmatasandi teenuste osakond, Eesti Haigekassa
Helina Pedak terviseõde, HelPed OÜ
Anneli Rätsep dotsent ja vanemteadur, peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut, Tartu Ülikool
perearst, Ülikooli Perearstikeskus
Liana Varava vanemspetsialist, laste ja noorte valdkond, tervise ja heaolu edendamise keskus, Tervise Arengu Instituut
Sekretariaat
Anna Vesper
(sekretariaadi juht)
ravijuhendite metoodikanõunik, peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut, Tartu Ülikool
Urmeli Katus ravijuhendite metoodikanõunik, peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut, Tartu Ülikool
Kadi Kallavus ravijuhendite metoodikanõunik, peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut, Tartu Ülikool
Keiu Paapsi nooremteadur, epidemioloogia ja biostatistika osakond, teaduskeskus, Tervise Arengu Instituut
Anu Varep sotsiaaltöötaja, SA EELK Tallinna Diakooniahaigla
Ravijuhendi metoodiline tugi
Kaja-Triin Laisaar ravijuhendite metoodikakonsultant, peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut, Tartu Ülikool
 
Tõendatuse taseme määramine (1)
Millise kindluse annab tõendusmaterjal sekkumise mõju kohta? Tõendatuse tase
Väga kindel, sest väga heal tasemel uuringud, mille ülesehitus vastab kliinilisele küsimusele, toetavad soovitust kõrge
Pigem kindel, sest enamus heal tasemel uuringuid toetab soovitust, kuid on ka vastuolusid mõõdukas
Ebakindel, sest uuringud ei ole sobiva metoodikaga, pole heal tasemel või on uuringutel vastukäivad või kaudsed tulemused madal
Kliinilisele küsimusele ja seega ka soovitusele vastavad uuringud on halval tasemel või uuringuid ei ole teostatud väga madal
 
Soovituse tugevus ja kood (1)
Tugev positiivne soovitus
Tugeva soovituse andmisel on ravijuhendi koostajad kindlad, et soovituse järgimise oodatavad tulemused kaaluvad üles ebasoodsad mõjud. Soovitus võib olla sekkumise poolt või vastu. Nõrga soovituse andmisel arvavad töörühma liikmed, et selle täitmisest tulenevad oodatavad tulemused ületavad ebasoodsaid mõjusid, kuid nad ei ole selles kindlad.
Ebakindlust võivad põhjustada:
– piisava kvaliteetse tõendusmaterjali puudumine;
– vastuolulised hinnangud kasu ja kahju kohta;
– ebakindlus või erinevused selles, kuidas üksikisikud väärtustavad tervisetulemeid;
– tervisekasu on vähene;
– tervisekasu ei ole väärt tehtavaid pingutusi ja kulusid.
Hoolimata sellest, et pole täpset piiri tugeva ja nõrga soovituse vahel, suurendavad ühe või mitme eelmainitud teguriga seotud kahtlused soovituse nõrgenemise tõenäosust.
Soovituse usaldusväärsuse huvides peab ravijuhendi töörühm kaaluma kõiki teadaolevaid tegureid ja põhjendama oma otsuste põhjusi üksikasjalikult. Tugev soovitus tehakse ainult juhul, kui sekkumine või ravim vastab Eesti tervishoiusüsteemi suutlikkusele.
Nõrk positiivne soovitus
Nõrk negatiivne soovitus
Tugev negatiivne soovitus
Praktiline soovitus
Ravijuhend võib sisaldada suuniseid (praktilised soovitused), mis põhinevad ravijuhendi töörühma liikmete kliinilisel kogemusel ning ekspertarvamusel, ja mis võivad olla praktikas abiks parima ravitulemuse saamisel.
 
Lühendid
AGREE ravijuhendite hindamise töövahend, ingl Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument
CI usaldusvahemik, ingl confidence interval
EDE Söömishäire Hindamise Intervjuu, ingl Eating Disorder Examination Interview
EDE-Q Söömishäire Hindamise Küsimustik, ingl Eating Disorder Examination Questionnaire
EEK-2 Emotsionaalse Enesetunde Küsimustik
KMI kehamassiindeks, ingl Body Mass Index, BMI
LCD madala energiasisaldusega dieet, ingl low calorie diet
LSHS Laste Söömishoiakute Skaala, ingl Children’s Eating Attitude Test, ChEAT
MI motiveeriv intervjueerimine
MD keskmine vahe, ingl mean difference
NICE Ühendkuningriigi riiklik tervishoiu ja kliinilise kvaliteedi instituut, ingl The National Institute for Health and Clinical Excellence
OR šansside suhe, ingl odds ratio
RCT randomiseeritud kontrollitud uuring, ingl randomized controlled trial
RHK-10 Rahvusvaheline Haiguste Klassifikatsioon, 10. versioon
SHS Söömishäirete Hindamise Skaala, ingl Eating Disorders Assessment Scale, EDAS
SMD standarditud keskmine vahe, ingl standardized mean difference
VLCD väga madala energiasisaldusega dieet, ingl very low calorie diet
WHO Maailma Terviseorganisatsioon, ingl World Health Organization
Mõisted
Kehamassiindeks Suurus, mis väljendab inimese kehamassi ja pikkuse suhet. Kehamassiindeksi leidmiseks jagatakse kehamass kilogrammides pikkuse ruuduga meetrites.
Käitumuslik sekkumine Kognitiivsed ja käitumuslikud tehnikad, et aidata patsiendil käitumuslikke muudatusi ellu viia.
Käitumuslikud sekkumised on nt eesmärkide seadmine, enesejälgimine, stiimulite kontroll, kognitiivne restruktureerimine, positiivne tagasisidestamine, probleemide lahendamine ja motiveeriv intervjueerimine.
Lühiajaline käitumuslik sekkumine Lühike (5–30 minutit) struktureeritud nõustamine, mis võimaldab esmatasandi tervishoiutöötajal aidata patsiendil alustada suure riskiga käitumise muutmist (ingl brief behavioral intervention).
Madala energiasisaldusega dieet Dieet, mille ööpäevane toiduenergiasisaldus on 800–1600 kcal päevas või 500–800 kcal vähem patsiendi päevasest toiduenergia vajadusest (ingl low calorie diet, LCD).
Motiveeriv intervjueerimine Nõustamismeetod inimese käitumises oluliste muutuste esilekutsumiseks.
Psühholoog-nõustaja Eestis kehtiva psühholoog-nõustaja 7. taseme kutsetunnistusega spetsialist.
Rasvumine Organismi rasvasisalduse suurenemine (kui energiatarbimine ületab energiakulu), mis võib osa haiguste tekkeriski oluliselt suurendada (KMI üle 30 kg/m2).
Söömishäire Püsiv söömiskäitumise häirumine või käitumine, mille eesmärk on kontrollida kehamassi nii, et see halvendab märkimisväärselt kehalist seisundit või psühhosotsiaalset funktsioneerimist. Nt anorexia nervosa, bulimia nervosa, liigsöömishäire ja nende atüüpilised vormid (ingl eating disorder).
Söömiskäitumine Hõlmab füsioloogilisi, psühholoogilisi, sotsiaalseid ja geneetilisi tegureid ja probleeme, mis mõjutavad toitumisharjumusi ja söömisega seotud käitumuslikke aspekte (söömise sagedus, koht).
Tasakaalustatud toitumine Siinses ravijuhendis on tasakaalustatud toitumine Eestis praegu kehtivate toitumissoovituste kohane söömine.
Terviklik eluviisi nõustamine Eluviisi, sh toitumis- ja liikumisharjumuste muutmine, milleks kasutatakse eri sekkumisi, sh käitumuslikke.
Toitumisharjumused Toiduvalikuga seotud käitumine, st mida süüakse, eri toitude tarbimissagedus, toidukogused, toidulisandite tarbimine.
Toitumisnõustaja Eestis kehtiva toitumisnõustaja 5. taseme kutsetunnistusega spetsialist.
Toitumisterapeut Eestis kehtiva toitumisterapeudi 6. taseme kutsetunnistusega spetsialist.
Ülekaalulisus Eakohasest soovitatavast KMI-st suurem kehamassi ja pikkuse suhe (vt täpsemalt ptk „Ülekaalulisuse diagnoosimine“).
Väga madala energiasisaldusega dieet Dieet, mille ööpäevane toiduenergiasisaldus on < 800 kcal. Sageli asendatakse toit täielikult või osaliselt täisväärtusliku toidukorraasendajaga (ingl very low energy diet, VLED; very low calorie diet, VLCD).
 

Sissejuhatus

Ravijuhendi vajadus ja eesmärk

Ülekaalulisus ja rasvumine on järjest suurenev rahvastiku terviseprobleem kogu maailmas, ka Eestis. 2018. aastal läbi viidud Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuringu andmetel on 40% Eesti meestest ja 26% naistest ülekaalulised ning 21% meestest ja 18% naistest rasvunud (2). Eesti rahvastiku 2014. aasta toitumisuuringu andmetele tuginedes on laste ja noorte ülekaalulisus samuti levinud. Uuringu andmetel on ligikaudu 7% 2–5-aastastest poistest ning 6% samas vanuses tüdrukutest ülekaalulised. 6–9-aastaste laste seas on ülekaalulised ja rasvunud ligikaudu 32% poistest ja 29% tüdrukutest, 10–13-aastaste hulgas on vastav näitaja poistel 37% ja tüdrukutel 31% ning 14–17-aastaste seas poistel 28% ja tüdrukutel 19%. (3) Euroopa laste rasvumise seire (Childhood Obesity Surveillance Initiative, COSI) uuringu tulemuste põhjal oli 2015/16. õa 1. klassi õpilaste (7–8-aastased) seas poistest ülekaalulisi 17% ja rasvunuid 12%, tüdrukutest vastavalt 16% ja 8% (4).

Ülekaalulisuse peamised põhjused on tasakaalustamata toitumine ja vähene kehaline aktiivsus. Ülekaalulisus on seotud mitme terviseriski ja kaasuva haigusega, samas on võimalik osa haigusi või nende tüsistusi kehamassi vähendamise abil ennetada või leevendada. Samuti suurendab ülekaalulisus ühiskonna majanduslikku koormust: ülekaalulisusega seotud haiguste ja tüsistuste ravikulusid tervisesüsteemis (otsesed kulud) ning vähenenud töövõime tõttu töölt puudumist ja enneaegset suremust (kaudsed kulud). Eestis läbi viidud uuringus leiti, et
ülekaalulisuse ja rasvumisega seotud kulud olid Eestis 2015. aastal kokku 45,5 miljonit eurot, mis moodustas 3,7% tervishoiukuludest ja 0,22% sisemajanduse kogutoodangust (SKT) (arvestati 11 haigusega seotud otseseid kulusid).(5)

Eestis pole ühtset ülekaaluliste patsientide käsitlust ja koordineeritud teenuseid. Eri spetsialistide roll teenuste osutamisel pole selge. Tegu on patsiendi ja pere jaoks psühholoogiliselt keerulise ning delikaatse probleemiga, mida sageli teemaks ei võeta ega osata seetõttu lahendamiseks tulemuslikke sekkumisi valida või kasutada. Seetõttu on tervishoiutöötajate initsiatiiv eriti oluline. Riigikontrolli 2016. aasta auditi „Riigi tegevus laste tervise hoidmisel ja ravimisel“ tulemuste põhjal ei ole rasvunud laste ravi järjepidev. Rasvunud laste ja noorte ravimine eeldab pikaajalist ning koordineeritud tervishoiuteenust (eriarsti, perearsti, pereõe, õe või ämmaemanda, füsioterapeudi või psühholoogi teenus), kuid mitmeaastast järjepidevat ravi on saanud vaid väga väike osa sihtrühmast ning tervishoiuteenuse saamine erineb piirkonniti. Auditi järeldus oli ka, et hoolimata ülekaaluliste osakaalu suurenemisest laste seas ei ole Eestis rasvumise vähendamiseks rakendatud ühtegi tõenduspõhist sekkumist.(6) 

Ravijuhendi eesmärk on ülekaaluliste ja rasvunud laste ning täiskasvanute paremate ravitulemuste saavutamine ühtlustatud käsitluse kaudu esmatasandil. Ravijuhendis antakse soovitused nende patsientide emotsionaalse seisundi, söömishäirete ja söömiskäitumise, kehamassi mõjutavate tegurite ning eluviisi muutmise valmisoleku hindamiseks, eluviisi nõustamise sekkumiste ja meetodite, madala energiasisaldusega dieetide ning medikamentoosse ravi kasutamiseks. Lisaks on soovitused ülekaaluliste laste ja täiskasvanute käsitluse koordineerimiseks.

Ravijuhend on alus edasiste tegevuste kavandamisel ja rakendamisel ning uute teenuste loomisel. Need tegevused on ravijuhendi rakenduskavas.
 

