Staatus: Töös

Erialad/teemad
• Nakkus- ja parasiithaigused [A00-B99]

Autor
Eesti Haigekassa

Juhendi rekvisiidid, võtmesõnad
HIV-positiivne, ravi, testimine, ravijuhend

HIV-positiivsete isikute varajane avastamine, ravi ja edasine käsitlus

Ravijuhend "HIV-positiivsete isikute varajane avastamine, ravi ja edasine käsitlus" on koostamisel. Juhend valmib vastavalt Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatule. Ravijuhendi valmimist toetab Eesti Haigekassa ning koordineerib Tartu Ülikooli meditsiiniteaduste valdkonna juures tegutsev ravijuhendite püsisekretariaat.

Probleemi püstitus, tausta kirjeldus

Eesti on juhtival kohal Euroopas uute HIV juhtude seas. Pooled patsiendid saavad diagnoosi kui haigus on kestnud aastaid. HIV ülekanne toimub peamiselt seksuaalsel teel, epideemia on levinud üldpopulatsiooni hulka. Kõik viitab jätkuvale HIV epideemiale ning vajalik on ühtne käsitlusjuhend, mis lõpetaks HIV epideemia Eestis.

Eestis on HIV-positiivsete ravi (ARV e antiretroviirusravi) tagatud riigieelarvest kõikidele, kes seda vajavad. ARVravi pakutakse Eestis 5 haiglas (Tartu, LTKH, Pärnu, IVKH, Narva), 1 erakliinikus (Linda kliinik koostöös IVKHga) ning vanglates. ARV-ravimeid hangitakse keskselt riigieelarvest ja jagatakse patsientidele ainult läbi eelpool toodud ravikeskuste. Praegu on Eestis ravil ligikaudu 3500 patsienti ning ravimite aastane eelarve ligikaudu 12 miljonit eurot. Hangitavad ravimid ja kasutusel olevad raviskeemid lepitakse iga-aastaselt kokku SoM juures tegutsevas ARV hankekomisjonis tuginedes infektsioonhaiguste arstide sisendile nii ravimahtude kui ka raviskeemide osas.
Kui seni soovitasid rahvusvahelised ravijuhendid alustada ravi CD4 rakkude taseme 350 juures, siis vastavalt uutele rahvusvahelistele soovitustele tuleks kõik HIV-positiivsed kohe pärast diagnoosi saamist ravile suunata. Kuna Eestis on HIV diagnoositud ligikaudu 9000(1) inimesel, siis see tähendaks ravisaajate arvu ning ravimi eelarve kuni kolmekordistuda. Seetõttu on vajalik ühtsete põhimõtete kokkuleppimine, hinnates kulutõhusust ja arvestades kohalikke olusid ning üle vaadata HIV-ravi korraldus, mis tuleks toime suurema hulga patsientidega.

Hoolimata sellest, et ravimid on ravivajajatele tasuta ja ARV ravi on kättesaadav, on probleemiks, et HIV diagnoositakse sageli hilises staadiumis, suur osa nakatunutest alustab ravi hilja ning paljudel juhtudel ei peeta ravirežiimist kinni või tehakse pikaajalises ravis katkestusi. Tartu Ülikoolis tehtud uuring hindas, et kõigest 29% diagnoositud HIV-positiivsetest saavad ravi ja 19% on viiruskoormus vähenenud (2). Ligikaudu 30–40% uutest HIVi juhtudest diagnoositakse hilises staadiumis (CD4-rakkude arv alla 350). Hilise diagnoosiga HIV-positiivsed on aga tervisesüsteemile kulukad, sest nende ravi vajab kallemaid raviskeeme ja ka on neil kujunenud juba terviseprobleemid, mis vajavad eraldi tähelepanu. Samuti ka vähene ravisoostumus ja ravi katkestamine muudab edasise ravi kulukamaks ning on oht ravimresistentsuse tekkeks. Ravi mittesaavad ja -jälgivad HIV positiivsed on ka nakkusohtlikud, mistõttu uute nakatumiste arv ühiskonnas ei vähene.

Lisaks on hetkel HIV-positiivsete testimine tsentraliseeritud ja suunatud kindlale riskirühmale. Haiguse varajaseks avastamiseks on vaja korrastada HIV-testimise põhimõtted ning laiendada HIV-testimist elanikkonnas (3).
 

Ravijuhendi eesmärk

HIV epideemia lõpetamine Eestis. Vähemalt 90% HIV nakatunutest on diagnoositud, 90% on antiretroviirusravil ja 90%-l on viiruse paljunemine kontrolli all.

Haiguskoormus

Aastate jooksul Eestis HI-viirus diagnoositud kokku 9281 inimesel, sealhulgas aids 455 inimesel. 2015. aastal avastati 270 uut HIV-nakkuse juhtu. Enamus 2015. aastal registreeritud HIV-positiivsetest on vanuses 20-39 a (67,4%). 2015 ei registreeritud ühtegi HIV-positiivset vastsündinut.
 
