Lae alla

Staatus: Uuendamisel

Kinnitatud: 09.09.2014

Erialad/teemad
• Psüühika- ja käitumishäired [F00-F99]

Autor
Eesti Haigekassa

Juhendi rekvisiidid, võtmesõnad
Otsingusõnad: generaliseerunud ärevus, paanikahäire, perearstiabi, ravijuhend, kvaliteet Soovituslik viitamine: Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) käsitlus perearstiabis, RJ-F/2.1-2014. Ravijuhendite nõukoda. 2014

Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) käsitlus perearstiabis (RJ-F/2.1-2014)

Ravijuhendite nõukoja poolt kinnitatud 09.09.2014.
Juhend aitab ühtlustada generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire diagnoosimist ning ravi perearstiabis, mille tulemusel paraneb ülemäärase ärevusega patsiendi tervis ja igapäevane toimetulek.

Sissejuhatus


Ärevushäired on levinud psüühikahäired kogu maailmas. Euroopa eri riikides läbiviidud uuringute andmeil võib 5,8-12,0% inimestest diagnoosida mõnda ärevushäiretest (WHO, 2004). Eestis on perearsti poole pöördujate hulgast üldistunud ärevushäire sümptomitega 10,2% naisi ja 5,5% mehi ning paanikahäire sümptomitega 8,0% naisi ja 5,5% mehi (King et al., 2008 ).
 
Kroonilise kulu ja sageli kaasuvate psüühiliste ja kehaliste haiguste tõttu halvendab ärevushäire sageli isiku elukvaliteeti. Erinevate uuringute andmetel esineb 68–93%-l generaliseerunud ärevushäirega patsientidest kaasuv psüühikahäire (Carter et al., 2001; Hunt et al., 2002). Nendest kõige sagedasemad on depressioon, teised ärevushäired, somatoformsed ja psühhoaktiivsete ainete kasutamisest tingitud psüühikahäired.
 
Vaatamata sellele, et ärevushäirete all kannatajad on sagedased erakorralise meditsiiniabi kasutajad ning perearsti ja teiste eriarstide juures käijad, on ärevushäired aladiagnoositud ja alaravitud (King et al., 2008 ). Ärevushäiretega patsiendid otsivad sageli abi oma kehaliste vaevuste tõttu, jättes arstile mainimata häire psüühilised sümptomid.
 
Ärevushäire pärsib sageli sotsiaalset ja tööalast toimetulekut ning patsient võib kaotada sissetuleku. Ärevushäire põhjustab tervishoiule nii otseseid kui ka kaudseid kulusid (Wittchen et al., 2000). Adekvaatse ravita jäämine soodustab ravimite väärkasutamist, mis omakorda suurendab ravimite kuritarvitamise ja ravimisõltuvuse tekke riski.
 
Ärevushäirete varasema diagnoosimise ja adekvaatse raviga esmatasandi arstiabis on võimalik parandada patsientide elukvaliteeti ning vähendada tervishoiukulutusi.
 

Ravijuhendi käsitlusala

Ärevushäirete diagnoosimisel on Eestis kasutusel rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. versioon (RHK-10).

Käesolev ravijuhend käsitleb täiskasvanute generaliseerunud ärevushäire (F41.1) ja paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) (F41.0), edaspidi ärevushäire diagnoosimist ning ravi Eestis perearstiabis.

Ravijuhend aitab ühtlustada generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire diagnoosimist ning ravi perearstiabis, mille tulemusel paraneb ülemäärase ärevusega patsiendi tervis ja igapäevane toimetulek.
 
Antud ravijuhend ei hõlma ärevushäire diagnostikat ja ravi lastel, küll aga käsitleb ülemäärasele ärevusele viitavate sümptomite äratundmist lastel ja noorukitel.
 
Ravijuhend ei hõlma järgmisi teemasid:
  • ärevushäire diagnostika ja ravi lastel;
  • ärevushäire ravi rasedatel ja imetavatel emadel;
  • dementsusega patsientide ärevushäire diagnostika ja ravi;
  • kaasuva sõltuvushäirega patsientide ärevushäire ravi.
 
Ravijuhendi soovitused lähtuvad teadusuuringute ja kliinilise praktika tulemustest. Koostatud ravijuhend ei asenda aga tervishoiutöötaja individuaalset vastutust õigete raviotsuste tegemisel, lähtudes konkreetsest patsiendist, tema eelistustest ja teadvast nõusolekust.
 

Seos rahastamisotsuste ja ravimite müügilubadega

Ravijuhendit välja töötades ja soovitusi sõnastades lähtus töörühm interventsioonide tõenduspõhisest kliinilisest kasust ja ka kulutõhususe andmetest.

Juhendi rakendamiseks võivad olla vajalikud rahastamisotsused, mis tehakse selleks ette nähtud korras (Sotsiaalministri määrus 2002, Sotsiaalministri määrus 2004).

Ravijuhend ei anna ravimite kohta detailset teavet ning praktikas tuleb lähtuda ravimi omaduste kokkuvõttest. Teatud ravimite puhul on võimalik, et vastavasisuliste teadusandmete olemasolul kasutatakse neid väljaspool kinnitatud näidustust. Ravijuhendit koostades on lähtutud kõikidest ajakohastest andmetest, mitte ainult ravimite kinnitatud näidustustest. Ravimite kasutamisel väljaspool kinnitatud näidustust või kasutamistingimusi tuleb patsiente sellest teavitada.
 

Peamised soovitused 

Diagnoosimine täiskasvanutel
 
1 Ärevushäire diagnoosimiseks kasutage kliinilist intervjuud.
2 Ärge kasutage ärevushäire diagnoosimiseks enesekohaseid küsimustikke.
3 Kehalised haigused, mille üheks sümptomiks on ärevus, tuleb välistada laboratoorsete analüüside ja uuringutega tulenevalt konkreetsest haigusjuhust.

Ülemäärase ärevuse sümptomite äratundmine lastel ja noorukitel
 
4 Välistage ärevushäire kahtlusega lastel kehalised haigused, mille üheks sümptomiks on ärevus.
5 Ülemäärase ärevuse sümptomitega lastel ja noorukitel võib kasutada abistavaid küsimustikke (nt SCARED).
6
Erilist tähelepanu nõuavad lapsed/noorukid, kellel ilmnevad ebaselge põjusega kehalised sümptomid, näiteks pea-, kõhu-, südame-, lihas-, luustikuvaevused, või kelle tavapärases käitumises on täheldatavaid muutusi. Kõiki ärevushäire kahtlusega noorukeid tuleb alati hinnata psühhoaktiivsete ainete tarvitamise ja väärkohtlemise suhtes.

Mittefarmakoloogiline ravi
 
7 Teavitage kõiki ärevushäirega patsiente ärevushäire olemusest, ägestavatest ja leevendavatest teguritest, ravivõimalustest, prognoosist ning taasägenemise märkidest
8 Kõikidele ärevushäirega patsientidele soovitage esimese võimalusena eneseabivõtteid.
9 Kui teavitamine ja eneseabivõtted ei ole andnud soovitud tulemust, lisage psühhoteraapia või farmakoteraapia, mis on võrdselt tõhusad.
10 Valige farmakoteraapia või psühhoteraapia lähtuvalt patsiendi eelistustest, ravi sobivusest ja kättesaadavusest.
11 Tugevalt väljendunud ärevushäire sümptomaatika ja/või sellest tuleneva sotsiaalse toimimise olulise häirituse korral alustage kohe lisaks eneseabile psühhoteraapia või farmakoloogilise raviga.
12 Farmakoteraapiat ja psühhoteraapiat võite kombineerida juhtudel, kui kumbki eraldi ei ole olnud tõhus, ärevushäire sümptomaatika on väljendunud, on olnud korduvad häire ägenemised või kaasuvad teised psüühikahäired.
13
Psühhoteraapiatest eelistage kognitiiv-käitumisteraapiat

Farmakoteraapia
 
14 Eelistage ärevushäirega patsientidel farmakoloogilise ravi vajaduse ilmnemisel antidepressante anksiolüütikumidele.
15 Kasutage ärevushäirega patsientidel esmavalikuna ravimeid selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSTI) või serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite (SNTI) ravimirühmast.
16 Eelistage ärevushäirega patsientide ravis monofarmakoteraapiat.
17 Kui ravivastus on puudulik, siis suurendage kõigepealt ravimiannust.
18 Kui 8–12 nädalat pärast maksimaalse talutava ravimiannuse kasutamist ei ole ravivastust saavutatud, vahetage ravim mõne muu esmavaliku preparaadi (SSTI, SNTI) vastu välja.
19 Ravikuur antidepressantidega peab kestma vähemalt 6 kuud pärast esmast ravivastust.
20 Polüfarmakoteraapiat võib kasutada juhul, kui monofarmakoteraapia vähemalt kahe erineva antidepressandiga maksimaalses talutavas annuses ja soovitatud kuuri pikkusegaei ole andnud tulemust.
21 Bensodiasepiine võib kasutada koos antidepressantidega ravi alustamisel või lühikest aega tugeva ärevuse ja agiteerituse kupeerimiseks.
22 Kasutage bensodiasepiine pigem ravikuurina.
23 Ravivastuse ilmnemisel ei tohi ravi bensodiasepiinidega kesta kauem kui 6 nädalat.
24
Patsiendid, kellel vaatamata kahele ravimeetodile (farmakoteraapia ja psühhoteraapia) püsivad ärevussümptomid või nende sümptomite kontrollimiseks on vaja lisaks kasutada pikaaajaliselt bensodiasepiine, on raviresistentse häirega. Nende edasist ravi peaks konsulteerima või jätkama psühhiaater.
25 Uinuteid võib kasutada lühikest aega (kuni 4 nädalat) kaasuva unehäire ravis.
26 Ravikuur antidepressantidega peab kestma  vähemalt  6 kuud  pärast esmast ravivastust.

Ravivastus ja ravisoostumus
 
27 Hinnake ravivastust, ravisoostumust ja kõrvaltoimed igal visiidil.
28 Ärevushäirega patsiendi ravivastuse hindamisel kasutage vaatlust ja kliinilist intervjuud.
29
Seisundi dünaamika hindamisel on soovitatav kasutada abistavaid küsimustikke (nt EEK-2). Ühe haigusepisoodi vältel kasutage sama küsimustikku.
30 Hinnake ravi kõrvaltoimeid kahenädalase intervalliga esmase ravivastuseni, edasi 4–12 nädala tagant.
31 Eakatel võiks hinnata seisundit sagedamini (esmase ravivastuseni ühenädalase intervalliga).
32 Ravimite väärtarvitamise kahtlusel täpsustage olukorda patsiendi ja/või patsiendi pereliikmega
33 Ravimite väärtarvitamise jätkamisel tuleb ravi muuta.
34 Vajadusel kontrollige retseptikeskusest patsiendi ravimite väljaostmist.
 

Ärevushäire diagnoosimine


Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire diagnoosimine põhineb Eestis rahvusvaheliste haiguste klassifikatsiooni 10. versiooni (RHK-10) kriteeriumitel. Häirete diagnostilised kriteeriumid on esitatud tabelis 1.
 
Tabel 1. Generaliseerunud ärevushäire, paanikahäire ja agorafoobia diagnoosi kriteeriumid RHK-10 järgi
F41.1 Generaliseerunud ärevushäire diagnoosi kriteeriumid:

Patsiendil peavad avalduma ärevuse primaarsed sümptomid enamusel päevadest vähemalt mõni nädal järjest mitme kuu jooksul. Need sümptomid peaksid sisaldama järgnevaid elemente:
  1. ootusärevus (mured võimaliku ebaedu pärast tulevikus, nagu nõeltel oleku tunne, keskendumisraskused jne)
  2. lihaspinge (närviline nihelemine, pingepeavalu, värisemine, võimetus lõõgastuda)
  3. vegetatiivne hüperaktiivsus (peapööritus, higistamine, tahhükardia või tahhüpnoe, epigastraalne düskomfort, nõrkus, suukuivus, jne)
F41.0 Paanikahäire diagnoosi kriteeriumid:

Ühe kuu vältel esineb mitu tugevat paanikahoogu:
  1. mis tekivad situatsioonis, kus ei ole reaalset ohtu
  2. hood ei tohi olla piiritletud mingi kindla või ettearvatava situatsiooniga (foobse situatsiooniga)
  3. hoogudevaheline periood peab olema suhteliselt vaba ärevuse sümptomitest, siiski on ootusärevus (hirm uue paanikahoo ees) üsna tavaline
Agorafoobia diagnoosi kriteeriumid:
  1. psüühilised ja vegetatiivsed sümptomid peavad olema ärevuse primaarsed avaldused, mitte sekundaarsed teistele sümptomitele, nagu luulu- või obsessiivsed mõtted;
  2. ärevus peab esinema (või valdavalt esinema) vähemalt kahes järgnevas situatsioonis: rahvahulgad, avalik koht, kodust väljumine või üksinda liikumine;
  3. foobse situatsiooni vältimine on või on olnud häire oluline sümptom.
F40.0 Agorafoobia paanikahäireta ja F40.01 Agorafoobia paanikahäirega
 

Ärevushäire diagnoosimine eeldab arstilt kliinilise intervjuu läbiviimise ja haige uurimise oskust ning kogemust. Ärevushäire diagnoosimiseks ei piisa ainult lühiküsimustike ja enesekohaste küsimustike (nt EEK-2, GAD-7 jt) kasutamisest. Viimaste kasutamine võib olla arstile abiks häirete sõelumisel või kliinilise intervjuu tegemisel, aidates välja valida need patsiendid, kes vajavad süvendatud uurimist just ärevushäire suhtes. Ärevushäire diagnoosimisel võib läbi viia ka struktureeritud diagnostilist intervjuud (MINI, CIDI, SCID), viimaste rakendamine on aga ajakulukas ja eeldab arsti spetsiaalset väljaõpet.
 
1 Ärevushäire diagnoosimiseks kasutage kliinilist intervjuud.
2 Ärge kasutage ärevushäire diagnoosimiseks enesekohaseid küsimustikke

Süstemaatilises ülevaates (Gilbody et al., 2001) hinnati küsimustike rutiinse kasutamise efekti depressiooni ja ärevushäire sümptomite äratundmisele ning ravitulemustele mittepsühhiaatrilistes keskustes. Analüüsis oli üheksa randomiseeritud kontrolluuringut, (2457 uuritavat). Leiti, et küsimustike kasutamine diagnoosimisel ja tagasiside andmine tulemuste kohta kõikidele uuritavatele ei tõstnud psüü- hikahäirete (depressiooni ja ärevushäirete) sümptomite äratundmise määra (RR 0,95; 95% CI 0,83–1,09). Küsimustike rutiinne kasutamine ei mõjutanud uuritavate ravitulemusi.
 