Ravijuhendi käsitlusala ja sihtrühm

Ravijuhend hõlmab ülekaaluliste ja rasvunud laste ning täiskasvanute käsitlust esmatasandil. Ravijuhendis kasutatakse ühtse mõistena ülekaalulisust, mille all peetakse silmas nii ülekaalulisust kui ka rasvumist, kui soovitustes ei ole kumbagi eraldi rõhutatud. Ravijuhendi sihtrühm on ülekaalulised lapsed (alates 2. eluaastast) ja täiskasvanud. Kui soovitustes ei ole eraldi märgitud, hõlmavad laste soovitused ka ülekaalulisi noorukeid (10–18-aastased). Lastele suunatud soovitused on täiendatud tähisega „L“. 2–6-aastaste laste kohta ei anta eraldi juhiseid, arvestades, et valdavalt mõjutavad nende toitumisharjumusi vanemate toitumisharjumused ja eeskuju ning tegevuse aluseks on riiklikud toitumis- ja liikumissoovitused ning laste tervisekontrolli juhend. Alla 2-aastased lapsed on välja jäetud põhjusel, et nende toitumissoovitused erinevad ja olenevad lapse arengust. Ravijuhendiga ei hõlmata ülekaalulisi rasedaid, bariaatrilise kirurgia patsiente, ülekaalulisi kaasuva söömishäirega patsiente ega ülekaalulisi kaasuva ärevus- või meeleoluhäirega lapsi.
Ravijuhend hõlmab ülekaaluliste laste ja täiskasvanute käsitlust hetkest, kui ülekaalulisus on diagnoositud. Ülekaalulisuse ja rasvumise kriteeriumitena kasutatakse Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) definitsioone ning laste ülekaalu hindamiseks Eesti lastearstide koostatud kaalu-kasvugraafikuid (9, 10).

Ravijuhend ei hõlma järgmisi teemasid:
  • elanikkonnale suunatud toitumis- ja liikumissoovitused, mis on detailselt käsitletud juhendis „Eesti toitumis- ja liikumissoovitused 2015“ (7);
  • eri dieetide võrdlus ja rakendamine;
  • ülekaalulisuse esmane ennetamine;
  • söömishäirete ravi;
  • ülekaalulisusega seotud terviseriskide juhtimine ja kaasuvate haiguste ravi;
  • rasvumise kirurgiline ravi (bariaatriline kirurgia), mis on käsitletud ravijuhendis „Bariaatrilise patsiendi käsitlus enne ja pärast kirurgilist sekkumist. RJ-E/12.1-2016“ (8);
  • ülekaalulisuse vähendamisega seotud ühiskondlikud küsimused ja rahvatervise edendamine, nt tervist toetava keskkonna kujundamine (kodukohas, haridusasutustes, töökohtadel).

Ravijuhend on mõeldud ülekaaluliste laste ja täiskasvanutega tegelevatele arstidele (esmajoones perearstid), õdedele (ennekõike pereõed, kooliõed, vaimse tervise õed, koduõed, diabeediõed) ning teistele tervishoiu valdkonnas töötavatele spetsialistidele (nt psühholoog-nõustajad, kliinilised psühholoogid, toitumisnõustajad ja -terapeudid, füsioterapeudid) ning ülekaaluliste laste vanematele ja lähedastele. Ravijuhendi soovitused on antud indiviidi tasandil, hõlmavad patsientide autonoomsuse arvestamist ja motivatsiooni hindamist. Olulisemad tulemusnäitajad on kehamassi vähenemine, saavutatud kehamassi säilitamine, vööümbermõõdu vähenemine, kehamassiindeksi vähenemine ja eluviisi muutus. Ravijuhend on rakendatav eeldusel, et rakenduskavas toodud tegevused on ellu viidud (tervishoiukorralduslikud küsimused, koolitused, rahastus). Ravijuhendi soovitused lähtuvad kasutatud tõendusmaterjalist ja kliinilisest praktikast ning on kokku võetud ülekaaluliste laste ja täiskasvanute käsitluse algoritmides (vt lisad 1 ja 2). Siiski ei asenda ravijuhend tervishoiutöötaja individuaalset vastutust teha õigeid raviotsuseid lähtuvalt konkreetsest patsiendist. Ravijuhend ei anna detailset teavet konkreetsete ravimite kohta.
 

Ravijuhendi soovitused

 
Ülekaaluliste laste ja täiskasvanute hindamine
1 Sõeluge ülekaaluliste noorukite (alates 15. eluaastast) ja täiskasvanute söömishäireid Söömishäirete Hindamise Skaalaga (SHS).
Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse tase
2-L Sõeluge ülekaaluliste laste (8–14 eluaastat) söömishoiakuid ja söömiskäitumist Laste Söömishoiakute Skaalaga (LSHS).
Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse tase
3 Kaaluge ülekaaluliste noorukite (alates 15. eluaastast) ja täiskasvanute emotsionaalse seisundi hindamist Emotsionaalse Enesetunde Küsimustikuga (EEK-2).
Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse tase
4-L Hinnake 2–8-aastaste ülekaaluliste laste emotsionaalset seisundit ning söömiskäitumist lapselt ja vanematelt kogutud pereanamneesi osana.
Praktiline soovitus
5 Hinnake ülekaaluliste laste ja täiskasvanute kehamassi mõjutavaid tegureid (toitumisharjumused, kehaline aktiivsus/istuv eluviis, ekraaniaeg, uni, ravimite ja toidulisandite kasutamine, kaasuvad terviseriskid) anamneesi osana.
Praktiline soovitus
6 Lähtuge ülekaaluliste laste ja täiskasvanute motivatsiooni ning eluviisi muutmise valmisoleku hindamisel motiveeriva intervjueerimise põhimõtetest.
Praktiline soovitus
Ülekaaluliste laste ja täiskasvanute eluviisi nõustamine
7 Lähtuge ülekaalulistele lastele ning täiskasvanutele toitumisja liikumissoovituste andmisel kehtivast riiklikust toitumisja liikumissoovituste juhendist.
Praktiline soovitus
8 Kasutage ülekaalulistel täiskasvanutel lisaks toitumis- ja liikumissoovituste andmisele lühiajalisi käitumuslikke sekkumisi või motiveerivat intervjueerimist visiidi käigus.
Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse tase
9-L Ülekaalulistel lastel ning nende peredel kaaluge lisaks toitumis- ja liikumissoovituste andmisele lühiajalisi käitumuslikke sekkumisi või motiveerivat intervjueerimist visiidi
käigus.
Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse tase
10 Soovitage ülekaalulistele täiskasvanutele, kes on motiveeritud eluviisi muutma, vähemalt mõõduka sagedusega (kaks sessiooni kuus) grupinõustamist vähemalt 6–12 kuu jooksul.
Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse tase
11-L Ülekaalulistele lastele ja nende peredele, kes on motiveeritud eluviisi muutma, kaaluge vähemalt mõõduka sagedusega (kaks sessiooni kuus) individuaalse või grupinõustamise soovitamist. Sekkumised nii ülekaalulistele lastele kui ka nende vanematele on pika- ja lühiajaliselt efektiivsemad kui sekkumised
ainult lastele.
Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse tase
12 Et käitumuslikud sekkumised oleksid kehamassi vähendamisel ja eluviisi muutmisel tõhusamad, võite soovitada interaktiivseid elektroonseid või veebipõhiseid vahendeid.
Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse tase
Madala energiasisaldusega dieedid
13 Soovitage ülekaalulistele täiskasvanutele madala energiasisaldusega tasakaalustatud dieeti (800–1600 kcal päevas või 500–800 kcal vähem päevasest toiduenergia vajadusest), toetudes kehtivale riiklikule toitumis- ja liikumissoovituste juhendile.
Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse tase
14 Ärge soovitage rutiinselt väga madala energiasisaldusega dieeti (< 800 kcal) täiskasvanute ülekaalulisuse ravis.
Nõrk negatiivne soovitus, madal tõendatuse tase
15 Kaaluge ainult arsti järelevalve all väga madala energiasisaldusega dieeti (< 800 kcal) koos tervikliku eluviisi nõustamisega lühiajaliselt (kuni 12 nädalat) rasvumisega täiskasvanutel, kellel ei ole söömishäiret, on motivatsioon või kiiresti vaja kehamassi vähendada (nt planeeritud operatsioon või ravi). Kaaluge alati väga madala energiasisaldusega dieedi kasu ja kahju.
Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse tase
Ülekaalulisuse medikamentoosne ravi
16 Ärge kasutage ülekaaluliste täiskasvanute kehamassi vähendamiseks medikamentoosset ravi, välja arvatud juhul, kui terviklik eluviisi nõustamine ei ole tulemusi andnud või patsiendil on kaasuvad haigused ja ta on teadlik ravimite kõrvaltoimetest.
Nõrk negatiivne soovitus, madal tõendatuse tase
17-L Ärge kasutage ülekaaluliste laste kehamassi vähendamiseks medikamentoosset ravi.
Tugev negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse tase
Ülekaalulise patsiendi käsitluse koordineerimine
18 Ülekaalulise patsiendi käsitlust koordineerib ja hindab perearst, pereõde või kooliõde.
Praktiline soovitus
19 Ülekaalulise täiskasvanu käsitluse koordineerimine:
- söömishäire korral suunake psühhiaatri või kliinilise psühholoogi vastuvõtule;
- kui grupinõustamine ei sobi (patsiendi, perearsti ja/või gruppi juhendava spetsialisti hinnangul), soovitage individuaalset nõustamist (toitumisnõustaja, psühholoog-nõustaja);
- haiguste puhul, mille ravikomponent on toitumise korrigeerimine, soovitage vajaduse korral vastava erialaspetsialisti või toitumisterapeudi vastuvõttu (haiguspõhiseks toitumisnõustamiseks);
- kui terviklik eluviisi nõustamine ei andnud tulemusi (kehamass ei vähene, KMI ega vööümbermõõt ei muutu), soovitage toitumisnõustaja või toitumisterapeudi vastuvõttu;
- kaaluge kirurgilise ravi soovitust täiskasvanud inimesel KMI-ga vähemalt 35, kellel ei andnud terviklik eluviisi nõustamine tulemusi, esinevad rasvumisega seotud kaasuvad
haigused, või inimesel KMI-ga üle 40 vastavalt bariaatrilise patsiendi käsitluse juhendile.
Praktiline soovitus
20-L Ülekaalulise lapse ja pere käsitluse koordineerimine:
- söömis-, ärevus- või meeloluhäire korral suunake psühhiaatri või kliinilise psühholoogi vastuvõtule;
- kui grupinõustamine ei sobi (lapse ja vanemate, perearsti ja/või gruppi juhendava spetsialisti hinnangul), soovitage individuaalset nõustamist (toitumisnõustaja, psühholoog-
nõustaja);
- haiguste puhul, mille ravikomponent on toitumise korrigeerimine, soovitage vajaduse korral vastava erialaspetsialisti või toitumisterapeudi vastuvõttu (haiguspõhiseks toitumisnõustamiseks);
- kui terviklik eluviisi nõustamine ei andnud tulemusi (kehamass suureneb, KMI ega vööümbermõõt ei muutu), soovitage toitumisnõustaja või toitumisterapeudi vastuvõttu;
- kui vanemad ei suuda mõjutada ega suunata lapse toitumisja liikumisharjumusi või neil pole motivatsiooni, kaaluge pere suunamist programmidesse, mis toetavad vanemlike oskuste arendamist.
Praktiline soovitus
 

Ülekaalulisuse diagnoosimine

Täiskasvanutel kasutatakse ülekaalulisuse diagnoosimiseks KMI-d. KMI väljendab inimese kehamassi ja pikkuse suhet, selle arvutamiseks jagatakse kehamass pikkuse ruuduga meetrites (KMI = kg/m2). KMI on universaalne populatsiooni tasemel kasutatav vahend ülekaalulisuse ja rasvumise hindamiseks, seda kasutatakse mõlemast soost ja eri vanuses täiskasvanutel. Siiski tuleb KMI hindamisel arvestada, et see ei mõõda keha koostist ega rasvkoe hulka.
WHO klassifikatsiooni alusel on:
  • ülekaal KMI 25–29,9 kg/m2
  • rasvumine KMI üle 30 kg/m2 (9).
Vananemisega seotud füsioloogiliste muutustega vähenevad kehapikkus ja ‑mass. Viimaste uuringute põhjal ei pruugi KMI klassifikatsioon olla sarnaselt kasutatav üle 65-aastastel ja noortel täiskasvanutel. On leitud, et eakatel, kelle KMI on alla 23 kg/m2, on suurem suremuse risk. Üle 65-aastaste suremuse risk oli kõige väiksem, kui KMI oli vahemikus 24–30,9 kg/m2 (11). Eesti toitumis- ja liikumissoovituste alusel on soovitatav KMI eakatel (üle 65-aastased) 23–29,9 kg/m2 (7). 2–18-aastaste laste ülekaalu hindamiseks on Eestis kasutusel lastearstide koostatud kaalu-kasvugraafikud (7, 10, 12).
 

