Lae alla

Staatus: Uuendamisel

Kinnitatud: 02.12.2014

Erialad/teemad
• Hingamiselundite haigused [J00-J99]

Autor
Eesti Haigekassa

Juhendi rekvisiidid, võtmesõnad
Võtmesõnad: astma, ravijuhend Soovituslik viitamine: Täiskasvanute astma käsitlus esmatasandil, RJ-J/3.1-2014. Ravijuhendite nõukoda. 2014.

Täiskasvanute astma käsitlus esmatasandil (RJ-J/3.1-2014)

Ravijuhendite nõukoja poolt kinnitatud 02.12.2014.

Juhendi rakendamise tulemusel paraneb astmaga patsientide elukvaliteet ja väheneb astmast tingitud haiguskoormus. Astma kahtluse korral aitab ravijuhend perearste diagnostikal, astma esmase ravi alustamisel ja astmahaige edasisel käsitlemisel, arvestades Eesti vajadusi ja tervishoiu võimalusi.


Ravijuhendi töörühma liikmed ja sekretariaadi liikmed

Teadusliku tõenduse kvaliteet (Balshem 2011)
Soovituse tugevus ja suund (Guyatt jt 2008), hea tava suunised 

Lühendid ja mõisted
 

LEIA KIIRELT

Lisa 1. Astma diagnostika algoritm
Lisa 2. Astma ravi algoritm
Lisa 3. Astma kontrolli test (AKT) 
 

Ravijuhendi vajadus

Astma on levinud haigus ning sellesse haigestumus on kogu maailmas viimastel aastakümnetel suurenenud (1). WHO hinnangul on üks protsent iga-aastasest ülemaailmsest haiguskoormusest põhjustatud astmast. Eestis põeb astmat ligikaudu

5–8% täiskasvanud elanikkonnast ehk 70 000-112 000 inimest (2). Arvatakse, et paljudel astmat põdevatel inimestel on astma diagnoos ja sellest tulenev korrektne ravi saamata (2, 3). Samas on enamikul haigetel võimalik saavutada raviga astma üle täielik kontroll, säilitada elukvaliteet ja töövõime.
 
Senini on astma esmast ravi alustanud ja valinud edasise ravitaktika pulmonoloog. Perearstidele mõeldud ravijuhendi olemasolu on eelduseks astma diagnoosimisele ja ravi alustamisele esmatasandil. Patsiendi ravi esmatasandil aitab vähendada pulmonoloogide koormust, jättes nende jälgimisele eelkõige probleemsed ja ravile halvasti alluvad haigusega patsiendid.
 

Ravijuhendi käsitlusala ja eesmärk

 
Ravijuhend käsitleb täiskasvanute astma diagnoosimist, ravi ja jälgimist Eesti esmatasandi arstiabis. Ravijuhendi sihtrühmaks on vähemalt 18-aastased astma kahtlusega või astma diagnoosiga patsiendid.
 
Parimat rahvusvahelist tõenduspõhist ravipraktikat arvestav ravijuhend on töövahendiks perearstidele astma käsitlemiseks, arvestades Eesti vajadusi ja tervishoiu võimalusi. Ravijuhendi kasutamise tulemusel paraneb astmaga patsientide elukvaliteet ja väheneb astmast tingitud haiguskoormus. Astma kahtluse korral aitab ravijuhend perearste diagnostikal, astma esmase ravi alustamisel ja astmahaige edasisel käsitlemisel, arvestades Eesti vajadusi ja tervishoiu võimalusi.
 
Juhend ei hõlma järgmisi teemasid:
−    astma lapseeas (alla 18-aastastel patsientidel);
−    astma kui kutsehaigus;
−    koormusastma;
−    krooniline obstruktiivne kopsuhaigus.
 
Astma kui kutsehaiguse kahtlusel tuleb patsient suunata töötervishoiu arsti konsultatsioonile (Töötervishoiu ja tööohutuse seadus) (4). Koormusastma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse kahtlusel tuleb patsient suunata pulmonoloogi konsultatsioonile.
 
Ravijuhendi soovitused lähtuvad teadusuuringute ja kliinilise praktika tulemustest. Siiski ei asenda ravijuhend tervishoiutöötaja vastutust teha õigeid raviotsuseid lähtuvalt patsiendi individuaalsusest. Ravijuhend ei anna üksikasjalikku teavet konkreetsete ravimite kohta ning nende kasutamisel tuleb lähtuda ravimi omaduste kokkuvõttest (www.ravimiamet.ee).
 

 
Peamised soovitused

Diagnoosimine
 
1

Astma diagnoos põhineb sümptomitel, uuringutel ja ravi tulemuslikkusel. Astma kindlakstegemiseks ei ole olemas üht ja ainsat diagnostilist meetodit või markerit. Astmat ei saa diagnoosida ainult küsimustike abil.

2
Kahtlustage patsiendil astmat, kui tal esinevad:
  • kiuned ja vilinad rinnus, eriti sügaval väljahingamisel;
  • episoodiliselt tekkiv hingamisraskus (hingeldus), õhupuudus ja raskustunne rindkeres;
  • hootine köha, mida esineb enam öösiti ja/või varahommikuti.
3
Astma kahtlusega patsiendile määrake spirograafiline uuring.
Spirograafial on vaja mõõta FEV1, FVC, FEV1/FVC  enne ja pärast bronhodilataatortesti.
Astmale viitavad tunnused on järgmised:
  1. FEV1/FVC suhe on väiksem kui referentsväärtus ja
  2. bronhodilataatortesti järgselt FEV1 suureneb ≥12% ja ≥200 ml võrra.
Spirograafiat võib läbi viia vastava väljaõppe saanud tervishoiutöötaja.
Uuringuks kasutatav spirograaf peab vastama ATS-i/ERS-i kehtivatele standarditele.
4
Kui spirograafial astmale viitavaid tunnuseid ei ilmnenud, ent kliiniliselt on astma tõenäosus suur (esinevad astmale iseloomulikud päevased ja öised sümptomid, millel ei ole muud teadaolevat põhjust), määrake prooviravi inhaleeritava gükokortikosteroidiga või suunake patsient pulmonoloogi konsultatsioonile.
5 Kui patsiendil on kliiniliste sümptomite alusel astma kahtlus, kuid spirograafia ja prooviravi põhjal astmat kindlalt diagnoosida ei saa, suunake patsient pulmonoloogi konsultatsioonile.
6
Kui spirograafia tegemine ei ole võimalik patsiendipoolsetel põhjustel, võib erandkorras astma diagnoosimiseks kasutada PEF-meetriat koos prooviraviga. Spirograafilisest uuringust loobumise põhjus tuleb raviloos dokumenteerida.
7
Astma diagnoosimiseks ei ole vaja teha kopsude röntgenuuringut. Kopsude röntgenuuring määrake siis, kui köha on püsinud kauem kui 8 nädalat või on kahtlus radioloogiliselt visualiseeritavale haigusele.
8
Allergilise astma kahtlusel võite suunata patsiendi pulmonoloogi konsultatsioonile võimaliku põhjusallergeeni kindlakstegemiseks.
9 Astma diagnoosimiseks ei ole kõigil patsientidel vaja allergeene määrata.
10 Astma diagnoosimiseks ei ole kõigil patsientidel vaja hingamisteede põletikumarkereid (röga eosinofiilia ning FENO) määrata.

Ravi
 
11
Astma ravi eesmärgiks on saavutada ja säilitada hea kontroll astma üle.
Astma on hästi kontrollitud, kui:
  1. päevasel   ajal   sümptomeid   ei   esine   või   need   esinevad lühiajaliselt kuni kahel päeval nädalas;
  2. öisel ajal sümptomeid ei esine või need esinevad kuni kahel korral kuus;
  3. kehalises tegevuses ei esine astmast tingitud piiranguid;
  4. patsient ei vaja hooravi (kiiretoimelist bronhilõõgastit) või ei kasuta seda üle kahe korra nädalas;
  5. kopsufunktsiooni  näitajad  (FEV1 või  PEF)  jäävad  normi piiridesse (≥ 80% patsiendi viimase 5 aasta parimast tulemusest);
  6. astma tõsiseid ägenemisi ei esine või neid esineb mitte üle ühe korra aastas.
Astma tõsise ägenemise kriteeriumid:
  • patsient vajab astma tõttu suukaudset glükokortikosteroidravi;
  • patsient vajab astma tõttu kiirabi, erakorralist  arstiabi EMOs või hospitaliseerimist.
12 Nõustage patsienti tervislike eluviiside (sh suitsetamisest loobumise) osas. Julgustage teda olema kehaliselt aktiivne
13 Soovitage patsiendil hoiduda hingamisteede ärritajatest ja teadaolevatest allergeenidest.
14 Ärge soovitage patsiendile erivõtteid (keemilised võtted, spetsiaalsed madratsikatted jne) tolmulesta ekspositsiooni vähendamiseks, sest need ei leevenda tolmulestatundlikel inimestel astma kulgu.
15 Astma diagnoosiga patsientidel võib kasutada gripivaktsiini.
16
Kerge vahelduva astmaga patsientidele (vt tabel 1) soovitage hooravi lühitoimeliste β2-agonistidega.
17 Kõigile püsiva astmaga patsientidele (vt tabel 1) soovitage nii baasravi kui ka vajadusel hooravi.
18 Esimese astme baasravina määrake inhaleeritav glükokortikosteroid väikeses algannuses (vt tabel 2).
19 Teise astme baasravina lisage inhaleeritava glükokortikosteroidi algannusele inhaleeritav pikatoimeline β2-agonist.
20 Ärge soovitage kunagi pikatoimelisi β2-agoniste monoteraapiana ei baasraviks ega hooraviks. Pikatoimelised β2-agonistid sobivad ainult kombineeritud raviks koos inhaleeritava glükokortikosteroidiga.
21
Kombineeritud inhaleeritavat baasravi vajavatele patsientidele võite soovitada ravi fikseeritud kombinatsioonpreparaatidega või samade ravimite eraldi inhalaatoritega sõltuvalt patsiendi eelistustest.
22
Hinnake baasravi toimet regulaarselt.
Kui baasravil ei ole ühe kuu jooksul olnud olulist toimet, hinnake kõigepealt patsiendi inhalatsioonitehnikat ja ravisoostumust ning eksponeeritust astmat ägestavatele teguritele. Vajadusel soovitage järgmise astme baasravi.
Kui astma hea kontroll on püsinud ≥3 kuud, võite soovitada baasravi vähendamist.
23
Kui teise astme baasravi algannustega ei õnnestu saavutada astma üle head kontrolli, suurendage inhaleeritava glükokortikosteroidi annust kuni mõõduka annuseni (vt tabel 2).
24 Leukotrieeniretseptorite antagonist määrake teise astme baasraviks juhul, kui pikatoimeline β2-agonist on patsiendile vastunäidustatud.
25
Kui kahe ravimi kombinatsiooniga ei õnnestu astma üle kontrolli saavutada, on vajalik pulmonoloogi konsultatsioon.
26 Astmahoo leevendamiseks kasutage inhaleeritavat lühitoimelist β2-agonisti salbutamooli või fenoterooli. Ööpäevane salbutamooli või fenoterooli annus ei tohi ületada 800 µg.
27 Mõõduka  raskusega  sagedaste  astmahoogudega  patsiendid  võivad lühitoimelise  β2-agonisti  asemel  astmahoo  leevendamiseks  kasutada inhaleeritava glükokortikosteroidi ja kiiretoimelise β2-agonisti formoterooli kombinatsiooni.
28 Astma  raske  ägenemise  korral  alustage  süsteemset  glükokortikosteroidravi ja vajadusel suunake patsient haiglaravile.
29
Kui patsient vajab astma ägenemise tõttu süsteemset glükokortikosteroidravi, jätkake inhaleeritavat glükokortikosteroidravi.
30 Kardiovaskulaarhaiguse ravimisel ärge kasutage astmaga patsientidel mitteselektiivseid β-adrenoblokaatoreid (vt tabel 3).
31 Müokardi infarkti järgselt võib astmaga patsiendil teiseseks ennetuseks ja südamepuudulikkuse raviks kasutada kardioselektiivseid β-adrenoblokaatoreid (vt tabel 3).
32
Kõrgvererõhktõve ravimiseks ei ole astmaga patsientidel soovitav kasutada β-adrenoblokaatoreid.
33
Aspiriinist indutseeritava astmaga patsientidele soovitage valu leevedamiseks esmavalikuna paratsetamooli.
34
Kui aspiriinist indutseeritava astmaga patsient vajab pidevat aspiriinravi, suunake ta pulmonoloogi-allergoloogi konsultatsioonile või soovitage ravi muu antiagregandiga.
35 Ägeda hingamisteede infektsiooni korral määrake antibakteriaalne ravi ainult juhul, kui tegemist on bakteriaalse infektsiooniga

Jälgimine
 
36
Mõõduka ja raske püsiva astmaga patsiendile määrake spirograafia vähemalt 1 kord 2 aasta jooksul.
37 Astma enesekontrolliks võite patsiendile soovitada kas enesejälgimise küsimustikku (näiteks astma kontrolli test AKT, lisa 3) ja/või PEF-meetriat.
38 Astma kontrolli saavutanud patsientidele soovitage baasravi võimalikult väikese inhaleeritava glükokortikosteroidi annusega. Kui astma on püsinud hästi kontrollituna kolm kuud või kauem, võite soovitada patsiendile inhaleeritava glükokortikosteroidi annuse vähendamist 25–50% võrra.
39
Patsiendile on soovitatav anda kirjalikud juhised ravi osas ning arutada patsiendile sobivaid viise ravisoostumuse parandamiseks.
 