Süstemaatilises ülevaates (Kroenke et al., 2010) hinnati patsiendi terviseküsimustiku (PHQ-9) ja Generalized Anxiety Disorder (GAD-7) psühhomeetrilisi omadusi kolmes esmatasandi patsientidel ja ühes günekoloogilistel patsientidel läbiviidud uuringus. Kokku oli uuritavaid 9740. PHQ-9 ja selle lühemad variandid PHQ-8 ning PHQ-2 olid hea tundlikkuse ja spetsiifilisusega depressiooni äratundmisel. GAD-7 ja selle lühem variant GAD-2 olid hea tundlikkuse ning spetsiifilisusega üldistunud ärevushäire (tundllikkus 89%, spetsiifilisus 82%), paanikahäire (tundllikkus 74%, spetsiifilisus 81%), samuti sotsiaalärevuse ja posttraumaatilise stressihäire äratundmisel. Optimaalne äralõikepunkt GAD-7 puhul oli >= 10 ning GAD-2 puhul >= 3.

Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire kliinilist pilti komplitseerib sageli mitme häire koosesinemine (komorbiidsus) (Carter et al., 2001; Hunt et al., 2002). Ärevushäirete puhul on märgatud komorbiidsuse kõrget määra nii kehaliste haiguste kui ka teiste psüühikahäiretega, samuti võib ärevus kuuluda mõnede kehaliste haiguste sümptomite hulka (tabel 2).


Tabel 2. Ärevushäire diferentsiaaldiagnoos
Diferentsiaaldiagnoos Tegevused/uuringud/analüüsid, mille tegemist kaaluda
1. Muu psüühikahäire: depressioon, muu ärevushäire, somatoformsed häired,
psühhootilised häired, alkoholisõltuvus, muud sõltuvushäired, düstüümia,
bipolaarne häire, isiksushäired
Kliiniline intervjuu, enesekohased küsimustikud,
täpsustada psüühikahäire RHK-10 kriteeriumite kohaselt,
vajaduse korral psühhiaatri konsultatsioon
2. Kehalised haigused ja seisundid:
 
1. sisesekretsiooni haigused:
  • hüpo- ja hüpertüreoos,
  • hüpoglükeemia,
  • diabeet, neerupealiste puudulikkus,
  • feokromotsütoom
2. hingamisteede haigused: astma,
  • krooniline obstruktiivne kopsuhaigus,
  • kopsuarteri trombemboolia;
3. südameveresoonkonna haigused:
  • arütmia, stenokardia,
  • müokardiinfarkt,
  • hüpertensioon;
4. närvisüsteemihaigused:
  • transitoorne isheemiline atakk,
  • epilepsia,
  • migreen;
5. muud seisundid/haigused:
  • menopaus,
  • vestibulaardüsfunktsioon,
  • aneemia,
  • peptiline haavand
Anamneesi täpsustamine ja objektiivne uurimine;
vajaduse järgi EKG, spirograafia, kliiniline vereanalüüs,
uriini analüüs, veresuhkur, TSH,
elektrolüüdid (Na, K, Ca), kreatiniin, maksaensüümid,
lipidogramm, uriini toksikoloogiline analüüs jt uuringud,
vajaduse korral eriarsti konsultatsioon
3. Ravimitest (kõrvaltoimest või üleannustamisest),
kofeiini või alkoholi liigtarbimisest tingitud ärevus
Anamneesi  täpsustamine  ja  objektiivne uurimine

Arvestades ärevushäirete komorbiidsuse kõrget määra, tuleb diferentsiaaldiagnostilisel eesmärgil hinnata teiste haiguste esinemise tõenäosust, lähtudes kogutud anamneesist ja kliinilisest leiust. Vajaduse korral tuleb teha täpsustavaid uuringuid ja analüüse või suunata patsient mõne teise erialaspetsialisti konsultatsioonile.
 
Generaliseerunud ärevushäirele on iseloomulik pidev ja pikaajaline muretsemine, pinge ja ärevus, mis ei ole seotud kindlate keskkonnatingimustega ega avaldu hoogudena. Paanikahäire põhiliseks iseärasuseks on korduvad rasked paanikahood, mis ei ole seotud kindla situatsiooni ega muude välistingimustega ning on seetõttu subjektile ootamatud ja ettearvamatud. Agorafoobia korral tunneb inimene ärevust kohtades või olukordades, kust lahkumine võib olla keeruline või kus abi ei ole käepärast. Selle all kannatav isik hakkab selliseid olukordi tavaliselt vältima. Paanikahäire võib esineda koos agorafoobiaga või ilma. Ärevushäire algab tavaliselt varases täiskasvanueas. Vanemaealiste ärevushäire esmase ilmnemisega patsientide puhul, kelle anamneesis puudub ärevushäirele viitavate sümptomite esinemine nooruki- või nooremas täiskasvanueas, peab hindama võimalust, et ärevuse on tinginud muud tegurid, näiteks ravimite kasutamine (ravimite kõrval- ja koostoimed, kofeiin ja psühhostimulaatorid), kaasuvad somaatilised haigused (mida kõrgem iga, seda suurem on kehalise haiguse kahtlus) ja kaasuv depressioon (depressioon eraldi komorbiidse haigusena või depressiooni sümptomitega ärevushäire).
 
Ärevushäire avastamine ja sobiva ravi rakendamine somaatiliste haigustega patsientide puhul on tähtis, sest komorbiidne ärevushäire halvendab oluliselt patsientide elukvaliteeti ja suurendab ravikulusid.
 
Kuni 75%-l ärevushäirega patsientidest esineb lisaks veel mõni muu psüühikahäire ja ühel kolmandikul juhtudest on selleks depressioon. Viimase õigeaegne äratundmine ja ravi parandavad oluliselt ravitulemusi. Sage komorbiidne häire on alkoholi kuritarvitamine ja sõltuvus, mistõttu võiks ärevushäirega patsienti küsitleda ka alkoholi liigtarbimise suhtes. Vajaduse korral võib kasutada küsimustikku AUDIT .

3 Kehalised haigused, mille üheks sümptomiks on ärevus, tuleb välistada laboratoorsete analüüside ja uuringutega tulenevalt konkreetsest haigusjuhust.

 
Randomiseeritud kontrolluuringus (Sareen et al., 2006) uuriti ärevushäirete ja komorbiidsete kehaliste haiguste vahelise seost. Kokku oli uuritavaid 4181, vanuses 18–65 aastat. Diagnoosimisel kasutati struktureeritud kliinilist intervjuud, millele järgnesid laboratoorsed analüüsid ja uuringud eesmärgiga avastada komorbiidne kehaline haigus. Uuringu tulemusena leiti, et ärevushäired esinesid sagedamini kilpnäärme-, hingamisteede- ning seedetraktihaiguste, artriidi, migreeni ja allergiliste haigustega kui ilma nende haigusteta isikutel (OR 1,39–2,12; p < 0,05). Ärevushäire esinemine koos kehalise haigusega viis tervisest sõltuva elukvaliteedi languseni SF-36 skaalal (36-Item Short-Form ehk tervisest sõltuvat elukvaliteeti hindav küsimustik) võrreldes üksi kehaliste haigustega (p < 0,001).
 
Kahes kliinilises uuringus (Sait Gönen et al., 2004; Kikuchi et al., 2005) uuriti ärevushäirete ja kilpnäärme düsfunktsiooni vahelist seost. Üks uuring (Sait Gönen et al., 2004) haaras 94 ambulatoorset patsienti ning näitas, et subkliinilise hüpo- ja hüpertüreoosiga patsientidel olid oluliselt suuremad skoorid Becki ärevuseskaalal (Beck’s Anxiety Inventory, BAI) võrreldes eutüreoidsete patsientidega (p < 0,001).

Teine uuring (Kikuchi et al., 2005) leidis seose suurema TSH väärtuse ja intensiivsemate paanikahoogude vahel, samuti väiksema FT4 sisalduse ja intensiivsema ärevusega.
 
Läbilõikeline kliiniline uuring (Sanderson et al., 1990), mis viidi läbi ärevushäire komorbiidsuse hindamiseks, leidis, et kolmandikul ärevushäirega patsientidest esines samal ajal veel teisi ärevushäireid (liht- ja sotsiaalfoobia); 33%-l ärevushäirega patsientidest oli kaasuvaks diagnoosiks depressioon. 81%-l generaliseerunud ärevushäirega ja 69%-l paanikahäirega patsientidest oli lisaks veel üks või rohkem kehalise või psüühikahäire diagnoos.
 
Kliiniline uuring (Steinbrecher et al., 2011) viidi läbi eesmärgiga leida, kui sageli on meditsiiniliselt ebaselgete kaebuste põhjuseks psüühikahäire. Uuritavateks oli 620 täiskasvanud järjestikust perearsti vastuvõtule pöördunud isikut. 64,8%-l uuritavatest oli arsti hinnangul vähemalt üks meditsiiniliselt ebaselge sümptom. Struktureeritud kliinilise intervjuu alusel täitis viimastest 22,9% somatoformse häire, 12,4% depressiooni ja 11,4% ärevushäire diagnostilised kriteeriumid.
 

Ülemäärase ärevuse sümptomite äratundmine lastel ja noorukitel

 

Ärevussümptomite esinemine lapse- ja noorukieas on küllaltki sage nähtus. Lähtudes epidemioloogilistest uuringutest, leitakse ärevushäireid 7–15%-l alla 18-aastastest isikutest; sage on komorbiidsus muude lapse- ja noorukieas avalduvate häiretega (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2007).

Tüüpilised ärevuse ilmingud lapse- ja noorukieas on väljendunud hirmutunne ning muretsemine, mille avaldumisvorm võib olla üsna mitmepalgeline. Ärevussümptomite olukorrast lähtuv ja/või lühiaegne esinemine kuulub seejuures ka mitmesse normaalsesse arengufaasi. Näiteks 5–12-aastaste laste puhul, kes ei ole veel võimelised sarnaselt täiskasvanutele oma tundeid ja kogemusi verbaalselt ning analüüsivalt väljendama, on psühhosomaatilised sümptomid mööduva psüühilise stressi iseloomulikuks väljenduseks.

Ärevushäirest saab rääkida juhul, kui mainitud sümptomid süvenevad sellisel määral, et takistavad lapse või nooruki igapäevast toimetulekut. Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire diagnoosimisel lastel ning noorukitel lähtutakse RHK-10 juhistest. Häirespetsiifilised diagnostilised kriteeriumid lastel ja noorukitel ei erine täiskasvanute omadest ning on välja toodud tabelis 1. Nii nagu täiskasvanutel, on ka laste puhul tähtis välistada somaatilised haigused, mille üks sümptomeid on ärevus. Ärevushäire diagnoosimine lastel ja noorukitel kuulub lastepsühhiaatri töövaldkonda.

Perearstil on tähtis tunda ära ärevushäire kahtlusega lapsed ja välistada ärevust tekitavad kehalised haigused. Häire äratundmise aluseks on põhjalik kliiniline intervjuu, mille läbiviimisel võib kasutada abistavaid küsimusi (vt Lisa nr 2). Lisaks võib ärevushäire sõelumisel lapse- ja noorukieas kasutada abivahendina erinevaid küsimustikke, näiteks laste ärevushäire skaalat SCARED1 (Screen for Child Anxiety Related Disorders).

Tähtis on koguda lapse kohta teavet erinevatelt inimestelt (lapselt endalt, vanematelt, koolist).
 

4 Välistage ärevushäire kahtlusega lastel kehalised haigused, mille üheks sümptomiks on ärevus.
5 Ülemäärase ärevuse sümptomitega  lastel ja noorukitel võib kasutada abistavaid küsimustikke (nt SCARED).
6
Erilist tähelepanu nõuavad lapsed/noorukid, kellel ilmnevad ebaselge põhjusega kehalised sümptomid, näiteks pea-, kõhu-, südame-, lihas-, luustikuvaevused, või kelle tavapärases käitumises on täheldatavaid muutusi. Kõiki ärevushäire kahtlusega noorukeid tuleb alati hinnata psühhoaktiivsete ainete tarvitamise ja väärkohtlemise suhtes.


Ameerika laste ja noorukite psühhiaatria akadeemia (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2007) teadusuuringutel baseeruvate soovituste alusel on kehalised haigused, millel on ärevushäirega sarnased sümptomid: hüpertüreoidism, kofeiini liigtarvitamine, migreen, astma, epilepsia, intoksikatsioon, hüpoglükeemia, feokromotsütoom, ajutuumorid, südamerütmihäired. Ärevushäirega sarnaseid kaebusi võivad samuti esile kutsuda mõningad ravimid (antihistamiinikumid, sümpatomimeetikumid, steroidid, SSTI, antipsühhootikumid). Ärevushäirega lastel on sagedased kehalised sümptomid pea- ja kõhuvalud. Väga tähtis on ebaselgete kehaliste vaevuste korral uurida lapse vaimset seisundit. Niisamuti on tähtis dokumenteerida kõik kehalised vaevused esimesel kohtumisel välistamaks segadust, et vaevused on tingitud ravimi kõrvaltoimest.
 
Mittesüstemaatilises ülevaates (Pao et al., 2011) analüüsiti kehaliste haiguste ja ärevushäirete seost lastel ning noorukitel. Leiti, et krooniline kehaline haigus on tähtis psüühikahäire tekke riskitegur. Ärevushäire võib olla kehalise haigusega sarnase patogeneesiga, tekkida stressreaktsioonina või tuleneda psühhosotsiaalsetest teguritest või eelnevate koostoimel. Arstil on tähtis võimalusel eristada, kas tegemist on primaarse ärevushäirega või sekundaarse reaktsiooniga kehalisele haigusele. Selleks tuleb tunda haiguste patofüsioloogiat ja osata läbi viia kliinilist intervjuud.

1 „SCARED test on tõlgitud eesti keelde, aga äralõikepunktide testimine Eesti kontekstis on töös. Need töötab välja Tallinna Ülikooli töörühm. Lisainfo eestikeelse testi kasutamisvalmiduse kohta www.ravijuhend.ee

Eristamine on tähtis ravi eesmärkide määramisel.
 
Mittesüstemaatilised ülevaated (Clinical Practice Guidelines Anxiety and Dep- ression in Children and Youth – Diagnosis and Treatment, 2010; Management of Anixiety Disorders, 2006) soovitavad ärevushäire kahtlusel koguda teavet erinevatest allikatest: lapselt endalt, vanematelt, koolist, sest häire võib eri kohtades erinevalt väljenduda.
 
Mitmed läbiviidud kliinilised uuringud (Siegel et al., 2012; Silverman et al., 2005; DeSousa et al., 2013) nimetavad üheks soovitatavaks ärevushäire sõelküsimustikuks SCARED-i (Screen for Child Anxiety Related Disorders) lühiversiooni, mille kasutamine tõstab uuringutulemustele toetudes ärevushäire äratundmise määra, kuigi sellel ei ole sisuliselt diagnostilist väärtust. SCARED-i lapse ja lapsevanema versioon on usaldusväärne ning valiidne, mõõdukalt tundlik ja spetsiifiline ning sobib ka ravitulemuste jälgimiseks.
 
Metaanalüüsis (Hale et al., 2011) hinnati SCARED-i psühhomeetrilisi omadusi ärevushäirete sõelumisel. 25 uuringu alusel leiti, et SCARED on sobilik kasutamiseks sõeltestina lastel ja noorukitel ärevushäire sümptomite leidmiseks (koefitsient alfa 0,78-0,8 generaliseerunud ärevushäire sümptomite leidmisel ja 0,80-0,87 paanikahäire sümptomite leidmisel).

