Kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsiendi käsitlus esmatasandil
Ravijuhendi koostajad
Lühendid ja mõisted
Lühendid
Mõisted
-
Euvoleemia - Kliiniline seisund, mille puhul puuduvad südamepuudulikkusega patsiendil paispuudulikkuse või vedelikupuuduse sümptomid ja nähud.
-
Hüpervoleemia - Kliiniline seisund, mille puhul esinevad südamepuudulikkusega patsiendil paispuudulikkuse sümptomid või kliinilised tunnused.
-
Südamehaige (kardiaalne) taastusravi - Kompleksne ravimeetod, mille põhikomponendid on kehaline treening, patsiendi nõustamine ja riskifaktorite ning elustiili muutmine, et optimeerida patsiendi elukvaliteeti, võimaldada tal iseseisvalt funktsioneerida ja aktiivset elu elada ning vähendada korduva kardiovaskulaarse haigestumise riski.
-
Südamepuudulikkuse palliatiivravi - Interdistsiplinaarne terviklik aktiivne ravi, mis on suunatud südamepuudulikkusega patsientide ja nende lähedaste elukvaliteedi parandamisele kogu haiguse vältel. Palliatiivse ravi eesmärk on aegsasti märgata, hinnata ja ravida haigusest ning selle ravist tingitud valu, õhupuudust ja teisi kehalisi vaevusi, samuti leevendada psühhosotsiaalseid ja hingelisi kannatusi.
-
Telemeditsiin - Tervishoiuteenuste pakkumine distantsilt info-ja kommunikatsioonitehnika abil, mis hõlmab turvalist meditsiiniandmete ja -informatsiooni edastamist teksti, heli, video või muu kaudu, et haiguseid ennetada, diagnoosida, ravida ja jälgida.
-
Telemonitooring - Eri telekommunikatsioonivahendite ja digitaalsete infotöötlustehnoloogiate kasutamine, et jälgida patsiendi tervislikku seisundit distantsilt.
RAVIJUHENDI SOOVITUSED
Kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimine
1. Määrake kõigil südamepuudulikkuse kahtlusega patsientidel NT-proBNP. Kui NT-proBNP ei ole kättesaadav, siis määrake BNP. Täpsemaid juhiseid kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks vt lisast 1 „Kroonilise südamepuudulikkuse diagnostika algoritm“. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste.
Tugev soovitus teha
Kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimist teeb keeruliseks sümptomite kattuvus teiste kardiaalsete ja mittekardiaalsete haiguste sümptomitega. Patsiendil võivad esineda südamepuudulikkusele tüüpilised sümptomid, nt turse ja õhupuudus, mõne muu seisundi või kaasuva haiguse tõttu (nt krooniline obstruktiivne kopsuhaigus). Südame struktuursete või funktsionaalsete kõrvalekallete põhjuseks rindkere röntgenülesvõttel või EKG-l ei pruugi olla südamepuudulikkus,. Teiselt poolt need mutuused ei pruugi olla üldse sümptomite põhjuseks, mis teeb diferentsiaaldiagnostika läbiviimist hästi oluliseks sellise patsiendi käsitlemisel. Krooniline südamepuudulikkuse diagnoos võib hilineda, kui häirivaid sümptomeid peetakse mõne muu juba olemasoleva kroonilise haiguse väljenduseks või lihtsalt kõrge vanusega kaasnevaks ilminguks.
Kaheksa valideerimisuuringu andmeil on NT-proBNP-l kõrgem tundlikkus südamepuudulikkuse suhtes võrreldes BNP-ga. Testi tundlikkus omab spetsiifilisuse üle suuremat tähtsust juhul, kui eesmärgiks on huvipakkuva seisundi või haiguse väljalülitamine. Kolme valideerimisuuringu andmeil (n=826) 125pg/ml, 280pg/ml ja 400pg/ml juures oli NT-proBNP tundlikkus südamepuudulikkuse suhtes vastavalt 96% (72⎼100%), 89% (41⎼99%) ja 79 %(42⎼96%) ( 5 6 7 ). Künnisel 2000pg/ml oli testi spetsiifilisus 100 % (95% CI 97%⎼100%).BNP tase võib märkimisväärselt tõusta ARNI saavatel patsientidel, eelkõige ravi varasematel etappidel. Nendel patsientidel on neprilüsiin (ensüüm, mis lagundab bioloogiliselt aktiivset BNP-d) inhibeeritud, mistõttu väheneb BNP lagundamine ja see põhjustab valekõrgeid BNP tulemusi. NT-proBNP ei ole seevastu neprilüsiini inhibeerimise substraat ja ei tekita seetõttu kliinilist segadust peptiidi korduval määramisel ( 9 ). NT-proBNP on stabiilsem, proov säilib toatemperatuuril kolm päeva, +4°C juures kuus päeva, mis on oluline just nende esmatasandi tervisekeskuste jaoks, kust analüüsid ei liigu nii kiiresti laborisse. Töörühm otsustas, et NT-proBNP määramine on eelistatuim kroonilise südamepuudulikkuse kahtlusega patsiendi esmasel käsitlusel. Samas omab ka BNP piisavalt kõrget tundlikkust ja spetsiifilisust ning selle kasutamine südamepuudulikkusega patsiendi käsitlusel õigustab ennast. BNP summeeritud tundlikkus SP diagnoosi suhtes on 0.91% (95% CI 0.90%⎼0.93%), spetsiifilisus 0.73% ( 95%CI 0.71%⎼0.75%). Töörühma hinnangul ühel inimesel oluline on kasutada ühte ja sama markerit nii südamepuudulikkuse diagnoosimisel kui ka edaspidi vastavalt kliinilisele vajadusele. Töörühm tegi tugeva soovituse NT-proBNP määramiseks ning selle puudumisel BNP määramiseks kroonilise südamepuudulikkuse kahtlusega patsientidel, toetudes madala kuni kõrge kvaliteediga valideerimisuuringutele ning võttes arvesse testide head kättesaadavust Eestis. Soovitus aitab ühtlustada kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimise praktikat. NT-proBNP ja BNP kliinilise tähtsuse otsustuspiiriks otsustati üle võtta ESC 2016 kriteeriumid:BNP normi ülemine piir mitteakuutse patsiendi jaoks on 35 ng/mL. NT-proBNP mitteakuutse patsiendi jaoks ülemine piir on 125 ng/mLMainitud piirväärtuste juures natriureetiliste peptiidide negatiivne ennustusväärtus südamepuudulikkuse suhtes on kõrge (0.94%–0.98%) nii akuutravi, kui ka ambulatoorsetel