Tabel 1. Astma raskusastme hindamine enne astma farmakoloogilise ravi alustamist
 
Raskusastme määramisel võtke aluseks kõige raskemasse kategooriasse kuuluv tunnus. Kui patsiendi sümptomid langevad astma erinevate raskusastmete kategooriasse, siis lähtuge raskusastme määramisel kõige raskemast kategooriast.
 
  Kerge
vahelduv astma
Kerge
püsiv astma
Mõõdukas püsiv astma Raske
püsiv astma
Päevased sümptomid ≤2 päeval
nädalas
>2 päeval nädalas, aga mitte iga päev Igapäevased Igapäevased
Öised/ varahommikused sümptomid ≤2 korda kuus >2 korda kuus >1 kord nädalas, aga mitte igaöised Mitmeid kordi ööpäevas
Lühitoimeliste β2-agonistide kasutamine ≤2 korda nädalas >2 ööpäeval nädalas, kuid mitte igapäevaselt ja
mitte rohkem kui 1 kord ööpäevas
Igapäevaselt Mitmeid kordi ööpäevas
Häired kehalises tegevuses Ei ole Minimaalsed piirangud Mõned piirangud Tõsised piirangud
Kopsufunktsioon FEV2 > 80%
või
z-skoor ≥ –2
FEV1> 80%
või
z-skoor ≥ –2
FEV1 60%–80%
või
–2,5 ≤ z-skoor < –2
FEV1 < 60%
või
z-skoor < –2,5


Kui patsiendi sümptomid langevad astma erinevate raskusastmete kategooriasse, siis lähtuge ras- kusastme määramisel kõige raskemast kategooriast. Z-skoor näitab, kui mitme standardhälbe võrra erineb patsiendi FEV1 sama vanuse, pikkuse ja sooga ning ilma kopsuhaiguseta ja mittesuitsetavate isikute FEV1 keskmisest väärtusest.

Tabel 2. Inhaleeritavate glükokortikosteroidide ekvipotentsed annused täiskasvanutel (vastavalt GINA 2014)
 
  Väike ööpäevane annus Keskmine ööpäevane annus (µg) Suur ööpäevane annus (µg)
beklometasoon
beklometasoon ülipeenes ravim-
vormis
200–500
100–200
>500–1000
200–400
>1000
>400
budesoniid 200–400 >400–800 >800
flutikasoonpropionaat 100–250 >250–500 >500
mometasoon 200 ≥400 ≥800
triamtsinoloon 400–1000 >1000–2000 >2000
tsiklesoniid 80–160 >160–320 >320


Tabel 3: Suukaudsete β-adrenoblokaatorite klassifikatsioon
 
Kardioselektiivsed β-adrenoblokaatorid
(β -retseptorite blokaatorid)
Mitteselektiivsed
β-adrenoblokaatorid
Mitteselektiivsed
β- ja α -blokaatorid
Atenolool                Metoprolool
Bisoprolool             Nebivolool
Propranolool
Sotalool

Karvedilool
Labetalool
 
 
 

Ravijuhendi soovitused koos tõendusmaterjali lühikokkuvõtetega

 
Astma teket soodustavad tegurid ja astma diagnoosimine

 
Astma on hüperreaktiivsusega kulgev krooniline hingamisteede põletikuline haigus, mille korral
  • esinevad alumiste hingamisteede obstruktsiooni sümptomitega episoodid,
  • hingamisteede obstruktsioon on raviga või iseeneslikult kas osaliselt või täielikult taaspöörduv.
 
Täiskasvanute haigestumist astmasse võivad soodustada nii geneetilised ehk mittemuudetavad kui ka keskkonna ehk muudetavad riskitegurid. Täiskasvanueas tekkinud astmat esineb sagedamini naistel. Geneetiline eelsoodumus astmasse haigestumiseks on suurem neil, kelle lähisugulastel on esinenud astmat, allergilist riniiti või atoopilist dermatiiti. Varases lapseeas põetud hingamisteede infektsioonid võivad hilisemas eas soodustada haigestumist. Astmasse haigestumist soodustab ka kokkupuude keskkonna allrgeenidega ning kodumajapidamises ja töökohas kasutatavate kemikaalidega (5), samuti suitsetamine ja ülekaal (6).

 
1
Astma diagnoos põhineb sümptomitel, uuringutel ja ravi tulemuslikkusel. Astma kindlakstegemiseks ei ole olemas üht ja ainsat diagnostilist meetodit või markerit. Astmat ei saa diagnoosida ainult küsimustike abil.

 
Puuduvad uuringud, mille eesmärgiks on võrrelda astma erinevate diagnoosimistaktikate (spirograafia, prooviravi, PEF-meetria) mõju patsiendikesksetele tulemusnäitajatele. Soovitused astma diagnoosimiseks põhinevad ravijuhendi töörühma konsensuslikul arvamusel, mille aluseks on olemasolevad teadusandmed ja teiste ravijuhendite soovitused.
 
 
2
Kahtlustage patsiendil astmat, kui tal esinevad:
  • kiuned ja vilinad rinnus, eriti sügaval väljahingamisel;
  • episoodiliselt tekkiv hingamisraskus (hingeldus), õhupuudus ja raskustunne rindkeres;
  • hootine köha, mida esineb enam öösiti ja/või varahommikuti.
3
Astma kahtlusega patsiendile määrake spirograafiline uuring.
Spirograafial on vaja mõõta FEV1, FVC, FEV1/FVC  enne ja pärast bronhodilataatortesti.

Astmale viitavad tunnused on järgmised:
  1. FEV1/FVC suhe on väiksem kui referentsväärtus ja
  2. bronhodilataatortesti järgselt FEV1 suureneb ≥12% ja ≥200 ml võrra.
Spirograafiat võib läbi viia vastava väljaõppe saanud tervishoiutöötaja.
Uuringuks kasutatav spirograaf peab vastama ATS-i/ERS-i kehtivatele standarditele.


Astma diagnoosimisel on väga oluline põhjalik anamnees: astmale iseloomulikeks sümptomiteks on kiuned ja vilinad rinnus, eriti sügaval väljahingamisel; episoodiliselt esinev hingamisraskus (hingeldus), õhupuudus ja raskustunne rind- keres ning hootine köha, mida esineb enam öösiti ja/või varahommikuti.
 
Täiskasvanute hulgas läbi viidud mahukates küsitlusuuringutes on selgunud, et astma kõige tundlikumaks sümptomiks on episoodiline kiunete ja vilinate esinemine väljahingamisel, kuid astmale viitavad ka muud eelpoolkirjeldatud sümptomid (7, 8).
 
Kui anamneesi alusel jääb astma kahtlus püsima, on vaja määrata täpsustavad uuringud.
 
Spirograafial on vaja enne ja pärast bronhodilataatortesti mõõta järgmisi näitajaid:
  • FEV1: forsseeritud ekspiratoorne sekundimaht ehk õhu hulk, mida suudetakse pärast maksimaalset sissehingamist forsseeritult ühe sekundi jooksul välja hingata;
  • FVC: forsseeritud vitaalkapatsiteet ehk suurim õhu hulk, mida suudetakse pärast maksimaalset sissehingamist forsseeritult välja hingata;
  • FEVja FVC suhe.

Spirograafiat võib läbi viia vastava väljaõppe saanud tervishoiutöötaja. Uurin- guks kasutatav spirograaf peab vastama Ameerika Kopsuarstide Ühingu (American Thoracic Society, ATS) ning Euroopa Kopsuarstide Ühingu (European Respiratory Society, ERS) kehtivatele standarditele. Käesoleva ravijuhendi väljatöötamise ajal kehtib 2005. a standard (9).

Hingamisteede  obstruktsiooni  tunnuseks on normist oluliselt madalam FEV1 ja FVC suhe (FEV1/FCV). Ravijuhendi töörühm soovitab võimalusel kasutada GLI (Global Lung Function Initiative) spirograafia referentsväärtuseid. GLI andmestik ja spirograafiaks vajalik tarkvara on kättesaadav kodulehelt.
 
GLI spirograafia referentsväärtused põhinevad 97 759 terve ja mittesuitsetava isiku andmetel, kes olid pärit 33 riigist ja kelle vanus oli 2,5 aastat kuni 95 aastat (10).
 
Spirograafides võivad olla kasutusel ka vanusele, soole ja pikkusele kohandatud referentsväärtused, mis põhinevad ATS/ERS rakkerühma 2005. a soovitustel (11).

 Et defineerida obstruktsiooni raskusastmed ilma võimaliku vanuse, soo ja pikkuse nihketa, analüüsis Quanjer koos kaasautoritega 21 191 üldrahvastikku kuuluva isiku spirograafiaid ning 17 880 isiku kliinilistel näidustustel tehtud spirograafilisi uuringuid (12). Astma raskusastmed defineeriti z-skoori alusel, mis näitab, kui mitme standardhälbe võrra erineb patsiendi FEV1 sama vanuse, pikkuse ja sooga ning ilma kopsuhaiguseta ja mittesuitsetavate isikute FEV1 keskmisest väärtusest.
 
 
4
Kui spirograafial astmale viitavaid tunnuseid ei ilmnenud, ent kliiniliselt on astma tõenäosus suur (esinevad astmale iseloomulikud päevased ja öised sümptomid, millel ei ole muud teadaolevat põhjust), määrake prooviravi inhaleeritava gükokortikosteroidiga või suunake patsient pulmonoloogi konsultatsioonile.


Prooviraviks määrake inhaleeritav budesoniid 200 µg kaks korda päevas või muu inhaleeritav glükokortikosteroid ekvivalentses annuses (täpsemalt vt tabel 2). Prooviravi efekti hinnake 4 nädala möödudes: astmale viitavaks tunnuseks on FEV1 suurenemine vähemalt 200 ml võrra või oluline kliiniline paranemine.

Puuduvad võrdlevad uuringud selle kohta, kui pika prooviravi perioodi möödudes tuleks paranemist hinnata ning ravijuhendites on soovitused mõnevõrra erinevad: prooviravi efekti soovitatakse hinnata mõne nädala kuni 6–8 nädala möödudes, sh GINA 2014. a ravijuhendis 4 nädala möödudes ja SIGN-i 2012 ravijuhendis 6–8 nädala möödudes. Töörühm andis konsensusliku soovituse hinnata prooviravi efekti 4 nädala möödudes.

 
5 Kui patsiendil on kliiniliste sümptomite alusel astma kahtlus, kuid spirograafia ja prooviravi põhjal astmat kindlalt diagnoosida ei saa, suunake patsient pulmonoloogi konsultatsioonile.
6
Kui spirograafia tegemine ei ole võimalik patsiendipoolsetel põhjustel, võib erandkorras astma diagnoosimiseks kasutada PEF-meetriat koos prooviraviga. Spirograafilisest uuringust loobumise põhjus tuleb raviloos dokumenteerida.
 

Ekspiratoorse tippvoolu määramiseks kasutatakse kolme järjestikust mõõtmist PEF-meetriga, millest võetakse arvesse kõige kõrgem väärtus (13). Mõõtmiste ajal võib patsient seista või istuda ning tema selg ja kael peavad olema sirged (13, 14).
 
Astmale viitavad tunnused PEF-meetrial on vastavalt GINA 2014 juhendile järgmised (15).
 
1.    ekspiratoorse tippvoolu suurenemine >20% võrra pärast bronhodilataatortesti

või

2.    ekspiratoorse tippvoolu suur varieeruvus: keskmine päevane PEF-i varieeruvus on rohkem kui 10%.
 