Ravijuhendi soovitused koos tõendusmaterjali ja arutelude lühikokkuvõttega

Ülekaaluliste laste ja täiskasvanute hindamine

 
1 Sõeluge ülekaaluliste noorukite (alates 15. eluaastast) ja täiskasvanute
söömishäireid Söömishäirete Hindamise Skaalaga
(SHS).
Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse tase
2-L Sõeluge ülekaaluliste laste (8–14 eluaastat) söömishoiakuid
ja söömiskäitumist Laste Söömishoiakute Skaalaga (LSHS).
Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse tase
Söömishäirete hindamine on oluline eeltingimus ülekaalulise patsiendi käsitluses. Hindamise tulemusena peaks olema võimalik selekteerida patsiendid, kelle ülekaalulisus on seotud psüühikahäire (sh söömishäire) esinemisega. Nende patsientide puhul ei piisa eluviisi nõustamisest – nad vajavad spetsiifilisi sekkumisi, mida ravijuhend ei käsitle.

Täiskasvanute söömishäirete hindamiseks on rahvusvaheliselt kasutusel mitu vahendit, mida on testitud ka ülekaalulistel patsientidel. Söömishäire hindamise intervjuu (Eating Disorder Examination Interview, EDE) hindab söömishäire kognitiivseid ja käitumuslikke sümptomeid, tegemist on poolstruktureeritud intervjuuna läbiviidava küsimustikuga, millel on neli alaskaalat: toidu piiramine, mure kehamassi pärast, mure kehakuju pärast ja hõivatus söömisest. (13) Samas ei ole EDE intervjuu kõige sobilikum, et esmatasandil söömishäirega patsiente välja selgitada, sest intervjuu kestab 45–75 minutit ning seda kasutatakse pigem ravi planeerimiseks ja seisundi jälgimiseks. Söömishäire hindamise küsimustik (Eating Disorder Examination Questionnaire, EDE-Q) on EDE lühendatud versioon, millega hinnatakse söömishäire sümptomeid ja jälgitakse seisundit viimasel neljal ravinädalal. Hindamisvahend ei sobi esmatasandil kasutamiseks – psühholoogid soovitavad kasutada seda koos EDE intervjuuga, kuna EDE-Q üksi võib alahinnata buliimia, liigsöömishäirega ja alaläviste liigsööjate populatsioonis esinemist. (13, 14, 15)
Eestis loodud Söömishäirete Hindamise Skaala (SHS) hindab anoreksia, buliimia ja liigsöömishäire kognitiivseid ning käitumuslikke sümptomeid lähtuvalt RHK-10 kriteeriumitest ning koosneb neljast alaskaalast: söömise piiramine, liigsöömine, toidu väljutamine, hõivatus välimusest ja kehamassist. Skaala sobib nii sõelumiseks kui ka ravitulemuste hindamiseks.  Hindamisvahendit on testitud eri patsiendirühmades, algvalimis olid ka kaalujälgijad ja ülekaalulised patsiendid. Eestis läbi viidud uuringus leiti, et SHS-i sisemine kooskõla (näitab,
kuivõrd ühte kontsepti mõõtvad eri küsimused mõõdavad ühte ja sama üldist kontsepti) on väga hea (α = 0,9–0,94). Liigsöömise ja piiramise alaskaala konstruktivaliidsus on kinnitust leidnud kogemuse väljavõtte uuringus. Üldskoori puhul on SHS-i tundlikkus 81% ja spetsiifilisus 80%. (16-18) Väljatöötamisel on uued vanusespetsiifilised äralõikepunktid. SHS-i juhendit koostatakse ja praegu testitakse hindamisvahendit perearstide seas (suuline informatsioon ravijuhendi töörühma liikmelt K.Akkermannilt). Yale’i toidusõltuvuse skaala (Yale Food Addiction Scale, YFAS) koosneb 35 küsimusest, mille abil püütakse leida inimesed, kellel on sõltuvuslaadsed toitumisharjumused. Hindamisvahendi testimisel 550 uuritavaga ja leiti, et skaala on
sisemiselt kooskõlas ning toidusõltuvuse hindamiseks valiidne. (19) Skaala ei ole eesti keeles valideeritud. Enamikus teemakohastes ravijuhendites on märgitud, et söömishäiret peaks
hindama anamneesi osana, hindamisvahendeid ei olnud toodud. Vaid ühes analüüsitud ravijuhendis soovitati kasutada hindamiseks SCOFF-küsimustikku (The SCOFF Screening-Tool) (20). Selle hindamisvahendi kohta ei leidunud piisavalt kvaliteetset tõendusmaterjali, et selle kasutamist soovitada. Laste ja noorukite söömiskäitumise hindamiseks on samuti rahvusvaheliselt kasutusel mitu vahendit. EDE noorukitele kohandatud hindamisvahendi sisemine kooskõla on ülekaaluliste laste seas testimisel olnud eri uuringutulemuste põhjal
erinev (12, 21, 22). Yale’i lastele kohandatud toidusõltuvuse skaala (Yale Food Addiction Scale for Children, YFAS-C) 5–16-aastaste laste toidusõltuvuse hindamiseks oli kaheldava sisemise kooskõlaga (α = 0,67) (23). Kõik uuringud on väga madala tõendatuse tasemega jälgimisuuringud. Laste Söömishoiakute Skaala (LSHS, Children’s Eating Attitude Test, ChEAT)
on 8–14-aastaste laste söömishoiakute ja -käitumise hindamiseks. LSHS-i kohta tehtud vanemates uuringutes oli sisemine kooskõla hea (α = 0,80 ja α = 0,78) (24, 25). Polli (2010) on adapteerinud LSHS-i eestikeelse esmase versiooni, skaala sisemine kooskõla olenevalt vanusest oli hea (vahemikus α = 0,81–0,82) (26). Käesolevalt jätkub skaala valideerimine.
Süstemaatilise otsinguga leitud uuringud teiste söömishoiakute ja -käitumise hindamisvahendite kohta olid väga madala tõendatuse tasemega. Peaaegu iga leitud hindamisvahendi kohta oli mõni uuring, kus uuritavad olid ülekaalulised patsiendid, kuid ainult ülekaaluliste jaoks polnud ühtegi hindamisvahendit valideeritud. Samuti oli esmatasandi patsientide seas tehtud uuringuid väga vähe.


Tuginedes tõendusmaterjali analüüsile soovitab töörühm kasutada söömishäirete hindamisvahendina Eestis täiskasvanutele loodud SHS-i ning lastele loodud LSHS-i. Hindamisvahendi soovitamise valikul võeti arvesse ka nende Eestis kasutuselevõtmise võimalusi ning hindamise läbiviimiseks kuluvat aega ja lihtsust. Ravijuhendi kirjutamise ajal valideeriti SHS-i Eesti eri patsiendirühmadel ja ka perearstisüsteemis. SHS hindab mitut võimalikku söömishäiret, küsimustiku täitmine koos skoorimisega võtab aega umbes 10 minutit. LSHS võimaldab hinnata söömishäirele omast sümptomaatikat lastele mõistetavate väidete abil. LSHS täitmine koos skoorimisega võtab aega umbes 10–12 minutit. Kuna väited on lihtsasti sõnastatud, sobib hindamisvahend juba 8. eluaastast. Alla 8-aastaste laste söömishoiakute ja -käitumise hindamise kohta oli tõendusmaterjali väga vähe, seetõttu ei ole võimalik sellele vanuserühmale hindamisvahendit soovitada. Kindlasti tuleb laste söömishoiakuid ja -käitumist hinnata anamneesi osana ning kaasates vanemaid.
Täpsem tõendusmaterjali ülevaade on www.ravijuhend.ee ravijuhendi materjalide juures.
 
3
Kaaluge ülekaaluliste noorukite (alates 15. eluaastast) ja täiskasvanute emotsionaalse seisundi hindamist Emotsionaalse Enesetunde Küsimustikuga (EEK-2).
Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse tase
4-L Hinnake 2–8-aastaste ülekaaluliste laste emotsionaalset seisundit ning söömiskäitumist lapselt ja vanematelt kogutud pereanamneesi osana.
Praktiline soovitus
Kirjanduses leidub viiteid, et ülekaaluliste laste ja täiskasvanute emotsionaalse seisundi hindamine on oluline ning ärevus- või meeleoluhäire puhul tuleb patsient
vajaduse korral suunata erialaspetsialisti vastuvõtule (27, 28).
Süstemaatilise kirjanduse otsinguga ei leitud emotsionaalse seisundi hindamisvahendite valideerimise kohta ühtegi süstemaatilist ülevaadet ega metaanalüüsi.
Leidus väga madala kvaliteediga kohortuuringuid, mille tõendatus oli siinse ravijuhendi sihtrühma silmas pidades kaudne (uuritavad ei olnud ülekaalulised, uuritavatel oli mõni muu kaasuv haigus või ei olnud kaasatud esmatasandi patsiente). Kuna ei leidunud ühtegi hea tõenduspõhisusega emotsionaalse seisundi hindamisvahendit, vaadati üle Eestis kasutatava Emotsionaalse Enesetunde Küsimustiku (EEK-2) tõenduspõhisus. EEK-2 on Eestis enesekohase küsimustikuna laialdaselt kasutusel (29, 30).
Hindamisvahendi väljatöötamisel ja testimisel leiti, et EEK-2 alaskaaladel on hea sisemine kooskõla ja see sobib kasutamiseks esmatasandil. Kasutades äralõikepunkti > 11, on tundlikkus ja spetsiifilisus head, mõlemad 0,81 (31). Samas ei ole teada, kas uuringusse oli kaasatud ka ülekaalulisi. Hindamisvahendi eelis on, et see on välja töötatud Eestis ja seega Eesti oludele kohandatud. Samuti kasutavad Eesti perearstid juba EEK-2. Hindamisvahend ei olnud algselt mõeldud lastel kasutamiseks. Küll aga soovitatakse Kognitiivse ja Käitumisteraapia
Keskuse lapse heaolu ja vaimse tervise hindamisvahendite kaardistamise raportis kasutada EEK-2 küsimustikku ka noorukitel (alates 15. eluaastast) (32).
Hindamisvahend KIDSCREEN-52 on olemas eesti keeles ja on Eestis kasutusel. Hindamisvahend hindab väga erinevaid valdkondi ja esmatasandil lapse emotsionaalse seisundi hindamiseks on see liiga pikk. KIDSCREEN-52 võimaldab hinnata 8–18-aastaste laste füüsilist ja psühholoogilist heaolu, meeleolu, emotsionaalset seisundit, suhteid vanemate ja eakaaslastega, sotsiaalset toetust ning koolikeskkonda. Ülevaateartiklis leiti, et KIDSCREEN-52 hindamisvahendil on head psühhomeetrilised näitajad, see on reliaabne, valiidne, arusaadav ja keeleliselt sobiv elukvaliteedi hindamisvahend, mis on kasutusel 38 keeles (33).
Teemakohastes ravijuhendites rõhutatakse, et patsiendi emotsionaalset seisundit peaks hindama anamneesi osana. Ühes ravijuhendis oli toodud praktiline soovitus kasutada lastel Pediatric Symptom Checklisti (PSC) (28). See on lühike küsimustik, mis aitab hinnata lapse emotsionaalseid ja käitumuslikke probleeme ning nende muutusi. Leitud artiklid PSC küsimustiku kohta olid madala kvaliteediga kohortuuringud. Süstemaatilise tõendusmaterjali otsinguga ei leitud uuringuid, kus oleks käsitletud nooremate kui 8-aastaste laste küsimustikke.
Ravijuhendi töörühm otsustas, et ülekaaluliste patsientide emotsionaalse seisundi hindamine on kindlasti vajalik. Kuna tõendusmaterjali analüüsist ei selgunud ühtegi kindlat laste emotsionaalse seisundi hindamisvahendit, sõnastas töörühm praktilise soovituse, mis põhineb nii kirjanduse kui ka kaasatud ravijuhendite soovitustel hinnata ülekaaluliste laste emotsionaalset seisundit. Ravijuhendi töörühma hinnangul on vaatamata piisava tõendusmaterjali puudumisele vaja sõnastada soovitus ülekaaluliste laste (alla 8-aastased) emotsionaalse seisundi hindamise kohta, et nendele aspektidele pöörataks kliinilises praktikas tähelepanu.
Täpsem tõendusmaterjali ülevaade on www.ravijuhend.ee ravijuhendi materjalide juures.
 