patsientidel. Positiivne ennustusväärtus on seevastu madalam mõlema kategooria puhul (vastavalt 0.66%–0.67% ja 0.44%–0.57%. Seetõttu sobivad natriureetilised peptiidid eelkõige südamepuudulikkuse välistamiseks. Natriureetiliste peptiidide madalamat spetsiifilisust südamepuudulikkuse suhtes põhjustab asjaolu, et nende tõusu võivad põhjustada muud seisundid (k.a erakorralised) peale südamepuudulikkust. Diferentsiaaldiagnostiliselt kõige sagedamini tulevad kõne alla KOK, diabeet ja müokardi isheemia. Seetõttu ei tohiks südamepuudulikkuse diagnoos baseeruda isoleeritult laboratoorsete analüüside tulemustele, vaid arvesse tuleb võtta patsiendi anamneesi, sümptomeid, läbivaatuse andmeid, kaasuvate haiguste mõju, ealisi iseärasusi ja muude uuringute (sh instrumentaalsete) andmeid.EKG patoloogiline leid tõstab südamepuudulikkuse tõenäosust, kuid madala spetsiifilisuse tõttu ei sobi südamepuudulikkuse diagnoosi kinnitamiseks.Mitmed kardiaalsed ja mittekardiaalsed seisundid võivad põhjustada natriureetiliste peptiidide taseme tõusu, nende hulgas on kodade virvendusarütmia, kõrge iga ja neerupuudulikkus. Rasvunud patsientidel võib olla natriureetiliste peptiidide tase ebaproportsionaalselt madal. Mitmed südamepuudulikkuse ravis kasutatavad ravimid võivad põhjustada natriureetiliste peptiidide taseme langust: diureetikumid, AKE-inhibiitorid, beeta-blokaatorid, ARB, mineralokortikoidretseptori antagonistid (spironolaktoon). Neid ravimeid saavatel patsientidel on natriureetiliste peptiidide tundlikkus südamepuudulikkuse suhtes madalam, seetõttu kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosi püstitamine peab toimuma enne südamepuudulikkuse ravi alustamist.
2 |
NT-proBNP/BNP tõusul võivad olla ka muud põhjused: • äge koronaarsündroom • tahhükardiline rütmihäire • müokardiit • hüpertroofiline või restriktiivne kardiomüopaatia • südamekontusioon • südameklapi haigus • kaasasündinud südamerike • südameoperatsioon • vasaku vatsakese hüpertroofia • pulmonaalhüpertensioon • krooniline neeruhaigus • kopsupõletik • sepsis • ajuinfarkt • subarahnoidaalne hemorraagia • maksapuudulikkus • paraneoplastiline sündroom • krooniline obstruktiivne kopsuhaigus • raske põletus • aneemia • türeotoksikoos • diabeetiline ketoatsidoos • kõrge iga Praktiline soovitus |
|
3 | Kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosi püstitamisel võtke arvesse patsiendi anamneesi, läbivaatuse ja uuringute tulemusi. Praktiline soovitus |
|
4 | Südamepuudulikkuse välistamise piir stabiilses seisus kroonilise südamepuudulikkuse kahtlusega patsiendil on NTproBNP < 125 ng/l ja BNP < 35 ng/l. Praktiline soovitus |
|
5 | Südamepuudulikkuse kahtlusega patsiendil tehke ehhokardiograafia südamepuudulikkuse etioloogia täpsustamiseks ja südamepuudulikkuse vormide eristamiseks vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni alusel. Praktiline soovitus |
Natriureetilised peptiidid kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi jälgimisel
6. Kliiniliselt stabiilsetel ambulatoorsetel kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel ärge määrake rutiinselt NT-proBNPd (BNPd) haiguse kulu dünaamiliseks hindamiseks. Tugev negatiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Tugev soovitus mitte teha
Natriureetiliste peptiidide kõrget taset on seostatud jälgimisuuringutes kõrgema surma- ja kardiovaskulaarsündmuste riskiga( 26 27 ). Rahvusvahelistes ravijuhendites soovitatakse määrata natriureetilisi peptiidide riski ja prognoosi hindamiseks. Töörühma hinnangul kiputakse natriureetiliste peptiidide korduva määramise olulisust kroonilise südamepuudulikkusega patsientide jälgimisel ülehindama.
Soovituse koostamisel tugines töörühm NICE 2018.aasta süstemaatilisele ülevaatele ja metaanalüüsile, mille kohaselt tõenäoliselt langetab natriureetiliste peptiidide regulaarne jälgimine alla 75-aastastel kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel hospitaliseerimise riski, mõjutamata seejuures surma riski( 6 ). Uuringutes ei leitud kinnitust sellele, et natriureetiliste peptiidide regulaarne jälgimine langetaks hospitaliseerimiste arvu või surma riski vanematel kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel. Tõendatuse aste langetati uuringute sekkumiste heterogeensuse ja metaanalüüsi tulemuste ebatäpsuse tõttu. Tulemused varieerusid kliiniliselt olulisest kahjust olulise kasuni. Töörühma hinnangul on patsiendi kliinilise seisundi hindamine olulisem kui natriureetiliste peptiidide näidu jälgimine, kuna patsiendi sümptomite ja kliinilise leiu mittearvestamine ning patsiendi käsitlus tuginedes ainult laboratoorsete analüüside näitudele võib viia vigadeni patsiendi käsitluses.
7 |
Kaaluge NT-proBNP (BNP) korduvat määramist nendel kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel, kelle seisundi halvenemise põhjus jääb ebaselgeks. Praktiline soovitus |
|
8 | Südamepuudulikkuse kahtlusega patsiendil ja edaspidi kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi dünaamilisel jälgimisel eelistage sama natriureetilise peptiidi määramist. Praktiline soovitus |
Soolatarbimine
10. Kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele ei ole üldjuhul vaja soovitada keedusoola tarbimise piiramist, kui selleks ei ole muud põhjust (nt arteriaalne hüpertensioon). Nõrk negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste.