 

Ärevushäire ravi

Perearst koos pereõega pakuvad oma oskuste piires abi igale ärevuse tõttu vastuvõtule pöördunud patsiendile. Vajaduse korral kaasatakse teisi spetsialiste (psühhiaa- ter, psühholoog jt). Patsiendi ravimisel on tähtis koostöö erinevate tasandite (perearst, ambulatoorne ja statsionaarne psühhiaatriline abi) ja sotsiaalabisüsteemi hel.
Ärevushäire ravi algab patsiendile ärevushäire olemusest, ägestavatest ja leevendavatest teguritest, ravivõimalustest, prognoosist ning taasägenemise märkide selgitamisest.

Psühhiaatri konsultatsioonile võiks patsiendi suunata järgnevatel juhtudel:

  • suitsiidi risk (kiirkorras!)
  • puudub paranemine pärast kahe erineva farmakoloogilise ravivaliku rakendamist
  • oluliselt häirunud sotsiaalne ja tööalane toimetulek
  • ebakindlus diagnoosis või vähene ravikogemus ärevushäiretega patsientidega
  • vajalikud ravivõtted ei ole perearstiabis kättesaadavad
  • ärevushäire kahtlusega rasedad
  • ärevushäire kahtlusega lapsed ja noorukid
 
Psühhiaater ravib ja jälgib ärevushäiretega patsiente järgmistel juhtudel:
  • raviresistentsed
  • patsiendid, kellel on oluliselt häirunud toimetulek
  • ennast vigastavad või suitsidaalsed patsiendid
  • patsiendid, kellel on oluline komorbiidne häire, nagu psühhoaktiivsete ainete väärtarvitamine, isiksushäire või komplitseeritud kehalised haigused
  • ärevushäire kahtlusega lapsed
 

Mittefarmakoloogiline ravi

Kättesaadavaim mittefarmakoloogiline raviviis on eneseabi, kus patsient töötab kirjalike või elektrooniliste eneseabimaterjalidega iseseisvalt või kellegi juhendamisel (arst, õde, psühholoog). Spetsialisti osa eneseabi korral on vastavate võtete (näiteks kirjanduse) soovitamine, toetus ning tagasiside ravi käigu ja tulemuste kohta. Kõikidele ärevushäirega patsientidele tuleb esimesel võimalusel tutvustada eneseabivõtteid. Eneseabi võimaluste loetelu on patsiendijuhendis.

Rakendatakse ka kognitiiv-käitumisteraapia (KKT) printsiipidest lähtuvaid toetavaid rühmasid, mida juhendavad vastava koolitusega spetsialistid. Rühmades haritakse patsiente ärevuse ja sellega toimetuleku võimaluste kohta, näiteks õpetatakse lõõgastusvõtteid. Lõõgastusvõtted aitavad leevendada ärevusega kaasnevat lihaspinget ja vähendada füsioloogilist aktivatsiooni.
 

7 Teavitage kõiki ärevushäirega patsiente ärevushäire olemusest, ägestavatest ja leevendavatest teguritest, ravivõimalustest, prognoosist ning taasägenemise märkidest.
8 Soovitage kõikidele ärevushäirega patsientidele esimese võimalusena eneseabivõtteid.


Süstemaatilises ülevaates (National Institute for Clinical Excellence, 2011) võrreldi juhendamiseta eneseabi tõhusust kontrollrühmaga erinevate ärevushäiretega ja generaliseerunud ärevushäirega patsientidel Vaadeldud kuus keskmise kvaliteediga randomiseeritud uuringut näitasid, et juhendamiseta eneseabi vähendas erinevate ärevushäiretega isikutel ärevust ja depressiooni (SMD −0,74; 95% CI –0,99,
–0,49). Kaks uuringut, mis viidi läbi generaliseerunud ärevushäirega patsientidel leidsid samuti, et juhendamiseta eneseabi vähendas statistiliselt oluliselt ärevuse sümptome (SMD –1,06; 95% CI −1,77, –0,35; SMD –0,61; 95CI –1,01, –0,21).
 
Süstemaatilises ülevaates (National Institute for Clinical Excellence, 2011) võrreldi toetavate rühmade tõhusust võrreldes kontrollrühmaga. Kahe uuringu alusel leiti, et võrreldes kontrollrühmaga on toetavatel psühhohariduslikel rühmadel vähene, kuid statistiliselt oluline mõju ärevuse ja depressiooni paranemisele (SMD –0,47; 95% CI –0,92, –0,02; SMD –0,50; 95% CI −0,95, −0,05).
 
Süstemaatilises ülevaates (National Institute for Clinical Excellence, 2011) võr- reldi juhendatud eneseabi tõhusust kontrollrühmaga. Kokku oli hindamisel neli kehvema kvaliteediga randomiseeritud uuringut. Üks uuring (Lucock, 2008) näitas, et biblioteraapial on kontrollrühmaga võrreldes statistiliselt oluline mõõdukas mõju ärevuse vähendamisel (SMD −0,62; 95% CI −1,14, −0,1). Kaks uuringut (VanBoeijen, 2005; Sorby, 1991) võrdlesid biblioteraapiat tavaraviga ning leidsid, et ärevuse, depressiooni ja muretsemise skoorides puudusid statistiliselt olulised erinevused (SMD 0,15; 95% CI −0,22, 0,51; SMD 0,03; 95CI −0,78, 0,84; SMD 0,17; 95% CI −0,30, 0,68). Ühes uuringus (Titov, 2009, vaid generaliseerunud ärevushäirega patsiendid) leiti, et arvutipõhine KKT vähendas statistiliselt oluliselt ärevuse, depressiooni ja muretsemise sümptome võrreldes kontrollrühmaga (SMD −1,22; 95% CI −1,86, −0,57; SMD −0,85; 95% CI −1,46, 0,23; SMD −0,93; 95% CI −1,55, −0,32).
 
Intensiivne mittefarmakoloogiline ravi kujutab endast spetsiifilist koolkonnapõhist psühhoteraapiat. Psühhoteraapiatest on enim kasutusel KKT (kognitiiv-käitumuslik teraapia), mille tõhusus ärevushäirete ravis on teadusuuringutega tõendatud. KKT on lühiajaline psühhoteraapia, kus tunnetus- ja käitumismustrite muutmise kaudu mõjutatakse isiku emotsionaalset seisundit ning soodustatakse toimetulekuvõimet. Selles teraapias on kesksel kohal tunnetus: mõtted, kujutlused ning nende aluseks olevad püsivad hoiakud ja veendumused. KKT-s õpetatakse patsiendile, kuidas leida, kontrollida ja muuta negatiivseid, ohtu võimendavaid ning toimetulekut halvendavaid hinnanguid endale ja teda ümbritsevale maailmale. Samuti õpib patsient, kuidas mõjutada tähelepanu, tõlgenduskalduvusi ja ärevushäiret säilitavaid käitumisviise; samuti kasutatakse eksponeerimist. Teraapia käigus õpitud psühholoogilisi oskusi on võimalik pärast teraapia lõppu iseseisvalt kasutada. Tavaline KKT kestus on 12-20 korda. KKT teostavad vastava väljaõppega kliinilised psühholoogid ja psühhiaatrid. Harvem on kasutusel teised psühhoteraapilised sekkumised (psühhodünaamiline teraapia jt).
 
Psühhoteraapiat võib kasutada iseseisva ravina või kasutada koos farmakoteraapiaga. Mittefarmakoloogilise sekkumise eeliseks farmakoteraapia ees on kõrvaltoimete tekkimise väiksem risk ning puuduseks tulemuste suurem heterogeensus, mis oleneb sekkumisest ja läbiviijast. Sellest tulenevalt on keeruline anda ka kindlaid soovitusi psühhoteraapia pikkuse kohta.

 
9 Kui teavitamine ja eneseabivõtted ei ole andnud soovitud tulemust, lisage psühhoteraapia või farmakoteraapia, mis on võrdselt tõhusad.
10 Valige farmakoteraapia või psühhoteraapia lähtuvalt patsiendi eelistustest, ravi sobivusest ja kättesaadavusest.
11 Tugevalt väljendunud ärevushäire sümptomaatika ja/või sellest tuleneva sotsiaalse toimimise olulisel häiritusel alustage kohe lisaks eneseabile psühhoteraapia või farmakoloogilise raviga.
12 Farmakoteraapiat ja psühhoteraapiat võite kombineerida juhtudel, kui kumbki eraldi ei ole olnud tõhus, ärevushäire sümptomaatika on tugevasti väljendunud, on olnud korduvad häire ägenemised või kaasuvad teised psüühikahäired.
13
Psühhoteraapiatest eelistage kognitiiv-käitumisteraapiat.
 

Kolmeteistkümne randomiseeritud kontrollrühmaga kliinilise uuringu Cochrane’i ülevaates (Hunot et al., 2007) võrreldi KKT tõhusust mitteravimise või muu psühhoteraapiaga 18–75-aastastel ambulatoorsel ravil olevatel patsientidel, kelle põhidiagnoos oli generaliseerunud ärevushäire. Leiti, et ärevuse, muretsemise ja masenduse sümptomite leevendamiseks oli KKT tõhusam kui mitteravimine/ootamine (RR 0,64; 95% CI 0,55–0,74). Neist kuus uuringut võrdlesid KKT-d ja teisi teraapiaid (toetav teraapia), erinevused kliinilises toimes ei olnud statistiliselt olulised (RR 0,86; 95% CI 0,70–1,06). Nii alla kaheksa kui ka üle kaheksa sessiooni kestev psühhoteraapia oli tõhusam kui mittemidagitegemine, teraapia pikkus ei avaldanud toimet ärevuse vähenemisele, pikemaajalisel teraapial oli aga tugevam toime muremõtete ohjamisel. Psühhoteraapia oli tõhus ärevuse ja muremõtete leevendaja nii täiskasvanutel kui ka eakatel, eakatel oli toime aga mõnevõrra tagasihoidlikum kui täiskasvanud patsientidel. Ükski uuringutest ei hinnanud pikaaegseid tulemusi. Psühhoteraapia kõrvaltoimeid uuringutes ei kirjeldatud.

Metaanalüüsis (Hofmann et al., 2008), mis hõlmas 27 randomiseeritud kliinilist uuringut, leiti, et KKT on ärevushäirega täiskasvanud patsientide ravimisel tõhusam kui platseebo (OR 4,00; 95% CI 2,94–5,44). Kaks uuringut leidsid, et KKT on mõõduka toimega generaliseerunud ärevushäirega patsientidel (Hedges’ g = 0,51; 95% CI 0,05–0,97; z = 2,16; p = 0,03) ja viis uuringut leidsid, et KKT on väikese kuni mõõduka toimega paanikahäire ravimisel (Hedges’ g = 0,35; 95% CI 0,04– 0,65; z = 2,24; p = 0,03) võrreldes platseeboga.
 
Metaanalüüsis (Norton et al., 2007), mis hõlmas 108 randomiseeritud kliinilist uuringut võrreldi KKT ja muude teraapiate (ekspositsiooniteraapia, lõõgastusharjutused) tõhusust erinevate ärevushäirete ravimisel. Keskmine kaalutud efekti suurus generaliseerunud ärevushäire ravimisel erinevate sekkumiste kasutamisel oli järgmine: ainult KKT kasutamisel 2,06, KKT kombineerimisel lõõgastusteraapiaga 2,08, KKT kombineerimisel ekspositsiooniteraapiaga 2,02, KKT kombineerimisel lõõgastus- ja ekspositsiooniteraapiaga 1,54, lõõgastus- ja ekspositsiooniteraapia kombineerimisel 1,72. Keskmine kaalutud efekti suurus paanikahäire ravimisel kasutades erinevaid sekkumisi oli järgmine: ainult KKT puhul 1,37, KKT kombineerimisel lõõgastusteraapiaga 0,72, KKT kombineerimisel ekspositsiooniteraapiaga 1,97, KKT kombineerimisel lõõgastus- ja ekspositsiooniteraapiaga 1,52, lõõgastus- ja ekspositsiooniteraapia kombineerimisel 2,11. Kokkuvõttes oli KKT toime generaliseerunud ärevushäire ravimisel tugevam kui teiste teraapiate toime, paanikahäire korral olid tõhusad lõõgastus- ja ekspositsiooniteraapiad.
 
Metaanalüüsis (Stewart et al., 2009), mis hõlmas 56 randomiseeritud kontrollrühmaga kliinilist uuringut, hinnati KKT toimet ärevuse sümptomite leevendamisel. KKT vähendas paanikahäirega patsientidel paanikahoogude sagedust (standardiseeritud keskmiste erinevus 1,01; 95% CI 0,77−1,25), vältivkäitumist (0,83; 95% CI 0,60–1,06), hirmutunnet (1,23; 95% CI 0,92−1,54), masendust (1,0; 95% CI 0,86–1,17), üldist ärevustunnet (1,02; 95% CI 0,77–1,26). Generaliseerunud ärevushäirega patsientidel leevendas KKT üldist ärevustunnet (0,92; 95% CI 0,77– 1,07) ja masendust (0,89; 95% CI 0,70–1,07).
 
Kahes kliinilises uuringus (Durham, 1994 ja Leichsenring, 2009) võrreldi KKT-d psühhodünaamilise teraapiaga. KKT-l oli mõõdukas tõhususe eelis psühhodünaamilise teraapia ees nii raviarsti kui ka patsiendi hinnatud ärevuse (SMD −0,46; 95% CI −0,90, −0,02; SMD −0,45; 95% CI −0,81, −0,08) ja depressiooni skooride osas (SMD −0,76; 95% CI −1,21, −0,31); kuid see statistiliselt oluline mõju ei püsinud kuue kuu pärast tehtud järeluuringu ajal (SMD −0,33; 95% CI 0,85, 0,19).
 
Kliiniliste uuringute metaanalüüsis (Covin et al., 2008) hinnati KKT toimet muremõtetele generaliseerunud ärevushäirega patsientidel. Leiti, et KKT toime oli tugevam noorematel isikutel (mõju tugevus –1,69) võrreldes eakatega (mõju tugevus –0,82); kõikides vanuserühmades püsis toime ka aasta pärast teraapiat, mistõttu KKT on tõhus generaliseerunud ärevushäire relapsi vältimisel. Individuaalne KKT oli tõhusam kui rühmas läbi viidud teraapia (mõju tugevus vastavalt –1,72 ja –0,91). Kliiniliste uuringute metaanalüüsis (Mitte, 2005) uuriti KKT tõhusust võrreldes käitumisraviga paanikahäirega patsientidel. Leiti, et KKT on tõhusam kui käitumisravi ja KKT kombineerimine käitumuslike sekkumistega oli tõhusam kui kumbki ravi eraldi.
 
Süstemaatilises ülevaates (Edna et al., 2002) hinnati KKT ja farmakoteraapia kombinatsioonravi tõhusust. Kolmes kliinilises uuringus olid paanikahäirega ja ühes generaliseerunud ärevushäirega patsiendid. Leiti, et kombineeritud ravi oli tõhusam kui ainult KKT või farmakoteraapia; KKT lisamine farmakoteraapiale andis paanikahäirega patsientidel kauem kestva ravitoime.
 