5 Hinnake ülekaaluliste laste ja täiskasvanute kehamassi mõjutavaid tegureid (toitumisharjumused, kehaline aktiivsus/istuv eluviis, ekraaniaeg, uni, ravimite ja toidulisandite kasutamine, kaasuvad terviseriskid) anamneesi osana.
Praktiline soovitus

Ülekaalulisuse peamised põhjused on tasakaalustamata toitumine ja istuv eluviis. Ülekaalulisus ja rasvumine on seotud terviseriskide ja kaasuvate haigustega, nagu 2. tüüpi diabeet, insuliinresistentsus, düslipideemia, metaboolne sündroom, südame-veresoonkonnahaigused, hingamisteede haigused (mh astma, uneapnoe), osteoartroos, osa pahaloomulisi kasvajaid (nt seedesüsteemikasvajad, naistel endomeetriumi-, emakakaela- või munasarjavähk, rinnavähk pärast menopausi, meestel eesnäärmevähk), seedesüsteemihaigused (sapipõie, pankrease, gastroösofageaalne refluks), kuse- ja suguteede häired (krooniline neeruhaigus, neerukivid, stressinkontinents, viljatusprobleemid, naistel menstruaaltsükli häired),
psühholoogilised ja sotsiaalsed riskid. (27, 34–37).
Ülekaalulisus võib negatiivselt mõjutada krooniliste haiguste kulgu ja ravi, sel juhul on kehamassi vähendamine eriti oluline. Uuringutulemuste ja kirjanduse põhjal parandab ka 5–10% kehamassi vähenemine ülekaaluliste patsientide elukvaliteeti, vähendab haiguste tekke riski või aitab haigusi kontrolli all hoida (nt süstoolse vererõhu alanemine, südame-veresoonkonnahaigustesse suremuse ja üldsuremuse vähenemine, 2. tüüpi diabeedi ennetamine, parem glükeemiline kontroll, kroonilise neeruhaiguse markerite paranemine, obstruktiivse uneapnoe paranemine, gastroösofageaalse reflukshaiguse leevendumine, naistel stressinkontinentsi vähenemine, liigesevalu vähenemine osteoartroosi korral, parem
elukvaliteet, enesekindluse paranemine ja depressiooni sümptomite leevendumine, eakatel parem funktsionaalne võimekus ja füüsiline toimetulek (20, 34, 38–40).
Osa ravimite kasutamine võib põhjustada kõrvaltoimena kehamassi suurenemist, nt tritsüklilised antidepressandid, atüüpilised antipsühhootikumid, liitium, valproehape, insuliin, glimepiriid, glükokortikoidid, beetablokaatorid (nt propranolool) (20).

Ei leidunud süstemaatilisi ülevaateid ega RCT-sid, mis käsitleksid ülekaaluliste laste ja täiskasvanute kehamassi mõjutavate tegurite hindamise vahendeid. Kaasatud ravijuhendites ei ole samuti välja toodud hindamisvahendeid, kuid soovitatakse kehamassi mõjutavaid tegureid hinnata anamneesi osana. Tegu on soovitustega, mis tuginevad ekspertarvamustele. Leitud toitumist hindavad vahendid põhinesid peamiselt toidupüramiidil ja eri riikide toitumissoovitustel. Toitumist hinnati toidupäevikute või mahukate küsimustike täitmise kaudu, mida
saab rakendada pigem uuringutes, sest analüüs vajab üldiselt eraldi väljaõpet ja ei ole esmatasandil rutiinselt tehtav. Samas on vaja enne sekkumisi hinnata ülekaalulise lapse ja täiskasvanu eluviisi. Patsiendilt anamneesi kogumisel on oluline koguda infot toitumisharjumuste, perekonna kehalise aktiivsuse ja ülekaalulisuse, varasemate kehamassi vähendamise
katsete, eelnevate kehamassi suurenemiste või vähenemiste ning teiste terviseriskide või ravimite kohta, mis võivad mõjutada kehamassi (41). Laste ja noorte puhul tuleb anamneesi koguda vajaduse korral perelt või hooldajatelt (20).
Ravijuhendi töörühm arutas, et kuna pole universaalseid hea tõenduspõhisusega toitumis- ja liikumisharjumuste hindamise vahendeid, tuleb neid tegureid hinnata anamneesi osana, arvestades Eesti toitumis- ja liikumissoovitusi. Patsiendi toitumist võib hinnata toidupäevikuga, kuigi ka toidupäeviku puhul on vaja oskust olla info suhtes kriitiline, sest inimesed hindavad koguseid valesti ja võivad toidupäeviku täitmise ajaks oma toitumisharjumisi muuta. Esmase info kogumiseks saavad tervishoiutöötajat abistada kontrollküsimused oluliste valdkondade kohta. Kaasuvate terviseriskide ja/või haiguste väljaselgitamiseks tuleb teha vajaduse korral analüüsid ja uuringud vastavalt konkreetsete haiguste diagnoosimise juhistele ning vajadusel suunata patsient vastava erialaspetsialisti vastuvõtule.
Eraldi ülekaalulisuse või rasvumisega seotud terviseriskide ja kaasuvate haiguste hindamise juhendi koostamine on ravijuhendi üheks rakendustegevuseks. Ravijuhendi töörühm on kirjanduse ja varasemate ravijuhendite alusel koostanud abistavad küsimused võimalike kehamassi mõjutavate tegurite selgitamiseks (vt lisa 3).
Täpsem tõendusmaterjali ülevaade on www.ravijuhend.ee ravijuhendi materjalide juures.
 
6 Lähtuge ülekaaluliste laste ja täiskasvanute motivatsiooni ning eluviisi muutmise valmisoleku hindamisel motiveeriva intervjueerimise põhimõtetest.
Praktiline soovitus
Ülekaalulise ja rasvunud täiskasvanu ning lapse ja tema pere hindamisel tuleb pöörata tähelepanu nende motivatsioonile ning valmisolekule teha muudatusi toitumis- ja liikumisharjumustes ning eluviisis üldiselt. Hindamine aitab selgitada takistusi ning samuti tugevusi ja ressursse, mis võivad mõjutada patsiendi osalemist kehamassi vähendamise sekkumistes. Kui esmane patsiendi motivatsiooni hindamine näitab, et patsient ei ole valmis soovitatud sekkumiseks, võib kaaluda motiveerival intervjueerimisel (MI) põhinevat sekkumist, mida saab teha vastuvõtu käigus. MI tehnika kasutamine aitab tekitada ja suurendada patsiendi motivatsiooni muudatusi algatada ning ellu viia. Muutus saab toimuda vaid siis, kui inimene on valmis ja võimeline muutuma. (20, 42)
Leidus erinevaid motivatsiooni ja eluviisi muutmise valmisoleku hindamise vahendeid, mida on testitud reliaabluse ja valiidsuse suhtes ning uuringutes kasutatud. Enamasti on need hindamisvahendid loodud transteoreetilise mudeli alusel, mis käsitleb muutmiseks valmisolekut ja muutuste staadiume. Hindamisvahendite kliinilises praktikas kasutamise kohta ei leitud tõendusmaterjali.
Kaasatud ravijuhendite soovitused põhinevad ekspertarvamustel ja ühtegi hindamisvahendit ei ole ravijuhendites soovitatud. Töörühm arutas, et kindlasti on vaja patsiendi motivatsiooni ja muutusteks valmisolekut hinnata enne kehamassi vähendamise sekkumiste planeerimist. Motivatsiooni ja muutusteks valmisoleku hindamine aitab teha informeeritud otsused koos patsiendiga. MI hõlmab ühe osana patsiendi motivatsiooni hindamist ja Eestis on juba arvestatav hulk tervishoiutöötajaid täiendkoolitustel meetodit rakendama õppinud. Lisaks on MI analüüsitud tõendusmaterjali põhjal ülekaaluliste patsientide eluviisi nõustamisel tulemuslik.
Täpsem tõendusmaterjali ülevaade on www.ravijuhend.ee ravijuhendi materjalide juures.

Ülekaaluliste laste ja täiskasvanute eluviisi nõustamine

7 Lähtuge ülekaalulistele lastele ning täiskasvanutele toitumisja liikumissoovituste andmisel kehtivast riiklikust toitumisja liikumissoovituste juhendist.
Praktiline soovitus
8 Kasutage ülekaalulistel täiskasvanutel lisaks toitumis- ja liikumissoovituste andmisele lühiajalisi käitumuslikke sekkumisi või motiveerivat intervjueerimist visiidi käigus.
Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse tase
9-L Ülekaalulistel lastel ning nende peredel kaaluge lisaks toitumis- ja liikumissoovituste andmisele lühiajalisi käitumuslikke sekkumisi või motiveerivat intervjueerimist visiidi
käigus.
Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse tase
Eluviisi muutmine on ülekaaluliste patsientide kehamassi ja terviseriskide vähendamise seisukohalt esimene ning olulisim tegevus. Toitumis- ja liikumissoovituste andmine on ülekaaluliste patsientide eluviisi nõustamisel n-ö kuldne standard, kuid efektiivseks kehamassi vähendamiseks ja eluviisi muutmiseks on lisaks vaja käitumuslikke sekkumisi ehk terviklikku eluviisi nõustamist.
Kõiki ülekaalulisi lapsi ja nende pereliikmeid ning täiskasvanuid on vaja eluviisi muutmiseks nõustada: toitumisharjumuste muutmine, kehalise aktiivsuse suurendamine ja istudes veedetud aja vähendamine, piisava ja kvaliteetse uneaja võimaldamine. Tõenduspõhised soovitused on juhendis „Eesti toitumis- ja liikumissoovitused 2015“ (7).
Käitumuslikud sekkumised on kirjanduse ja uuringute põhjal mitmesugused:
  • eesmärkide seadmine ja tegevusplaani koostamine
  • enesejälgimine (nt regulaarne kaalumine, toidupäeviku ja/või treenimispäeviku pidamine, nutikella vmt elektroonilise vahendi kasutamine tulemuste salvestamiseks ja jälgimiseks)
  • stiimulite kontroll (nt ülesöömist põhjustavate tegurite kindlakstegemine), mis aitab kindlustada muutuste tegemist
  • kognitiivne restruktureerimine (mõttemustrite muutmine), mis aitab ära hoida tagasilööke kehamassi vähendamisel
  • muutuste juhtimine
  • positiivne tagasisidestamine
  • probleemilahenduse strateegiad
  • tagasilanguse ennetamine (20, 42, 43, 50, 52, 54).
Eraldi tehnikana kasutatakse ülekaaluliste ja rasvunud patsientide nõustamisel laialdaselt MI-d.

Kehamassi vähendamisel on oluline järjepidevus: toitumis- ja liikumisharjumusi tuleb muuta püsivalt. Täpselt ei ole teada, millised sekkumised on kõige efektiivsemad. Uuringud näitavad siiski, et tulemuste saavutamiseks ja pikemaajalisemaks säilitamiseks on tulemuslikumad pigem kombineeritud, mitte vaid ühe komponendiga sekkumised – tasakaalustatud toitumise ja kehalise aktiivsuse suurendamise soovitused koos käitumuslike sekkumistega. Pikaajaline kehamassi säilitamine on keeruline tingituna nii füsioloogilistest kui ka psühholoogilistest  teguritest, seetõttu on efektiivsem pikaajalisem sekkumine ja toetus. Ülekaaluliste patsientide eluviisi muutmise eesmärkide seadmisel ja sekkumiste planeerimisel on vaja kaasata ka pereliikmed, see on oluline nii ülekaaluliste laste kui ka täiskasvanute puhul. Laste ja noorukite puhul on kehamassi säilitamine isegi olulisem kui kehamassi vähendamine, kui ei esine suurt rasvumist või rasvumisega seotud kaasuvaid haigusi. Eluviisi muutmisega seotud eesmärgid peavad olema igal juhul patsiendi ja võimaluse korral ka pereliikmetega läbi arutatud
ning koos kokku lepitud. Eesmärgid võivad olla kehamassi vähendamine või säilitamine, kehalise aktiivsuse suurendamine, tervisliku seisundi parandamine, vööümbermõõdu vähendamine vms. (20, 28, 41, 43, 50–54)