Nõrk soovitus sekkumise vastu
Töörühma hinnangul peaks kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi toitumisharjumuste (sh soola ja vedeliku tarbimise) väljaselgitamine olema osa anamneesi võtmisest.Kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele antakse keedusoola tarbimise (vähendamise) osas sageli vastukäivaid soovitusi. Ebakindlad seisukohad ja varieeruvad soovitused soola tarbimise osas võivad tekitada segadust patsientide seas, mistõttu soovis töörühm välja selgitada, kas ja kuivõrd mõjutab keedusoola tarbimise piiramine kroonilise südamepuudulikkuse sümptomaatikat ja kulgu.
Süstemaatilisse ülevaatesse kaasatud viie juhuslikustatud uuringu, mis hindasid soola tarbimise piiramise mõju südamepuudulikkuse sümptomitele, tulemused olid vasturääkivad( 28 29 30 31 32 33 ). Uuringud erinesid märkimisväärselt nii valimi kui sekkumiste poolest, seetõttu kindlaid järeldusi keedusoola tarbimise piiramise mõju kohta südamepuudulikkuse sümptomitele hetkel teha ei saa .Kahe juhuslikustatud uuringu andmeil ei vähendanud keedusoola piiramine kroonilise südamepuudulikkusega patsientide hospitaliseerimiste arvu( 28 32 33 ). Samuti ei parandanud keedusoola tarbimise piiramine uuritavate neerufunktsiooni( 30 ).Samas näitas ühe väikese uuringu tulemuste post-hoc analüüs nende patsientide elukvaliteedi kliiniliselt olulist paranemist (KCCQ skoori alusel), kes tarbisid naatriumi < 1500mg/päevas( 30 ). Kaks väikest juhuslikustatud uuringut näitasid naatriumi tarbimise piiramise positiivset mõju nende patsientide NYHA klassile, kel lisaks vedeliku tarbimise piiramisele (< 1,5 l ööpäevas) jäi naatriumi tarbimine ööpäevas 2–3 g piiresse( 31 34 ). Liiga range keedusoola tarbimise piiramine koos diureetikumraviga võib soodustada hüponatreemia teket ja seeläbi suurendada suremuse riski. Ühest jälgimisuuringust nähtus , et naatriumi tarbimine < 2,5 g päevas suurendas oluliselt kroonilise südamepuudulikkusega patsientide hospitaliseerimise ja suremuse riski( 35 ).Kokkuvõttes oli soovituse tõendatuse aste madal uuringute heterogeenuse ja suure nihke riski tõttu. Soola tarbimise oluline piiramine võib olla patsiendile raske. Sageli ei suuda soola tarbimise piiramise uuringutesse kaasatud patsiendid saavutada soovitud naatriumi tarbimise taset alla 1500mg/päevas( 36 ).Töörühma hinnangul on suures koguses keedusoola tarbimine seotud vedeliku suurema tarbimisega, mis võib halvendada hüpervoleemia tunnustega patsientide kliinilist seisundit.
9 |
Küsitlege kroonilise südamepuudulikkusega patsienti toitumisharjumuste, sh vedeliku- ja soolatarbimise teemal. Praktiline soovitus |
|
11 | Nõustage diureetikumiravil kroonilise südamepuudulikkusega patsienti soolatarbimise piiramisega kaasneva hüponatreemia riski suhtes. Praktiline soovitus |
Vedelikutarbimine
12. Kroonilise südamepuudulikkusega patsiendile ei ole üldjuhul vaja soovitada vedelikutarbimise piiramist.Nõrk negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
Nõrk soovitus sekkumise vastu
Enamus hospitaliseerimisi südamepuudulikkuse tõttu toimub vedeliku kuhjumise ja sellest tingitud hemodünaamika häire tõttu (Zile MR, 2008). Vedeliku tasakaalu jälgimine kroonilise südamepuudulikkusega patsiendil on esmatähtis. Selle saavutamisele aitab kaasa regulaarne jälgimine hüpervoleemia tunnuste (tursed, ortopnoe, kehakaalu suurenemine >2 kg kahe päeva jooksul) esinemise osas ning vastavate sekkumiste õigeaegne rakendamine. Erinevate ravijuhendite soovitused samuti varieeruvad vedeliku tarbimise piiramise kriteeriumite ning lubatud ööpävase vedeliku koguse osas. Nii nt NICE 2018 juhendis soovitatakse piirata ööpäevast vedeliku tarbimise kogust nendele kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, kellel esineb nn lahjendus hüponatreemia või patsientidel, kes tarbib vedelikku liiga palju. Austraalia 2018.aasta kroonilise südameppuudulikkuse ravijuhendis vedeliku tarbimist soovitatakse piirata kuni 1,5-2 l/päevas nendel patsientidel, kellel esinevad hüpervoleemia tunnused. Sarnast soovitust antakse ka ESC 2016.aasta kroonilise südamepuudulikkuse juhendis eesmärgiga leevendada raske kroonilise südamepuudulikkuse sümptomeid.
Kuuel juhuslikustatud uuringul põhinev süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs näitas, et vedelikutarbimise piiramine 0,8–1,5 l ööpäevas ei vähendanud kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel suremust ega korduva hospitaliseerimise riski, v.a raske südamepuudulikkuse ja suure hospitaliseerimise riskiga patsiendid, kellel vedelikutarbimise piiramine koos nõustamisega soolatarbimise piiramise osas ja suures annuses diureetikumi manustamisega vähendas korduva hospitaliseerimise riski( 28, 34, 37, 38, 39, 40, 41 ).Ühe väikese juhuslikustatud uuringu andmeil viis vedelikutarbimise piiramine hospitaliseeritud hüponatreemiaga patsientidel siiski südamepuudulikkuse sümptomite vähenemisele ja patsientide elukvaliteedi paranemisele( 39 ).Ettenähtud vedelikupiirangust kinnipidamine võib olla patsientidele keeruline, sest tekib janutunne ( 38, 42 ). Samas selgus, et juhul, kui patsiendid ei suutnud vedelikutarbimist piirata, ei tekkinud sellest ka olulist tervisekahju ( 42 ).Soovituse tõendatuse aste oli kokkuvõttes madal analüüsi kaasatud juhuslikustatud uuringute sekkumiste ja tulemuste heterogeensuse ning suure nihke tõenäosuse tõttu, v.a raske südamepuudulikkusega patsientide jaoks, kelle puhul hindas töörühm tõendatuse astme mõõdukaks.Tähelepanelik tuleb aga olla juhul, kui kroonilise südamepuudulikkusega patsiendil tekkib vedelikupuuduse oht kõhulahtisuse ja oksendamisega kulgeva ägeda gastrointestinaalhaiguse, palaviku või tugeva higistamise foonil. Eriti veel juhul, kui patsient saab ka diureetikumravi. Sellistel patsientidel vedeliku tarbimist piirata ei tohi.