7
Astma diagnoosimiseks ei ole vaja teha kopsude röntgenuuringut. Kopsude röntgenuuring määrake siis, kui köha on püsinud kauem kui 8 nädalat või on kahtlus radioloogiliselt visualiseeritavale haigusele.

 
Töörühma hinnangul võib kopsude röntgenuuring olla vajalik diferentsiaaldiag- nostilistel eesmärkidel, kuid astma diagnoosimiseks ei ole kopsude röntgenuu- ring vajalik. Vastavalt Eesti Haigekassa tunnustatud ravijuhendile „Sagedasemate haiglaväliste infektsioonihaiguste laboratoorse diagnostika ja ravi ja diagnostika algoritmid perearstidele“ (16) on kopsude röntgenuuring kindlasti vajalik, kui köha on püsinud üle 8 nädala.

 
8
Allergilise astma kahtlusel võite suunata patsiendi pulmonoloogi konsultatsioonile võimaliku põhjusallergeeni kindlakstegemiseks.
9 Astma diagnoosimiseks ei ole kõigil patsientidel vaja allergeene määrata.


Allergiatestide kasutamise kohta astma diagnostikas ei ole läbi viidud randomiseeritud kontrollitud uuringuid. Töörühma hinnangul võib allergilise astma korral võimalike põhjusallergeenide tuvastamine aidata patsiendil astma sümptomitega paremini toime tulla. Siiski on tõendusmaterjal allergeenipõhiste sekkumiste kohta kodukeskkonnas piiratud ja allergeeni vältimisest tulenev kliiniline kasu ei ole tõestatud (17, 18). Sellest tulenevalt sõnastas töörühm soovituse, et testid võimalike allergeenide määramiseks ei ole astma diagnoosimisel tingimata vajalikud. Piisavalt palju on uuritud patsiente, kellel on allergiatestide abil tuvastatud tolmulestatundlikkus. Cochrane’i süstemaatilises ülevaates (19) ei leitud tõendeid, et ükski tolmulestadega kokkupuudet vähendav sekkumine aitaks parandada astma tulemusnäitajaid, sh vähendada sümptomite esinemist ning hooravi vajadust. Seetõttu ei ole mõistlik läbi viia testimist tolmulestaallergia suhtes.
 
10 Astma diagnoosimiseks ei ole kõigil patsientidel vaja hingamisteede põletikumarkereid (röga eosinofiilia ning FENO) määrata.


Süstemaatilisi ülevaateid hingamisteede põletikumarkerite kasutamise kohta astma diagnoosimisel Pubmedi andmebaasis avaldatud ei ole ning NICE-i ja GINA soovitused nende kasutamise kohta on vastukäivad (20, 21).
 

Astma ravi

Astma ravi eesmärgid ja ravi mõjutavad tegurid

 
11
Astma ravi eesmärgiks on saavutada ja säilitada hea kontroll astma üle.
Astma on hästi kontrollitud, kui:
  1. päevasel   ajal   sümptomeid   ei   esine   või   need   esinevad lühiajaliselt kuni kahel päeval nädalas;
  2. öisel ajal sümptomeid ei esine või need esinevad kuni kahel korral kuus;
  3. kehalises tegevuses ei esine astmast tingitud piiranguid;
  4. patsient ei vaja hooravi (kiiretoimelist bronhilõõgastit) või ei kasuta seda üle kahe korra nädalas;
  5. kopsufunktsiooni  näitajad  (FEV1 või  PEF)  jäävad  normi piiridesse (≥ 80% patsiendi viimase 5 aasta parimast tulemusest);
  6. astma tõsiseid ägenemisi ei esine või neid esineb mitte üle ühe korra aastas.
Astma tõsise ägenemise kriteeriumid:
  • patsient vajab astma tõttu suukaudset glükokortikosteroidravi;
  • patsient vajab astma tõttu kiirabi, erakorralist  arstiabi EMOs või hospitaliseerimist.
12 Nõustage patsienti tervislike eluviiside (sh suitsetamisest loobumise) osas. Julgustage teda olema kehaliselt aktiivne


Tervislike eluviiside edendamine on astma korral väga oluline. Eluviisi nõustamise lähtekohaks on patsiendi arusaamad, väärtused ja prioriteedid ning eesmärgiks patsiendi motiveerimine võimalikult tervisliku eluviisi järgimiseks (22, 23, 24). Motiveeriva intervjueerimise tõhusust hindavas süstemaatilises ülevaates analüüsiti 48 randomiseeritud kliinilist katset kokku 9618 osavõtjaga ning järeldati, et motiveeriv intervjueerimine võib kaasa aidata erinevate probleemidega patsientide eluviisi tervislikumaks muutmisele, kaasa arvatud suitsetajate ja adipoossete patsientide puhul (23). Võrreldes teiste nõustamisviisidega oli motiveeriva intervjueerimise rühmas eluviisi tervislikumaks muutumise šanss oluliselt suurem (OR 1,55; 95% CI 1,40 – 1,71); eluviisi muutsid tervislikumaks 56% motiveerivat intervjueerimist läbinud patsientidest ning 44% muid nõustamisi läbinud patsientidest (23).
 
Kõige olulisemaks hingamisteede ärritajaks on tubakasuits. Suitsetamine on üks olulisemaid terviseriske üldse (25). Suitsetamisest loobumine aitab oluliselt parandada astma kontrolli (26, 27, 28). Tervishoiutöötaja ülesanne suitsetamisest loobumise toetamisel on olla proaktiivne ja järjepidev (29).
 
Oluliseks terviseriskiks on ka kehaline inaktiivsus (25) ning piisav kehaline aktiivsus on tõhus viis tervist parandada (30). Kehalisel aktiivsusel on soodus mõju ka astma korral: kahes süstemaatilises ülevaates koos metaanalüüsidega (31, 32), analüüsiti kehalise treeningu mõju astmale ning mõlemas leiti, et regulaarne kehaline treening parandab patsientide maksimaalset hapnikutarbimisvõimet ning võib parandada elukvaliteeti ja astma kontrolli, kusjuures kehalise treeningu taluvus astmaga patsientide hulgas oli hea. Esimeses metaanalüüsis, mis hõlmas 8 randomiseeritud uuringut kestusega 6-24 nädalat, näidati, et regulaarse kehalise aktiivsusega isikute rühmas suurenes maksimaalne hapnikutarbimisvõime keskmiselt 4,92 ml/kg/min (95% CI 3,98-5,87 ml/kg/min) võrra võrreldes kontrollrühmaga (31). Teine metaanalüüs hõlmas 2 randomiseeritud uuringut kestusega 2 kuud ja 3 kuud ning regulaarse kehalise aktiivsusega isikute rühmas suurenes maksimaalne hapnikutarbimisvõime keskmiselt 3,66 ml/kg/min (95% CI 3,44-3,88 ml/ kg/min) võrra võrreldes kontrollrühmaga (32). Mõlemas süstemaatilises analüüsis ei olnud mõõdikute heterogeensuse tõttu võimalik metaanalüüsida erinevate uuringute andmeid elukvaliteedi ja astma kontrolli kohta, kuid elukvaliteedi paranemist ja astma sümptomite vähenemist registreeriti enamikus üksikuuringutes.
 
Kahes süstemaatilises ülevaates hinnati kaalulangetamise mõju astmale ning metaanalüüsitavaid andmeid ei leitud (33). Üksikute uuringute tulemused on näidanud, et kaalulangetamise tagajärjel võib väheneda hooravimite kasutus ning paraneda astma sümptomskoor, kuid uuritavate arv on väike ning uuringute läbiviimisel on esinenud metodoloogilisi puudujääke. Astma korral kehtivad üldised tervisliku toitumise soovitused.
 
Kodukeskkonna mitmekülgne parandamine on andnud soodsaid tulemusi astma diagnoosiga lastel (34), täiskasvanute kohta vastavaid andmeid seni ei ole (18). Koduloomaallergeenidest hoidumise mõjust astma kulule on seni väga vähe andmeid (35).
 
Tolmulesta ekspositsiooni vähendamise erivõtteid analüüsiv süstemaatiline ülevaade (19) hõlmas 55 uuringut kokku 3121 uuritavaga: neist 37 uuringut käsitles füüsikalisi sekkumisi (sh 26 uuringut käsitles spetsiaalsete madratsikatete kasutamist ning ülejäänud uuringud muid võtteid, nagu spetsiaalsete õhufiltrite kasutamist ventilatsioonisüsteemides, tugeva imemisvõimega tolmuimejate kasutamist, madratsite ja vaipade puhastamist kuuma auruga jne), 10 uuringut keemilisi sekkumisi (madratsite ja vaipade töötlemist akaritsiididega) ja 8 uuringut füüsikaliste ja keemiliste sekkumiste kombineerimist. Nimetatud erivõtetel ei olnud astma kontrollile olulist mõju. Samuti ei ole leitud, et tolmulestatundlikel inimestel oleks erinevatest õhuniiskuse vähendamise võtetest kasu (36). Patsiendile on vastavad sekkumised kallid, seepärast otsustas töörühm anda tugeva negatiivse soovituse tolmulesta ekspositsioonile suunatud erivõtete kasutamisele.

Kodukeskkonna korrashoiuks piisab tavapärasest koristamisest ja hügieenivõtetest.
 
13 Soovitage patsiendil hoiduda hingamisteede ärritajatest ja teadaolevatest allergeenidest.
14 Ärge soovitage patsiendile erivõtteid (keemilised võtted, spetsiaalsed madratsikatted jne) tolmulesta ekspositsiooni vähendamiseks, sest need ei leevenda tolmulestatundlikel inimestel astma kulgu.
15 Astma diagnoosiga patsientidel võib kasutada gripivaktsiini.


Gripivaktsiini tõhusust ja ohutust astmahaigetel on analüüsitud kahes süstemaatilises ülevaates: Cochrane’i süstemaatilises ülevaates (37) ja WHO gripivaktsiini alusdokumendi soovituste aluseks olevas tõendusmaterjali ülevaates (38). Nende ülevaadete alusel ei ole uuritud gripivaktsiini tõhusust astmaga täiskasvanutel. Gripihooaja vältel ei ilmnenud vaktsineeritud astmahaigetel lastel platseeborühmaga võrreldes astma ägenemiste tekkimises olulisi erinevusi. Gripivaktsiini ohutust astmahaigetele on uuritud nii lastel kui ka täiskasvanutel ning astma ägenemiste sagenemist inaktiveeritud gripivaktsiini manustamise järgselt ei ole leitud.
 
Gripivaktsiini tõhusust grippi haigestumise ennetamiseks krooniliste haigusteta täiskasvanute hulgas on analüüsitud mitmetes süstemaatilistes ülevaadetes (39, 40, 41, 42, 43) ning koostatud on ka süstemaatiliste ülevaadete kokkuvõte (44). Nende andmete alusel on gripivaktsiinid mõõdukalt tõhusad ennetamaks grippi haigestumist, kusjuures erinevate süstemaatiliste uuringute hinnangud trivalentsete inaktiveeritud gripivaktsiinide tõhususele on sarnased: erinevatel gripihooaegadel hoitakse vaktsineerimise teel täiskasvanute hulgas ära keskmiselt 59% (95% CI 51–67%) kuni 67% (95% CI 55–76%) laboratoorselt kinnitatud gripijuhtudest (44).


Astma farmakoloogiline ravi
 
Astma farmakoloogilise ravi eesmärgiks pole mitte ainult sümptomite leevendamine, vaid hea kontrolli saavutamine astma üle võimalikult väheste ravi kõrvaltoimete  hinnaga. Astma  farmakoloogiline  ravi  jaguneb  baasraviks,  mida kasutatakse regulaarselt astma kontrolli all hoidmiseks, ning hooraviks, mida kasutatakse astmahoo kiireks leevendamiseks vastavalt vajadusele. Astma farmakoloogilise ravi korral on väga oluline ravimite inhalatsioonitehnika õpetamine ning patsiendile sobiva inhalatsioonivahendi valik, kas pulberinhalaator või aerosoolinhalaator (vajadusel koos vahemahutiga).
 
Mitmetes ülevaadetes on näidatud, et aerosoolinhalaatoriga manustatud ravimid ja pulberinhalaatoriga manustatud ravimid on sarnase kliinilise tõhususega (45, 46, 47, 48).
 
Astma farmakoloogilise ravi alustamisel lähtutakse astma raskusastmest (tabel 1).
 