Aastast aastasse suureneb üle 40 aasta vanuste isikute osakaal. Kui 2008. aastal neid oli 14,5% üldarvust, siis 2015. a – 30,4%. Aastatega on muutunud ka HIV-nakkuse sooline struktuur, viimastel aastatel on naiste osakaal püsinud stabiilsena, moodustades umbes nakatunute üldarvust 40%. Maakondade ja linnade lõikes tuvastati 2015. aastal enam HIV-nakkuse juhte Tallinnas ja Harjumaal – 136 (50,4% üldjuhtudest), Ida-Virumaal (koos Narvaga) 112 (41,5%) ja Tartumaal 10 (3,7%). Teistes maakondades esinenud üksikjuhud. Oletatavad levikuteed/riskifaktorid on teada 60 protsendil 2015. aastal avastatud HIV-positiivsetest: parenteraalne (narkootiliste ainete süstimine) – 46 (17,0%), heteroseksuaalne – 75 (27,8%), homoseksuaalne – 17 (6,3%), täpsustamata seksuaalne levikutee – 22 (8,1%).
 
Hoolimata uute juhtude olulisest langusest viimase 15 aasta jooksul on tase kõrge ja Eesti on Euroopa Liidus jätkuvalt esikohal uute HIVi juhtude osas. Euroopa kohta on kõige värskemad andmed aastast 2014, mil Euroopa Liidu ja Euroopa Majanduspiirkonna riikide keskmine näitaja oli 5,9 uut HIVi juhtu 100 000 elaniku kohta (Eestis 20,6 juhtu 100 000 elaniku kohta). Jälgimisel olevaid HIV-positiivseid isikuid on 5513, nendest lapsi 37. ARV ravil kokku 2998 isikut (4). Ravi alustanutest 192-l 445-st oli CD4 tase alla 200, mis viitab hilisele avastamisele (AIDS).
 
Keskmine ühe inimese ARV raviskeemi ravimite aastane maksumus:
1) Esimese valiku raviskeem (NRTI+ NNRTI, ligikaudu 31% patsientidest) ~2500 EUR
2) Teise valiku raviskeem (NRTI+ NNRTI, ligikaudu 10 % patsientidest) ~3700 EUR
3) Esimese valiku raviskeem (NRTI+PI, ligikaudu 53% patsientidest) ~4400 EUR (5)
 

Erinevus

Eelpool toodud kolme peamise raviskeemi (katavad 94%) maksumused erinevad olulises mahus. Eesti eripäraks on, et kliiniline praktika näitab, et seoses ravimite kõrvaltoimete ning resistentsuse tekkega liigutakse NRTI+NNRTI raviskeemilt (soodsaim) üsna kiirelt NRTI+PI valikute juurde. Seda võib põhjustada narkomaanide suurem osakaal, kuivõrd selles rühmas esineb ravimite kõrvaltoimeid mõnevõrra rohkem. Kas näiteks kõrvaltoimete vastaste ravimite kasutamine parandaks olukorda ning sealhulgas vähendaks ravi katkestamist ja parandaks ravisoostumist? WHO eksperdid väidavad näiteks, et pole tõendeid, et süstivatel narkomaanidel ei saa kasutada ravimit Efavirenz, kui tagatud on ravirežiimi järgimine ja metadoonidoosi kohandamine. Samuti leidsid eksperdid, et nii esmavaliku ravimite hulka kui ka PI/rtv osatähtsust esmases raviks võiks vähendada. Mõlemad soovitused võimaldaksid hoida kokku kulusid.(6)
 

Käsitlusala

Sihtrühm: kõik tervishoiutöötajad Hõlmatud isikud: HIV positiivsed ning riskirühma kuuluvad isikud, Eesti elanikkond HIV-riskirühma kuuluvad:

  • süstitavaid narkootikume tarbinud või tarbivad isikud;
  • prostitutsiooni kaasatud isikud;
  • meestega seksivad mehed;
  • eespool nimetatud isikute sekspartnerid;
  • isikud, kellel on olnud sekskontakt HIV-positiivse isikuga;
  • tervishoiu- ja teiste valdkondade töötajad, kellel on olnud tööalane kokkupuude potentsiaalselt nakkusohtlike kehavedelikega;
  • isikud, kelle kallal on tarvitatud seksuaalvägivalda;
  • korduvaid vere- või verekomponentide ülekandeid saanud isikud.

Juhendiga hõlmamata küsimused:
  • HIV-2 infektsioon (HIV skriiningtestid hõlmavad nii HIV1/HIV2viirusi)
  • HIV testimise algoritm laborites
  • Koinfektsioonide ravi HIV infektsiooni korral (tuberkuloos, hepatiidid)
  • Perinataalse profülaktika juhend
  • Laste ARV ravi

Ravijuhendi kliinilised küsimused koos peamiste tulemusnäitajatega

1.Testimine

1.1. Kas kõikide inimeste paremaks hõlmamiseks HIV nakatumise kindlakstegemisel on efektiivsem kogukonnapõhine testimine (community-based testing) vs tervishoiuteenuse pakkuja poolt pakutav testimine (provider-initiated HIV testing)?