13. Soovitage kroonilise südamepuudulikkusega patsiendil jälgida end järgmiste sümptomite suhtes: • kehakaalu tõus • õhupuuduse süvenemine • perifeersed tursed Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Enamus hospitaliseerimisi südamepuudulikkuse tõttu toimub vedeliku kuhjumise ja sellest tingitud hemodünaamika häire tõttu (Zile MR, 2008). Vedeliku tasakaalu jälgimine kroonilise südamepuudulikkusega patsiendil on esmatähtis. Selle saavutamisele aitab kaasa regulaarne jälgimine hüpervoleemia tunnuste (tursed, ortopnoe, kehakaalu suurenemine >2 kg kahe päeva jooksul) esinemise osas ning vastavate sekkumiste õigeaegne rakendamine. Erinevate ravijuhendite soovitused samuti varieeruvad vedeliku tarbimise piiramise kriteeriumite ning lubatud ööpävase vedeliku koguse osas. Nii nt NICE 2018 juhendis soovitatakse piirata ööpäevast vedeliku tarbimise kogust nendele kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, kellel esineb nn lahjendus hüponatreemia või patsientidel, kes tarbib vedelikku liiga palju. Austraalia 2018.aasta kroonilise südameppuudulikkuse ravijuhendis vedeliku tarbimist soovitatakse piirata kuni 1,5-2 l/päevas nendel patsientidel, kellel esinevad hüpervoleemia tunnused. Sarnast soovitust antakse ka ESC 2016.aasta kroonilise südamepuudulikkuse juhendis eesmärgiga leevendada raske kroonilise südamepuudulikkuse sümptomeid.
Kuuel juhuslikustatud uuringul põhinev süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs näitasid, et vedelikutarbimise piiramine 0,8–1,5 liitrini ööpäevas ei vähendanud kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel suremust ega korduva hospitaliseerimise riski. Erinesid raske südamepuudulikkuse ja suure hospitaliseerimise riskiga patsiendid, kellel vähendas vedelikutarbimise piiramine koos soolatarbimise piiramise nõustamisega ja suures annuses diureetikumi manustamisega korduva hospitaliseerimise riski (29, 34, 37–41).Ühe väikese juhuslikustatud uuringu andmeil vähendas vedelikutarbimise piiramine hospitaliseeritud hüponatreemiaga patsientidel siiski südamepuudulikkuse sümptomeid ja parandas elukvaliteeti (39).Patsientidel võib olla ettenähtud vedelikupiirangust keeruline kinni pidada, sest tekib janutunne (38–42). Samas selgus, et juhul, kui patsiendid ei suutnud vedelikutarbimist piirata, ei tekkinud sellest olulist tervisekahju (42).Soovituse tõendatuse aste oli kokkuvõttes madal analüüsi kaasatud juhuslikustatud uuringute sekkumiste ja tulemuste heterogeensuse ning suure nihke tõenäosuse tõttu, v.a raske südamepuudulikkusega patsiendid, kelle puhul hindas töörühm tõendatuse astme mõõdukaks.Tähelepanelik tuleb olla juhul, kui kroonilise südamepuudulikkusega patsiendil tekib vedelikupuuduse oht kõhulahtisuse ja oksendamisega kulgeva ägeda gastrointestinaalhaiguse, palaviku või tugeva higistamise foonil. Seda eriti siis, kui patsient saab ka diureetikumiravi, misjuhul vedelikutarbimist piirata ei tohi.
14. Hüpervoleemilisele patsiendile soovitage vedelikutarbimise piiramist 1,5–2,0 liitrini ööpäevas. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste Täpsemaid soovitusi hüpervoleemia tunnustega patsiendi käsitlemiseks vaata ravijuhendi lisast 2 "Hüpervoleemilise patsiendi käsitluse algoritm".
Tugev soovitus teha
Enamus hospitaliseerimisi südamepuudulikkuse tõttu toimub vedeliku kuhjumise ja sellest tingitud hemodünaamika häire tõttu (Zile MR, 2008). Vedeliku tasakaalu jälgimine kroonilise südamepuudulikkusega patsiendil on esmatähtis. Selle saavutamisele aitab kaasa regulaarne jälgimine hüpervoleemia tunnuste (tursed, ortopnoe, kehakaalu suurenemine >2 kg kahe päeva jooksul) esinemise osas ning vastavate sekkumiste õigeaegne rakendamine. Erinevate ravijuhendite soovitused samuti varieeruvad vedeliku tarbimise piiramise kriteeriumite ning lubatud ööpävase vedeliku koguse osas. Nii nt NICE 2018 juhendis soovitatakse piirata ööpäevast vedeliku tarbimise kogust nendele kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, kellel esineb nn lahjendus hüponatreemia või patsientidel, kes tarbib vedelikku liiga palju. Austraalia 2018.aasta kroonilise südameppuudulikkuse ravijuhendis vedeliku tarbimist soovitatakse piirata kuni 1,5-2 l/päevas nendel patsientidel, kellel esinevad hüpervoleemia tunnused. Sarnast soovitust antakse ka ESC 2016.aasta kroonilise südamepuudulikkuse juhendis eesmärgiga leevendada raske kroonilise südamepuudulikkuse sümptomeid.