Analüüsitud uuringud olid eri valimitega ja heterogeensed. Käitumuslikke sekkumisi käsitlenud uuringute tulemustena leiti enamasti, et meetodid on efektiivsemad võrreldes tavasekkumisega (toitumis- ja liikumissoovituste suuline või kirjalike materjalidena edastamine), kuid tulemused ei ole väga pikaajalised. Hinnatud tulemusnäitajate paranemine ehk mõju kestab nii kaua, kui kestab sekkumine. Tõendusmaterjali analüüsi põhjal ei saa väita, et üks kindel käitumuslik sekkumine oleks teistest efektiivsem. Kombineeritud sekkumised annavad alati paremaid tulemusi kui ükski loetletud sekkumistest eraldiseisvalt. Samas näitasid uuringud, et sekkumistel ei ole mõju kõigile soovitud eesmärkidele. Madala kvaliteediga RCT-s (n = 101) leiti, et sekkumisgrupis (enesejälgimine, eesmärkide seadmine ja MI) vähendasid uuritavad protsentuaalselt enam algsest kehamassist kui kontrollgrupis (tavasekkumine) (–2,6% ± 3,3% võrreldes 0,39% ± 2,16%) ja vähenes uuritavate KMI (–0,94 ± 1,16 kg/m2 vs. 0,13 ± 0,75 kg/m2). Samas ei erinenud kahe grupi vööümbermõõdumuutused. (44) Metaanalüüsis
leiti, et tervikliku lähenemisega, mis sisaldas toitumis- ja liikumissoovitusi koos käitumusliku sekkumisega, vähenes kehamass rohkem, kuigi pikemal jälgimisel (12–24 kuud). Seejuures oli intensiivne käitumuslik sekkumine umbes 14 kontaktkohtumist kuue kuu jooksul. (45) Kõrge kvaliteediga süstemaatilises ülevaates võrreldi eri käitumuslike sekkumiste ja tavasekkumiste (enamasti trükitud või veebimaterjalid, mis keskendusid kehamassi vähendamisele, toitumisele ja kehalise aktiivsuse muutmisele või ainult seisundi hindamine) mõju täiskasvanud ülekaalulistele ja rasvunud patsientidele ning jälgiti sekkumiste pikemaajalist mõju. 24-kuusel jälgimisperioodil vähenesid kehamass ja vööümbermõõt üldiselt enam uuritavatel, kel kasutati eri tehnikates käitumuslikke sekkumisi võrreldes kontrollgrupiga. Keskmine absoluutne kehamassi muutus oli −0,5 kg kuni −9,3 kg sekkumise grupi ja 1,4 kg kuni −5,6 kg kontrollgrupi uuritavatel. Kuigi kehamassi vähenemist raporteeriti vähem pärast 12 kuud, vähenes kehamass sekkumise grupis võrreldes kontrollgrupiga oluliselt rohkem kuni 36 kuuni. Samuti säilitasid sekkumise grupi uuritavad saavutatud kehamassi paremini. Samas tõdesid uurijad, et uuringutes kasutatud käitumuslike sekkumiste ning uuritavate ja uuringute kvaliteedi varieeruvuse tõttu on keeruline öelda, millised sekkumised võivad anda suurema efekti. (46)
MI-d tavasekkumisega võrrelnud uuringud näitasid, et MI on efektiivne meetod, kuigi selle tulemuslikkus oleneb sekkumise kestusest ja sagedusest. RCT-s (n = 334) võrreldi minimaalset sekkumist (kirjalik infomaterjal toitumise ja kehalise aktiivsuse kohta) MI kasutamisega ja leiti, et KMI vähenes MI grupis rohkem kuue kuu möödudes, erinevust ei olnud aga algselt ja 18 kuu möödudes hinnatud KMI vahel (47). Metaanalüüsi (n = 1140) tulemusel leiti, et kui MI kestis 60 minutit, oli mõju 81%-s uuringutes, 20-minutiliste sessioonidega MI korral leiti mõju
64%-s uuringutes. Siiski leiti, et MI võib olla efektiivne ka juba 15-minutiliste sessioonide korral. Samuti suurenes MI mõju tõenäosus, kui kohtumisi patsiendi ja tervishoiutöötaja vahel oli rohkem: 40%-s uuringutes leiti mõju, kui nõustamissessioone oli üks, 87%-s uuringutes, kui sessioone oli vähemalt viis. Pikema sekkumisajaga uuringud olid samuti edukamad: 36%-s uuringutes, millel oli kolme kuu pikkune jälgimisaeg, oli MI efektiivne, võrreldes 81% uuringutega, kus jälgimisaeg oli 12 kuud või enam. (48)
Laste ja noorukite seas läbi viidud uuringute metaanalüüsis (n = 1099) leiti, et mõõduka või suure intensiivsusega sekkumised (6–12 kuud kestva programmi jooksul mõõdukas 26–75 tundi kokku, suur üle 75 tunni) on edukamad. Sekkumise mõju kehamassi muutusele oli intensiivse sekkumise korral suurem (standardized mean difference, SMD: –1,01, 95% CI –1,24 kuni –0,78) võrreldes väga väikse intensiivsusega sekkumisega (6–9-kuuse programmi jooksul alla kümne tunni sekkumisi kokku) (SMD: –0,39, 95% CI –0,66 kuni –0,11) (49).


Teiste riikide ravijuhendites soovitatakse lisaks toitumis- ja liikumissoovituste andmisele kasutada ka käitumuslikke sekkumisi, et suurendada kehamassi vähendamiseks antud juhiste ja soovituste järgimist. Kombineeritud sekkumised võimaldavad käitumist muuta struktureeritult, andes paremaid ja pikemaajalisemaid tulemusi (20, 28, 41, 43, 50–54). Sekkumise intensiivsust tähtsustavad ka teised ravijuhendid, kus järeldatakse, et mida intensiivsem on käitumuslik sekkumine, seda tõhusam see on, ja patsientidel, kelle kehamass ei vähene tuleks
käitumuslike sekkumiste intensiivsust suurendada (41, 50). Laste ja noorukite puhul soovitatakse samuti kasutada käitumuslikke sekkumisi, aga erinevalt täiskasvanutest tuleks sekkumised suunata kogu perekonnale, hoides samal ajal tihedat kontakti tervishoiutöötajaga. (20, 51).
Töörühm arutas, et toitumis- ja liikumissoovituste andmine vastavalt kehtivatele toitumis- ja liikumissoovitustele on tavasekkumine, mida saab Eesti kontekstis pidada standardkäsitluseks ehk patsientide nõustamisel tuleb lähtuda nendest soovitustest. Käitumuslike sekkumiste soovitamine on kindlasti vajalik, sest leitud uuringutulemused on üsna sarnased: igasuguse käitumusliku sekkumise kasutamine (uuringutes on kasutatud eri sekkumisi) lisaks toitumis- ja liikumissoovituste andmisele on efektiivne, see tähendab eluviisi nõustamise terviklikku
lähenemist.
Sekkumiste kestus on eri uuringutes erinev: 12 nädalat kuni kuus kuud, ühe sessiooni pikkus tavaliselt 30–60 minutit. Esmatasandil on vastuvõtul võimalik rakendada lühiajalist sekkumist (15–20 minutit), mis võib olla osa patsiendi hindamisest. Kui siiski lühiajalise sekkumisega ei saavutata soovitud muutust (vastavalt patsiendi eesmärkidele), saab kasutada süstemaatilisemaid meetodeid (individuaalne ja grupinõustamine).
Täpsem tõendusmaterjali ülevaade on www.ravijuhend.ee ravijuhendi materjalide juures.
 
10 Soovitage ülekaalulistele täiskasvanutele, kes on motiveeritud eluviisi muutma, vähemalt mõõduka sagedusega (kaks sessiooni kuus) grupinõustamist vähemalt 6–12 kuu jooksul.
Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse tase
11 Ülekaalulistele lastele ja nende peredele, kes on motiveeritud eluviisi muutma, kaaluge vähemalt mõõduka sagedusega (kaks sessiooni kuus) individuaalse või grupinõustamise soovitamist. Sekkumised nii ülekaalulistele lastele kui ka nende vanematele on pika- ja lühiajaliselt efektiivsemad kui sekkumised ainult lastele.
Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse tase
12-L Et käitumuslikud sekkumised oleksid kehamassi vähendamisel ja eluviisi muutmisel tõhusamad, võite soovitada interaktiivseid elektroonseid või veebipõhiseid vahendeid.
Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse tase
Kehamassi vähendamise sekkumistest on efektiivsemad mitmest komponendist koosnevad terviklikud lähenemised, mida osutatakse eri tervishoiutöötajate koostöös
(multidistsiplinaarne lähenemine) võrreldes ühe tervishoiutöötaja osutatavaga. Multidistsiplinaarset lähenemist võib kasutada individuaalsel või grupinõustamisel vahetus kontaktis, telefoni, e-kirja teel ja/või internetipõhiste tehnoloogiate puhul. Ei ole kindlat tõendust, et ükski meetod oleks teistest oluliselt efektiivsem. Ülekaaluliste laste ja täiskasvanute puhul on eluviisi muutmise õnnestumise eeldus pere aktiivne osalemine ning sekkumise piisavalt pikk kestus. Kindlasti tuleb pikaajaliste tulemuste saavutamiseks lisaks rakendatavatele
lähenemistele arvestada pere ja lapse heaolu ning ressursse. (50)

Kõrge kvaliteediga süstemaatilises ülevaates eri käitumuslike sekkumiste ja tavasekkumiste pikemaajalise mõju kohta võrreldi alagruppide analüüsis sekkumiste sessioonide hulka (esimese aasta jooksul üle 26 sessiooni, 12–26 sessiooni ja alla 12 sessiooni). Leiti, et pisut suurem mõju oli rohkemate sessioonidega sekkumistel, kuigi usaldusvahemikud kolme alagrupi analüüside võrdlemisel kattusid. Ei leitud, et mingil kindlal meetodil (nt individuaalne või grupi-, tehnoloogial põhinev või kombineeritud lähenemine) oleks tulemusnäitajatele suurem mõju. Siiski leiti, et kehamass vähenes rohkem sekkumistes, kus kasutati mingit grupinõustamist. (46)
Cochrane’i süstemaatilises ülevaates hinnati interaktiivsete internetipõhiste sekkumiste (kehamassi vähendamise programmid, kehalise aktiivsuse ja kehamassi regulaarne jälgimine jms) mõju kehamassi vähendamisele või säilitamisele ülekaalulistel või rasvunud täiskasvanutel võrreldes kontrollgrupi sekkumistega (kirjalikud infomaterjalid, sekkumiste edasilükkamine, nõustamissessioonid). Viie kaasatud uuringu tulemuste analüüsil (n = 430) leiti, et internetipõhist sekkumist saanud uuritavad vähendasid 10–14-nädalase sekkumise järel kehamassi  oluliselt enam (mean difference, MD −2,5 kg; 95% CI −3,4 kuni −1,6; p < 0,00001) kui kontrollgrupis. Samuti olid sekkumise grupi uuritavatel vähenenud kuue kuu möödudes enam kehamass ja vööümbermõõt. (56)
Mõõduka kvaliteediga metaanalüüsis uuriti veebipõhiste digitaalsete tervisesekkumiste (eri käitumuslikud sekkumised) mõju kehamassi vähendamisele ja eluviisi muutmisele ülekaalulistel ja rasvunud täiskasvanutel võrreldes mittetehnoloogiliste sekkumistega (tavasekkumine, nõustamine, sekkumise edasilükkamine). Kahe grupi vahel (kaheksa uuringut, 622 uuritavat kummaski grupis) ei erinenud üldine kehamassi muutus (MD −0,77 kg; 95% CI −2,16 kuni 0,62; p = 0,28), samuti ei leitud olulist erinevust KMI muutuses (MD −0,12 kg/m2; 95% CI −0,64 kuni 0,41; p = 0,66). Alagrupi analüüsides selgus, et kui kontrollgrupis kasutati aktiivset sekkumist, esines kehamassi vähenemise oluline erinevus veebipõhise (n = 521) ja mittetehnoloogilise sekkumise grupi (n = 530) vahel (MD –0,82 kg; 95% CI 0,06–1,59; p = 0,04). Samuti leiti, et sekkumise grupi uuritavatel vähenes alla kuuekuusel jälgimisajal kehamass rohkem, kuid ≥ 6 kuu pikkusel jälgimisel ei leitud enam kahe grupi vahel erinevust. (56)
Teises, kõrge kvaliteediga metaanalüüsis hinnati eri sekkumiste efektiivsust ning sekkumise viisi, vahetu kontakti, selle kestuse ja interaktsiooni sageduse mõju eri tulemusnäitajate muutumisele (n = 1170). Analüüsitud RCT-des kasutati sekkumiste grupis mobiiltelefonide kaudu pakutavaid eri sekkumisi koos muude sekkumistega (vahetu kontakt, mitteautomaatsed tekstisõnumid, e-kirjad, telefonikõned, kus kasutati eri käitumuslikke sekkumisi) ja kontrollgrupis paberkandjal infomaterjale või ei kasutatud üldse mingeid sekkumisi. Sekkumise kestus oli
keskmiselt 152 päeva. Kehamass vähenes vähesel määral enam sekkumiste grupi uuritavatel, samas mõju suurus erines olenevalt sekkumise meetodist: kombineeritud sekkumiste mõju oli suurem. Kui sekkumised hõlmasid ka vahetut kontakti nõustajaga, oli mõju suurem. Samas ei leitud, et oleks olulist erinevust sekkumise kestusel (alla või enam kui 90 päeva jooksul). (57) 
Cochrane’i süstemaatilises ülevaates hinnati eri sekkumiste mõju (toitumisja kehalise aktiivsuse soovitused, käitumuslikud sekkumised), kui sekkumised suunati ülekaaluliste ja rasvunud 5–11-aastaste laste vanematele. Sekkumised viidi läbi eri tervishoiutasanditel, kestus oli 10 nädalat kuni 24 kuud, järgnes jälgimisperiood, ühe sessiooni pikkus oli 1–2 tundi. Sekkumiste mõju hindamisel arvestati igas uuringus kõige pikema jälgimisperioodi tulemusnäitajaid. Leiti, et ainult lapsevanemale suunatud sekkumised võivad olla efektiivsed võrreldes sekkumiste edasilükkamisega, kuid ainult lapsevanemale suunatud sekkumistel oli sama mõju võrreldes lapsele ja lapsevanemale suunatud sekkumistega ning minimaalse sekkumisega. Siiski on tõendatus piiratud ja madala kvaliteediga, tegemist oli heterogeensete uuringutega. (58)
Väga madala kvaliteediga süstemaatilise ülevaate eesmärk oli hinnata noortele (11–18-aastased) suunatud kehamassiteemaliste programmide (pidi sisalduma mobiiltelefonipõhine sekkumise komponent) efektiivsust kehamassi vähendamisel (mõõdetuna KMI või kasvukõvera standardhälbena) võrreldes tavasekkumisega. Uuringutes ei leitud KMI või kasvukõvera standardhälbe muutuses sekkumise ja kontrollgrupi vahel olulist erinevust kaasatud RCT-de tulemuste põhjal, pigem olid tulemusnäitajate muutus suurem kohortuuringutes. (59)