1.2. Kas kõiki inimesi HIV nakkuse avastamiseks testida veenivere (automated/semi-automated venous blood tests) vs point of care test vs kodutestiga (self-testing) vs mõne muu testiga?

2. Ravi

2.1. Kas HIV positiivse patsiendi täisväärtusliku elu tagamiseks ja kontaktsete nakatumise vältimiseks tuleb ARV ravi alustada diagnoosimise järgselt vs laboratoorsete kriteeriumite (CD4 rakkude arv alla 500 raku/ml) alusel?

2.2 Kas ARV viroloogilise efektiivsuse hindamiseks määrata HIV positiivsetel patsientidel HIV-1 viral load või CD4 rakkude arv (koopiat /mm3), CD4/CD8 rakkude suhe vs muu analüüs? 

2.3 Kas HIV positiivsetel patsientidel terviseseisundi parandamiseks või säilitamiseks kasutada esmaseks ARV raviks NNRTI, NRTI, PI, INSTI või nende kombinatsiooni? 

2.4 Kas viroloogiliselt ebaõnnestunud ARV ravi korral (viiruskoormus üle 1000 koopia/ml) HIV positiivsel patsiendil kasutada NNRTI, NRTI, PI, INSTI või kombinatsiooni viiruskontrolli saavutamiseks ja resistentsuse tekke vältimiseks?

2.5 Kas kõigi ARV ravil olevate HIV positiivsete patsientide parema viroloogilise kontrolli saavutamiseks kasutada standard-ravi vs lisaks ka otseselt kontrollitavat ARV ravi (OKR) vs opioidasendusravi vs kogemusnõustaja vs psühholoogi vs sotsiaaltöötaja vs nende kombinatsiooni?

3. Profülaktika

3.1 Kas kõigi HIV negatiivsete riskirühma kuuluvate isikute HIVi nakatumise vältimiseks kasutada kokkupuute-eelset profülaktikat (PrEP) vs mitte kasutada? 

3.2 Kas kõigi HIV negatiivsete isikute kokkupuutejuhtumite korral profülaktiline ARV ravi (PEP) vs mitte ravimine hoiab ära HIViga nakatumise?

3.3 Kas kõik HIV positiivsed patsiendid peaksid saama standardravi vs standardravi koos vaktsineerimisega A- ja B-hepatiidi, gripi, pneumokoki ning HPV vastu tagamaks täisväärtuslikku elu ja infektsioonide vältimist?
 

Majanduslik hindamine 

Majandusanalüüs (kulukasulikkuse analüüs) tehakse, kui kliinilisest soovitusest tulenevalt on oodata olulist mõju Eesti Haigekassa eelarvele.

 

Tulemusnäitajate loetelu ja olulisus, mida töörühm neile omistas

Hindamisskaala oli järgmine:
1 kuni 3 - tulemusnäitaja ei ole ravijuhendi otsuste jaoks oluline
4 kuni 6 - tulemusnäitaja on oluline
7 kuni 9 - tulemusnäitaja on ravijuhendi otsuste jaoks kriitilise tähtsusega

Töörühma liikmed osalesid e-hääletusel ning pärast 25.05.2017 toimunud töörühma koosolekut oli võimalus üle hääletada, kuna sai selgemaks nende tulemusnäitajate valimise kord. Hääletasid kõik töörühma liikmed.
 

TESTIMINE tulemusnäitajad
  1. HIV testide arv elanikonna kohta
  1.  
  1. Testide tundlikkus ja spetsiifilisus (Sensitivity/specificity of the tests)
  1.  
  1. Kulutõhusus (Cost-effectiveness)
  1.  
  1. Testide positiivne ja negatiivne ennustusväärtus (Positive and negative predictive value of the tests)
  1.  
 
RAVI JA PROFÜLAKTIKA tulemusnäitajad
Tulemusnäitaja Olulisus
  1. HIV ülekannete vältimine
9
  1. AIDSi haigestumine
9
  1. HIV nakatumise vältimine
8
  1. Ravikuulekus
8
  1. Ravil püsimine (retention in care)
8
  1. Riskigruppide HIV nakatumise vähenemine
8
  1. Vaktsiinide efektiivsus (effectiveness/efficacy)
8
  1. HIV resistensuse vältimine
7
  1. Ravimite koos- ja kõrvaltoimed
7
  1. Suremus
6
  1. Kulutõhusus
6
  1. Mitte AIDSiga seotud haigestumine
6
  1. Viiruse supressioon (90% patsientidest on viiruskoormusega alla detekteerimise piiri)
6
  1. Ravimite teratogeensus
6
  1. Vaktsiinvälditavate haiguste vältimine
5

 
Tekst
Reavahe
Kontrast
Seaded