Kuuel juhuslikustatud uuringul põhinev süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs näitas, et vedelikutarbimise piiramine 0,8–1,5 l ööpäevas ei vähendanud kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel suremust ega korduva hospitaliseerimise riski, v.a raske südamepuudulikkuse ja suure hospitaliseerimise riskiga patsiendid, kellel vedelikutarbimise piiramine koos nõustamisega soolatarbimise piiramise osas ja suures annuses diureetikumi manustamisega vähendas korduva hospitaliseerimise riski( 28 34 37 38 39 40 )( 41 ).Ühe väikese juhuslikustatud uuringu andmeil viis vedelikutarbimise piiramine hospitaliseeritud hüponatreemiaga patsientidel siiski südamepuudulikkuse sümptomite vähenemisele ja patsientide elukvaliteedi paranemisele( 39 ).Ettenähtud vedelikupiirangust kinnipidamine võib olla patsientidele keeruline, sest tekib janutunne ( 38 42 ). Samas selgus, et juhul, kui patsiendid ei suutnud vedelikutarbimist piirata, ei tekkinud sellest ka olulist tervisekahju ( 42 ).Soovituse tõendatuse aste oli kokkuvõttes madal analüüsi kaasatud juhuslikustatud uuringute sekkumiste ja tulemuste heterogeensuse ning suure nihke tõenäosuse tõttu, v.a raske südamepuudulikkusega patsientide jaoks, kelle puhul hindas töörühm tõendatuse astme mõõdukaks.Tähelepanelik tuleb aga olla juhul, kui kroonilise südamepuudulikkusega patsiendil tekkib vedelikupuuduse oht kõhulahtisuse ja oksendamisega kulgeva ägeda gastrointestinaalhaiguse, palaviku või tugeva higistamise foonil. Eriti veel juhul, kui patsient saab ka diureetikumravi. Sellistel patsientidel vedeliku tarbimist piirata ei tohi.
Kehakaalu jälgimine
15. Soovitage kõigile rasvunud kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, kelle KMI ületab 35 kg/m2, kehakaalu langetamist.Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste.
Tugev soovitus teha
Maailma Terviseorganisatsiooni klassifikatsiooni alusel loetakse isik ülekaaluliseks, kui tema KMI on 25 kuni 29,9 kg/m2, ja rasvunuks, kui KMI on 30 kg/m2 või enam.Kirjanduse andmeil on rasvumuse levimus vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel 30%⎼40% ja säilunud väljutusfraktsiooniga patsientidel 41%⎼55%. Ülekaalulisust ja rasvumist peetakse südamepuudulikkuse iseseisvaks riskiteguriks. Südamepuudulikkusega kaasuvad sageli muud kroonilised haigused, nagu nt 2.tüüpi diabeet ja hüpertensioon, mille tõttu võivad patsiendid vajada nõustamist tervisliku toitumise ja kehakaalu langetamise suhtes. Rasvunud südamepuudulikkusega patsientidel on madalam kehalise koormuse taluvus ning rasvumine iseenesest võib raskendada südamepuudulikkuse kulgu. Samas on ka normist madalam kehakaal südamepuudulikkuse puhul seotud suurenenud suremusega.
Rahvusvahelistes südamepuudulikkuse käsitluse juhendites soovitatakse kehakaalu langetamist nendele südamepuudulikkusega patsientidele, kelle KMI on ≥ 35 kg/m2. Kehakaalu langemisega paraneb patsientide koormustaluvus ja väheneb südamepuudulikkuse sümptomite raskusaste. Ülekaalulisuse ja mõõduka rasvumise (KMI <35 kg/m2) korral kaalu vähendamise soovitust ebapiisava tõendatuse tõttu ei anta( 1 8 ).Kolme juhuslikustatud uuringu andmeil võib dieedi- ja liikumissoovituste järgimise foonil toimunud kehakaalu langus ülekaalulistel südamepuudulikkusega patsientidel parandada kehalise koormuse taluvust ( 45 46 47 ). Uuringutesse kaasatud patsientide KMI jäi vahemikku 39-42.4 kg/m2. Säilunud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel saavutati nii dieedi kui ka kehalise treeninguga kehakaalu langetamine, millega kaasnes NYHA klassi ja elukvaliteedi paranemine( 47 ). Analüüsi kaasatud jälgimisuuringud erinesid nii sekkumiste, uuritavate valimi kui ka tulemuste poolest.Ühe süstemaatilise ülevaate andmeil, mis haaras 19 väikest tagasiulatuvat jälgimisuuringut, paranes 12,5 % lõppstaadiumis südamepuudulikkusega patsientidel NYHA klass kirurgilise kaalulangetamise meetodi rakendamise järel ( 48 ).Eelkirjeldatud tõendusmaterjali põhjal ei saa öelda, kui palju südamepuudulikkusega patsiendid kehakaalu langetama peaksid. Seetõttu peab südamepuuudulikkusega patsiente nõustades arvestama vanusele kohandatud kehakaalu normikriteeriume, patsiendi enda eesmärke, patsiendi enda võimalusi kehakaalu langetamiseks ja motivatsiooni taset. Eesti toitumis- ja liikumissoovituste kohaselt on soovitatav KMI üle 65-aastastel isikutel 23–29,9 kg/m2( 49 ).
16 | Patsientide nõustamisel kehakaalu langetamise teemal arvestage vanusele kohandatud kehakaalu normväärtust, patsiendi enda eesmärke, tema motivatsiooni ja võimalusi kehakaalu langetamiseks. Praktiline soovitus |
Kehalise aktiivsuse soovitused
17. Nõustage kõiki kroonilise südamepuudulikkusega patsiente regulaarse kehalise aktiivsuse teemal (täpsemaid soovitusi kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi kehalise aktiivsuse osas vt lisast 3 „Kehalise aktiivsuse soovitused“). Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste.
Tugev soovitus teha
Regulaarne kehaline aktiivsus vähendab südamepuudulikkuse ja muude kardiovaskulaarhaiguste riski. Samas, juba kujunenud südamepuudulikkusega patsiendid muutuvad sageli füüsiliselt väheaktiivseteks, tuues põhjuseks väsimuse, jõuetuse ja kehalise koormusega kaasneva ebameeldivate sümptomite (nt õhupuudus) tekkimise või süvenemise ( 50 ). Uuringud näitavad, et 40% kuni 91% kroonilise südamepuudulikkusega patsientidest ei ole regulaarselt kehaliselt aktiivsed. Paljude kroonilise südamepuudulikkusega patsientide jaoks on kehalise aktiivsuse soovitustest kinni pidamine isegi raskem, kui dieedi- ja medikamentoossete ravisoovituste järgimine ( 50 ). Samuti loobub suur osa patsientidest treeningust pärast ametliku taastusravi perioodi lõppu ( 51 ).Enamik rahvusvahelisi ravijuhendeid soovitavad südamepuudlikkusega patsientidele regulaarset kehalist koormust sõltumata südamepuudulikkuse raskusastmest ( 1 6 8 15 ). Patsientide motivatsiooni tõstmiseks jääda kehaliselt aktiivseks soovitatakse kasutada motiveerivat intervjueerimist ( 15 ).