Randomiseeritud kontrolluuringute metaanalüüsis (Roshanaei-Moghaddam et al., 2011) võrreldi KKT tõhusust farmakoteraapiaga täiskasvanud ärevushäirega patsientidel. Kokku oli uuringuid 21 (N = 51266 uuritavat). Leiti, et KKT oli igasuguse ärevushäirega patsientidel tõhusam kui farmakoteraapia (SMD 0,25, 95% CI 0,02–0,55); paanikahäirega patsientidel (9 uuringut) oli KKT oluliselt tõhusam kui farmakoteraapia (SMD 0,50, 95% CI 0,02–0,98); generaliseerunud ärevushäirega patsientidel (üks uuring) oli samuti KKT tõhusam kui farmakoteraapia (SMD 0,88 (95% CI –0,04–1,80).
 

Farmakoloogiline ravi

Milline ravim määrata esimesena?

Ärevushäire farmakoloogilise ravi vajaduse ilmnemisel tuleb alustada antidepressantidega. Esmavaliku preparaatideks on selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSTI) või serotoniini-noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNTI). Bensodiasepiine ei ole soovitatav ravi alustamiseks monoteraapiana kasutada. Samuti ei sobi bensodiasepiinid pikaajaliseks kasutamiseks, sest soodustavad tolerantsuse ja sõltuvuse kujunemist (vt tabel 3).

Kliinilised uuringud on näidanud, et kõik kasutusel olevad antidepressandid on ligikaudu võrdse tõhususega. Seega arvestatakse ravimi valikul eelkõige kõrvaltoime hulka, mida on SSTI-de ja SNTI-de korral vähem kui teiste antidepressantide kasutamisel ja ravimi hinda.
 
Antidepressantide toime kujuneb välja 2–8 nädala jooksul pärast ravikuuri algust, kõrvaltoimed võivad aga avalduda juba pärast esimese annuse manustamist. Seetõttu tuleb ravi alustada ettevaatlikult ja suurendada annust vastavalt talutavusele ja toimele. Näiteks kasutatakse paanikahäire ravimisel ravi alguses poole väiksemaid annuseid kui depressiooni ravimisel, sest patsientide tundlikkus ravimi aktiveeriva toime osas on enam väljendunud.
 
Lisas 3 on toodud sobivate ravimite valik: annustamine, kõrval- ja koostoimed.
 
 
14 Eelistage ärevushäirega patsientidel farmakoloogilise ravi vajaduse ilmnemisel antidepressante anksiolüütikumidele.
15 Kasutage ärevushäirega patsientidel esmavalikuna ravimeid selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSTI) või serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite (SNTI) ravimirühmast.
 

Metaanalüüsis (Gould, 1995) hinnati paanikahäireravis kasutatavate antidepressantide keskmiseks standardiseeritud efekti suuruseks võrreldes platseeboga 0,55 (kaasatud üheksa randomiseeritud platseebovõrdlusega kliinilist uuringut) ja anksiolüütikumidel 0,4 (kaasatud 13 randomiseeritud platseebovõrdlusega kliinilist uuringut). Ravi katkestanuid oli antidepressantravi saavas rühmas 25,4%, bensodiasepiinravi saavas rühmas 13,1% ja platseeborühmas 32,5%. KKT keskmiseks standardiseeritud ravi efektiks võrreldes kontrollrühmaga oli 0,63, ravi katkestajaid oli 5,6% KKT rühmas ja 7,2% kontrollrühmas. Tulemused näitavad, et nii famakoteraapia kui KKT on tõhusamad kui mittemidagitegemine. KKT tõ- husus oli parim ja katkestajate hulk väikseim.
 
Randomiseeritud platseebovõrdlusega kliinilise uuringu ülevaates (Hackett, 2003) võrreldi venlafaksiin- ja diasepaamravi tõhusus generaliseerunud ärevushäire ravis. Statistiliselt olulisi erinevusi ärevuse vähenemisel ei esinenud. Kõrvaltoimete tõttu esines ravi katkestamist venlafaksiini saavas ravirühmas sagedamini kui diasepaamirühmas (RR 4,81; 95% CI 1,18–19,53).
 
34 randomiseeritud platseebovõrdlusega kliinilise uuringu ülevaates (Bakker, 2002) võrreldi tritsüklilisi antidepressante ja SSTI paanikahäire korral. Ravi jä- rel olid tritsüklilisi antidepressante saanud ravirühmas paanikahoogudest vabad 60% ja SSTI-d saanud rühmas 55% patsientidest. Statistiliselt olulist erinevust ei esinenud. Küll aga oli ravi katkestajaid tritsüklilisi antidepressante saanud ravirühmas rohkem (31%) kui SSTI rühmas (18%), p < 0,001.
 
Kahes randomiseeritud platseebovõrdlusega kliinilises uuringus (Baldwin, 2006 ja Bielski, 2005) võrreldi estsitalopraam- ja paroksetiinravi tõhusust generaliseerunud ärevushäire ravis. Esines statistiliselt oluline erinevus Hamiltoni ärevuse skaala (Hamilton Anxiety Rating Scale, HAM-A) skoori vähenemises estsitalopraami kasuks võrreldes paroksetiiniga. Paroksetiini saavas ravirühmas oli ravi katkestamine kõrvaltoimete tõttu suurem, kuid see ei olnud statistiliselt oluline.
 
Estsitalopraam- ja venlafaksiinravi tõhusust generaliseerunud ärevushäire ravis võrdles üks randomiseeritud platseebovõrdlusega kliiniline uuring (Bose, 2008). Ärevuse vähenemises erinevusi ei leitud, venlafaksiini saavas ravirühmas oli suurem ravi katkestajate hulk, mis osutus statistiliselt mitteoluliseks (RR 0,54; 95% CI 0,25–1,16).
 
Duloksetiin- ja venlafaksiinravi tõhusust generaliseerunud ärevushäire ravis võrdlesid kaks randomiseeritud platseebovõrdlusega kliinilist uuringut (Hart- ford, 2007 ja Nicolini, 2009). Ärevuse vähenemises erinevusi ei leitud. Samuti esines venlafaksiini saavas ravirühmas statistiliselt mitteoluline suurem ravi katkestajate hulk (RR 1,18 (0,78, 1,77)).
 

Millal kasutada polüfarmakoteraapiat ja millist kombinatsiooni eelistada?

Ärevushäire esmane farmakoloogiline ravi on monoteraapia SSTI või SNTI-dega. Mitme psühhofarmakoni kasutamine ärevushäire ravis võib osutuda vajalikuks, kui ei ole saadud ravivastust kahele erinevale ravikuurile SSTI või SNTI-ga. Sellisel juhul võib kaaluda ravimite lisamist teistest ravimirühmadest (bensodiasepiinid, antikonvulsandid, atüüpilised antipsühhootikumid). Kasutada võib ainult ravimite ohutuid kombinatsioone, millel ei ole teineteisele vastunäidustusi: Näiteks SSTI või SNTI koos bensodiasepiiniga; SSTI või SNTI koos antikonvulsandiga, SSTI või SNTI koos atüüpilise antipsühhootikumiga.

Vastunäidustatud on monoamiini oksüdaasi (MAO) inhibiitorite kombineerimine SSTI, SNTI, tritsüklilise antidepressandi või buspirooniga. Samuti ei soovitata suure kõrvaltoimete riski tõttu SSTI või SNRI kombineerimist tritsüklilise antidepressandiga.

Antipsühhootikumide kasutamist võib kaaluda raviresistentsete haigusjuhtude korral. Ärevushäirete ravis ei soovitata nende rutiinset kasutamist, sest puudub piisav tõendusmaterjal, et antipsühhootikumide lisamine kasutatavale ravimile võimendab (augmenteerib) ravitoimet ja et kasulikkus ületab kõrvaltoimetest tulenevaid kahjusid.
 
Bensodiasepiine võib kombineerida antidepressantidega lühikest aega (4–6 nädalat) ravi alguses. Tugevalt väljendunud ärevuse korral annab see kiirema ravivastuse. Eelistada tuleb anksiolüütikumide kasutamist ravikuurina, mitte vajaduspõhiselt. Ravivastuse ilmnemisel ei tohiks ravi bensodiasepiinidega kesta üle 6 nädala, sest bensodiasepiinide kasutamine on seotud tolerantsuse ja sõltuvuse kujunemise riskiga. Alati tuleb patsienti teavitada bensodiasepiinide pikaajalise kasutamise riskidest. Tabelis 3 on toodud bensodiasepiinide pikaajalise kasutamise riskid.
 
Tabel 3. Bensodiasepiinide pikaajalise kasutamise riskid
 
  1. Kõik bensodiasepiinid halvendavad keskendumisvõimet, mälu ja kognitiivset võimekust. Mälu halvenemist esineb sagedamini suuremate annuste kasutamisel, pikaajalisel kasutamisel ja eakatel inimestel.
  2. Kõik bensodiasepiinid põhjustavad sedatsiooni ja väsimust. Võib tekkida ärevuse suurenemine ja ravi katkestamisel ärajätunähud.
  3. Bensodiasepiinide pikaajalisel kasutamisel tekib tolerantsus ja sõltuvus.
  4. Ärajätunähte, ärevuse suurenemist ja sõltuvust esineb sagedamini lühikese ning keskmise toimeajaga bensodiasepiinide kasutamisel.
  5. Eakatel inimestel võib bensodiasepiinide kasutamisel tekkida psühhomotoorseid häireid (sh ataksia, nõrkus) ning esineda sagedamini kukkumisi ja luumurde.
  6. Pikaajaline bensodiasepiinide kasutamine viitab halvale ravitulemusele.
 
 
16 Eelistage ärevushäirega patsientide ravis monofarmakoteraapiat.
17 Kui ravivastus on puudulik, siis suurendage kõigepealt ravimiannust.
18 Kui 8–12 nädalat pärast maksimaalse talutava ravimiannuse kasutamist ei ole ravivastust saavutatud, vahetage ravim mõne muu esmavaliku preparaadi (SSTI, SNTI) vastu välja.
19 Ravikuur antidepressantidega peab kestma vähemalt 6 kuud pärast esmast ravivastust.
20 Polüfarmakoteraapiat võib kasutada juhul, kui monofarmakoteraapia vähemalt kahe erineva antidepressandiga maksimaalses talutavas annuses ja soovitatud kuuri pikkusegaei ole andnud tulemust.
21 Bensodiasepiine võib kasutada koos antidepressantidega ravi alustamisel või lühikest aega tugeva ärevuse ja agiteerituse kupeerimiseks.
22 Kasutage bensodiasepiine pigem ravikuurina.
23 Ravivastuse ilmnemisel ei tohi ravi bensodiasepiinidega kesta kauem kui 6 nädalat.
24
Patsiendid, kellel vaatamata kahele ravimeetodile (farmakoteraapia ja psühhoteraapia) püsivad ärevussümptomid või nende sümptomite kontrollimiseks on vaja lisaks kasutada pikaaajaliselt bensodiasepiine, on raviresistentse häirega. Nende edasist ravi peaks konsulteerima või jätkama psühhiaater.
25 Uinuteid võib kasutada lühikest aega (kuni 4 nädalat) kaasuva unehäire ravis.
 
 
Nelja randomiseeritud platseebovõrdlusega kliinilise uuringu ülevaates (National Institute for Clinical Excellence, 2011) võrreldi atüüpiliste antipsühhootikumide lisamist generaliseerunud ärevushäirega patsientide raviskeemi, et võimendada ravitoimet Antipsühhootikumide kasutamine oli seotud piiratud kasulikkusega (RR 0,91 (0,71, 1,18)) ja ravi suurema katkestamisega kõrvaltoimete tõttu (RR 2,31; 95% CI 1,20, 4,43). Neist ühes uuringus (Brawman-Mintzer et al., 2005; N=40) lisati generaliseerunud ärevushäire baasravile (SSTI, SNTI, muu antidepressant või bensodiasepiinid) risperidooni. Teises randomiseeritud platseebokontrollitud uuringus (Pandina et al., 2007; N=417) võrreldi risperidooni lisamist anksiolüütikumidele platseeboraviga. Üks randomiseeritud platseebo- kontrollitud uuring (Pollack et al., 2006; N=24) võrdles olansapiini lisamist generaliseerunud ärevushäire baasrtavile (fluoksetiin 20mg) vs. platseebo lisamine baasravile. Ühes uuringus (Lohoff et al., 2010; N=62) randomiseeriti patsiendid kahte alagruppi, millest ühes tsiprasidoon lisati generaliseerunud ärevushäire baasravile vs platseebo ning teises alagrupis oli tsiprasidoon põhiravimina vs platseebo. Antipsühhootikumide kasutamine oli seotud piiratud kasulikkusega (RR 0,91 (0,71, 1,18)) ja ravi suurema katkestamisega kõrvaltoimete tõttu (RR 2,31; 95% CI 1,20, 4,43).
 
Kolmes randomiseeritud platseebovõrdlusega kliinilises uuringus (Woods 1992, Pollack 2003, Goddard 2001) võrreldi bensodiasepiinide lisamist antidepressandile paanikahäire ravis. Ühes uuringus kombineeriti imipramiini ja alprasolaami (Woods, 1992), ühes uuringus paroksetiini ja klonasepaami (Pollack, 2003) ning ühes uuringus sertraliini ja klonasepaami (Goddard, 2001). Kõigis kolmes uuringus ilmnes kiirem ravivastus bensodiasepiini lisamisel antidepressandile. Paroksetiini ja klonasepaami kombineerimisel oli küll kiirem ravivastus võrreldes ainult paroksetiiniga ravimisel, kuid mõni nädal pärast ravi algust ei olnud bensodiasepiini tõhusus suurem kui platseebol (Pollack, 2003).
 
Ühes 27 randomiseeritud platseebovõrdlusega kliinilise uuringu metaanalüüsis (Boyer, 1995) võrreldi paanikahäire ravis SSTI-sid imipramiini ja alprasolaamiga. SSTI-de toime oli võrreldes alprasolaamiga tugevam.
 

Farmakoloogilise ravi pikkus

Farmakoloogilise ravi pikkus sõltub patsiendi seisundist ja vajab individuaalset lähenemist. Praegu puudub selge tõendusmaterjal selle kohta, milline on generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire farmakoteraapia optimaalne pikkus. Kliinilised uuringud on näidanud, et ravikuur antidepressantidega peab pärast esmast ravivastust, milleks loetakse patsiendi seisundi paranemist tema enda hinnangul vähemalt poole võrra võrreldes ravi algusega, kestma vähemalt 6, võimaluse korral 12 kuud. Liiga lühike ravikuur suurendab häire taastekke riski. Kliinilised uuringud on näidanud, et ravi katkestamine pärast paari nädalat toob 60–80%-l patsientidest kaasa häire taasägenemise.
 
Ravi lõpetamisel tuleks ravimi annust vähendada järk-järgult 4 nädala jooksul. Antidepressandi ärajätunähud ilmnevad tavaliselt 5 päeva jooksul pärast ravi lõpetamist. Tavaliselt on sümptomid kerged ja mööduvad iseenesest. Ärajätunähud esinevad sagedamini, kui ravi katkestatakse äkki või kui kasutatakse lühikese poolväärtusajaga ravimeid, nagu venlafaksiin ja paroksetiin.
 