Hooravi ja baasravi määramine
 
16
Kerge vahelduva astmaga patsientidele (vt tabel 1) soovitage hooravi lühitoimeliste β2-agonistidega.
17 Kõigile püsiva astmaga patsientidele (vt tabel 1) soovitage nii baasravi kui ka vajadusel hooravi.

 
Hooravi bronhilõõgastitega aitab tõhusalt leevendada astma juba tekkinud sümptomeid, kuid astma ägenemisi hooravi abil ennetada ei saa. Astma baasravi eesmärgiks on mitte ainult sümptomite leevendamine, vaid ka astma ägenemiste ennetamine ning kopsufunktsiooni säilitamine.

Metaanalüüsis, mis hõlmas aastatel 1990–2004 avaldatud randomiseeritud platseebovõrdlusega kliinilisi uuringuid kestusega 3 kuud kuni 3 aastat, näidati, et baasravi vähendab oluliselt astma ägenemiste riski (49). Selle metaanalüüsi andmetel osutus kõige tõhusamaks farmakoloogiliseks sekkumiseks baasravi inhaleeritavate glükokortikosteroididega, mis vähendas astma ägenemisi rohkem kui poole võrra võrreldes platseebo või lühitoimeliste β-agonistidega (RR 0,46; 95% CI 0,34–0,62); vähem tõhus oli baasravi leukotrieeniretseptori antagonistidega (RR 0,59; 95% CI 0,49-0,71) ning pikatoimeliste β -agonistidega (RR 0,75; 95% CI 0,64-0,88). Baasravil inhaleeritavate glükokortikosteroididega on haiguse kulgu oluliselt leevendav toime ka juhul, kui tegemist on kerge püsiva astmaga: 7241 patsienti hõlmanud platseebovõrdlusega kliinilises uuringus (nn START-uuring) näidati, et kerge püsiva astma korral on baasravi saanute hulgas tõsiseid astma ägenemisi oluliselt vähem kui platseeborühmas, vastavalt 33 ja 55 juhtu 1000 patsiendi kohta 3 aasta jooksul (HR 0,56; 95% CI 0,41–0,71) (50).
 
Selle kohta, kas kerge püsiva astma korral võib baasravisse pause teha, otsiti vastust Cochrane’i süstemaatilises ülevaates, mis hõlmas 6 uuringut kokku 1211 osavõtjaga (51). Selles ülevaates võrreldi pideva (igapäevase) ning vahelduva baasravi toimet kerge püsiva astma korral. Vahelduva baasravi korral kasutas patsient baasravi astma kontrolli halvenemisel 1-2 nädalase kuurina. Kuni 1-aastase jälgimisperioodi jooksul ei leitud püsiva baasravi ja vahelduva baasravi kasutajate vahel astma tulemusnäitajate osas olulisi erinevusi (suukaudset glükokortikosteroidravi vajavate või erakorralist arstiabi vajavate ägenemiste esinemine, kontrollitud astmaga päe- vade osakaal jälgimisperioodi jooksul, hooravi kasutamise vajadus, PEF-i muutus võrreldes baastasemega, uuringust väljalangejate osakaal). Selle kohta, kas pikaajaliselt vahelduvat baasravi saavatel patsientidel võib kopsufunktsioon võrreldes pidevat baasravi saavate patsientidega halveneda, on andmeid vähe (52, 53, 54).
 
Baasravi tõhususe kohta kerge vahelduva astmaga patsientide hulgas ei ole kliiniliste uuringute tulemusi avaldatud. Töörühma hinnangul võib nende patsientide puhul piirduda ainult hooraviga.


Baasravi – kuidas ja millega?
 
Baasravi korral kasutatakse astmelist lähenemist: alustatakse võimalikult madala astme (üldjuhul esimese astme) baasraviga. Kui madalama astme baasraviga ei õnnestu saavutada head kontrolli astma üle, soovitatakse kõrgema astme baasravi (vt ravi algoritmi, lisa 2). Kui baasraviga on astma püsivalt hästi kontrollitud, soovitatakse üleminekut madalama astme baasravile.

 
18 Esimese astme baasravina määrake inhaleeritav glükokortikosteroid väikeses algannuses (vt tabel 2).
19 Teise astme baasravina lisage inhaleeritava glükokortikosteroidi algannusele inhaleeritav pikatoimeline β2-agonist.
20 Ärge soovitage kunagi pikatoimelisi β2-agoniste monoteraapiana ei baasraviks ega hooraviks. Pikatoimelised β2-agonistid sobivad ainult kombineeritud raviks koos inhaleeritava glükokortikosteroidiga.
21
Kombineeritud inhaleeritavat baasravi vajavatele patsientidele võite soovitada ravi fikseeritud kombinatsioonpreparaatidega või samade ravimite eraldi inhalaatoritega sõltuvalt patsiendi eelistustest.
22
Hinnake baasravi toimet regulaarselt.
Kui baasravil ei ole ühe kuu jooksul olnud olulist toimet, hinnake kõigepealt patsiendi inhalatsioonitehnikat ja ravisoostumust ning eksponeeritust astmat ägestavatele teguritele. Vajadusel soovitage järgmise astme baasravi.
Kui astma hea kontroll on püsinud ≥3 kuud, võite soovitada baasravi vähendamist.
23
Kui teise astme baasravi algannustega ei õnnestu saavutada astma üle head kontrolli, suurendage inhaleeritava glükokortikosteroidi annust kuni mõõduka annuseni (vt tabel 2).
24 Leukotrieeniretseptorite antagonist määrake teise astme baasraviks juhul, kui pikatoimeline β2-agonist on patsiendile vastunäidustatud.
25
Kui kahe ravimi kombinatsiooniga ei õnnestu astma üle kontrolli saavutada, on vajalik pulmonoloogi konsultatsioon.
 
Cochrane’i süstemaatilises ülevaates järeldati, et astma baasravi alustamisel ei ole suurel IKS-ide algannusel IKS-ide keskmise või väikese algannusega võrreldes kliiniliselt olulisi eeliseid (55). Inhaleeritavate glükokortikosteroidide väikesed, keskmised ja suured ööpäevased annused on toodud tabelis 2.

Kui baasravi algannusega ei ole püsivat astmat hästi kontrolli alla saadud, saavutatakse paremad ravitulemused, lisades algannuses inhaleeritavale glükokortikosteroidile pikatoimeline β2-agonist (kombinatsioonravi), võrreldes sellega, kui suurendatakse vaid IKS annust (monoteraapia).

Astma  baasravi  tõhustamist  analüüsivas  Cochrane’i  süstemaatilises  ülevaates kajastati 48 kliinilist katset 15 155 uuritavaga, kellel oli senise IKS-raviga ebapiisavalt kontrollitud astma (56), ning võrreldi kombinatsioonravi (IKS koos salmeterooli või formoterooliga, IKS-ide mediaanannus 400 µg BDP-eq) ning IKS-ravi suuremas annuses (IKS-ide mediaanannus 1000 µg BDP-eq). Kombinatsioonravi saanutel esines oluliselt vähem suukaudset glükokortikosteroidravi vajavaid astma ägenemisjuhte (RR 0,88; 95% CI 0,78–0,98; NNT 73), samuti vähenes oluliselt päevaste ja öiste sümptomite esinemine ning hooravi vajadus. Ravi kõrvaltoimete esinemises ei ilmnenud võrdlusrühmade vahel statistiliselt olulisi erinevusi. Sarnaste tulemusteni jõuti ka teises süstemaatilises ülevaates (57) nii ravi tõhususe kui ka kõrvaltoimete osas: kombinatsioonravi saanute hulgas esines küll veidi rohkem treemorit, kuid teiste kõrvaltoimete osas erinevusi ei ilmnenud. Pikatoimelise β2-agonisti ja IKS-kombinatsioonravi suhtelist ohutust on näidatud 2013. a ja 2014.a avaldatud süstemaatilistes ülevaadetes (58, 59, 60), kuid lõplike andmete saamiseks jätkatakse veel ohutusseiret.
 
Senised uuringud on näidanud, et monoteraapia pikatoimeliste β2-agonistidega (ilma inhaleeritavate glükokortikosteroidideta) võib põhjustada ohtlikke kõrvaltoimeid. Ühes metaanalüüsis (61), mis hõlmas 19 platseebovõrdlusega uuringut kokku 33 826 osavõtjaga, selgus, et pikatoimeliste β2-agonistide kasutamine monoteraapiana ilma kaasuva IKS-ravita suurendab nii haiglaravi vajadust (OR 2,6; 95% CI 1,6–4,3) kui ka astma selliste ägenemiste tekkimist, mille raviks oli vaja rakendada kopsude kunstlikku ventilatsiooni (OR 1,8; 95% CI 1,1–2,9). Haiglaravi vajadus suurenes nii salmeterooli (OR 1,7; 95% CI, 1,1–2,7) kui ka formoterooli (OR 3,2; 95% CI 1,7–6,0) monoteraapiat saanud patsientide hulgas. Pikatoimeliste β2-agonistidega monoteraapiat saanute hulgas oli oluliselt rohkem astmaga seotud surmajuhtusid (OR 3,5; 95% CI 1,3–9,3). Astmast tingitud surmajuhtude tõusu täheldati pikatoimeliste β2-agonistidega monoteraapiat saanute hulgas ka Cochrane’i 2007. a süstemaatilise ülevaate andmetel (62): selle andmetel lisandus üks surmajuhtum iga 1250 [95% CI 700–10 000] patsiendi kohta, kes oli saanud 6 kuu pikkust monoteraapiat. Kolmandas süstemaatilises ülevaates (63) näidati samuti astmast tingitud surmajuhtude mõningast tõusu pikatoimeliste β2-agonistidega monoteraapiat saanute hulgas (RR 3,83; 95% CI 1,21–12,14). Seevastu nende patsientide hulgas, kes said pikatoimelisi β2-agoniste samaaegselt inhaleeritavate glükokortikosteroididega (kombinatsioonravi), ei olnud suremus suurem, ning neil esines oluliselt vähem astma ägenemisi (RR 0,73; 95% CI, 0,67–0,79) ning hospitaliseerimisi (RR 0,58; 95% CI, 0,45–0,74) kui IKS-monoteraapiat saanutel.
 
Kombineeritud inhaleeritavat baasravi vajavate patsientide hulgas on läbi viidud mitmeid randomiseeritud uuringuid, kus on võrreldud ravi fikseeritud kombinatsioonpreparaatidega ning samade ravimite eraldi inhalaatoritega (64, 65, 66, 67). Need uuringud on näidanud, et mõlema raviviisi tõhusus on sarnane. Ravi fikseeritud kombinatsioonpreparaatidega võib anda paremaid tulemusnäitajaid parema ravisoostumuse tõttu (64, 65).

 Puuduvad randomiseeritud võrdlusuuringud selle kohta, kas suurendada IKS-ide annust või lisada kolmas toimeaine, kui kombineeritud ravi IKS-ide ning pikatoimeliste β2-agonistidega ei ole algannuses andnud soovitud efekti. Töörühma soovitus on suurendada IKS-ide annust kuni mõõduka annuseni.
 
Cochrane’i süstemaatilises ülevaates (68) järeldati, et astma püsiravis on leukotrieeniretseptorite antagonistid (LTRA) vähemtõhusad kui inhaleeritavad kortikosteroidid: LTRA-d saanute hulgas oli rohkem astma ägenemisi (iga 28 patsiendi kohta 1 süsteemset glükokortikosteroidravi vajav ägenemisjuhtum rohkem) ning patsientide elukvaliteet oli halvem kui IKS-e saanute hulgas. Kõrvaltoimete osas olulisi erinevusi ei ilmnenud. Sarnastele järeldustele jõuti ka teises metaanalüüsis (69).

Cochrane’i teises süstemaatilises ülevaates (70) selgus, et astma baasravi tõhustamisel annab parema raviefekti pikatoimelise β2-agonisti (LABA) IKS baasravile võrreldes LTRA lisamisega IKS baasravile: süsteemset kortikosteroidravi vajavaid astma ägenemisi esines vastavalt 11% IKS+LABA kombinatsioonravi saanute hulgas ja 13% IKS+LTRA kombinatsioonravi saanute hulgas (RR 0,87; 95% CI 0,76-0,99).
 
Selle kohta, kui kaua tuleb jälgida baasravi toimet enne järgmise astme baasravi soovitamist ning kui kaua peab olema püsinud astma hea kontroll, et soovitada baasravi vähendamist, ei ole randomiseeritud uuringuid läbi viidud. Töörühmas jõuti konsensusele, kui baasravil ei ole ühe kuu jooksul olnud olulist toimet, tuleb kõigepealt hinnata patsiendi inhalatsioonitehnikat, ravisoostumust ja eksponeeritust astmat ägestavatele teguritele ning seejärel vajadusel soovitada järgmise astme baasravi.
 