Töörühm arutas, et ülekaalulise täiskasvanu ja lapse ning pere eluviisi nõustamisel parema tulemuse saamiseks on vaja sekkumisi ellu viia, kasutades võimalikult efektiivseid lähenemisi. Uuringutes olid programmid ja/või sekkumised eri kestuse ja sagedusega. Intensiivsemad (pikema kestusega ja sagedamad) programmid annavad kehamassi vähendamisel ja muude tulemusnäitajate paranemisel paremaid tulemusi. Mõõdukaks intensiivsuseks loetakse, kui nõustamised toimuvad vähemalt kaks korda kuus. Mitmel juhul on välja toodud multidistsiplinaarse meeskonna kasutamine, kus meeskonnaliikmed varieeruvad. Kuna individuaalse ja grupinõustamise efektiivsuses ei leitud erinevust, peab lisaks arvestama, et grupinõustamine on kindlasti kulutõhusam. Eesti tingimustes on tulevikus võimalik ülekaaluliste ja rasvunud patsientide grupinõustamist läbi viia tervisekeskustes, kuid eelnevalt tuleb välja töötada programm (käsitletavad teemad, programmi läbiviijate pädevus ja oskused, programmi kestus, ühe sessiooni kestus ja sessioonide intensiivsus nädalate/kuude lõikes) ning luua asjakohane tervishoiuteenus. Muidugi tuleb arvestada, et osa patsiente vajab individuaalset nõustamist, eriti võib see olla vajalik laste puhul. Seega peab soovituses valikuna kajastuma laste ja perede individuaalne nõustamine. Sekkumise õnnestumise eeldused on, et pere osaleb aktiivselt ja sekkumine on piisavalt pikk. Samas ei leitud piisavalt tõendust selle kohta, kui pikalt peaks kestma lastele suunatud grupinõustamise programm, mistõttu ei ole toodud selle soovituslikku pikkust.
Täpsem tõendusmaterjali ülevaade on www.ravijuhend.ee ravijuhendi materjalide juures.

Madala energiasisaldusega dieedid

13 Soovitage ülekaalulistele täiskasvanutele madala energiasisaldusega tasakaalustatud dieeti (800–1600 kcal päevas või 500–800 kcal vähem päevasest toiduenergia vajadusest), toetudes kehtivale riiklikule toitumis- ja liikumissoovituste juhendile.
Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse tase
14 Ärge soovitage rutiinselt väga madala energiasisaldusega dieeti (< 800 kcal) täiskasvanute ülekaalulisuse ravis.
Nõrk negatiivne soovitus, madal tõendatuse tase
15 Kaaluge ainult arsti järelevalve all väga madala energiasisaldusega dieeti (< 800 kcal) koos tervikliku eluviisi nõustamisega lühiajaliselt (kuni 12 nädalat) rasvumisega täiskasvanutel, kellel ei ole söömishäiret, on motivatsioon või kiiresti vaja kehamassi vähendada (nt planeeritud operatsioon või ravi). Kaaluge alati väga madala energiasisaldusega dieedi kasu ja kahju.
Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse tase
Mõõduka kvaliteediga RCT-s leiti, et pärast kahte nädalat VLCD (n = 21) või LCD (n = 17) kasutamist olid kehamass, KMI ja keha rasvaprotsent nii VLCD kui ka LCD grupis oluliselt väiksemad (p < 0,05). Gruppidevahelist erinevust ei täheldatud (60). Teises RCT-s leiti, et nii VLCD kui ka LCD grupis olid KMI, kehamass ja vööümbermõõt pärast kehamassi vähendamise (VLCD kehamassi vähendamise faas 5 nädalat 500 kcal/ööpäevas, LCD-l 12 nädalat 1250 kcal/ ööpäevas) ja säilitamise faasi (mõlemal grupil 4 nädalat) võrreldes esialgsega oluliselt väiksemad (p < 0,01). (61)
Madala kvaliteediga RCT tulemuste põhjal oli esialgne kehamass eakatel (vanus ≥ 65 eluaastat) 12. nädalal eri uuritavate rühmades erinevalt vähenenud:
  • treening ja tasakaalustatud toitumine (n = 36) 3,7% (95% CI 2,5–4,8);
  • treening ja LCD (–500 kcal) (n = 40) 5,1% (95% CI 4,0–6,2)
  • treening ja VLCD (n = 41) 11,1% (95% CI 9,7–12,5) (p < 0,001). (62)
Uuritavad käisid iga kahe nädala tagant arsti vastuvõtul, kus kontrolliti nende tervislikku seisundit ja ravimite võtmist. VLCD puhul olid kaks söögikorda asendatud täisväärtusliku toidukorra asendajaga. Treeningu ja VLCD grupis esines kõige enam kõrvaltoimeid, sh kõhukinnisust, subjektiivset pearinglust, hüpoglükeemiat, samuti oli enamatel patsientidel vaja kõrgvererõhktõve ravimiannuseid korrigeerida. (62)
Mitme väikese valimi ja madala kvaliteediga RCT tulemusel on leitud, et eri kestusega VLCD või LCD kasutamisel on VLCD puhul uuritavate kehamass oluliselt rohkem vähenenud kui LCD puhul (63, 64, 65). Metaanalüüsis ja süstemaatilises ülevaates, mis koondas 29 peamiselt vaatlusuuringu tulemused, leiti, et protsentuaalselt vähenes VLCD-d kasutanud uuritavatel
kehamass kõigis ajapunktides rohkem kui LCD grupis (jälgiti 1–5 aastat pärast dieeti, VLCD kasutamise mediaan oli 22 nädalat, LCD-l 12 nädalat). Neli ja pool aastat pärast sekkumist suutsid VLCD grupi uuritavad (n = 578) säilitada keskmiselt 7,05 kg (95% CI 6,04–8,06) ja 29,4% (95% CI 25,2–33,6) ning LCD grupi uuritavad (n = 440) 1,99 kg (95% CI 1,47–2,51) ja 17,8% (95% CI 13,4–22,2) saavutatud kehamassi vähenemisest (66). Väga madala kvaliteediga RCT-sid kaasanud süstemaatiline ülevaade, kus info oli vaatlusandmete kujul, kirjeldas, et VLCD rühma uuritavad (toidu täielik asendamine täisväärtusliku toidukorra asendajaga), kes tarbisid ööpäevas 800–1000 kcal, kaotasid esialgsest kehamassist 12–14 nädala jooksul 12–15%. Osaline toidu asendamine ja energia defitsiidi tekitamine mahus 800–1000 kcal tõi 6–18 kuu jooksul kaasa esialgse kehamassi 8–10% vähenemise. Tasakaalustatud toitumine koos 500–750 kcal defitsiidiga tõi 6–18 kuu jooksul kaasa esialgse kehamassi 5–10% vähenemise (67).


VLCD kasutamist ülekaalulise täiskasvanud patsiendi ravis on käsitletud mitmes rahvusvahelises ravijuhendis (43, 50, 54), kus soovitatakse VLCD-d kasutada ainult valitud patsientidel, lühiajaliselt (tavaliselt kuni 12 nädalat, maksimaalselt 16 nädalat) ja kliinilise järelevalve all. Töörühm arutas, et kuigi madala kvaliteediga tõendusmaterjali põhjal on leitud kehamassi vähendamise mõju rasvunud täiskasvanutel lühiajalise VLCD kasutamisel, ei ole siiski piisavat kindlust kindlasti soovitada VLCD kasutamist esmatasandil. Puudub piisav ülevaade VLCD kõrvaltoimetest ning dieedi kasutamist saab soovitada läbi viia vaid tervishoiutöötaja järelevalve all ja kasutades täisväärtusliku toidukorra asendajaid. Üks oluline põhjus on ka asjaolu,
et söömishäire puhul (kui see on jäänud eelnevalt tuvastamata) võib radikaalne toidu energiasisalduse piirang söömishäireid süvendada. Samuti ei ole VLCD soovitamine kooskõlas riiklike toitumissoovitustega, sest see ei toeta tasakaalustatud toitumist.
Kindlasti on patsiendile vaja anda otsustamiseks asjakohast infot VLCD võimalikust kasust ja riskidest. VLCD soovitamisel tuleb lähtuda patsiendi individuaalsetest eesmärkidest ja valmisolekust. Dieedi kasutamisega on seotud ka lisakulud, kui on vaja osta toidukorraasendajaid. Pärast VLCD lõpetamist peab patsient jätkama tasakaalustatud toitumisega vastavalt riiklikele toitumissoovitustele.
VLCD lastel kasutamise kohta ei otsitud tõendusmaterjali ega koostatud soovitusi. Töörühma otsusel ei ole VLCD lastel kasutamine vajalik ega näidustatud.
Täpsem tõendusmaterjali ülevaade on www.ravijuhend.ee ravijuhendi materjalide juures.

Ülekaalulisuse medikamentoosne ravi

16 Ärge kasutage ülekaaluliste täiskasvanute kehamassi vähendamiseks medikamentoosset ravi, välja arvatud juhul, kui terviklik eluviisi nõustamine ei ole tulemusi andnud või patsiendil on kaasuvad haigused ja ta on teadlik ravimite kõrvaltoimetest.
Nõrk negatiivne soovitus, madal tõendatuse tase
17-L Ärge kasutage ülekaaluliste laste kehamassi vähendamiseks medikamentoosset ravi.
Tugev negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse tase

Täiskasvanud ja noored

Süstemaatilise tõendusmaterjali otsingu abil leitud uuringute tulemuste põhjal leiti valdavalt, et kehamassi vähenemine ravimi- ja eluviisisekkumise rühmas on suurem kui platseeborühmas. Kõrge kvaliteediga süstemaatilises ülevaates, kus käsitleti esmatasandil läbiviidud uuringuid, seostati kehamassi vähendamise ravimite kasutamist suurema
kehamassi vähenemisega 12–18 kuu jooksul võrreldes platseeborühmaga. Kuigi vähem uuringuid käsitles pikemaajalisi sekkumisi, raporteeriti 48-kuulistes kehamassi vähenemise või säilitamise sekkumiste uuringutes, et ravimirühmades (ravimi kasutamine ja eluviisi nõustamine) olid oluliselt paremad tulemused võrreldes platseeborühmaga. (46)
Väga madala kvaliteediga süstemaatilises ülevaates on toodud, et nii eluviisi nõustamise kui ka eluviisi nõustamise ja medikamentoosse ravi rühmas vähenes kehamass rohkem ravimirühmas. Kahe rühma vahel ei olnud olulist erinevust, st ravim ja eluviisi nõustamine ei pruugi olla efektiivsem kui ainult eluviisisekkumine. Lisaks oli välja toodud, et uuringutes on palju väljalangejaid ja paljud ravimid põhjustavad kõrvaltoimeid. (68)
Väga madala kvaliteediga süstemaatilises uuringus olid kaasatud 60-aastased ja vanemad 2. tüüpi diabeediga inimesed, ravirühmas olid paremad tulemused võrreldes platseeborühmaga (69).​ Madala kvaliteediga mahukas metaanalüüsis hinnati eri ravimite (liraglutiid, orlistaat, lorkaseriin, bupropioon ja naltreksoon, fentermiin ja topiranmaat) toimet ja uuringu katkestamist ravimi kõrvaltoimete tõttu. Peamise tulemusnäitajana hinnati vähemalt 5% kehamassi vähenemist võrreldes algse kehamassiga üheaastase jälgimisperioodi lõpus. Kõik ravimid olid seotud olulise kehamassi vähenemisega võrreldes platseeboga aasta jooksul. Võrreldes platseeboga seostati lorkaseriini väikseima tõenäosusega kõrvaltoimete tõttu uuring katkestada (OR),
1,34; 95% CI 1,05 kuni 1,76), samas kui liraglutiid (OR, 2,95; 95% CI 2,11 kuni 4,23) ning bupropiooni ja naltreksooni (OR, 2,64; 95% CI 2,10 kuni 3,35) olid seotud suurima tõenäosusega kõrvaltoimete tõttu katkestada. (70)
Kõrge kvaliteediga süstemaatilises ülevaates hinnati kehamassi vähendavate ravimite kasutamise sekkumiste efektiivsust. Kõik uuritud ravimid (liraglutiid, lorkaseriin, bupropioon ja naltreksoon, orlistaat, fentermiin ja topiramaat) olid efektiivsed kehamassi vähendamisel ja vähendatud kehamassi säilitamisel. Kuigi ravimipõhiste sekkumiste mõju oli uuringutes sarnane, ei suudetud süstemaatilistesse ülevaadetesse koguda piisavalt andmeid, sest kaasatud uuringute ravimirühmades oli vähe uuritavaid, metoodiline varieeruvus ja ebaühtlane
järelkontroll (sageli jõudis järelkontrolli < 65% osalejatest). Nende probleemide tõttu hinnati tõendatuse tase madalaks. (46)
Peaaegu kõigis ravimiuuringutes raporteeriti kõrvaltoimeid. Kehamassi vähendavate ravimite rühmas esines rohkem kõrvaltoimeid kui platseeborühmas, mis põhjustas ravimirühmast suurema väljalangemise. Tõsised kõrvaltoimed ei olnud üldiselt ravimirühmas sagedamad kui platseeborühmas. (46)


Kaasatud ravijuhendites soovitatakse kasutada lisaks eluviisi nõustamisele medikamentoosset ravi. Mitmes ravijuhendis soovitatakse kaaluda medikamentoosse ravi lisamist eluviisi nõustamisele, kui inimene on motiveeritud kehamassi vähendama või kui eluviisi nõustamine ei ole toonud oodatud tulemust ja inimese KMI on ≥ 30 kg/m2 või KMI ≥ 27 kg/m2 ning tal on vähemalt üks kaasuv haigus (20, 41–43). Kahes ravijuhendis on tegemist ekspertarvamustega ja kahes kõrge tõendatuse tasemega soovitusega. Rõhutatakse, et arvestama peab inimese individuaalset olukorda. Ühes ravijuhendis antakse nõrk negatiivne soovitus mitte kasutada ravimeid, sest sellel ei ole parem mõju kui eluviisi nõustamisel ja ravimitega kaasnevad enamasti kõrvaltoimed (52).