Ärajätunähud ja üleannustamise sümptomid on esitatud tabelis 4.
 
Serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSTI) Serotoniini- noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNTI) Tritsüklilised antidepressandid Bensodiasepiinid Pregabaliin
Ärajätunähud
iiveldus,
oksendamine,
peavalu, pearinglus, uimasus, unehäired, ärevus, agiteeritus gripilaadsed sümptomid, higistamine, sensoorsed häired (sh paresteesiad), treemor
iiveldus,
oksendamine
peavalu, ärevus, uimasus, unehäired paresteesiad,
treemor,
higistamine
gripilaadsed sümptomid (külmavärinad, lihasvalud, higistamine, peavalu, iiveldus) unetus, ärevus, elavad unenäod, liikumishäired,
maania episood

peavalu, lihasevalu,
oksendamine
tugev ärevus,
pingetunne, rahutus,
segasus, ärrituvus,
hirmuunenäod
derealisatsioon,
depersonalisatsioon,
üperakuusia
tundetus ja
kihelustunne
jalgades-kätes liigtundlikkus
valguse, heli ja
puudutuse suhtes,
tinnitus
hallutsinatsioonid
või krambihood,
depressioon

unehäired, ärevus, närvilisus, depressioon
iiveldus, kõhulahtisus, higistamine peavalud, pearinglus, krambid, gripilaadsed sümptomid
Üleannustamise sümptomid

iiveldus ja
oksendamine
tahhükardia või
bradükardia,
hüpotensioon,
muutused EKG-s
(QT-intervalli
pikenemine,
QRS-kompleksi
laienemine)
krambid, treemor,
agitatsioon,
pearinglus,
serotoniinisünd-
room, teadvuse
häired (sh kooma)

muutused teadvuse
tasemes
(somnolentsusest koomani), krambid, oksendamine
tahhükardia või bradükardia, muutused EKG-s (QT-intervalli pikenemine,
Hisi kimbu blokaad, QRS-kompleksi pikenemine)

suukuivus,
higistamine
teadvushäired kuni
koomani,
ülielavad
refleksid, agiteeritus, ataksia,
 krambid, lihasjäikus hüpotensioon,
tahhükardia,
muutused EKG-s
(QT-intervalli pikenemine,
südame rütmihäired,
torsade de pointes),
šokk,
südamepuudulikkus hingamise
pärssimine,
tsüanoos akommodatsiooni-
häired, oliguuria või anuuria

kesknärvisüsteemi
aktiivsuse pärssumise nähud (uimasusest koomani)
düsartria, ataksia, paradoksaalsed
reaktsioonid, nägemishäired hüpotensioon, hüpotoonia
respiratoorne ja kardiovaskulaarne depressioon, harva kooma ja väga harva surm
somnolentsus, segasusseisund, agitatsioon ja rahutus,
müokloonus
harvadel juhtudel
on teatatud koomast tahhükardia
 
 
26 Ravikuur antidepressantidega peab kestma vähemalt 6 kuud pärast esmast ravivastust.
 

Neljas randomiseeritud platseebovõrdlusega kliinilises uuringus (Feltner, 2008; Davidson, 2008; Stocchi, 2003; Allgulander, 2006) võrreldi pikaajalist pregabaliin-, duloksetiin-, estsitalopraam- ja paroksetiinravi platseeboraviga. Leiti, et ravi jätkamisel 6 kuud pärast esmast ravivastust esines vähem generaliseerunud ärevushäire ägenemist kui platseeborühmas. Ühes randomiseeritud topeltpimedas uuringus (Allgulander, 2006, N=375) esines 24 nädala raviperioodi jooksul tagasilangust 52% patsientidest platseeborühmas ja vaid 18% patsientidest estsitalopraami rühmas. Ühes generaliseerunud ärevushäirega patsientidel (N=268) teostatud kliinilises uuringus (Rickels et al., 2010) võrreldi 6 ja 12 kuud kestva venlafaksiinravi tulemusi. Leiti, et 6-12 kuud venlafaksiini saanutel oli relapse 9,8% vs platseebogrupis 53,7%.
 
Kolmes randomiseeritud platseebovõrdlusega kliinilises uuringus (Woods, 1992; Goddard, 2001; Pollack, 2003) leiti, et bensodiasepiinide lühiajaline (4–6 nädalat) kasutamine koos antidepressandiga kiirendab ravivastuse saabumist. Kahes uuringus, kus antidepressandile lisati 3 nädala jooksul pikematoimelist anksiolüütikumi (klonasepaam), ei esinenud probleeme ravi lõpetamisega (Goddard, 2001; Pollack, 2003). Ühes randomiseeritud platseebokontrollitud uuringus (Woods, 1992, N=48) oli kümnel paanikahäirega patsiendil 17-st, kes kasutasid lisaks imipramiinile 1,5 mg alprasolaami päevas, raskusi alprasolaami mahatiitrimisel 2 nädala jooksul pärast 4–6 nädala pikkust ravikuuri.
 
Mittesüstemaatiline ülevaateuuring (Nutt, 2005) leidis, et anksiolüütikume võib kasutada raske ärevushäire (generaliseerunud ärevushäire, paanikahäire, obssessiiv-kompulsiivne häire, sotsiaalärevushäire, posttraumaatiline stresihäire) sümptomaatika korral 2–4 nädalat enne antidepressantravi toime saabumist või üksikutel kordadel, kui on oodata ärevat situatsiooni. Pikaajaline ravi või monoteraapia on kasutusel vaid ravirefraktaarsetel patsientidel, kellel muud ravimeetodid ei ole tulemust andnud.
 
Süstemaatilise kirjanduse ülevaate alusel (Baldwin, 2011) on bensodiasepiinidel palju kõrvaltoimeid (uimasus, mäluhäired, psühhomotoorika halvenemine jt), mis piiravad nende kasutamist generaliseerunud ärevushäire ravis. Teine probleem on sõltuvuse ja tolerantsuse kujunemine ning ärajätunähtude esinemine ravi katkestamisel. Seetõttu soovitatakse bensodiasepiine kasutada lühikest aega (4–6 nädalat) raske ärevuse ja insomnia puhul koos antidepressantraviga. Anksiolüütikume võib kasutada pikka aega vaid juhul, kui teised ravimeetodid (antidepressandid, antipsühhootikumid, sh kombineeritud ravi) ei ole tulemust andnud.
 

Ravisoostumus ja ravivastus​

Eduka ravitulemuse tagab arsti ja patsiendi vaheline hea koostöö, viimane on eelduseks ka ravisoostumusele.
Ärevushäire ravi on pikaajaline ja ravitulemuste jälgimine tähtis. Ravitulemuste hindamisel tuleb kasutada vaatlust ja kliinilist intervjuud. Enesekohasete küsimustike kasutamise kohta ravitulemuste jälgimise eesmärgil ei ole ühist selgust. Selle põhjuseks on uuringute vähesus ja tulemuste suur heterogeensus. Enesekohaste küsimustikke kasutamine raviprotsessis võib aidata arstil paremini aru saada pat- siendiga toimuvatest muutustest, eriti kui sama küsimustikku on kasutatud ka enne ravi algust. Näiteks emotsionaalse enesetunde küsimustik (EEK-2), mis sisaldab küsimusi depressiooni ja ärevuse sümptomite kohta. Sama küsimustikku võiks kasutada isiku ravitulemuste jälgimisel eesmärgiga saada patsiendiga toimuvate muutuste piltlikku kajastamist, mida saab vajaduse korral näidata ka patsiendile.
 
27 Hinnake ravivastust, ravisoostumust ja kõrvaltoimed igal visiidil.
28 Ärevushäirega patsiendi ravivastuse hindamisel kasutage vaatlust ja kliinilist intervjuud.
29
Seisundi dünaamika hindamisel on soovitatav kasutada abistavaid küsimustikke (nt EEK-2). Ühe haigusepisoodi vältel kasutage sama küsimustikku.
 

Süstemaatilises ülevaates (Knaup, 2009) hinnati küsimustike rutiinset kasutamist ravitulemuste jälgimisel. Ülevaade haaras 12 randomiseeritud kontrolluuringut, millest kümnes leiti vähest, kuid statistiliselt olulist küsimustike rutiinse kasutamise positiivset mõju lühiajalistele ravitulemustele (SMD= 0,10; 95% CI 0,01– 0,19). Rutiinne küsimustike kasutamine ravitulemuste jälgimisel ei mõjutanud oluliselt pikaajalisi ravitulemusi ega ka kogu ravi pikkust.

Metaanalüüs (Shimokawa et al., 2010), mis haaras kuut randomiseeritud kontrolluuringut, näitas, et rutiinne enesekohaste küsimustike kasutamine ravitulemuste jälgimisel parandas funktsionaalse võimekuse näitajaid nendel patsientidel, kes esialgu vastasid ravile halvasti (neli uuringut, N=587; SMD=–0,28; 95% CI –0,47, –0,10). Analüüs näitas ka, et nende patsientide rühmas, kes allusid regulaarsele jälgimisele enesekohaste küsimustike abil, oli oluliselt vähem haiguse kulu äärmusliku halvenemise juhtumeid võrreldes kontrollrühmaga (13,6 % vs. 20,1%; OR = 0,62; 95% CI 0,40–0,98).
 
Ärevushäirete farmakoteraapilisel ravimisel võivad olla probleemiks ravimite kõrvaltoimed, mis halvendavad ravisoostumust, samal ajal võib kiire patsienti häirivate sümptomite taandumine põhjustada ravi enneaegse lõpetamise. Seetõttu tuleb ravitulemust, ravisoostumust ja ravimite kõrvaltoimeid hinnata igal kohtumisel patsiendiga. Ravi alustamisel võiks seda teha 1–4-nädalase intervalliga kuni seisundi esmase stabiliseerumiseni, mis tavaliselt saabub 4–6 nädalat pärast ravi alustamist. Edaspidised soovitused patsiendi jälgimise osas on üsna varieeruvad, jäädes patsiendi üldseisundi ja haiguse kulu alusel 4–12 nädala piiresse.
 
Eakatel on kõrvaltoimete hindamine näidustatud sagedamini, keskmiselt 1-nädalase intervalliga. Eelkõige on see vajalik kaasuvate haiguste ja ravimite koostoimete tõttu, näiteks on eakatel inimestel suurenenud seedetrakti veritsuse risk antidepressantide kasutamisel. Niisama on vaja kõiki patsiente, eriti alla 30-aastaseid, jälgida võimaliku suitsiidiriski osas, mis võib ravi alguses suureneda.
 
Kõiki patsiente tuleb ravi alustamisel teavitada ravimi kõrval- ja koostoimetest ning võimalikest riskidest, ravimite korrapärase tarvitamise tähtsusest ja ravikuuri orienteeruvast  pikkusest.

 
30 Hinnake  ravi  kõrvaltoimeid  kahenädalase  intervalliga  esmase ravivastuseni, edasi 4–12 nädala tagant.
31 Eakate seisundit võiks hinnata sagedamini (esmase ravivastuseni ühenädalase intervalliga).


Süstemaatilises ülevaates (National Institute for Clinical Excellence, 2011) analüüsiti patsiendi jälgimist ravi ajal. Tulenevalt ravimite kõrvaltoimetest ja sobivuse hindamise vajalikkusest tuleb ravi alguses teha rohkem visiite. SSTI-dega on seotud suurenenud veritsusrisk, eriti eakatel, kes kasutavad ka teisi seedetrakti limaskesta kahjustavaid ravimeid. Alla 30-aastaseid isikuid peaks hoiatama, et SSTI ja SNTI kasutamisel on võimalik suitsiidiriski suurenemine. Kõrvaltoimete tekkimisel tuleb olukorda täpsusta ja jälgida patsienti, vajadusel vähendada ravimi annust või lõpetada ravi. Patsiendile võib pakkuda alternatiivset ravimit või psühholoogilist sekkumist. Ravi toimet ja kõrvaltoimeid tuleb hinnata 2–4 nädala tagant esimesel 3 ravikuul, edasi 3 kuu tagant.
 
Psühhofarmakonide tarvitamisega kaasneb väärtarvitamise, kuritarvitamise ja sõltuvuse risk. Ravimite väär- või kuritarvitamise kahtlusel tuleb patsiendi seisundit ja ravi hoolikalt jälgida. Tähelepanu tuleb pöörata võimalikele ravimimürgistuse või ärajätunähtudele viitavatele tunnustele. Mürgistus bensodiasepiinidega on seotud sedatsiooni, halva koordinatsiooni ja tasakaaluga, mäluhäirete ja kognitiivse funktsiooni häiretega. Bensodiasepiini ärajätunähtudele viitavad ärevus, ärrituvus, värisemine.

Tihti on abiks teave pereliikmelt. Tähtis on säilitada hea koostöö patsiendiga.

Sõltuvus- ja ärevushäire koosesinemisel on ravitulemused halvemad, suurem relapsi- ja suitsiidirisk. Nii sõltuvus- kui ka ärevushäirel on teineteist ägestav toime. Ravimisel on parim integreeritud mudel, kus mõlema häirega tegeletakse korraga. Isikud, kellel on suurem sõltuvusrisk, on suurem risk ka ravimisõltuvuse tekkeks, seepärast tuleb bensodiaspiinide kasutamist võimaluse korral vältida. Lühiajaline kasutamine (4–6 nädalat) on samas lubatud. Bensodiasepiinide määramisel on tähtis patsienti teavitada võimalikust ravimsõltuvuse tekkimise riskist.
 
 
32 Ravimite väärtarvitamise kahtlusel täpsustage olukorda patsiendi ja/või patsiendi pereliikmega.
33 Ravimite väärtarvitamise jätkamisel tuleb ravi muuta.
34
Vajadusel kontrollige retseptikeskusest patsiendi ravimite väljaostmist.


Metaanalüüsis (Mugunthan et al., 2011) hinnati erinevate sekkumiste mõju bensodiaspiinide tarvitamise vähendamisele. Kolmes uuringus leiti, et lihtne kirjalik sekkumine vähendas oluliselt bensodiasepiinide kasutamist eakatel inimestel võrreldes kontrollrühmaga. Sekkumise rühmas vähenes bensodiasepiinide kasutamine ligikaudu kaks korda võrreldes kontrollrühmaga (RR 2,04; 95%CI 1,5–2,8; p < 0,001). Niisamuti suurenes sekkumise rühmas ligikaudu kaks korda võimalus bensodiasepiinide kasutamise lõpetamiseks (RR 2,3; 95% CI 1,3–4,2; p = 0,008). Kirjalikus sekkumises selgitati probleemi, et antud patsient kasutab ravimeid pikka aega, rõhutati võimalikke kõrvaltoimeid, mis tekivad pikaajalisel kasutamisel, paluti patsiendil kaaluda bensodiasepiinide kasutamise vähendamist, toodi välja soovitused, kuidas astmeliselt ravimit vähendada ja ravi lõpetada.
 