Töörühma hinnangul vajavad patsiendid, kellel ei õnnestu astmat kahe ravimi kombinatsiooniga kontrolli alla saada, pulmonoloogi konsultatsiooni.
 
Kui astma on olnud vähemalt 3 kuud hästi kontrollitud, siis võib soovitada IKS annuse vähendamist (71, 72, 73). Kombinatsioonravi saaval patsiendil on võimalik vähendada samaaegselt nii IKS kui ka pikatoimelise β2-agonisti annust (74, 75), samas ei ole soovitatav sellist kombinatsioonravi saavatel patsientidel ravi pikatoimelise β2-agonistiga lihtsalt lõpetada ja jätkata vaid ravi inhaleeritava glükokortikosteroidiga, sest astma kontroll võib halveneda (76). Baasravi annuste vähendamise järgselt on vajalik patsiendi seisundit hoolikalt monitoorida võimaliku astma kontrolli halvenemise osas.


Astma hooravi
 
26 Astmahoo leevendamiseks kasutage inhaleeritavat lühitoimelist β2-agonisti salbutamooli või fenoterooli. Ööpäevane salbutamooli või fenoterooli annus ei tohi ületada 800 µg.
27 Mõõduka  raskusega  sagedaste  astmahoogudega  patsiendid  võivad lühitoimelise  β2-agonisti  asemel  astmahoo  leevendamiseks  kasutada inhaleeritava glükokortikosteroidi ja kiiretoimelise β2-agonisti formoterooli kombinatsiooni.
28 Astma  raske  ägenemise  korral  alustage  süsteemset  glükokortikosteroidravi ja vajadusel suunake patsient haiglaravile.
29
Kui patsient vajab astma ägenemise tõttu süsteemset glükokortikosteroidravi, jätkake inhaleeritavat glükokortikosteroidravi.
 

Lühitoimelised β2-agonistid aitavad leevendada astma sümptomeid. Cochrane’i 2003. a. valminud ja 2009. a. üle vaadatud süstemaatilises ülevaates (77) võrreldi lühitoimeliste β2-agonistide kasutamist kas ainult vajadusel või regulaarselt, ning regulaarsel kasutamisel kliinilisi eeliseid ei leitud.
 
Cochrane’i 2013. a süstemaatilises ülevaates (58) hinnati kiiretoimelise β2-agonisti formoterooli ja budesoniidi kombinatsioonravimi (FOR/BUD) kasutamist nii püsiraviks kui ka hooraviks võrreldes senise tavapraktikaga, milleks oli IKS püsiraviks ja lühitoimeline β2-agonist hooraviks. FOR/BUD-i ravi saanutel esi- nes vähem suukaudset glükokortikosteroidravi vajavaid ägenemisi (OR 0,83; 95% CI 0,70–0,98), samas aga rohkem ravi katkestamisi kõrvaltoimete tõttu (OR 2,85; 95% CI 1,89–4,3). Iga tuhande FOR/BUD-i ravi saanud patsiendi kohta esines 59 (95% CI 50–69) astma ägenemist võrreldes 70 juhuga kontrollrühmas ning vastavalt 21 (95% CI 14–31) ja 7 ravi katkestamist. FOR/BUD-i kasutamist mõõduka raskusega sagedaste astmahoogudega patsientide püsiravis ja hooravis hinnati 1700 patsienti hõlmanud randomiseeritud kliinilises uuringus (78). Selles uuringus oli FOR/BUD-i ravi võrreldes tavapraktikaga mõnevõrra tõhusam ning nende raviviiside ohutuses olulisi erinevusi ei ilmnenud.
 
Cochrane’i süstemaatilises ülevaates (79) näidati, et astma tõsise ägenemise korral vähendab kiiresti alustatud süsteemne glükokortikosteroidravi hospitaliseerimiste vajadust. Randomiseeritud kliinilistes uuringutes ei ole tuvastatud glükokortikosteroidide suukaudse ja parenteraalse manustamisviisi olulist erinevust astma ägenemiste korral hingamisfunktsiooni näitajate (PEF või FEV1paranemise osas (80, 81, 82).
 
Astma raske ägenemise korral kasutatakse süsteemset glükokortikosteroidravi: 50 mg prednisolooni või 40 mg metüülprednisolooni ööpäevas tavaliselt 5–7 päeva jooksul. Kui süsteemse glükokortikosteroidravi kestus on lühem kui 2 nädalat, võib selle lõpetada koheselt ilma annuse järkjärgulise alandamiseta (21, 83, 84).
 
Kahes Cochrane’i süstemaatilises ülevaates hinnati süsteemse ja inhaleeritava glükokortikosteroidravi samaaegset kasutamist astma ägenemise korral ning järeldati, et inhaleeritavat glükokortikosteroidravi ei ole vaja süsteemse glükokortikosteroidravi ajal katkestada (85, 86).
  

Kaasuvate haiguste ravi

 
30 Kardiovaskulaarhaiguse ravimisel ärge kasutage astmaga patsientidel mitteselektiivseid β-adrenoblokaatoreid (vt tabel 3).
31 Müokardi infarkti järgselt võib astmaga patsiendil teiseseks ennetuseks ja südamepuudulikkuse raviks kasutada kardioselektiivseid β-adrenoblokaatoreid (vt tabel 3).
32
Kõrgvererõhktõve ravimiseks ei ole astmaga patsientidel soovitav kasutada β-adrenoblokaatoreid.

Mitteselektiivsed β-adrenoblokaatorid võivad esile kutsuda bronhospasmi. Võrreldes KOK-haigetega taluvad astmahaiged mitteselektiivseid β-adrenoblokaatoreid halvemini (87), seetõttu on nende ravimite kasutamine astmahaigetel seotud olulise riskiga.
 
Küll aga on suurtest vaatlusuuringutest saadud tõendeid, et kardioselektiivsete β-adrenoblokaatorite kasutamine astma- ja KOK-haigetel ägeda müokardi infarkti ravis vähendab oluliselt suremust (OR 0,52; 95% CI 0,45–0,60) (88, 89). Nendel kerge ja mõõduka astmaga patsientidel, kellele müokardi infarkti järgselt määrati ravi kardioselektiivsete β-adrenoblokaatoritega, vähenes suremus ühe aasta jooksul peale infarkti võrreldes nendega, kellele seda ravi ei määratud (RR 0,82; 95% CI 0,73–1,00), samas raske astmaga patsientide hulgas olulist erinevust ei ilmnenud (89).
 
Cochrane’i süstemaatilises ülevaates (90) järeldati, et kerge või mõõduka astmakorral kardioselektiivsed β-adreboblokaatorid hingamisfunktsiooni häireid esile ei kutsu: FEVnende kasutamise järgselt oluliselt ei muutunud, sümptomite tekkeriskis olulist erinevust ei olnud (riskierinevus 0,01 (95% CI –0,02 kuni 0,04)), hooravi vajadus oluliselt ei muutunud (annuseid patsiendinädala kohta –0,11 (95% CI –6,75 kuni 6,54)).
 
Südamepuudulikkuse osas lähtus töörühm soovituse andmisel kaalutlusest, et β-adrenoblokaatoritest on suur kasu südamepuudulikkuse ravis ning kardioselektiivsete β-adrenoblokaatorite kasutamine astmahaigetel ei kätke suuri riske.
 
Siiski tõdeti ühes vaatlusuuringus (91), et ka kardioselektiivsete β-adrenoblokaatorite kasutamine astmahaigete poolt võib suurendada EMOsse pöördumisi (RR 1,40; 95% CI 1,20–1,62), kuigi üldhospitaliseerimise riski osas olulist erinevust ei ilmnenud (RR 0,89; 95% CI 0,53–1,50).
 
Süstemaatilises ülevaates (92) järeldati, et kardioselektiivsete β-adrenoblokaatorite kasutamise kohta astma korral üksnes hüpertensiooni raviks (ilma kaasuva südamepuudulikkuse või koronaarhaiguseta) on andmeid väga vähe, mistõttu nende soovitamine astmahaigetele kõrgvererõhutõve raviks ei ole õigustatud. Eesti Haigekassa ravijuhendis „Täiskasvanute kõrgvererõhktõve käsitlus esmatasandil (93) on tõdetud, et β-adrenoblokaatorid võivad olla hüpertensiooni tüsistuste ärahoidmisel vähem tõhusad kui mõned teised antihüpertensiivsete ravimite rühmad.
 
Suukaudsete β-adrenoblokaatorite klassifikatsioon on toodud tabelis 3.

 
33
Aspiriinist indutseeritava astmaga patsientidele soovitage valu leevedamiseks esmavalikuna paratsetamooli.
34
Kui aspiriinist indutseeritava astmaga patsient vajab pidevat aspiriinravi, suunake ta pulmonoloogi-allergoloogi konsultatsioonile või soovitage ravi muu antiagregandiga.


 
Randomiseeritud kliinilisi uuringuid erinevate mittesteroidsete põletikuvastaste ainete (MSPVA) kasutamise kohta aspiriinist indutseeritava astma korral läbi viidud ei ole. Ühe levimusuuringute süstemaatilise ülevaate andmetel esineb enamikul aspiriinist indutseeritud astmaga patsientidel risttundlikkus ka teistele MSPVA-dele nagu ibuprofeen, naprokseen ja diklofenak, kuid harva paratsetamoolile (94). Vaatlusuuringute andmetel esineb väikesel osal MSPVA talumatusega astmapatsientidest suurtes annustes paratsetamooli kasutamisel (>1000 mg annuses) lühiajaline hingamisfunktsiooni halvenemine, kuid see ei ole seotud eluohtlike reaktsioonidega (95, 96).
 
Kui aspiriinist indutseeritava astmaga patsient vajab pidevat aspiriinravi (näiteks kroonilise südame isheemiatõve korral), on üheks võimaluseks viia pulmonoloog-allergoloogi juhtimisel läbi aspiriinile densensitiseeriv ravi (97,​ 98, 99). Alternatiivina võib aspiriini asemel kasutada teisi antiagregante.

 
35 Ägeda hingamisteede infektsiooni korral määrake antibakteriaalne ravi ainult juhul, kui tegemist on bakteriaalse infektsiooniga

 
Ägedate hingamisteede infektsioonide ravi astmaga patsientidel toimub vastavalt Eesti Haigekassa ravijuhendile „Sagedasemate infektsioonhaiguste laboratoorse diagnostika ja ravi algoritmid perearstidele(100).
 
Süstemaatilises ülevaates (101) näidati, et ägeda rinofarüngiidi ravis antibiootikumidest kasu ei ole ning sel juhul põhjustavad nad ainult kõrvaltoimeid. Selle kohta, kas ägeda hingamisteede infektsiooni foonil tuleks astma baasravi muuta, ei ole randomiseeritud kliinilisi uuringuid läbi viidud ning seetõttu töörühm selle kohta soovitust ei sõnastanud.
 
 

Astma jälgimine

 
36
Mõõduka ja raske püsiva astmaga patsiendile määrake spirograafia vähemalt 1 kord 2 aasta jooksul.

Selle kohta, kas astma diagnoosiga patsientidele tuleb teha spirograafilisi uuringuid regulaarselt või ainult ägenemiste korral, ei ole avaldatud süstemaatilisi ülevaateid. Astmapatsientide regulaarse jälgimise kohta on tehtud üksikuid väikesemahulisi randomiseeritud uuringuid kestusega kuni 12 kuud (102, 103), kusjuures regulaarselt, 1–3 kuulise intervalliga jälgitud patsientidel ei ilmnenud elukvaliteedi jt tulemusnäitajate osas olulisi erinevusi üks kord aastas kontrollis käinud patsientidest. Töörühmas jõuti konsensusele, et mõõduka ja raske püsiva astmaga patsientide jälgimisel tuleb spirograafiline uuring läbi viia vähemalt üks kord 2 aasta jooksul.
 
37 Astma enesekontrolliks võite patsiendile soovitada kas enesejälgimise küsimustikku (näiteks astma kontrolli test AKT, vt lisa 2) ja/või PEF-meetriat.

 
Vastavalt Cochrane’i süstemaatilistele ülevaadetele aitab astmahaigete koolitus ja enesejälgimine parandada astma tulemusnäitajaid (104, 105).
 