Tõendusmaterjali süstemaatilise otsinguga leitud juhuslikustatud uuringutes said nii sekkumis- kui võrdlusrühma patsiendid soovitused jääda kehaliselt aktiivsuseks. Rühmad erinesid omavahel nõustamise intensiivsuse ja kasutatud nõustamisstrateegiate poolest. Kahe väikese juhuslikustatud uuringu andmeil paranes kehalise koormuse taluvus nendel patsientidel, kes said nõustamist kehalise aktiivsuse osas, osalesid struktureeritud treeningprogrammis või kellele rakendati motiveerivat intervjueerimist kehalise aktiivsuse taseme tõstmiseks ( 52 ) ( 53 ). Lisaks paranes nõustamist saanud patsientide elukvaliteet ( 54 ). Patsiendi nõustamisel kehalise aktiivsuse osas ei ole negatiivset (tervise)mõju ja enamik patsientidest peab seda kasulikuks, samas eeldab nõustamine personali oskusi ja võtab aega. Enamik nõustamisse kaasatud patsientidest pidas sekkumist vastuvõetavaks ning kehalist aktiivsust puudutavate eesmärkide seadmisel kasulikuks ( 53 ).
Taastusravi
18. Kliiniliselt stabiilsele, optimaalsel medikamentoossel ravil ja hea ravisoostumusega kroonilise südamepuudulikkusega patsiendile, kelle haiguse raskusaste vastab NYHA I–III raskusastmele, soovitage parema ravitulemuse saavutamiseks südamepuudulikkuse-spetsiifilist taastusraviprogrammi. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Kardiaalse taastusravi eesmärgiks on taastada patsiendiga aktiivses koostöös tema võimalik füüsiline, psüühiline kui sotsiaalne potentsiaal ning läbi parema tervisekäitumise aeglustada haiguse progresseerumist.Kardiaalse taastusravi põhikomponentideks on füüsiline treening, südamehaiguste riskitegurite ja tervisliku eluviisi õpetus koos nõustamise ja psühholoogilise toega.Isheemilise etioloogiaga südamepuudulikkusega patsientide puhul parandab treening müokardi perfusiooni, dilateerib koronaarartereid ning stimuleerib uute veresoonte formeerumist läbi intermiteeruva isheemia ( 55 ). Aeroobne treening parandab müokardi kontraktiilsust ja diastoolset täitumist( 56 ). Lisaks on leitud füüsilise treeningu positiivset mõju südamelihase remodelleerumisele ning ka seda, et treening võib vähendada adrenergilist toonust ja tõsta vagaalset stimulatsiooni ( 57 ).Olemasolevad südamepuudulikkuse ravijuhendid soovitavad kardiaalset taastusravi kui efektiivset ja ohutut interventsiooni stabiilses seisus kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele ( 1 6 ).
Suure juhuslikustatud uuringutele tugineva süstemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi andmeil vähendab südamehaige taastusravi lühiajaliselt (kuni 12 kuu jooksul) kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel nii üld- kui ka haigusspetsiifilise hospitaliseerimiste riski( 58 ). Töörühm langetas soovituse tõendatuse astet ühe astme võrra suure nihke tõenäosuse tõttu analüüsi kaasatud uuringutes.Uuringud näitasid ka seda, et südamepuudulikkuse-spetsiifiline taastusravi võib parandada kliiniliselt olulisel määral patsientide elukvaliteeti nii lühemas kui ka pikemas (üle 12 kuud) perspektiivis( 58 ).Soovituste koostamisel võeti arvesse südamehaigete taastusravi korraldust Eestis, konsulteerides vastava eriala spetsialistiga ja hinnates sekkumisega kaasnevat kulu. Eesti Haigekassa poolt koostatud taastusravi eelarvemõju analüüsi kohaselt ei ole soovituse järk-järgulisel rakendumisel oodata kohest kulude tõusu arvestades, taastusravi rahastatakse osaliselt ka läbi esmatasandi.
19 | Patsientide nõustamisel kehakaalu langetamise teemal arvestage vanusele kohandatud kehakaalu normväärtust, patsiendi enda eesmärke, tema motivatsiooni ja võimalusi kehakaalu langetamiseks. Praktiline soovitus |
|
20 | Südamepuudulikkusega patsiendi taastusravi peaks toimuma võimalikult patsiendi kodu lähedal. Praktiline soovitus |
|
21 | Taastusravi vajalikkuse üle otsustab ravi juhtiv arst. Praktiline soovitus |
AKEI vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientide ravis
22. Vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidele, kellel ei ole vastunäidustusi, määrake parema ravitulemuse saavutamiseks esmavaliku ravimina AKE inhibiitor. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Kroonilise südamepuudulikkuse medikamentoosse ravi eesmärgiks on funktsionaalse võimekuse ja elukvaliteedi parandamine ning haiglaravi vajaduse ja suremuse vähendamine. Tõendus farmakoeraapia kasulikkusest on laialdasem vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientide puhul, võrreldes säilunud väljutusfraktsiooniga patsientidega.Südamepuudulikkuse tekkemehhanismis on olulisel kohal neurohormonaalsed nihked reniini-angiotensiini-aldosterooni süsteemis, mis on esmalt kompensatoorse, hiljem kahjustava toimega. AKEI vähendavad angiotensiin II teket ja seeläbi soodustavad natriureesi, langetavad arteriaalset rõhku ning südame eel- ja järelkoormust, pidurdavad müokardi remodelleerumist.AKEI kasutamist vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkuse puhul soovitavad kõik rahvusvahelised ravijuhendid. Euroopa Kardioloogide Seltsi 2016.aasta ravijuhendis soovitatakse 5 toimeainet, mille puhul on läbi viidud usaldusväärsed kliiniliste tulemusnäitajatega uuringud: kaptopriil, enalapriil, lisinopriil, ramipriil ja trandolapriil ( 1 ).Kliinilises praktikas soovitatakse AKEI ravi alustamist väikeses annuses ja tiitrimist maksimaalse talutava annuseni. Suures annuses AKEI manustamine võib olla seotud kõrvaltoimete tekke suurema riskiga ( 61 ).Kitsaskohtadeks ravimirühma kasutamisel on annuse ülestiitrimata jätmine, annuse vähendamine arteriaalse rõhu talutava languse korral, annuse kohandamata jätmine ägedate, vedelikutasakaalu ja neerufunktsiooni mõjutavate haiguste puhul, koostoime mittesteroidsete põletikuvastatse ravimitega ning ravi katkestamine kerge kõrvaltoime kahtlusel.