Mittesüstemaatilises ülevaates (Smith et al., 2010) hinnati kokku 32 uuringut, milles võrreldi kolme erinevat sekkumist (hariduslik, audit ja tagasiside, hoiatus). Hariduslikul sekkumisel paluti patsiendil kirja teel või suuliselt vähendada bensodiasepiinide kasutamist ja anti põhisoovitused selle tegemiseks. Kõikides uuringutes vähenes bensodiasepiinide kasutamine 22–30%. Audit ja tagasiside arstidele parandas bensodiasepiinide väljakirjutamist pikaraviasutustes, ainult ühes uuringus kolmest saadi sama tulemus perearstikeskustes. Kõik uuringukeskused, kus saavutati oluline muutus, andsid tagasisidet suuliselt koosolekul või individuaalkonsultatsioonidel, mitte kirja teel. Arvutisüsteemi hoiatussekkumine hoiatas perearsti, kui ta määras bensodiasepiini üle 65-aastasele isikule või alustas ravi bensodiasepiiniga. Selline sekkumine ei mõjutanud ravimi väljakirjutamist võrreldes kontrollrühmaga. Teine hoiatussüsteem oli apteegis, kus apteeker võttis hoiatuse aktiveerumisel ühendust perearstiga. Selline sekkumine parandas märkimisväärselt bensodiasepiinide õiget kasutamist.
 
Mittesüstemaatilises ülevaateartiklis (White et al., 1997) on rõhutatud, et ei ole olemas ühtegi kindlat tunnust, kuidas ära tunda ravimit kuritarvitavat patsienti. Kirjanduse andmetel on toodud viis küsimust otsustamaks, kas ravimi määramine patsiendile on näidustatud või on tegemist kuritarvitamisega: kas ravimit kasutatakse ainult meditsiinilisel eesmärgil? Kas ravim parandab patsiendi elukvaliteeti? Kas arst aitab oma tegevusega patsiendil kontrollida ravimi kasutamist? Kas ravimi kasutamismuster vastab meditsiinilisele kasutamisele või joobe/mürgistuse annusele? Kinnitavad vastused kõigile viiele küsimusele viitavad meditsiinilisele kasutamisele. Negatiivsed vastused viitavad reeglina põhjendamatule või meditsiinivälisele kasutamisele. Kuritarvitajate äratundmiseks on vajalik hoolikas patsiendi jälgimine. Jälgida tuleb ravimimürgistuse või ärajätunähtudele viitavaid tunnuseid.
 

Ravijuhendi koostamine

Antud ravijuhendi esialgse käsitlusala koostamist alustati 2012. aastal. Moodustati töörühm koosseisus Ülle Võhma (kaasjuhataja), Vanda Kristjan (kaasjuhataja), Siiri Tera, Kaie Mõtte, Pille Ööpik, Anu Aluoja, Anu Susi, Sirje Sammul, Olev Ojasoo, Peeter Jaanson, Innar Tõru, Anneli Uusküla; ja sekretariaat koosseisus Kadri Suija (juhataja), Helen Marie Sarap, Anneli Truhhanov, Jane Alop, Irina Sahnjuk, Teelia Rolko, Tatjana Meister ja Madli Pintson. Töörühma ja sekretariaadi juhatajad valiti ekspertteabe alusel. Osalesid perearstid, psühhiaatrid, kliiniline psühholoog, pereõde, vaimse tervise õde, patsiendi esindaja, tervishoiukorralduse spetsialistid, haigekassa esindajad.
 
Ravijuhendi lõpliku käsitlusala kinnitas ravijuhendite nõukoda 2013. aasta veeb- ruaris ja sekretariaat alustas tõendusmaterjali otsimist ravijuhendi käsitlusalas kinnitatud kliiniliste küsimuste alusel. Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu” (2011) põhimõtetest ja näidisena kasutati ravijuhendit „Täiskasvanute kõrgvererõhktõve käsitlus esmatasandil” (2012).
 
Kokku toimus 12 töörühma koosolekut: 2 koosolekut käsitlusala koostamiseks ja kinnitamiseks, 6 koosolekut 2013. aastal ja 4 koosolekut 2014. aastal. Sekretariaat valmistas igaks koosolekuks ette materjalid, milles oli esitatud lühikokkuvõtted uurimustest, sekkumiste kasulikkusest, kahjudest ja majanduslikest aspektidest. 13. novembril 2013 toimunud koosolekul lõpetas töörühm soovituste arutelu. Koosolekute otsused olid konsensuslikud ja huvide konflikte ei olnud. Otsused tehti, kui kohal oli 2/3 liikmetest. 

Valminud ravijuhend saadeti 11. märtsil 2014 kommenteerimiseks erialaseltside- le ja avaldati tähtajaliselt kommenteerimiseks ka veebilehel www.ravijuhend.ee. Tehtud ettepanekuid arutas töörühm ühel koosolekul koos rakenduskavaga. Seejärel esitas töörühm keelekorrektuuri läbinud ravijuhendi ja rakenduskava heakskiidu saamiseks ravijuhendite nõukojale. Ravijuhendite nõukoja poolt määratud kahe retsensendi (professor Raul-Allan Kiivet ja professor Ruth Kalda) ning teiste nõukoja liikmete kommentaare arutati ühel koosolekul.
 
Ravijuhendit uuendatakse 5 aastat pärast selle kinnitamist või uute asjakohaste teadusandmete ilmnemisel. Ravijuhendite nõukoda kiitis heaks täiendatud ja keelekorrektuuri läbinud ravijuhendi koos rakenduskavaga septembris 2014.a.
 
 

Otsingustrateegia

Tõendusmaterjali otsimisel kasutas sekretariaat Tartu Ülikooli Kliinikumi Medinfo keskuse abi. Otsingukriteeriumid koostas sekretariaat koostöös töörühma ja ravijuhendite nõukojaga. Materjali otsimisel lähtuti eelkõige viimase kuue aasta (2006 või värskemad) inglis-, saksa-, soome- või rootsikeelsetest allikatest.
Esimene otsing ravijuhendite kohta toimus spetsiaalsetes ravijuhendite andme- baasides (www.guideline.gov, www.nice.org.uk, www.cadth.ca) ja Pubmedis.
 
Otsingustrateegia
 
(“Anxiety”[Majr] OR “Anxiety Disorders”[Majr:NoExp] OR “Panic Disorder”[- Majr:NoExp]) AND (“Guidelines as Topic”[Mesh] OR “Health Planning Guidelines”[Mesh] OR “Practice Guidelines as Topic”[Mesh] OR “Guideline” [Pub- lication Type] OR “Standard of Care”[Mesh] OR “Evidence-Based Practice”[- Mesh] OR “Evidence-Based Medicine”[Mesh] OR “Clinical Protocols”[Mesh] OR “Practice Guideline” [Publication Type])
 
Tulemuseks oli 407 kirjet, iga kirje kohta pealkiri, autorid, aasta ja lühikokkuvõtte. Iga kirjet hindas teineteisest sõltumatult kaks sekretariaadi liiget ja kui vähemasti üks neist pidas seda oluliseks, tellisime antud kirjest täisteksti.
 
Teine otsing oli täistekstide ja süstemaatiliste ülevaateartiklite kohta Pubmedis.
 
Search Query Items found
#56 Search systematic[sb] AND (anxiety OR anxiety disorder OR generalized anxiety disorder OR panic disorder) Filters: Publication date from 2006/01/01; English; Estonian; Finnish; German; Swedish 2534
#55 Search systematic[sb] AND (anxiety OR anxiety disorder OR generalized anxiety disorder OR panic disorder) Filters: Publication date from 2006/01/01; English; Estonian; Finnish; German 2528
#54 Search systematic[sb] AND (anxiety OR anxiety disorder   OR generalized anxiety disorder OR panic disorder) Filters: Publication date from 2006/01/01; English; Estonian; Finnish 2478
Search Query Items found
#53 Search systematic[sb] AND (anxiety OR anxiety disorder OR generalized anxiety disorder OR panic disorder) Filters: Publication date from 2006/01/01; English; Estonian 2478
#52 Search systematic[sb] AND (anxiety OR anxiety disorder OR generalized anxiety disorder OR panic disorder) Filters: Publication date from 2006/01/01; English 2478
#51 Search systematic[sb] AND (anxiety OR anxiety disorder OR generalized anxiety disorder OR panic disorder) Filters: Publication date from 2006/01/01 2639
#46 Search systematic[sb] AND (anxiety OR anxiety disorder OR generalized anxiety disorder OR panic disorder) 4096
#38 Search ((“Anxiety”[Majr]) OR “Anxiety Disorders”[Majr]) OR “Panic Disorder”[Majr] Filters: Systematic Reviews; Publication date from 2006/01/01; English; Estonian; Finnish; German; Swedish 978
#37 Search ((“Anxiety”[Majr]) OR “Anxiety Disorders”[Majr]) OR “Panic Disorder”[Majr] Filters: Systematic Reviews; Publication date from 2006/01/01; English; Estonian; Finnish; German 972
#36 Search ((“Anxiety”[Majr]) OR “Anxiety Disorders”[Majr]) OR “Panic Disorder”[Majr] Filters: Systematic Reviews; Publication date from 2006/01/01; English; Estonian; Finnish 949
#35 Search ((“Anxiety”[Majr]) OR “Anxiety Disorders”[Majr]) OR “Panic Disorder”[Majr] Filters: Systematic Reviews; Publication date from 2006/01/01; English; Estonian 949
#34 Search ((“Anxiety”[Majr]) OR “Anxiety Disorders”[Majr]) OR “Panic Disorder”[Majr] Filters: Systematic Reviews; Publication date from 2006/01/01; English 949
#33 Search ((“Anxiety”[Majr]) OR “Anxiety Disorders”[Majr]) OR “Panic Disorder”[Majr] Filters: Systematic Reviews; Publication date from 2006/01/01 1018
#32 Search ((“Anxiety”[Majr]) OR “Anxiety Disorders”[Majr]) OR “Panic Disorder”[Majr] Filters: Systematic Reviews 1594
Search Query Items found
#31 Search ((“Anxiety”[Majr]) OR “Anxiety Disorders”[Majr]) OR “Panic Disorder”[Majr] 70534
#12 Search (((“Anxiety”[Majr]) OR “Anxiety Disorders”[Majr]) OR “Panic Disorder”[Mesh]) AND “Meta-Analysis” [Publication Type] Filters: Publication date from 2006/01/01; English; Estonian; Finnish; German; Swedish 315
#6 Search (((“Anxiety”[Majr]) OR “Anxiety Disorders”[Majr]) OR “Panic Disorder”[Mesh]) AND “Meta-Analysis” [Publication Type] 464
#11 Search (((“Anxiety”[Majr]) OR “Anxiety Disorders”[Majr]) OR “Panic Disorder”[Mesh]) AND “Meta-Analysis” [Publication Type] Filters: Publication date from 2006/01/01; English; Estonian; Finnish; German 315
#10 Search (((“Anxiety”[Majr]) OR “Anxiety Disorders”[Majr]) OR “Panic Disorder”[Mesh]) AND “Meta-Analysis” [Publication Type] Filters: Publication date from 2006/01/01; English; Estonian; Finnish 313
#9 Search (((“Anxiety”[Majr]) OR “Anxiety Disorders”[Majr]) OR “Panic Disorder”[Mesh]) AND “Meta-Analysis” [Publication Type] Filters: Publication date from 2006/01/01; English; Estonian 313
#8 Search (((“Anxiety”[Majr]) OR “Anxiety Disorders”[Majr]) OR “Panic Disorder”[Mesh]) AND “Meta-Analysis” [Publication Type] Filters: Publication date from 2006/01/01; English 313
#7 Search (((“Anxiety”[Majr]) OR “Anxiety Disorders”[Majr]) OR “Panic Disorder”[Mesh]) AND “Meta-Analysis” [Publication Type] Filters: Publication date from 2006/01/01 321


Tulemuseks saime 85 täistekstiga artiklit/ravijuhendit. Kõikide ravijuhendite kohta viis sekretariaat läbi esmase hindamise. Hindasid kaks sekretariaadi liiget teineteisest sõltumatult. Hindamiskriteeriumid olid järgmised: kas on ravijuhend, kas on ärevushäire ravijuhend, kas on tõenduspõhine, kas tõendusmaterjali kokkuvõtted on esitatud, kas on sponsorid, kas huvide konflikt on deklareeritud, kas on kirjas huvide konfliktiga tegelemise moodused, muud märkused, Appraisal of Guidelines Research and Evaluationi instrument (AGREE) ravijuhendite koostamise käsiraamatu järgi (8., 9., 10., 11., 22. ja 23. küsimus).

Kokku vaatas sekretariaat üle järgnevad 15 ravijuhendit:
  • Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders
  • Magellan Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Generalized Anxiety Disorder in Adults
  • Clinical Practice Guidelines Management of Anxiety Disorders
  • Anxiety and Depression in Children and Youth – Diagnosis and Treatment
  • Generalized anxiety disrder in adults: management in primary, secondary and community care
  • Clinical Practice Guideline for Treatment of Patients with Anxiety Disor- ders in Primary Care
  • NICE GAD
  • Management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalized anxiety disorder
  • World Federation of Societies of Biological Psychiatry Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety, Obsessive Compulsive and Post-Traumatic Stress Disorders
  • Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder
  • Neurofeedback and Biofeedback for Post-Traumatic Stress Disorder, Generalized anxiety disorder and depression : a review of the clinical evidence guidelines
  • Psychological Interventions for children and youth with anxiety disorders:clinical  effectivness
  • Common mental health disorders: identification and pathways to care
  • Computerised cognitive behaviour therapy for depression and anxiety
  • Guidelines for the Management of Depression and Anxiety Disorders for Primary Care
 
Need ravijuhendid, mis said vähemalt ühe ülevaataja poolt AGREE hindeks 12 või enam punkti, vaatasime veel kord täpsemalt üle eesmärgiga leida, kuivõrd need juhised käsitlevad meie ravijuhendi käsitlusala küsimusi. Kokku jäi lõplikku hindamisse 9 ravijuhendit.
 
Nr Välja-
andmise
aasta
Väljaandja Nimetus

AGREE
punkti-
summad

1 2005 British association for psychopharmacology Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders 19/18
2 2006 Canadian Psychiatric Association Clinical Practice Guidelines Management of Anixiety Disorders 15/15
3 2010 British Columbia Clinical Practice Guidelines Anxiety and Depression in Children and Youth – Diagnosis and Treatment 18/22
4 2011 Nice Generalized anxiety disorder and panic disorder (with and without agoraphobia) in adults 24/24
5 2008 Clinical practice guidelines in the Spanish NHS Ministry of Health and consumer affairs Clinical practice guidelines for Treatment of Patients with Anxiety Disorders in primary care 20/21
6 2004 University of Sheffield/ London: National Collaborating Centre for Primary Care

Clinical Guidelines for the management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care

19/19
7 2008 WFSBP

World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety,  Obsessive-Compulsive and Post Traumatic Stress Disorders, first revision

19/21
8 2011 National Guideline Clearinghouse

Common mental health disorders: identification and pathways to care

24/23
9 2009 American Psychiatric Association Practice Guideline for the treatment of patients with panic disorder 21/24
 

Käsitlusala küsimustega töötasid sekretariaadi liikmed paarikaupa. Esialgu otsiti materjali ravijuhenditest. Töörühma soovituste kohaselt tegi sekretariaat mõne kliinilise küsimuse osas lisaotsingu. Näiteks otsis sekretariaat süstemaatilisi ülevaateartikleid ja metaanalüüse ärevushäire (anxiety, anxiety disorder, generalized anxiety disorder, panic disorder) ja unehäirete ravi (pharmacological treatment of insomnia) või uinutite kasutamine (use of hypnotics) teemal.
 