Astma enesekontrolliks on patsiendil võimalik kasutada astma kontrolli testi AKT. 21 uuringu süstemaatilises ülevaates (106) järeldati, et astma kontrolli test AKT on piisavalt täpne, et eristada hästi kontrollitud astmat ja ebapiisavalt kontrollitud astmat. Nende seisundite eristamisel oli AKT tundlikkus 0,77 (95% CI 0,68–0,84), spetsiifilisus 0,84 (95% CI 0,74–0,91) ning diagnostiline šansisuhe 17,8 (95% CI 11,1–28,66). AKT osutus astma jälgimisel täpsemaks kui võrdlusena kasutatud teine küsimustik ACQ (Asthma Control Questionnaire).
 
Astma kulu jälgimiseks võib kasutada ka PEF-meetriat. Ekspiratoorse tippvoolu (PEF) määramiseks kasutatakse kolme järjestikust mõõtmist PEF-meetriga, millest võetakse arvesse kõige kõrgem väärtus (13). Mõõtmiste ajal võib patsient seista või istuda ning tema selg ja kael peavad olema sirged (13, 14).
 
PEF-meetria tulemuste hindamiseks tuleb patsiendil võrrelda käesolevat PEF-i väärtust tema isikliku parima PEF-i väärtusega viimase 5 aasta jooksul: astma ei allu hästi kontrollile, kui need näitajad erinevad üksteisest rohkem kui 20% võrra. Need püsiva astmaga patsiendid, kes ei taju hästi astma sümptomite halvenemist ja/või kellel esinevad sagedased astma ägenemised, võiksid ekspiratoorse tippvoolu väärtusi mõõta regulaarselt 2 korda ööpäevas (hommikul ja õhtul).

Ühes süstemaatilises ülevaates (107) hinnati PEF-meetrial põhineva enesejälgimise kulutõhusust võrreldes muude jälgimistaktikatega ning võeti kokku 21 sellekohase uuringu tulemused. Neist 18 uuringus tuvastati astma ravikulude võimalik kokkuhoid nende patsientide osas, kes regulaarselt kasutasid PEF-meetriat, kuid et sekkumised, tulemusnäitajad ja kulud olid erinevates uuringutes väga erinevad, ei olnud mingeid kindlaid järeldusi võimalik teha. 50-aastaste ja vanemate mõõduka või raske püsiva astmaga patsientide hulgas läbi viidud randomiseeritud uuringus (108) ei ilmnenud olulisi erinevusi tulemusnäitajate osas, kui võrreldi PEF-i regulaarset jälgimist (2 korda päevas), PEF-i mõõtmist vastavalt enesetundele või sümptomipõhist jälgimist.

 
38 Astma kontrolli saavutanud patsientidele soovitage baasravi võimalikult väikese inhaleeritava glükokortikosteroidi annusega. Kui astma on püsinud hästi kontrollituna kolm kuud või kauem, võite soovitada patsiendile inhaleeritava glükokortikosteroidi annuse vähendamist 25–50% võrra.
 

Baasravi annuste vähendamise järgselt on vajalik patsiendi seisundit hoolikalt monitoorida võimaliku astma kontrolli halvenemise osas.
 
Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis (109) võeti kokku 6 randomiseeritud platseebovõrdlusega uuringu andmed, kus hinnati, kas hästi kontrollitud astmaga patsientidel, kes on saanud baasraviks keskmises või suures annuse inhaleeritavat glükokortikosteroidi, põhjustab raviannuse vähendamine ≥50% võrra astma ägenemisi. 12 kuni 44 nädalat (mediaan 22 nädalat) kestnud jälgimisperioodi jooksul oli baasravi annust vähendanud patsientide rühmas astma ägenemiste suhteline risk 1,25 (95% CI 0,96-1,62) võrreldes baasravi samas annuses jätkanutega ehk statistiliselt olulist erinevust nende rühmade vahel ei ilmnenud.
 
Ka mõnes mitterandomiseeritud uuringus on saadud tulemusi, et arvestataval osal mõõdukas või suures annuses inhaleeritavat glükokortikosteroidi saavatel patsientidel on võimalik selle ravimi annust vähendada 25–50% võrra, ilma et kontroll astma üle halveneks (72, 73). Selle kohta, kui kaua peab astma kontroll enne IKS-i annuse vähendamist olema püsinud, ei ole randomiseeritud uuringuid läbi viidud. Töörühma soovitus on mitte alustada IKS-ide annuste vähendamist enne, kui astma on püsinud vähemalt 3 kuud kontrolli all.
 
Süstemaatilises ülevaates (76) analüüsiti küsimust, kas patsientidel, kes saavad kombinatsiooniravi inhaleeritavate glükokortikosteroidide ja pikatoimeliste β2-agonistidega ning kelle astma on hästi kontrollitud, võib lõpetada ravi pikatoimeliste β2-agonistidega ja jätkata ainult IKS-monoteraapiaga. Sellisel viisil kombinatsioonravilt monoteraapiale üleminekut oli analüüsitud kokku viies kliinilises katses, mille tulemusena järeldati, et pikatoimelise β2-agonisti ärajätmine võib viia sümptomite sagenemisele ja elukvaliteedi langusele.

Mõnes kliinilises katses on leitud, et suures annuses kombinatsioonravi saavatel patsientidel üheaegselt nii inhaleeritavate glükokortikosteroidide kui ka pikatoimeliste β2-agonistide annuste vähendamine ei pruugi kontrolli astma üle halvendada (72, 74, 75).

 
39
Patsiendile on soovitatav anda kirjalikud juhised ravi osas ning arutada patsiendile sobivaid viise ravisoostumuse parandamiseks.


Astma ravisoostumuse parandamiseks on võimalik kasutada erinevaid viise (kirjalikud juhised ravi kohta, arvutipõhised või SMS-põhised meedetuletussüsteemid jne). Kirjalike juhiste kasutamine aitab parandada astma tulemusnäitajaid, kuid parimat viisi nende koostamiseks ja rakendamiseks ei ole veel välja selgitatud (110). Töörühma hinnangul jõutakse parima ravisoostumuseni patsiendi ja tervishoiutöötaja koostöös ning erinevate meeldetuletusviiside kasutamine sõltub võimalustest ja patsiendi isiklikest eelistustest.
 
 

Ravijuhendi koostamine

 
Antud ravijuhendi käsitlusala koostamist alustati 2012. aasta septembris. Moodustati ravijuhendi töörühm koosseisus Kersti Veidrik (kaasjuhataja) ja Mari Meren (kaasjuhataja), Helina Survo, Urmas Takker, Kaja-Triin Laisaar, Kadi Pähn, Eike Valdt ja Triin Habicht, ning sekretariaat koosseisus Marje Oona (juhataja), Gerli Paat-Ahi, Jaana Jürimaa, Külli Paju, Erki Laidmäe, Reet Kadakmaa, Katrin Lätt ja Argo Lätt. Ravijuhendi koostamisse olid kaasatud asjakohaste kutsealade esindajad: perearstid, pulmonoloogid, pereõde ja pulmonoloogiaõde, tervishoiukorralduse spetsialistid ning haigekassa esindajad. Ravijuhendite käsitlusala piiritlemiseks ning kliiniliste küsimuste sõnastamiseks peeti kaks töörühma koosolekut, käsitlusala koostamisel võeti arvesse Eesti Perearstide Seltsi e-kirjalisti kaudu 2012. aasta oktoobris läbi viidud küsitluse tulemusi. Ravijuhendi lõpliku käsitlusala koos 18 PICO-formaadis sõnastatud kliinilise küsimusega kinnitas töörühm 2013. aasta veebruaris ning üks täiendav kliiniline küsimus lisati käsitlusalasse 2014. aasta märtsis. Ravijuhendi kä- sitlusala koos kõigi kliiniliste küsimustega ja oluliste tulemusnäitajatega on leitav veebis aadressil ravijuhend.ee. Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu” (2011) põhimõtetest ja näidisena kasutati ravijuhendit „Täiskasvanute kõrgvererõhktõve käsitlus esmatasandil” (2012). Ravijuhendi soovituste sõnastamiseks toimus kokku 7 töörühma koosolekut. Sekretariaat valmistas igaks koosolekuks ette konkreetsete kliiniliste küsimuste kohta käiva tõendusmaterjali koondi, milles olid esitatud lühikokkuvõtted uurimustest, sekkumiste kasudest, kahjudest ja majanduslikest aspektidest. Iga koosoleku alguses vaadati läbi ravijuhendi töörühma ja sekretariaadi huvide deklaratsioonid võimalike huvide konfliktide osas. Töörühma koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 2/3 töörühma liikmetest. Koosolekute otsused olid konsensuslikud. Soovituste sõnastamisel võeti arvesse nii sekkumiste kasu tervisele kui ka võimalikke kõrvaltoimeid ja riske. Igal töörühma koosolekul viibis Ulla Raid Eesti Haigekassast, kes juhendas ravijuhendi koostamist metoodiliselt, ent ei osalenud töörühma soovituste koostamisel.
 
Ravijuhend saadeti 31. märtsil 2014 kommenteerimiseks erialaseltsidele (Eesti Perearstide Selts, Eesti Kopsuarstide Selts ning Eesti Immunoloogide ja Allergoloogide Selts) ning avaldati tähtajaliselt kommenteerimiseks ka veebilehel www.ravijuhend.ee. Laekunud kommentaarid arutati töörühmas läbi ning võeti vajadusel arvesse. 2. juulil 2014 toimunud koosolekul lõpetas töörühm soovituste arutelu. Ravijuhendit retsenseerisid professor Raul-Ain Kiivet ja Alar Irs. Töörühm kinnitas ravijuhendi koos rakenduskavaga 25.november 2014.a. Seejärel esitas töörühm keeleliselt korrigeeritud ravijuhendi ja rakenduskava heakskiidu saamiseks ravijuhendite nõukojale. Ravijuhendite nõukoda kiitis juhendi heaks 2.detsember 2014.a.
 
Ravijuhendit uuendatakse 5 aastat pärast selle kinnitamist või uute asjakohaste teadusandmete ilmnemisel.
 

Tõendusmaterjali otsimine ja hindamine

 
Tõendusmaterjali  süstemaatilist  otsimist alustati olemasolevatest  ravijuhenditest. Ravijuhendite otsimisel kasutas sekretariaat Tartu Ülikooli Kliinikumi Medinfo keskuse abi. Otsingukriteeriumid koostas sekretariaat koostöös töörühma ja ravijuhendite nõukojaga: selleks otsiti kõiki astma ravijuhendeid, mis olid publitseeritud alates 2006. aastast eesti, inglise, saksa, soome, rootsi, taani ja norra keeles. Otsingud astma ravijuhendite leidmiseks viidi läbi ajavahemikul 31. jaanuar kuni 4. veebruar 2013. a andmebaasis Pubmed ning spetsiaalsetes ravijuhendite andmebaasides (www.guideline.gov, www. nice.org.uk, www.cadth.ca, http://www.kaypahoito.fi/, http://www.g-i-n.net/). Pubmedi otsingus kasutati otsistrateegiat: “Asthma”[Majr] AND “Guideline”[Pub- lication Type], rakendades töörühmas eelnevalt kokkulepitud ajalist piirangut (alates 2006/01/01), ja keelepiirangut (English, German, Estonian, Finnish, Swedish, Danish, Norwegian), tulemuseks saadi 44 kirjet. Otsingud ravijuhendite andmebaasides andsid tulemuseks kokku 81 kirjet (vastavalt: guideline.gov 24, nice.org.uk 7, cadth.ca 12, kaypahoito.fi 2, G-I-N.net 36 kirjet). Kõigi nende juhendite osas viidi läbi lühikokkuvõtete alusel läbi esialgne hindamine, mille käigus jäeti edasisest hindamisest välja korduvad ravijuhendid ning käsitlusalale mittevastavad ravijuhendid. Edasiseks hindamiseks osutus sobivaks kokku 21 ravijuhendit ning neid hinnati vastavalt Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatule, nimelt ravijuhendite hindamise AGREE-le tööriista küsimuste 8–11 ja 22-23 abil. Ravijuhendite hindamise viisid teineteisest sõltumatult läbi vähemalt kaks sekretariaadi liiget. Edasiseks kasutamiseks sobivaks loeti need ravijuhendid, mille korral mõlema hindaja punktiskoor oli >12 või vähemalt kahel hindajal kolmest punktiskoor >12. Kriteeriumitele vastava kümne juhendi loetelu, mida kasutati astma ravijuhendi koostamisel, on toodud tabelis 4.
 