Neerupuudulikkusega patsientidel peab olema ettevaatlik ravimiannuse tiitrimisega, need patsiendid vajavad sagedamini kontrolli.NICE 2018: - If the person’s eGFR is 45 ml/min/1.73 m2 or below, consider lower doses and/or slower titration of dose of ACE inhibitors or ARBs, mineralcorticoid receptor antagonists and digoxin. [2018] - For people who have heart failure with reduced ejection fraction and chronic kidney disease with an eGFR below 30 ml/min/1.73 m2, the specialist heart failure MDT should consider liaising with a renal physician [2018] - Monitor the response to titration of medicines closely in people who have heart failure with reduced ejection fraction and chronic kidney disease, taking into account the increased risk of hyperkalaemia. [2018]
AKE inhibiitorid vähendavad SP-ga patsientidel kardiovaskulaarse surma riski 17% võrra ning SP tõttu hospitaliseerimise riski koguni 29% võrra. Ravimitega kaasnevad kõrvaltoimeid saab korrigeerida ravimiannuse muutmisega. Tõsiseid kõrvaltoimeid esineb harva. Soovituse aluseks võeti kaks suurt juhuslikustatud uuringute tulemusi koondavat süstemaatilist ülevaadet ja metaanalüüsi ( 61 62 ). AKEI kasutamine vähendas südamepuudulikkusega haigete üld- ja kardiovaskulaarsuremust ning hospitaliseerimise tõenäosust( 62 ). Tõendatuse astet peeti kõrgeks.Tõsiseid kõrvaltoimeid esines AKEI inhibiitoritega harva ja need on sageli korrigeeritavad annuse muutmisega. Soovituse koostamisel arvestas töörühm, et AKEI on juba soodusravimite loetelus kõrgema soodusmääraga ning täiendavat ressursikulu soovitus kaasa ei too.Töörühm arutas ravimirühma siseseid võimalikke erinevusi ning leidis, et kuigi kõigi AKEI-dega ei ole tehtud kliiniliste tulemusnäitajatega uuringuid, võib efekti suurust ning uuringutulemuste sarnasust silmas pidades eeldada, et adekvaatses annuses kasutatuna on kõigil AKEI-del südamepuudulikkuse puhul sarnane kasulik toime.
ARB-id vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientide ravis
23. Vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidele, kes ei talu AKE inhibiitoreid, määrake südamepuudulikkuse näidustusega angiotensiini retseptori blokaator (ARB). Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
ARBid vähendavad südamepuudulikkusega patsientidel kardiaalse äkksurma riski 28% võrra ja südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise riski samuti 28% võrra. Ravimitega kaasnevad kõrvaltoimeid saab korrigeerida ravimiannuse muutmisega. Tõsiseid kõrvaltoimeid esineb harva.
Neerupuudulikkusega patsientidel peab olema ettevaatlik ravimiannuse tiitrimisega, need patsiendid vajavad sagedamini kontrolli.NICE 2018:- If the person’s eGFR is 45 ml/min/1.73 m2 or below, consider lower doses and/or slower titration of dose of ACE inhibitors or ARBs, mineralcorticoid receptor antagonists and digoxin. [2018]- For people who have heart failure with reduced ejection fraction and chronic kidney disease with an eGFR below 30 ml/min/1.73 m2, the specialist heart failure MDT should consider liaising with a renal physician [2018]- Monitor the response to titration of medicines closely in people who have heart failure with reduced ejection fraction and chronic kidney disease, taking into account the increased risk of hyperkalaemia. [2018]
Töörühm andis soovituse, lähtudes kolmes hiljutises metaanalüüsiga süstemaatilises ülevaates kirjeldatud tulemustest, tõendatuse astet peeti mõõdukaks nii soovitud kui soovimatute toimete osas ( 63 64 65 ).Ei leitud kindlat tõendust, et südamepuudulikkuse näidustusel uuritud ARB-d vähendaks südamepuudulikkuse patsientide suremust, st nende võrdväärsus AKEI-ga selles osas ei ole kindel( 63 ). Samas võivad ARB-d vähendada kardiaalse äkksurma ja hospitaliseerimise riski( 64 66 ). ARB-d on hästi talutavad, kõrvaltoimeid saab korrigeerida annuse kohandamisega ning raskeid kõrvaltoimeid esineb väga harva. Uuringutes katkestasid ARB kasutajad ravi kõrvaltoime tõttu harvemini kui AKEI kasutajad( 64 ). Siiski võib neerufunktsiooni halvenemine ja hüperkaleemia olla probleemiks nii AKEI kui ARB puhul. Töörühm võttis tugeva soovituse koostamisel arvesse kirjanduse andmeid, et patsiendid võivad tähtsustada elukvaliteeti kõrgemalt kui pikaealisust ( 67 ). Südamepuudulikkuse näidustusega ARB-d kandesartaan, valsartaan ja losartaan on juba soodusravimite loeteleus kõrgema soodusmääraga ning täiendavat ressursikulu soovitus kaasa ei too.Kuna ARB-de võrdväärsus AKEI-ga oluliste tulemusnäitajate osas ei ole kindel, siis pidas töörühm oluliseks, et üleminekut AKEI-lt ARB-le kaalutakse põhjalikult ning kaalutlused dokumenteeritakse. Peamine põhjus selleks on talumatu kuiv köha, mida tuleb eristada südamepuudulikkuse patsiendil muul põhjusel esineda võivast köhast. Arvestades kliiniliste uuringute vähesust, efekti mõõdukat suurust ja erinevusi uuringute tulemustes, ei pidanud töörühm põhjendatuks seni uuritud ravimite toime üldistamist kogu ARB rühmale.