Otsingusõnad Ilma piiranguteta Piirangud: alates 2006. a, inglise, eesti, soome keel
((((((anxiety) OR anxiety disorder) OR generalized anxiety disorder) OR panic disorder)) AND ((use of hypnotics) OR pharmacological treatment of insomnia)) AND systematic [sb] 149 71
 
Otsingu sõnad Ilma piiranguteta Piirangud: alates 2006. a, inglise, eesti, soome keel

(((((((“Anxiety”[Mesh]) OR “Anxiety Disorders”[Mesh]) OR “Panic Disorder”[Mesh])) OR generalized anxiety disorder)) AND (((“GABA Modulators”[Mesh] AND “Hypnotics and Sedatives”[Mesh])) OR pharmacological treatment of insomnia)) AND systematic [sb]

27 17

Lisaotsing ärevushäire diagnostika osas:
    Piirangutega: Publication date from 2006/01/01, English, Estonian, Finnish
(“Anxiety”[Majr] OR “Anxiety Disorders”[Majr] OR “Panic Disorder”[Majr]) AND “Diagnosis”[Majr] AND systematic [sb] 74 50
(“Anxiety”[Majr] OR “Anxiety Disorders”[Majr:NoExp] OR “Panic Disorder”[Majr:NoExp]) AND “Diagnosis”[Mesh] AND systematic [sb] 341 205
(“Anxiety”[Majr] OR “Anxiety Disorders”[Majr] OR “Panic Disorder”[Majr]) AND “Diagnosis”[Mesh] AND systematic [sb] 568 329

Lisaotsing ärevushäire ja kilpnäärmefunktsiooni kohta:
    Piirangutega: Publication date from 2006/01/01, English, Estonian, Finnish
(“Anxiety”[Mesh] OR “Anxiety Disorders”[Mesh] OR “Panic Disorder”[Mesh]) AND “Thyroid Diseases”[Mesh] AND systematic [sb] 0 0
(anxiety OR anxiety disorder OR panic disorder) AND (thyroid disease OR hyperthyreosis) AND systematic [sb] 7 5
(“Anxiety”[Mesh] OR “Anxiety Disorders”[Mesh] OR “Panic Disorder”[Mesh]) AND “Thyroid Diseases”[Mesh] Filter: Review 27 1

Lisaotsing ärevushäire ja krooniliste haiguste kohta:
    Piirangutega: Publication date from 2006/01/01, English, Estonian, Finnish
(“Anxiety”[Majr] OR “Anxiety Disorders”[Majr] OR “Panic Disorder”[Majr]) AND “Chronic Disease”[Majr] AND systematic [sb] 8 8
(“Anxiety”[Mesh] OR “Anxiety Disorders”[Mesh] OR “Panic Disorder”[Mesh]) AND “Chronic Disease”[Mesh] AND systematic [sb] 63 39
(“Anxiety”[Mesh] OR “Anxiety Disorders”[Mesh] OR “Panic Disorder”[Mesh]) AND chronic disease AND systematic [sb] 105 62


Sekretariaat töötas olemasolevad materjalid läbi ja valmistas igaks koosolekuks töörühmale ette kokkuvõtte iga kliinilise küsimuse kohta. Rahaliste kulude hindamist kasutati farmakoteraapia ja psühhoteraapia küsimuste juures. Sekretariaat koostas soovituste kavandi, lõplikud soovitused koos suuna ja tugevusega sõnastas töörühm.
 

Kasutatud kirjandus

The WHO World Mental Health Survey Consortium. Prevalence, Severity, and Unmet Need for Treatment of Mental Disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA 2004;291:2581-2590.

King M, Nazareth I, Levy G, Walker C, Morris R, Weich S, Bello´n-Saamen˜o JA, Moreno B, S˘vab I, Rotar D, Rifel J, Maaroos HI, Aluoja A, Kalda R, Neeleman J, Geerlings MI, Xavier M, Caldas de Almeida M, Correa B, Torres-Gonzalez F. Pre- valence of common mental disorders in general practice attendees across Europe. Br J Psychiatry 2008;192:362–367.

Carter RM, Wittchen HU, Pfister H, et al. One-year prevalence of subthreshold and threshold DSM-IV generalized anxiety disorder in a nationally representative samp- le. Depress Anxiety 2001;13:78–88.

Hunt C, Issakidis C, Andrews G. DSM-IV Generalized anxiety disorder in the Aust- ralian National Survey of Mental Health and Well-Being. Psychological Medicine 2002;32:649–659.

Wittchen HU, Carter R, Pfister H, et al. Disabilities and quality of life in pure and comorbid generalized anxiety disorder and major depression in a national survey. Int Clin Psychopharmacol 2000;15:319–328.

RHK-10 Psüühika- ja käitumishäired – kliinilised kirjeldused ja diagnostilised juhised. 1999.

Psühhiaatria. Medicina, 2006.

Meditsiinisõnastik, Medicina 2004.

Eesti keele seletav sõnaraamat, Eesti Keele Instituut, 2009.

Gilbody SM, House AO, Sheldon TA. Routinely administered questionnaires for depression and anxiety: systematic review. BMJ 2001;322:406–409.

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, Löwe B. The Patient Health Questionnaire Somatic, Anxiety, and Depressive Symptom Scales: a systematic review. Gen Hosp Psychiatry 2010;32:345–359.

Sareen J, Jacobi F, Cox BJ, Belik SL, Clara I, Stein MB. Disability and poor quality of life associated with comorbid anxiety disorders and physical conditions. Arch Intern Med. 2006;166:2109-16.

Sait Gönen M, Kisakol G, Savas Cilli A, Dikbas O, Gungor K, Inal A, Kaya A. As- sessment of anxiety in subclinical thyroid disorders. Endocr J 2004;51:311-5.
 
Kikuchi M, Komuro R, Oka H, Kidani T, Hanaoka A, Koshino Y. Relationship between anxiety and thyroid function in patients with panic disorder. Prog Neuro- psychopharmacol Biol Psychiatry 2005;29:77-81.

Sanderson WC, DiNardo PA, Rapee RM, Barlow DH. Syndrome comorbidity in patients diagnosed with a DSM-III-R anxiety disorder. J Abnorm Psychol 1990;99:308-12.

Steinbrecher N, Koerber S, Frieser D, Hiller W. The Prevalence of Medically Unexplained Symptoms in Primary Care. Psychosomatics 2011;52:263–271.

AACAP official action. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:267-283.

Pao M, Bosk A. Anxiety in medically ill children/adolescents. Depress Anxiety 2011;28:40–49.

Anxiety and Depression in Children and Youth – Diagnosis and Treatment, British Columbia Clinical Practice Guidelines, 2010.

Siegel RS, Dickstein DP. Anxiety in adolescents: Update on its diagnosis and treat- ment for primary care providers. Adolesc Health Med Ther 2012;3:1–16.

Silverman WK, Ollendick TH. Evidence-Based Assessment of Anxiety and Its Disor- ders in Children and Adolescents. J Clin Child Adolesc Psychol 2005;34:380–411.

DeSousa DA, Salum GA, Isolan LR, Manfro GG. Sensitivity and Specificity of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): A Commu- nity-Based Study. Child Psychiatry Hum Dev 2013;44:391-9.

Hale WW, Crocetti E, Raaijmakers QAW, Meeus WHJ. A metaanalysis of the cross-cultural psychometric properties of the screen for child anxiety related emo- tional disorders (SCARED). J Child Psychol Psychiatry 2011;52:80–90.

van Boeijen CA, Van Oppen P, Van Balkom AJLM, Blankenstein N, Cherpanath A, Van Dyck R Efficacy of self-help manuals for anxiety disorders in primary care, a systematic review. Family Practice 2005;22:192-196.

National Institute for Clinical Excellence. Generalised anxiety disorders in adults: management in primary, secondary, and community care. 2011.
Lucock, M., Padgett, K., Noble, R., et al. Controlled clinical trial of a self-help for anxiety intervention for patients waiting for psychological therapy. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 2008;36:541–551.
 
Sorby, N. G., Reavley, W. & Huber, J. W. Self help programme for anxiety in general practice: controlled trial of an anxiety management booklet. British Journal of General Practice 1991;41:417–420.

Titov N, Andrews G, Robinson E. Clinician-assisted internet-based treatment is effective for generalized anxiety disorder: randomized controlled trial. Aust NZJ Psychiatry 2009;43:905–912.

Hunot V, Churchill R, Teixeira V, Silva de Lima M. Psychological therapies for ge- neralised anxiety disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1.

Hofmann SG, Smits JA. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disor- ders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry 2008;69:621-632.

Norton PJ, Price EC. A Meta-Analytic Review of Adult Cognitive-Behavioral Treat- ment Outcome Across the Anxiety Disorders. J Nerv Ment Dis 2007;195:521–531.

Stewart RE, Chambless DL. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disor- ders in clinical practice: a meta-analysis of effectiveness studies. J Consult Clin Psychol.  2009;77:595-6.

Durham RC, Murphy T, Allan T. Cognitive therapy, analytic psychotherapy and anxiety management training for generalized anxiety disorder. Br J Psychiatry 1994;165:315–323.

Leichsenring F, Salzer S, Jaeger U. Short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized, cont- rolled trial. Am J Psychiatry 2009;166:875–881.

Covin R, Ouimet AJ, Seeds PM. A meta-analysis of CBT for pathological worry among clients with GAD. J Anxiety Disord 2008;22:108–16.

Mitte K. A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. J Affect Disord 2005;88:27–45.

Edna BF, Martin EF, Moser J, Context in the Clinic: How Well Do Cogniti- ve-Behavioral Therapies and Medications Work in Combination? Biol Psychiatry 2002;52:987-997.

Roshanaei-Moghaddam B, Pauly MC, Atkins DC, Baldwin SA, Stein MB, Roy-Byrne P. Relative effects of CBT and pharmacotherapy in depressioon ver- sus anxiety: is medication somewhat better for depressioon, and CBT somewhat better for anxiety? Depress Anxiety 2011;28:560–567.

Gould RA, Otto MW, Pollack MH. A meta-analysis of treatment outcome for panic disorder. Clin Psychol Rev 1995;15:819-844.
 
Hackett D, Haudiquet V, Salinas E. A method for controlling for a high place- bo response rate in a comparison of venlafaxine XR and diazepam in the short- term treatment of patients with generalised anxiety disorder. Eur Psychiatry 2003;18:182–187.

Bakker A, van Balkom AJLM, Spinhoven P. SSRIs vs. TCAs in the treatment of panic disorder: A meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2002;106:163-167.

Baldwin DS, Huusom AKT, Maehlum E. Escitalopram and paroxetine in the treatment of generalised anxiety disorder: randomised, placebocontrolled, doub- le-blind study. Br J Psychiatry 2006;189:264–272.

Bielski RJ, Bose A. A double-blind comparison of escitalopram and paroxetine in the long-term treatment of generalised anxiety disorder. Ann Clin Psychiatry 2005;17:65–69.

Bose A, Korotzer A, Gommoll C, et al. Randomized placebo-controlled trial of escitalopram and venlafaxine XR in the treatment of generalized anxiety disorder. Depress Anxiety 2008;25:854–861.

Hartford J, Kornstein S, Liebowitz M, et al. Duloxetine as an SNRI treatment for generalized anxiety disorder: results from a placebo and activecontrolled trial. Int Clin Psychopharmacol 2007;22:167–174.

Nicolini H, Bakish D, Duenas H, et al. Improvement of psychic and somatic symp- toms in adult patients with generalized anxiety disorder: examination from a du- loxetine, venlafaxine extended-release and placebocontrolled trial. Psychological Medicine 2009;39:267–276.

Brawman-Mintzer O, Knapp RG, Nietert PJ. Adjunctive risperidone in genera- lized anxiety disorder: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2005;66:1321–1325.

Pandina GJ, Canuso C, Turkoz, et al. Adjunctive risperidone in the treatment of generalized anxiety disorder: a double-blind, prospective, placebocontrolled, rando- mized trial. Psychopharmacol Bull 2007;40:41–57.

Pollack MH, Simon NM, Zalta AK, et al. Olanzapine augmentation of fluoxetine for refractory generalized anxiety disorder: a placebo-controlled study. Biol Psychiatry 2006;59:211–215.

Lohoff FW, Etemad B, Mandos LA, et al. Ziprasidone treatment of refractory gene- ralized anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol 2010;30:185–189.

Woods SW, Nagy LM, Koleszar AS, Krystal JH, Heninger GR, Charney DS. Cont- rolled trial of alprazolam supplementation during imipramine treatment of panic disorder. J Clin Psychopharmacol 1992;12:32–38.
 
Pollack MH, Simon NM, Worthington JJ, et al. Combined paroxetine and clonaze- pam treatment strategies compared to paroxetine monotherapy for panic disorder. J Psychopharmacol 2003;17:276–282.

Goddard AW, Brouette T, Almai A, et al. Early coadministration of clonazepam with sertraline for panic disorder. Arch Gen Psychiatry 2001;58:681–686.

Pollack MH, Simon NM, Worthington JJ, Doyle AL, Peters P, Toshkov F, Otto MW: Combined paroxetine and clonazepam treatment strategies compared to paroxetine monotherapy for panic disorder. J Psychopharmacol 2003;17:276–282.

Boyer W. Serotonin uptake inhibitors are superior to imipramine and alprazolam in alleviating panic attacks: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol 1995;10:45–49.

Feltner D, Wittchen HU, Kavoussi R, et al. Long-term efficacy of pregabalin in ge- neralized anxiety disorder. Int Clin Psychopharmacol 2008;23:18–28.

Davidson JRT, Feltner DE, Dugar A. Management of generalized anxiety disor- der in primary care: identifying the challenges and unmet needs. Prim Care Com- panion J Clin Psychiatry 2010;12:1–13.

Stocchi F, Nordera G, Jokinen RH, et al. Efficacy and tolerability of paroxetine for the long term treatment of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2003;64:250–258.

Allgulander C, Florea I, Huusom AKT. Prevention of relapse ingeneralized anxiety disorder by escitalopram treatment. Int J Neuropsychopharmacol 2006;9:495–505.

Rickels K, Etemad B , Khalid-Khan S, Lohoff FW, Rynn MA, Gallop RJ. Time to relapse arter 6 and 12 months’ treatmen of generalized anxiety disorder with venlafaxine extended release. Arch Gen Psychiatry 2010;67:1274-1281.

Woods SW, Nagy LM, Koleszar AS, Krystal JH, Heninger GR, Charney DS. Controlled trial of alprazolam supplementation during imipramine treatment of panic disorder. J Clin Psychopharmacol 1992;12:32–38.