Lapsed

Süstemaatilise tõendusmaterjali otsimisel leiti laste seas tehtud uuringuid tunduvalt vähem. Cochrane’i süstemaatilises ülevaates analüüsiti 16 RCT-d (uuringud läbi viidud alla 18-aastastel). 16 RCT (1884 uuritavat) analüüsimisel leiti, et keskmine KMI muutuse erinevus sekkumisrühmades (ravimirühmad) ja kontrollrühmades oli –1,3 kg/m2; 95% CI –1,9 kuni –0,8; p < 0,00001. Sama efekti täheldati ka kehamassi muutumisel: 11 uuringu analüüsi (1180 uuritavat) tulemusel oli kahe rühma keskmine erinevus –3,9 kg (95% CI –5,9 kuni –1,9; p < 0,00001). Süstemaatilise ülevaate tulemused rasvunud laste ja noorukite sekkumiste kohta näitasid, et medikamentoosse ravi (metformiin, sibutramiin, orlistaat ja fluoksetiin) kasutamisel võib olla väike efekt rasvunud laste ja noorukite KMI ning kehamassi vähendamisel. Tulemuste kokkuvõte on rasvunud laste kohta, sest mitte ühessegi uuringusse ei olnud kaasatud ainult ülekaalulisi lapsi. Uurijad hindasid tõendatuse taseme madalaks või väga madalaks, sest laste seas oli tehtud vähe uuringuid ja uuringutesse kaasatud laste või noorukite arv oli väike, mistõttu olid uuringutulemused erinevad. Uuringute lõikes oli üldine katkestamiste osakaal 25%. (71) 
Viies süstemaatilisse ülevaatesse kaasatud uuringus (1347 uuritavat) teatati tõsistest kõrvaltoimetest: 24/878 (2,7%) osalejat sekkumisrühmades vs. 8/469 (1,7%) osalejat kontrollrühmades (RR 1,43; 95% CI 0,63 kuni 3,25). Kokku katkestas uuringu kõrvaltoimete tõttu 52/1043 (5%) sekkumisrühmades osalejat ja 17/621 (2,7%) võrdlusrühmades osalejat (RR 1,45, 95%; CI 0,83 kuni 2,52; 10 uuringut; 1664 osalejat; madal tõendatuse tase). Uurijad hindasid tulemuste tõendatust madalaks. (71)


Laste medikamentoosset ravi on rahvusvahelistes ravijuhendites käsitletud vähem kui täiskasvanute oma. Ühes ravijuhendis on ekspertsoovitus, et ravimeid tohib kasutada ainult erakorralistes olukordades, kus eluviisi sekkumine on ebaõnnestunud (72). Samuti väga madala tõendatusega nõrk soovitus teises ravijuhendis on kaaluda medikamentoosset ravi lastel ja noorukitel, kui eluviisisekkumine ei ole toonud tulemusi või on vaja leevendada kaasuvate haiguste sümptomeid. Samas ei soovitata ravijuhendis alla 16-aastastel lastel medikamentoosset ravi kasutada (väga madal tõendatuse tase). (28)
NICE ravijuhendis ei soovitata alla 12-aastastel kehamassi vähendavaid ravimeid kasutada (võib kaaluda ainult erandolukorras). Vanematel kui 12-aastastel võib kaalu alandavaid  ravimeid kaaluda, kui on kaasuvad haigused (ortopeedilised probleemid või uneapnoe) või kui esinevad tõsised psühholoogilised probleemid. (54)
Ravijuhendi töörühm arutas, et kaasatud ravijuhendite soovituste ja leitud tõendusmaterjali alusel ei saa anda positiivset soovitust kasutada ülekaaluliste täiskasvanute puhul lisaks terviklikule eluviisi nõustamisele medikamentoosset ravi. Uuringutes olid enamasti heterogeensed valimid, sageli olid kaasatud kaasuvate haigustega ülekaalulised või rasvunud patsiendid, samuti oli palju väljalangejaid, esines kõrvaltoimeid ning uuringud olid lühiajalised. Uuringumetoodika ei olnud alati selge: ei olnud platseeborühma ja eluviisi nõustamist. Medikamentoosse ravi efekt oli uuringutulemuste põhjal küll statistiliselt oluline, kuid kliiniline olulisus siiski väga väike. Kindlasti ei saa medikamentoosset ravi soovitada ainsa meetodina kehamassi vähendamisel, ainult lisavõimalusena eluviisi nõustamise ja käitumuslike sekkumiste kõrval. Eelnevat arvesse võttes koostas ravijuhendi töörühm nõrga negatiivse soovituse
mitte kasutada täiskasvanud patsientidel medikamentoosset ravi, välja arvatud juhul, kui esinevad kaasuvad haigused ning patsient on piisavalt motiveeritud ja teadlik ravimite kõrvaltoimetest.
Lastel on uuringuid vähe tehtud, uuringutulemused on kliiniliselt ebaolulised. Lastele ei ole võimalik soovitada medikamentoosse ravi kasutamist, see ei ole praegu piisavalt tõendatud.
Täpsem tõendusmaterjali ülevaade on www.ravijuhend.ee ravijuhendi materjalide juures.

Ülekaalulise patsiendi käsitluse koordineerimine

18 Ülekaalulise patsiendi käsitlust koordineerib ja hindab perearst, pereõde või kooliõde.
Praktiline soovitus
19 Ülekaalulise täiskasvanu käsitluse koordineerimine:
- söömishäire korral suunake psühhiaatri või kliinilise psühholoogi vastuvõtule;
- kui grupinõustamine ei sobi (patsiendi, perearsti ja/või gruppi juhendava spetsialisti hinnangul), soovitage individuaalset nõustamist (toitumisnõustaja, psühholoog-nõustaja);
- haiguste puhul, mille ravikomponent on toitumise korrigeerimine, soovitage vajaduse korral vastava erialaspetsialisti või toitumisterapeudi vastuvõttu (haiguspõhiseks toitumisnõustamiseks);
- kui terviklik eluviisi nõustamine ei andnud tulemusi (kehamass ei vähene, KMI ega vööümbermõõt ei muutu), soovitage toitumisnõustaja või toitumisterapeudi vastuvõttu;
- kaaluge kirurgilise ravi soovitust täiskasvanud inimesel KMI-ga vähemalt 35, kellel ei andnud terviklik eluviisi nõustamine tulemusi, esinevad rasvumisega seotud kaasuvad haigused, või inimesel KMI-ga üle 40 vastavalt bariaatrilise patsiendi käsitluse juhendile.
Praktiline soovitus
20-L Ülekaalulise lapse ja pere käsitluse koordineerimine:
- söömis-, ärevus- või meeloluhäire korral suunake psühhiaatri või kliinilise psühholoogi vastuvõtule;
- kui grupinõustamine ei sobi (lapse ja vanemate, perearsti ja/või gruppi juhendava spetsialisti hinnangul), soovitage individuaalset nõustamist (toitumisnõustaja, psühholoog-nõustaja);
- haiguste puhul, mille ravikomponent on toitumise korrigeerimine, soovitage vajaduse korral vastava erialaspetsialisti või toitumisterapeudi vastuvõttu (haiguspõhiseks toitumisnõustamiseks);
- kui terviklik eluviisi nõustamine ei andnud tulemusi (kehamass suureneb, KMI ega vööümbermõõt ei muutu), soovitage toitumisnõustaja või toitumisterapeudi vastuvõttu;
- kui vanemad ei suuda mõjutada ega suunata lapse toitumisja liikumisharjumusi või neil pole motivatsiooni, kaaluge pere suunamist programmidesse, mis toetavad vanemlike oskuste arendamist.
Praktiline soovitus
Ülekaaluliste laste ja täiskasvanute terviklikku käsitlust puudutavaid kõrge kvaliteediga uuringuid ei leitud. Ravijuhendites on soovitused toodud kas väga madala tõendusega või ekspertarvamusena. Terviklik patsiendikäsitlus, sealhulgas infovahetus, toimub esmatasandi tervishoius. Perearst ja pereõde saavad nõustada ülekaalulist patsienti ning tema pereliikmeid nii eluviisi muutmise (toitumisja liikumisharjumuste muutmine kehamassi vähendamiseks) kui ka kaasuvate terviseriskide suhtes, selleks koostatakse terviklik eluviisi nõustamise plaan. (20)
Esmatasandi tervishoiutöötajatel on parimad võimalused alustada ja koordineerida ülekaalulisuse käsitlust, sest esmatasandil hinnatakse patsiendi seisundit, koostatakse kehamassi vähendamise plaan, seatakse koos patsiendiga eesmärgid ja vahetatakse infot teiste erialaspetsialistidega. Nõustamist viib läbi arst, õde või muu vastava koolituse saanud spetsialist, võimaluse korral meeskonnatööna. Kui on vaja ülekaalulist patsienti edasi suunata teise erialaspetsialisti vastuvõtule, tuleb anda infot suunamise põhjuste ja eesmärkide kohta. Edasisuunamisel jääb koordineeriv roll siiski esmatasandile. Vastavalt vajadusele võib perearst soovitada patsiendil pöörduda ka teiste spetsialistide poole, sh teenustele, mida ei
kata ravikindlustus. (20, 42, 72)
Kui esmane terviklik eluviisi nõustamine on läbitud, peab patsienti jätkuvalt regulaarselt jälgima, et toetada patsienti ning ülekaaluliste ja rasvunud laste puhul ka peret. Jälgida on vaja, sest on tagasilanguse risk, tekkida võivad ka psühholoogilised probleemid ja söömishäired. Organism kohaneb kehamassi vähenemisega, mistõttu kehamassi vähenemine võib aeglustuda, peatuda. Samuti on uuringutulemustest teada, et käitumuslike sekkumiste katkestamisel võib kehamass uuesti suureneda. Selle ennetamiseks peaks tervislikke eluviise
jätkama ka soovitud kehamassi säilitamisel. Takistused võivad olla ka vanade harjumuste juurde tagasipöördumine, motivatsiooni kahanemine, perekonna toetuse puudumine. (20)
Töörühm arutas, et praegu pole Eestis ühtset ülekaalulise patsiendi käsitlust, seetõttu on oluline anda ka soovitused, millistel juhtudel peaks ülekaalulise patsiendi esmatasandilt edasi suunama. Asjakohaste erialaspetsialistide koolituse ja pädevuse nõuete kohta ei leidunud kvaliteetset tõendusmaterjali, koolitusprogrammid ja juhendid koostatakse vastava riigi olusid arvestades.