Tabel 4. Kasutatud ravijuhendid
Nr Väljaandmise aasta Väljaandja Juhend
1 2012 Scottish Intercollegiate Guidelines Network British guideline on the management of asthma. A national clinical guideline
2 2012 Global Initiative for Asthma Global strategy for asthma management and prevention
3 2010, täiendatud
2012
Canadian Thoracic Society Diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults
4 2012 Institute for Clinical Systems Improvement Diagnosis and management of asthma
5 2011 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma
6 2011 American Thoracic Society An official ATS Clinical Practice Guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications.
7 2009 Guía Española para el
Manejo del Astma
GEMA (Spanish guideline on the management of asthma).
8 2009 US Dept of
Veterans Affairs and
Dept of Defence
VA/DoD clinical practice guideline for management of asthma in children and adults
9 2008 UK National Institute of Clinical Excellence Asthma (in adults) - corticosteroids
10 2007 US National Heart, Lung and Blood In- stitute Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma

Iga ravijuhendi kliinilise küsimuse kohta koostas sekretariaat ravijuhendites esitatud soovituste ja nende aluseks oleva tõendusmaterjali kokkuvõtte.
 
Lisaks viis sekretariaat iga kliinilise küsimuse kohta läbi vastavate süstemaatiliste ülevaadete otsingu Pubmedi andmebaasis ning Cochrane’i Koostööorganisatsiooni süstemaatiliste ülevaadete andmebaasis, samuti otsingu Pubmedi andmebaasis nende randomiseeritud platseebokontrolliga uuringute tuvastamiseks, mis on avaldatud pärast vastavate süstemaatiliste ülevaadete koostamist. Pubmedi andmebaasis viidi otsingud läbi kliinilise küsimuse PICO formaadile vastavaid MeSH termineid kasutades. Süstemaatilistest ülevaadetest toodi välja sekkumiste mõju olulistele tulemusnäitajatele ning GRADE-st lähtuvalt anti hinnang randomiseeritud platseebokontrolliga uuringutele, võttes arvesse uuringute tugevusi ja piiranguid. Rahaliste kulude hindamist kasutati farmakoteraapia küsimuste puhul. Tõendusmaterjali otsistrateegiad ning tõenduse kokkuvõtted kliiniliste küsimuste kaupa on veebilehel www.ravijuhend.ee. Sekretariaat koostas soovituste kavandi ning töörühm sõnastas lõplikud soovitused koos suuna ja tugevusega.
 

Lisa 1: Astma diagnostika algoritm

Prindi



Lisa 2: Astma ravi algoritm

Prindi



 

Lisa 3: Astma kontrolli test (AKT)

Prindi

Astma kontrolli test aitab teil hinnata, kuivõrd olete suutnud oma haigust kontrollida. Valige igale küsimusele sobiv vastus ja kirjutage vastuse väärtus (ühest viieni) paremal pool olevasse lahtrisse. Tulemuste teadasaamiseks liitke kõigi vastuste väärtused kokku.

1.samm Astma kontrolli test aitab teil hinnata, kuivõrd olete suutnud oma haigust kontrollida. Valige igale küsimusele sobiv vastus ja kirjutage vastuse väärtus (1-5ni) paremal pool olevasse lahtrisse.

1. küsimus

Kui sageli viimase 4 nädala jooksul on astma takistanud Teie tegevusi töö juures, koolis või kodus?
 
Kogu aeg Väga sageli Mõnikord Harva Üldse mitte Punktid
1 2 3 4 5  

 2. küsimus

Kui sageli viimase 4 nädala jooksul on Teid vaevanud õhupuudus?
 
Rohkem kui üks
kord päevas
Kord päevas 3 kuni 6 korda
ndalas
Üks või kaks
korda nädalas
Üldse
mitte
Punktid
1 2 3 4 5  
 
3. küsimus
 
Kui sageli viimase 4 nädala jooksul on astma sümptomid (vilistav hingamine, köhimine, õhupuudus, hingamisraskus või valu rinnus) Teid öösel või hommikul tavalisest varem üles äratanud?
 
4 või enamal
ööl nädalas
2 kuni 3 ööl
nädalas
Kord nädalas Üks või kaks
korda
Üldse
mitte
Punktid
1 2 3 4 5  
 
 
4. küsimus
 
Kui sageli viimase 4 nädala jooksul olete kasutanud ona hoopiipu (näiteks Salbutamooli)?
 
3 või enam korda päevas 1 või 2 korda päevas 2 või 3 korda nädalas Üks kord nädalas või harvem Üldse mitte Punktid
1 2 3 4 5  
 
5. küsimus

Kuidas hindaksite seda, kuivõrd on Teie astma olnud kontrolli all viimase 4 nädala jooksul?
 
Ei olnud üldse konrolli all Harva konrolli all Mõningal määral kontroli all Hästi kontrolli all Täielikult kontrolli all Punktid
1 2 3 4 5  



2. samm Tulemuste teadasaamiseks liitke kõigi vastuste väärtused kokku.
 
3. samm Tulemuse selgitus

 
25 punkti
Suurepärane tulemus!
20-24 punkti
Hea tulemus
Alla 20 puntki
Kasin tulemus
Te olete viimase 4 nädala jooksul suutnud oma astmat täielikult kontrollida.
Teil ei ole olnud sümptomeid ega astmast tulenevaid piiranguid. Kui see olukord halveneb, rääkige arsti või (astma) õega.
Võimalik, et viimase 4 nädala jooksul olete suutnud oma astmat hästi, kuid mitte täielikult kontrollida. Teie arst või (astma)õde saab aidata Teil saavutada astma üle täieliku kontrolli. Võimalik, et viimase 4 nädala jooksul pole Te suutnud oma astmat piisavalt kontrolli alla
saada. Teie arst või (astma)õde võib soovitada Teile tegevuskava, mis aitab saavutada astma üle parema kontrolli
 