Goddard AW, Brouette T, Almai A, Jetty P, Woods SW, Charney D. Early coadmi- nistration of clonaz epam with sertraline for panic disorder. Arch Gen Psychiatry 2001;58:681–686.

Nutt DJ. Drug Treatments of Anxiety Disorders. CNS Spectr 2005;10:49-56.

Baldwin DS, Waldman S, Allgulander. Evidence-based pharmacological treatment of generalized anxiety disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2011;14:697–710.

Knaup C, Koesters M, Schoefer D, et al. Effect of feedback of treatment outcome in specialist mental healthcare: a meta-analysis. Br J Psychiatry 2009;195:15-22.

Shimokawa K, Lambert MJ, Smart DW. Enhancing treatment outcome of pa- tients at risk of treatment failure: Meta-analytic and mega-analytic review of a psyc- hotherapy quality assurance system. J Consult Clin Psychol 2010;78:298-311.

Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease long-term use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2011;61:e573-8.

Smith AJ, Tett SE. Improving the use of benzodiazepines-Is it possible? A non-sys- tematic review of interventions tried in the last 20 years. BMC Health Serv Res 2010;10:321.

White J, Taverner D. Drug-seeking behaviour. Aust Prescr 1997;20:68-70.  

Ravimite kõrvaltoimetest teatamise juhend tervishoiutöötajale.

Gravbase and lactbase andmebaasid​

Lisad

 Lisa 1. Algoritm - Ärevushäire kahtlusega patsiendi käsitlus

Lisa 1

 

Lisa 2. Abistavad küsimused ärevushäire äratundmisel lastel ja noorukitel

  • Kas laps muretseb sageli tühisena näival põhjusel?

  • Kas laps on kurtnud kõhuvalu või kõhulahtisust, ilma et kaasneks teisi haigusele viitavaid sümptomeid?

  • Kas lapsel on esinenud perioode, mil ta käib väga sageli tualetis, kuigi analüüsid on korras?

  • Kas laps on kurtnud südamekloppimist või valu südame piirkonnas, kuigi füüsilise tegevuse ajal näib tema südametegevus täiesti korras olevat?

  • Kas esineb perioode, mil laps muutub tavalisest rahutumaks, püsimatumaks ja nutlikumaks ning vajab rohkem rahustamist?

  • Kas lapsel on esinenud äkilisi hirmusööste, millega kaasnevad kehalised kaebused ja surmahirm?

  • Kas on olnud perioode, mil laps klammerdub lähedaste külge ega lase neid hetkekski vaateväljast kaugemale?

  • Kas lapsele meeldib teiste ees esineda?

  • Kas lapsele meeldib koolis üksi tahvli ees vastata?

  • Kas lapsele meeldivad uudsed olukorrad?

  • Kas laps pabistab olukordades, kus hinnatakse tema oskusi või teadmisi?

  • Kas laps püüab vältida olukordi, milles temaealised tunnevad ennast tavaliselt hästi?

 
 

Lisa 3. Eestis registreeritud ravimid genelariseerunud ärevushäire ja/või paanikahäire raviks

 
 
Toimeaine
 
Olulisemad kõrvaltoimed
Kasutamine raseduse / imetamise ajal  
Koostoimed teiste ravimitega
 
Hoiatused
Annustamine
Generaliseerunud ärevushäire Paanikahäire
Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSTI)
estsitalopraam Iiveldus +++, seksuaaldüsfunkt- sioon++, iiveldus++, insomnia/ agiteeritus++, seedetrakti häired++, suurenenud higistamine++, tahhükar- dia +, müdriaas+, ninaverejooks+ Rasedus: klass C2
 
Imetamine: klass A
Võimalikud koostoimed karbamasepiini, MAO-inhibiitorite, metadooni, teofülliini, tramadooli, triptaanide, tritsükliliste antidepresantides, nais- tepuna, greipfruudimahla ja mõnede mittesteroidsete põletikuvastaste vahenditega.
Tsitalopraami, estsitalopaami ja sertraliini koostoimed kliiniliselt väheolulised.
Vastunäidustatud kasutamine koos MAO- inhibiitoritega (serotoniinisündroomi risk) ja pikenenud QT-intervalliga patsientidel. Ettevaatust glaukoomi ja ebastabiilse epilepsia korral; ravi SSTIga võib muuta glükee- milist kontrolli; võib tekkida hüponatreemia tingituna SIADH-st Algannus: 10 mg/päevas
 
Harilik annus: 10-20 mg/ päevas
Algannus: 5 mg/ päevas
 
Harilik annus: 10–20 mg/päevas
tsitalopraam Insomnia/agiteeritus+++, seksuaaldüsfunktsioon++, pruuritus++, müal- gia++, müdriaas+, uriinipeetus+ Rasedus: klass C2
 
Imetamine: klass A
Eestis registree- ritud näidustus generaliseerunud ärevushäire ravis puudub Algannus: 10 mg/päevas
 
Harilik annus: 20–40 mg/päevas
paroksetiin Iiveldus +++, seksuaaldüsfunktsioon++, kolesterooli taseme tõus
++, seedetrakti häired++, insomnia/ agiteeritus++, nägemisehäired++, higistamine++, purpura +, ekstrapüri- midaalhäired+, tahhükardia+
Rasedus: klass C1
 
Imetamine: klass A
Algannus: 20 mg/päevas
 
Harilik annus: 20-50 mg/ päevas
Algannus: 10 mg/päevas
 
Harilik annus: 20–60 mg/päevas
sertraliin Iiveldus +++, vertigo+++, seksuaal- düsfunktsioon++, insomnia/agiteeri- tus++, farüngiit++, isu suurenemine/ vähenemine++, paresteesiad/tree- mor++, tahhükardia++, müalgia++, hüpertensioon+, kusepeetus+ Rasedus: klass C2
 
Imetamine: klass A
Eestis registreeritud näidustus generaliseerunud ärevushäire ravis puudub Algannus 25 mg/ päevas
 
Harilik annus: 100-200 mg/ päevas
Serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNTI)
duloksetiin Peavalu ja unisus+++, iiveldus+++, seedetrakti häired++, seksuaaldüsfunktsioon ++, insomnia/agiteeritus++, söögiisu vähenemine/kaalu langus++, tahhükardia ++, hüpertensioon++, lihaskrambid++, sage urineerimine++, müdriaas+, maksaensüümide tõus+, kusepeetus+ Rasedus: klass C2
 
Imetamine: klass B
Võimalikud koostoimed MAO-inhibiitorite, KNSi toimivate ravimitega, tramadooli, triptaanide, alkoholi ja naistepunaga. Vastunäidustatud kasutamine koos MAO- inhibiitoritega (serotoniinisündroomi risk); maksapuudulikkuse, raske neerupuudulikkuse (kreatiniini kliirens <30 ml/min) ja kontrollimatu hüpertensiooni korral. Ettavaatust glaukoomi korral, võib tekkida hüponatreemia tingituna SIADH-st; südame rütmihäirete tekke oht (eriti tahhükardia); ravi SNTIga võib muuta glükeemilist kontrolli Algannus: 30 mg/päevas
 
Harilik annus: 60-120 mg/ päevas
Eestis registreeritud näidustus paanikahäire ravis puudub
venlafaksiin Suukuivus+++, peavalu+++, iiveldus
+++, higistamine +++, seksuaal- düsfunktsioon ++, insomnia/agiteeri- tus ++, kolesterooli tõus ++, müd- riaas++, hüpertensioon++, kaalu tõus+
Rasedus: klass C2
 
Imetamine: klass C
Algannus: 75 mg/päevas
 
Harilik annus: 75-225 mg/ päevas
Algannus: 37,5 mg/päevas Harilik annus: 75-225 mg/ päevas
 
Tritsüklilised antidepressandid
klomipramiin Kehakaalu tõus+++, antikolinergilised
toimed+++, sedatsioon+++, nägemise- häired +++, seksuaaldüsfuntksioon+++, higistamine+++, kuumahood++, galaktorröa ++, transaminaaside tõus++, paresteesiad++ , tahhükardia++, muutu- sed EKGs++
Rasedus:
klass C1
 
Imetamine: klass A
Koostoimed MAO- inhibiitorite,
levodopa, flukonasooli, terbinafiini, barbituraatide, karbamasepiini, liitiumi, naistepuna ja alkoholiga.
Tsükliliste antidepressantidega ei tohi ordineerida sümpatomimeetikume – efedriini, isoprenaliini, fenüülefriini, fenüülpropanoolamiini, noradrenaliini ega adrenaliini
Vastunäidustatud kasutamine koos MAO- inhi- biitoritega (serotoniinisündroomi risk), kitsa- nurga glaukoomi korral. Ettevaatust pikenenud QT-intervalli ja hiljutise müokardiinfarkti korral Eestis registreeritud näidustus generaliseerunud ärevushäire ravis puudub Algannus: 10 mg/
päevas
Harilik annus: 25-
150 mg/päevas
Antikonvulsandid
pregabaliin Pearinglus+++, unisus +++, isu suure-
nemine ++, ataksia/treemor ++, hägune nägemine ++, vertigo ++, joobetunne
++, kehakaalu tõus ++, antikolinergili- sed toimed ++, eufooria ++, ärritatavus
++, nasofarüngiit+, tahhükardia +, lihastõmblused +, uriinipidamatus +
Rasedus:
klass C1
 
Imetamine: klass B
Farmakokineetilised koostoimed ei ole
tõenäolised, kuna pregabaliin eritub peamiselt muutumatul kujul uriiniga, tema metabolism on inimesel peaaegu olematu, ta ei pärsi in vitro ravimite metabolismi ja ei seondu plasmavalkudega
Võimalik neerupuudulikkuse ja südamepuudulikkuse teke; vajalik korrigeerida diabeediravi. Ettevaatust entsefalopaatiat tekitavate haiguste korral. Võimalik ravimi kuritarvitamine. Algannus: 150
mg/päevas
 
Harilik annus: 150-600 mg/ päevas
Eestis registreeritud näidustus paanikahäire ravis puudub
Bensodiasepiinid
alprasolaam Sedatsioon +++, segasus ++, mälu häired
++, ataksia ++, hägune nägemine ++, seedetrakti häired ++, hüperprolaktinee- mia +, maksafunktsiooni häire +, keha- kaalu muutused +
Rasedus:
klass C1

Imetamine: klass C
Koostoimed alkoholi, opioidide, an-
tipsühhootikumide,   antiepileptikumide, klosapiini, müorelaksantide, klaritromütsiini, antatsiidide, ketokonasooli ja atorvastatiiniga.
Potentseerivad hüpotensiivsete ravimite toimet.
Vastunäidustatud
uneapnoe sündroomi, Myasthenia gravis’e, raske hingamis- ja maksapuudulikkuse ja suletud nurga glaukoomi korral, raseduse esimesel trimestril, imetamisel; ettevaatust KNSi pi- durdavate ravimitega ja alkoholiga; tähelepanu neerupuudulikkuse korral; sõltuvuse ja tolerantsuse kujunemine; võivad põhjustada anterograadset amneesiat; ettevaatust sõltuvushäirete korral
Algannus: 0,75-
1,0 mg/päevas Harilik annus: 2-3 mg/päevas
Algannus: 0,5-1,0
mg/päevas Harilik annus: 2-10 mg/päevas
diasepaam Sedatsioon +++, lihasnõrkus +++, Rasedus: Algannus: 5 mg/ Algannus: 5 mg/
ataksia/treemor ++, hüpotoonia ++, klass C1 päevas päevas
bradükardia ++, seedetrakti häired ++, Imetamine: Harilik annus: Harilik annus:
nägemishäire ++, transaminaaside tõus klass C 5-30 mg/päevas 5-30 mg/päevas
+, neutropeenia +
lorasepaam Sedatsioon +++, segasus ++, lihasnõr-
kus ++, ataksia ++, iiveldus +. Paljude kõrvaltoimete esinemissagedus on teadmata.
Rasedus:
klass C1
Imetamine: klass A
Algannus: 1,5
mg/päevas Harilik annus: 2-4 mg/päevas
Algannus: 1,5 mg/
päevas
Harilik annus: 2-4 mg/päevas
bromasepaam Väsimus ++, lihasnõrkus ++
Kõrvaltoimete esinemissagedus teadmata: hüpotensioon, südamepuudulikkus, unetus, vertiigo, peavalu, nägemishäired, segasus, ataksia, hingamise pärssimine, suukuivus, diarröa või kõhukinnisus
Rasedus:
klass C1
 
Imetamine: klass B
Algannus: 3 mg/päevas
Maksimaalne annus: 6-12 mg/ päevas*
 
*Üldine annustamissoovitus ärevusseisundite ravis
oksasepaam Kõrvaltoimete esinemissagedus teadmata: uimasus, pearinglus, ataksia, peavalu, lihasnõrkus, nägemishäired, hüpotensioon, nahalööbed, libiido langus, iiveldus, tursed, transaminaaside tõus, hallutsinatsioonid, erutus Rasedus: klass
C2
 
Imetamine: klass: A
10-30 mg kolm kuni neli korda
ööpäevas*
 
*Üldine annustamissoovitus ärevusseisundite ravis

a) +++ väga sage kõrvaltoime (≥1/10), ++ sage kõrvaltoime (≥1/100 kuni <1/10), + aeg- ajalt esinev kõrvaltoime (≥1/1000 kuni <1/100)

b) Rasedus
Klass A – Kontrollitud inimuuringute alusel raseduse ajal kasutamine ohutu
Klass B – Kontrollitud loomkatsete alusel risk puudub, inimesel kontrollitud uuringud puuduvad
Klass C1– Loomkatsed on näidanud kahjulikku mõju lootele või pole loomuuringuid tehtud, inimesel kontrollitud uuringud puuduvad. Võib kasutada juhul, kui potentsiaalne kasu rasedale õigustab riski lootele.
Klass C2– Teratogeenset toimet pole näidatud inim-  ega  loomkatsetes;  raseduse (eriti raseduse lõpus) aegne kasutamine võib põhjustada probleeme vastsündinul neonataalperioodis või hiljem.
Klass D – Inimuuringud on näidanud või on suur kahtlus kahjulikule mõjule lootele. Kasutamine raseduse ajal on vastunäidustatud välja arvatud erandolukorras.

c) Imetamine
A – ravimit ei eritu kliiniliselt olulisel määral rinnapiima. Ravimi kasutamisel terapeutilistes annustes imetuse ajal puudub kahjulik toime lapsele
B – ravimi eritumisest rinnapiima puuduvad uuringud. Teave kasutamise turvalisuse kohta imetuse ajal on puudulik.
C – olemasolevate teadmiste alusel eritub ravimit rinnapiima olulisel määral. Imetamise aegne kasutamine võib põhjustada kõrvaltoimeid lapsel. Ravimit võib kasutada juhul, kui potentsiaalne kasu emale õigustab riski imikule.
D – vastunäidustatud kasutamine imetamisel ajal, kuna võib põhjustada lapsel olulisi kõrvaltoimeid.


 
Tekst
Reavahe
Kontrast
Seaded