Ravijuhendi koostamine

Ravijuhendi teemaalgatuse esitasid Eesti Lastearstide Selts, Tervise Arengu Instituut ja Eesti Perearstide Selts. Ravijuhendit hakati koostama 2018. aastal. Moodustati ravijuhendi töörühm ja sekretariaat, ravijuhendi koostamisse kaasati eri kutsealade esindajad ning Eesti Haigekassa esindaja. Ravijuhendi käsitlusala koosneb seitsmest PICO-formaadis vormistatud kliinilisest küsimusest ja ühest tervishoiukorralduslikust küsimusest, käsitlusala kinnitas ravijuhendite nõukoda 2018. aasta septembris. Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ (2017) põhimõtetest ja näidisena kasutati varem sama metoodika alusel koostatud ravijuhendeid. Ravijuhendi käsitlusala, täisversioon, rakenduskava, koostajate huvide deklaratsioonide kokkuvõte, tõendusmaterjali ja soovituste kokkuvõtted ning koosolekute protokollid on veebilehel www.ravijuhend.ee.
Kokku pidas töörühm kümme koosolekut, neist kaks ravijuhendi käsitlusala koostamiseks. Ravijuhendi sekretariaat valmistas igaks koosolekuks ette kliiniliste küsimuste tõendusmaterjali kokkuvõtte ja vormistas soovituste kokkuvõtte kavandi. Iga koosoleku alguses vaadati läbi ravijuhendi töörühma ja sekretariaadi liikmete huvide deklaratsioonid võimalike huvide konfliktide suhtes. Töörühma koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 3/4 töörühma liikmetest. Koosolekute otsused olid konsensuslikud. Soovituste sõnastamisel arvestati tõendusmaterjali kvaliteeti, sekkumiste kasu/võimalikku kahju patsiendi tervisele ja elukvaliteedile, võimalikke kõrvaltoimeid ja riske ning kulutõhusust.
21. mail 2019 kinnitati ravijuhend töörühma elektroonsel koosolekul ja saadeti kommenteerimiseks kõigile erialaseltsidele ja Eesti Haigekassa lepingupartneritele ning avaldati veebilehel www.ravijuhend.ee. Ravijuhendite nõukojast oli ravijuhendi retsensent Ulla Raid ja väline ekspert Iisi Kriipsalu. Lisaks retsensentide tagasisidele saabus veel 14 tagasisidet. Laekunud kommentaarid arutati töörühma koosolekul läbi ja ravijuhendis tehti vajalikud täiendused.
Töörühm kinnitas ravijuhendi koos rakenduskavaga ning kõik asjakohased dokumendid esitati ravijuhendite nõukojale kinnitamiseks 3. septembril 2019. Ravijuhendit uuendatakse viis aastat pärast selle heakskiitmist või uue asjakohase tõendusmaterjali avaldamisel. Ravijuhendi koostajad tänavad kõiki, kes panustasid ravijuhendi valmimisse.

Tõendusmaterjali otsimine ja hindamine

Tõendusmaterjali otsimist alustati olemasolevatest ravijuhenditest, mille on koostanud sõltumatud avaliku sektori asutused. Ravijuhendite otsingul kasutati infokorralduse spetsialisti abi. PubMedi (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) otsinguga 20.–21. juulil 2018 saadi tulemuseks 251 kirjet, millest vastas käsitlusalale 18. Otsiti inglis-, soome- ja eestikeelseid ravijuhendeid alates 2013. aastast.
Otsingustrateegia:
((((((“Overweight”[Mesh:NoExp]) OR “Obesity”[Mesh] OR obesity[Title/Abstract] OR obese[Title/Abstract] OR overweight[Title/Abstract]))) AND ((“Obesity Management”[Mesh] OR “Weight Reduction Programs”[Mesh:NoExp] OR weight reduction[Title/Abstract] OR weight loss[Title/Abstract] OR “Weight Loss”[Mesh]))) AND ((((((“Guideline” [Publication Type] OR “Practice Guideline” [Publication Type])) OR (“Standard of Care”[Mesh] OR standard of care[Title/Abstract])) OR “Health Planning Guidelines”[Mesh]) OR (consensus document[Title/Abstract]) OR consensus statement[Title/Abstract]) OR current care guideline[Title/Abstract] OR clinical guideline[Title/Abstract] OR guideline[Title/Abstract] OR recommendation[Title/Abstract]))) AND
(“2013/01/01”[Date - Publication] : “2018/07/13”[Date - Publication])

Lisaks kasutati järgmisi ravijuhendite andmebaase:
  1. Rahvusvaheline ravijuhendite võrgustiku andmebaas (Guidelines of International Network, GIN) www.g-i-n.net. 
  2. Ühendkuningriigi riiklik tervishoiu ja kliinilise kvaliteedi instituut (NICE) www.nice.org.uk.
  3. Kanada kliiniliste ravijuhendite andmebaas (CPG Infobase: Clinical Practice Guidelines) www.cma.ca/En/Pages/clinical-practice-guidelines.aspx.
  4. Kanada ravimi- ja tervishoiutehnoloogia amet CADTH www.cadth.ca.
  5. GuidelineCentral www.guidelinecentral.com/.
Ravijuhendite andmebaasidest leiti 20.–21. juulil 2018 otsingusõnadega „obesity“, „overweight“, „obese“, „weight gain“, „weight reduction“ ja „weight loss“ 16 käsitlusalale sobilikku allikat.

Täiendav otsing tehti järgmiste organisatsioonide ja erialaseltside andmebaasides:
  1. Australian Government National Health and Medical Research Council (NHMRC) www.nhmrc.gov.au/guidelines-publications, 1 kirje.
  2. Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) www.who.int/publications/guidelines/en/, 1 kirje.
  3. Euroopa Endokrinoloogide Selts (European Society of Endocrinology) www.ese-hormones.org/publications/guidelines/?guideline-category=, 4 kirjet.
Kõiki leitud ravijuhendeid hinnati esmalt sisukokkuvõtete alusel, välja jäeti ravijuhendid, mis ei vastanud käsitlusalale või kordusid. Edasiseks hindamiseks sobis 15 ravijuhendit. Rakendati ravijuhendite hindamise AGREE töövahendit. Ravijuhendeid hindasid teineteisest sõltumatult vähemalt kaks sekretariaadi liiget, arvamuste suure lahknevuste korral hindas ka kolmas sekretariaadi liige. Edasiseks kasutamiseks sobivaks loeti need ravijuhendid, mille hindamiste tulemus oli üle 80% ja mida soovitasid kasutada kõik vastavat ravijuhendit hinnanud sekretariaadi liikmed. Ravijuhendi koostamisse kaasati hindamiste alusel 11 ravijuhendit (vt tabel 1).

Tabel 1. Ravijuhendi koostamisel kasutatud ravijuhendid
1 2016 „American Association of Clinical Endocrinologists and
American College of Endocrinology comprehensive clinical practice
guideline for medical care of patient with obesity“
American Association of Clinical
Endocrinologists, American
College of Endocrinology
2 2013 „2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and
obesity in adults“
American College of
Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice
Guidelines, The Obesity Society
3 2014 „VA/DoD clinical practice guideline for screening and management of
overweight and obesity“
Department of Veterans Affairs,
Department of Defense 
4 2013 „Clinical practice guidelines for the management of overweight and
obesity in adults, adolescents and children in Australia“
National Health and Medical
Research Council, Australian
Government
5 2014 uuendatud „Obesity: identifification, assessment and management overweight and
obesity in children, young people and adults (CG189)“
NICE
6 2013 „Lihavuus (aikuiset)“ Duodecim, Suomen
Lihavuustutkijat ry
7 2013 „Lihavuus (lapset)“ Duodecim, Suomen
Lastenlääkäriyhdistys ry
8 2015 „Recommendations for prevention of weight gain and use of behavioural and
pharmacologic interventions to manage
overweight and obesity in adults in primary care“
Canadian Task Force
on Preventive Health
Care
9 2015 „Recommendations for growth monitoring, and prevention and management
of overweight and obesity in children and youth in
primary care“
Canadian Task Force
on Preventive Health
Care
10 2017 „Pediatric obesity – assessment, treatment, and prevention: an
Endocrine Society clinical practice guideline“
Endocrine Society,
USA
11 2017 „Assessing and managing children at primary health-care facilities to
prevent overweight and obesity in the context of the double burden
of malnutrition“
MTO

Kliiniliste küsimuste tõendusmaterjali kokkuvõtete koostamiseks otsis sekretariaat lisaks ravijuhendites kasutatud allikatele metaanalüüse, süstemaatilisi ülevaateid, vajaduse korral randomiseeritud kontrollitud uuringuid ning madalama tõenduspõhisusega uuringuid alates 2013. aastast. Kasutati Cochrane’i koostöövõrgustiku süstemaatiliste ülevaadete andmebaasi ja PubMedi elektroonilist andmebaasi. Mõnel juhul otsiti ka käsitsi ja tõendusmaterjali kokkuvõtte koostamiseks kaasati olulisi
vanemaid allikaid.
Ravijuhendi iga kliinilise küsimuse kohta koostas sekretariaat kliinilise küsimuse tõendusmaterjali kokkuvõtte, kus on kirjeldatud tõendusmaterjali kvaliteeti, analüüsitud uuringutulemusi ja ravijuhendite soovitusi. Samuti sõnastas sekretariaat soovituste kavandi. Töörühm koostas ja kinnitas lõplikud soovitused koos suuna ja tugevusega. Ravijuhendite soovituste aluseks olevad tõendusmaterjali ja soovituste kokkuvõtted on veebilehel www.ravijuhend.ee. Materjalis on ka otsingustrateegiad.

Lisa 1. Ülekaalulise lapse käsitlus

Lisa 2. Ülekaalulise täiskasvanu käsitlus

Lisa 3. Kehamassi mõjutavate tegurite selgitamine (abistavad küsimused)

Üldised

  • varasemad kehamassi suurenemised ja vähenemised
  • mis vanuses tekkis ülekaal? Väikseim ja suurim kehamass. Kui pikalt on püsinud praegune kehamass?
  • kõhukinnisus, liigeseprobleemid, suitsetamisest loobumine
  • psüühilised tegurid (stress, ärevus, depressioon, madal enesehinnang)
  • sotsiaalsed tegurid (kiusamine, isolatsioon, peresuhted jm)
  • pereanamnees ja haiguste esinemine (ülekaal perekonnas, 2. tüüpi diabeedi esinemine, gestatsioonidiabeedi esinemine, kõrgvererõhktõbi, düslipideemia, südame-veresoonkonnahaigused, uneapnoe, polütsüstiliste munasarjade sündroom, bariaatrilised operatsioonid, söömishäired)
  • ravimite tarvitamine (glükokortikoidid, antidepressandid, antipsühhootikumid)
  • uni, magamisharjumused (k.a võimalik norskamine)
  • menstruatsioonitsükkel tüdrukutel ja naistel
Laste puhul täpsustada:
  • sünnikaal ja pikkus
  • imiku toitmine, rinnaga toitmise kestus
  • kasv ja areng

Toitumisharjumused ja kehaline aktiivsus

Näidisküsimused toitumisharjumuste kohta (esmatasandil ainult esmane hindamine, mis ei ole samaväärne põhjaliku hindamisega nt toitumisnõustamisel):
  • kas söömine on tervislik, st tasakaalustatud, mitmekesine ja mõõdukas (enesehinnanguline, vastavalt riiklikele toitumissoovitustele)?
Tähelepanu pöörata toidugruppidele, mille tarbimisharjumused erinevad kõige enam soovitatavast (suhkur, magusad ja soolased näksid, liha ja lihatooted, puu-jaköögiviljad, magusad joogid, sh suhkruga veed, energiajoogid) või vajavad tähelepanu (kala, pähklid-seemned, õli, täisteratooted), portsjonite suurus ja sagedus • alkoholi tarbimine (võimaluse korral AUDIT-test)
  • kas on mingeid söömispiiranguid (terviseseisundist tulenevalt, usulised tõekspidamised, eelistused)?
  • söömise regulaarsus: kas on hommiku-, lõuna- ja õhtusöök ning vajaduse korral vahepalad
  • toiduvalmistamine, söömise kestus, kiirus
  • majanduslikud võimalused
  • eakate puhul mälu, kognitsioon
Näidisküsimused kehalise aktiivsuse kohta (kehalise aktiivsuse tase):
  • kehalise aktiivsuse tase (enesehinnanguline, vastavalt riiklikele soovitustele)
  • kehalise aktiivsuse regulaarsus ja liikumisviisid: tegevuse liik/sisu, sagedus (ööpäevane, nädalane), kestus, intensiivsus (istuv eluviis/passiivne, mõõdukalt aktiivne, aktiivne)
    • mitu minutit kokku päevas üldine liikumine (kõndimine, jooksmine, jalgrattasõit, koolitee jne)
    • mitu minutit kokku nädalas
  • kas on kehalise aktiivsuse piiranguid (nt valu, õhupuudus)
  • ekraaniaeg: mitu minutit päevas televiisor, arvuti, arvutimängud, muu istumine
  • töö iseloom (nt öötöö, kontoritöö)
Laste puhul hinnata lisaks:
  • pere võimekus muuta käitumisharjumusi, muutust toetada ja säilitada, nt „Milliseid muudatusi saate teha igapäevaelus rohkem liikumiseks?“
Küsimused varasemate kehamassi vähendamise katsete kohta (nt milliseid kaalulangetamise meetodeid on kasutatud (dieet, ravimeetodid, ravimid)? Kas meetodid on toiminud? Kas on kasutatud kaalulangetamise ravimeid, kas need on aidanud?

Motivatsiooni hindamine:

  • kas olete mõelnud kehakaalu vähendamisele?
  • kui palju olete valmis panustama aega ja ressursse kehakaalu vähendamiseks?
  • kui kindel olete, et saate kehakaalu vähendamisega hakkama?

 
Tekst
Reavahe
Kontrast
Seaded