4.samm Vaadake tulemus üle oma perearsti või –õega            
 

Kasutatud kirjandus

  1.  Braman SS. The global burden of asthma. Chest. 2006;130(1 Suppl):4s-12s.
  2. Meren M, Raukas-Kivioja A, Jannus-Pruljan L, Loit HM, Ronmark E, Lundback B. Low prevalence of asthma in westernizing countries - myth or reality? Prevalence of asthma in Estonia - a report from the “FinEsS” study. J Asthma. 2005;42(5):357-65.
  3. Jõgi  R.  Kas  astma  on  Eestis  üle-  või  alaldiagnoositud?  Eesti  Arst. 2005;84(3):163-7.
  4. Riigikogu. Töötervishoiu ja tööohutuse seadus RT I, 08.10.2014, 7: Riigikogu seadus; 01.01.2015. 
  5. Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, Beach J, Beckett W, Bernstein D, et al. Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement. Chest. 2008;134(3 Suppl):1s-41s.
  6. Camargo CA, Jr., Weiss ST, Zhang S, Willett WC, Speizer FE. Prospective study of body mass index, weight change, and risk of adult-onset asthma in women. Arch Intern Med. 1999;159(21):2582-8.
  7. Sistek D, Tschopp JM, Schindler C, Brutsche M, Ackermann-Liebrich U, Perruchoud AP, et al. Clinical diagnosis of current asthma: predictive value of respiratory symptoms in the SAPALDIA study. Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults. Eur Respir J. 2001;17(2):214-9.
  8. Sistek D, Wickens K, Amstrong R, D’Souza W, Town I, Crane J. Predictive value of respiratory symptoms and bronchial hyperresponsiveness to diagnose asthma in New Zealand. Respir Med. 2006;100(12):2107-11.
  9. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26(2):319-38.
  10. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, et al. Multiethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J. 2012;40(6):1324-43.
  11. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26(5):948-68.
  12. Quanjer PH, Pretto JJ, Brazzale DJ, Boros PW. Grading the severity of airways obstruction: new wine in new bottles. Eur Respir J. 2014;43(2):505-12.
  13. Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I, Miller MR, Pedersen OF. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl. 1997;24:2s-8s.
  14. McCoy EK, Thomas JL, Sowell RS, George C, Finch CK, Tolley EA, et al. An evaluation of peak expiratory flow monitoring: a comparison of sitting versus standing measurements. J Am Board Fam Med. 2010;23(2):166-70.
  15. GINA. Global strategy for asthma management and prevention 2014 [cited 2015   01.02.2015].  
  16. Sagedasemate haiglaväliste infektsioonihaiguste laboratoorse diagnostika ja ravi ja diagnostika algoritmid perearstidele  [cited 2015]. http://www.ravijuhend.ee/
  17. Kilburn S, Lasserson TJ, McKean M. Pet allergen control measures for allergic  asthma  in  children  and  adults.  Cochrane  Database  Syst  Rev. 2003(1):Cd002989.
  18. Labre MP, Herman EJ, Dumitru GG, Valenzuela KA, Cechman CL. Public health interventions for asthma: an umbrella review, 1990-2010. Am J Prev Med. 2012;42(4):403-10.
  19. Gotzsche PC, Johansen HK. House dust mite control measures for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2011(2):Cd001187.
  20. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2015
  21. Global Initiative for Asthma (GINA)
  22. Rollnick S, Butler CC, Kinnersley P, Gregory J, Mash B. Motivational inter- viewing. Bmj. 2010;340:c1900.
  23. Lundahl B, Moleni T, Burke BL, Butters R, Tollefson D, Butler C, et al. Motivational interviewing in medical care settings: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Patient Educ Couns. 2013;93(2):157-68.
  24. Vanbuskirk KA, Wetherell JL. Motivational interviewing with primary care populations: a systematic review and meta-analysis. J Behav Med. 2013.
  25. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2224-60.
  26. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, Lafferty J, Fraser I, Spears M, et al.  Effects of smoking cessation on lung function and airway inflammation in smokers with asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(2):127-33.
  27. To T, Daly C, Feldman R, McLimont S. Results from a community-based program evaluating the effect of changing smoking status on asthma symptom control. BMC Public Health. 2012;12:293.,
  28. Zheng X, Guan W, Zheng J, Ye P, Liu S, Zhou J, et al.  Smoking influences response to inhaled corticosteroids in patients with asthma: a meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2012;28(11):1791-8.
  29. Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerstrom KO, Gratziou C, Jimenez-Ruiz C, Nardini S, et al. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J. 2007;29(2):390-417.
  30. Naci H, Ioannidis JP. Comparative effectiveness of exercise and drug in- terventions  on  mortality  outcomes:  metaepidemiological  study.  Bmj. 2013;347:f5577.
  31. Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J, Brinn MP, Esterman AJ, Smith BJ. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:Cd001116.
  32. Heikkinen SA, Quansah R, Jaakkola JJ, Jaakkola MS. Effects of regular exercise on adult asthma. Eur J Epidemiol. 2012;27(6):397-407.
  33. Adeniyi  FB,  Young  T.  Weight  loss  interventions  for  chronic  asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:Cd009339.
  34. Crocker DD, Kinyota S, Dumitru GG, Ligon CB, Herman EJ, Ferdinands JM, et al.  Effectiveness of home-based, multi-trigger, multicomponent interventions with an environmental focus for reducing asthma morbidity: a community guide systematic review. Am J Prev Med. 2011;41(2 Suppl1):S5-32.
  35. Kilburn S, Lasserson TJ, McKean M. Pet allergen control measures for allergic  asthma  in  children  and  adults.  Cochrane  Database  Syst  Rev. 2009(1):Cd002989.
  36. Singh U, Aditi, Aneja P, Kapoor BK, Singh SP, Purewal SS. Cryptococcal meningitis associated with tuberculosis in HIV infected patients. Indian J Tuberc. 2013;60(3):180-3.
  37. Cates CJ, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:Cd000364.
  38. World Health O. Vaccines against influenza WHO position paper-November 2012 Wkly Epidemiol Rec. 2012;87(47):461-76.
  39. DiazGranados CA, Denis M, Plotkin S. Seasonal influenza vaccine efficacy and its determinants in children and non-elderly adults: a systematic review with meta-analyses of controlled trials. Vaccine. 2012;31(1):49-57.
  40. Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effec- tiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2012;12(1):36-44.
  41. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, Ferroni E, Thorning S, Thom- as RE. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2010(2):Cd004876.
  42. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Fer- roni E. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010(7):Cd001269.
  43. Villari P, Manzoli L, Boccia A. Methodological quality of studies and patient age as major sources of variation in efficacy estimates of influenza vaccination in healthy adults: a meta-analysis. Vaccine. 2004;22(25-26):3475-86.
  44. Manzoli L, Ioannidis JP, Flacco ME, De Vito C, Villari P. Effectiveness and harms of seasonal and pandemic influenza vaccines in children, adults and elderly: a critical review and re-analysis of 15 meta-analyses. Hum Vaccin Immunother. 2012;8(7):851-62.
  45. Brocklebank D, Wright J, Cates C. Systematic review of clinical effectiveness of pressurised metered dose inhalers versus other hand held inhaler devices for delivering corticosteroids in asthma. BMJ. 2001;323(7318):896-900.
  46. Ram FS, Wright J, Brocklebank D, White JE. Systematic review of clinical effectiveness of pressurised metered dose inhalers versus other hand held inhaler devices for delivering beta (2 )agonists bronchodilators in asthma. BMJ. 2001;323(7318):901-5.
  47. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL, et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest. 2005;127(1):335-71.
  48. Dolovich MB, Dhand R. Aerosol drug delivery: developments in device design and clinical use. Lancet. 2011;377(9770):1032-45.
  49. Sin DD, Man J, Sharpe H, Gan WQ, Man SF. Pharmacological management to reduce exacerbations in adults with asthma: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292(3):367-76.
  50. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, et al.Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2003;361(9363):1071-6.
  51. Chauhan BF, Chartrand C, Ducharme FM. Intermittent versus daily inhaled corticosteroids for persistent asthma in children and adults. Cochrane Data- base Syst Rev. 2013;2:Cd009611.
  52. Cates CJ, Lasserson TJ. Regular treatment with formoterol versus regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev. 2012;3:Cd007695.
  53. Haahtela T, Tamminen K, Kava T, Malmberg LP, Rytila P, Nikander K, et al. Thirteen-year follow-up of early intervention with an inhaled corticosteroid in patients with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2009;124(6):1180-5.
  54. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, Tan WC, Chen YZ, Lamm CJ, et al. The Inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in Early Asthma (START) study 5-year follow-up: effectiveness of early intervention with budesonide in mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(5):1167-74.
  55. Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2004(2):Cd004109.
  56. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled steroids versus higher dose inhaled steroids in adults and children with persistent asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2010(4):Cd005533.
  57. Jonas DENLoM. Drug Class Review Controller Medications for Asthma: Final Report [Internet] Oregon Health & Science University; 2008.
  58. Cates CJ, Karner C. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus current best practice (including inhaled steroid maintenance), for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:Cd007313.
  59. Cates CJ, Jaeschke R, Schmidt S, Ferrer M. Regular treatment with formoterol and inhaled steroids for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:Cd006924.
  60. Iftikhar IH, Imtiaz M, Brett AS, Amrol DJ. Cardiovascular safety of long acting beta agonist-inhaled corticosteroid combination products in adult patients with asthma: a systematic review. Lung. 2014;192(1):47-54.
  61. Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. Ann Intern Med. 2006;144(12):904-12.
  62. Walters EH, Gibson PG, Lasserson TJ, Walters JA. Long-acting beta2-agonists for chronic asthma in adults and children where background therapy contains varied or no inhaled corticosteroid. Cochrane Database Syst Rev. 2007(1):Cd001385.
  63. Rodrigo GJ, Moral VP, Marcos LG, Castro-Rodriguez JA. Safety of reg- ular use of long-acting beta agonists as monotherapy or added to inhaled corticosteroids  in  asthma. A systematic  review.  Pulm  Pharmacol  Ther. 2009;22(1):9-19.
  64. Noonan M, Rosenwasser LJ, Martin P, O’Brien CD, O’Dowd L. Efficacy and safety of budesonide and formoterol in one pressurised metered-dose inhaler in adults and adolescents with moderate to severe asthma: a randomised clinical trial. Drugs. 2006;66(17):2235-54.
  65. Huchon G, Magnussen H, Chuchalin A, Dymek L, Gonod FB, Bousquet J. Lung function and asthma control with beclomethasone and formoterol in a single inhaler. Respir Med. 2009;103(1):41-9.
  66. Bodzenta-Lukaszyk A, Pulka G, Dymek A, Bumbacea D, McIver T, Schwab B, et al.  Efficacy and safety of fluticasone and formoterol in a single pressurized metered dose inhaler. Respir Med. 2011;105(5):674-82.
  67. Corren J, Mansfield LE, Pertseva T, Blahzko V, Kaiser K. Efficacy and safety of fluticasone/formoterol combination therapy in patients with moderate-to-severe asthma. Respir Med. 2013;107(2):180-95.
  68. Chauhan BF, Ducharme FM. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5:Cd002314.
  69. Yang D, Luo H, Wang J, Bunjhoo H, Xu Y, Xiong W. Comparison of in- haled corticosteroids and leukotriene receptor antagonists in adolescents and adults with mild to moderate asthma: a meta-analysis. Clin Respir J. 2013;7(1):74-90.
  70. Chauhan BF, Ducharme FM. Addition to inhaled corticosteroids of long-act- ing beta2-agonists versus anti-leukotrienes for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2014;1:Cd003137.
  71. Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, Wood SF, Ford I, Thomson NC. Stepping down inhaled corticosteroids in asthma: randomised controlled trial. Bmj. 2003;326(7399):1115.
  72. Clearie KL, Jackson CM, Fardon TC, Williamson PA, Vaidyanathan S, Burns P, et al.  Supervised step-down of inhaled corticosteroids in the community-an observational study. Respir Med. 2011;105(4):558-65.
  73. Price D, Chisholm A, Hillyer EV, Burden A, von Ziegenweidt J, Svedsater H, et al.  Effect of Inhaled Corticosteroid Therapy Step-Down and Dosing Regimen on Measures of Asthma Control. J Aller Ther. 2013;4(126):2.
  74. Papi A, Nicolini G, Crimi N, Fabbri L, Olivieri D, Rossi A, et al. Step-down from high dose fixed combination therapy in asthma patients: a randomized controlled trial. Respir Res. 2012;13:54.
  75. Hojo M, Mizutani T, Iikura M, Hirano S, Kobayashi N, Sugiyama H. Asth- ma control can be maintained after fixed-dose, budesonide/ formoterol combination inhaler therapy is stepped down from medium to low dose. Allergol Int. 2013;62(1):91-8.
  76. Brozek JL, Kraft M, Krishnan JA, Cloutier MM, Lazarus SC, Li JT, et al. Long-acting beta2-agonist step-off in patients with controlled asthma. Arch Intern Med. 2012;172(18):1365-75.
  77. Walters EH, Walters J. Inhaled short acting beta2-agonist use in chronic asthma: regular versus as needed treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2003(2):Cd001285.
  78. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, Baronio R, Siergiejko Z, Petruzzelli S, et al.  Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2013;1(1):23-31.
  79. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev. 2001(1):Cd002178.
  80. Cunnington D, Smith N, Steed K, Rosengarten P, Kelly AM, Teichtahl H. Oral versus intravenous corticosteroids in adults hospitalised with acute asthma. Pulm Pharmacol Ther. 2005;18(3):207-12.
  81. Razi E, Moosavi GA. A comparative efficacy of oral prednisone with intramuscular triamcinolone in acute exacerbation of asthma. Iran J Allergy Asthma Immunol. 2006;5(1):17-22.
  82. Dembla G, Mundle RP, Salkar HR, Doifoide DV. Oral versus intravenous steroids in acute exacerbation of asthma - randomized controlled study. J As- soc Physicians India. 2011;59:621-3.
  83. SIGN. British Guideline on The Management of Asthma.
  84. Catherine Lemiere M, Mark FitzGerald M. Canadian Thoracic Society 2012 guideline update: diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults. Can Respir J. 2012;19(2):127.
  85. Edmonds ML, Milan SJ, Brenner BE, Camargo CA, Jr., Rowe BH. Inhaled steroids for acute asthma following emergency department discharge. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:Cd002316.
  86. Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:Cd002308.
  87. Kotlyar E, Keogh AM, Macdonald PS, Arnold RH, McCaffrey DJ, Glanville AR. Tolerability of carvedilol in patients with heart failure and concomitant chronic obstructive pulmonary disease or asthma. J Heart Lung Transplant. 2002;21(12):1290-5.
  88. Olenchock BA, Fonarow GG, Pan W, Hernandez A, Cannon CP. Current use of beta blockers in patients with reactive airway disease who are hospitalized with acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2009;103(3):295-300.
  89. Chen J, Radford MJ, Wang Y, Marciniak TA, Krumholz HM. Effectiveness of beta-blocker therapy after acute myocardial infarction in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma. J Am Coll Cardiol. 2001;37(7):1950-6.
  90. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for revers- ible airway disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011(4):Cd002992.
  91. Brooks TW, Creekmore FM, Young DC, Asche CV, Oberg B, Samuelson WM. Rates of hospitalizations and emergency department visits in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease taking beta-block- ers. Pharmacotherapy. 2007;27(5):684-90.
  92. Self TH, Wallace JL, Soberman JE. Cardioselective beta-blocker treatment of hypertension in patients with asthma: when do benefits outweigh risks? J Asthma. 2012;49(9):947-51.
  93. Ravijuhend. Täiskasvanute kõrgvererõhktõve käsitlus esmatasandil : Eesti ravijuhend / Eesti Haigekassa : Tartu Ülikool. Haigekassa E, editor. ([Tal- linn] : Auratrükk)2012. http://www.ravijuhend.ee
  94. Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of prevalence of aspirin  induced  asthma  and  its  implications  for  clinical  practice.  Bmj. 2004;328(7437):434.
  95. Levy S, Volans G. The use of analgesics in patients with asthma. Drug Saf. 2001;24(11):829-41.
  96. Settipane RA, Schrank PJ, Simon RA, Mathison DA, Christiansen SC, Stevenson DD. Prevalence of cross-sensitivity with acetaminophen in aspirin-sensitive asthmatic subjects. J Allergy Clin Immunol. 1995;96(4):480-5.
  97. Pattanaik  D,  Lieberman  P,  Das  P. Aspirin  sensitivity  and  coronary  ar- tery disease: implications for the practicing cardiologist. Future Cardiol. 2012;8(4):555-62.
  98. Shaker M, Lobb A, Jenkins P, O’Rourke D, Takemoto SK, Sheth S, et al. An economic analysis of aspirin desensitization in aspirin-exacerbated respira- tory disease. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(1):81-7.
  99. Gollapudi  RR,  Teirstein  PS,  Stevenson  DD,  Simon  RA.  Aspirin  sen- sitivity:  implications  for  patients  with  coronary  artery  disease.  Jama. 2004;292(24):3017-23.
  100. Ravijuhend. Eesti Haigekassa. Sagedasemate infektsioonhaiguste labora- toorse diagnostika ja ravi algoritmid perearstidele. http://www.ravijuhend.ee
  101. Kenealy T, Arroll B. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:Cd000247.
  102. Abramson MJ, Schattner RL, Sulaiman ND, Birch KE, Simpson PP, Del Colle EA, et al.  Do spirometry and regular follow-up improve health outcomes in general practice patients with asthma or COPD? A cluster randomised controlled trial. Med J Aust. 2010;193(2):104-9.
  103. Schatz M, Rodriguez E, Falkoff R, Zeiger RS. The relationship of frequency of follow-up visits to asthma outcomes in patients with moderate persistent asthma. J Asthma. 2003;40(1):49-53.
  104. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003(1):Cd001117.
  105. Powell H, Gibson PG. Options for self-management education for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003(1):Cd004107.
  106. Jia CE, Zhang HP, Lv Y, Liang R, Jiang YQ, Powell H, et al. The Asth- ma Control Test and Asthma Control Questionnaire for assessing asthma control: Systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(3):695-703.
  107. Willems DC, Joore MA, Hendriks JJ, Wouters EF, Severens JL. Cost-effec- tiveness of self-management in asthma: a systematic review of peak flow monitoring interventions. Int J Technol Assess Health Care. 2006;22(4):436-42.
  108. Buist AS, Vollmer WM, Wilson SR, Frazier EA, Hayward AD. A rand- omized clinical trial of peak flow versus symptom monitoring in older adults with asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(10):1077-87.
  109. Hagan JB, Samant SA, Volcheck GW, Li JT, Hagan CR, Erwin PJ, et al. The risk of asthma exacerbation after reducing inhaled corticosteroids: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Allergy. 2014;69(4):510-6.
  110. Ring N, Jepson R, Pinnock H, Wilson C, Hoskins G, Wyke S, et al.  Devel- oping novel evidence-based interventions to promote asthma action plan use: a cross-study synthesis of evidence from randomised controlled trials and qualitative studies. Trials. 2012;13:216.
Tekst
Reavahe
Kontrast
Seaded