24 | Üleminek AKE inhibiitorilt ARBile peab olema põhjendatud. Praktiline soovitus |
ARNI vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientide ravis
25. Vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga sümptomaatilistele (alates NYHA II funktsionaalsest klassist) kroonilise südamepuudulikkusega patsientide puhul, kellel on varem kasutatud angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorit (AKEI) või südamepuudulikkuse näidustusega angiotensiini retseptori blokaatorit (ARB) ning kes seda talusid, minge vastunäidustuste puudumisel AKEI/ARB-iga ravilt üle angiotensiini retseptori blokaatori ja neprilüsiini inhibiitori kombinatsioonile (ARNI). Nõrk positiivne soovitus, kõrge tõendatuse aste
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Natriureetilistel peptiididel on tugev diureetiline, natriureetiline ja veresoonte silelihaseid lõõgastav toime ning seetõttu võib nende kõrgem tase olla südamepuudulikkuse puhul soodne. Natriureetilisi peptiide inaktiveerib rakumembraani endopeptidaas neprilüsiin, mille inhibiitorit (sakubitriil) kombinatsioonis valsartaaniga (ARNI) on hinnatud kliinilistes uuringutes südamepuudulikkuse patsientidel.Rahvusvahelised kroonilise südamepuudulikkuse ravijuhendid näevad angiotensiini retseptori blokaatori ja neprilüsiini inhibiitori (ARNI) kasutamist ette vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel, kes on eelnevalt saanud maksimaalses talutavas annuses AKEI või ARB-i, beeta-adrenoblokaatorit ja mineralokortikoidi antagonisti ning on selle ravi foonil jätkuvalt sümptomaatilised ( 1 6 8 10 15 ). Juhendite viimastes uuendustes soovitatakse kaaluda ravi alustamist ARNI-ga patsientidel, kes on hospitaliseeritud südamepuudulikkuse esmase diagnoosi või dekompensatsiooniga, ilma eelneva AKEI/ARB määramise ja ülestiitrimiseta( 68 )( 14 ) .
PARADIGM-HF uuringu alagruppide analüüsil leiti, et NYHA I ja II klassi patsientidel olid tulemusnäitajad sekkumisgrupis paremad, samas kui NYHA III ja NYHA IV patsientidel statistiliselt olulist erinevust gruppide vahel ei olnud. Muude alagruppide lõikes (age, sex, race, region, eGFR, diabetes, SBP, LVEF, AF, NT-proBNP, HTN, prior use of ACE, prior use of aldosterone antagonist, prior HF hospitalization) statistiliselt olulist erinevust ei leitud.
ARNI vähendab võrreldes enalapriili kasutamisega üldsuremuse, KV suremuse ning südamepuudulikkusega seotud hospitaliseerimise riski statistiliselt ja kliiniliselt olulisel määral. Kõrvaltoimete esinemine ei ole oluliselt suurem võrreldes AKE/ARB kasutajatega. Juhuslikustatud uuringute metaanalüüsi andmeil langetas ravi ARNI-ga üldsurma, kardiovaskulaarsurma ning südamepuudulikkusega seotud hospitaliseerimise riski võrreldes AKEI/ARB-idega nendel langenud vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel, kes on saanud enne uuringusse kaasamist ravi AKEI või ARB-ga ja talusid seda hästi ( 69 70 ).Üks teine väikeste jälgimisuuringute andmeil põhinev metaanalüüs näitas NYHA klassi ja kehalise koormuse taluvuse paranemist 6 minuti kõnnitesti alusel ARNI-ravi saavatel langenud vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel( 71 ). Kokkuvõtvalt peeti tõenduse astet ARNI esmavalikuna kasutamise kontekstis madalaks, kuna peaaegu kõik uuringuis osalenutest olid enne ARNI-t saanud ravi AKEI (78%) või ARB-ga (22%), pealegi esines uuringute tulemustes suur heterogeensus. ARNI-raviga kaasnes uuringutes mõnevõrra suurem sümptomaatilise hüpotensiooni risk, seevastu neerufunktsiooni halvenemise ning olulise hüperkaleemia tõenäosus on ARNI kasutanud patsientidel madalam võrreldes AKEI/ARB saanud patsientidega ( 69 ). Ravi kõrvaltoimete tõttu katkestamine oli ARNI puhul veidi harvem ( 70 ).Töörühm arvestas soovituse koostamisel Eesti Haigekaasa koostatud ARNI kasutamise kulutõhususe analüüsiga nendel langenud vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel, kes olid sümptomaatilised ravi foonil AKEI/ARB-i, beeta-adrenoblokaatori ja mineralokortikoidretseptori antagonistiga. Lisakulu tõhususe määr on neil patsientidel ligikaudu 20 000 eurot kvaliteetse eluaasta kohta, mis on piiripealselt aktsepteeritav, ent esmavaliku ravimi puhul peaks kulutõhusus olema parem. Esmavaliku ravimina kasutamise puhul ei pruugi ravi talutavuse erinevusest tingituna kulutõhusus nii hea olla. ARNI kasutamine AKEI või ARB strateegia asemel tooks kaasa väga suure lisakulu ravikindlustuse eelarvele.Kuna ARNI vähendab võrdluses AKEI-ga sümptomaatilistel, vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkuse patsientidel surma, kardiovaskulaarsurma ning südamepuudulikkusega seotud hospitaliseerimise tõenäosust, on võimalik, et ARNI mõju südamepuudulikkuse olulistele ravieesmärkidele on võrreldes AKEI/ARB põhisele strateegiale parem ka edukalt ohjatud sümptomitega patsientidel( 70 ).Töörühm arutas üleminekut AKEI/ARB põhiselt strateegialt ARNI kasutamisele patsientidel, kes on saanud ravi AKEI/ARB-ga, seda talunud ning kes on asümptoomsed või NYHA I funktsionaalses klassis. Tõendusmaterjali süstemaatilise otsinguga ei õnnestunud leida uuringuid, mis võrdleks ARNI ja AKEI/ARB põhise strateegia tulemusi asümptoomsete(NYHA I klassi)patsientide ravimisel.Töörühm loobus tõendusmaterjali puudumise tõttu soovituse andmisest ravistrateegia muutmise kohta kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel, kes on AKEI/ARB-ravi foonil asümptoomsed (NYHA I funktsionaalses klassis) ning taluvad ravi hästi .
26. Vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkusega patsientide puhul, kellel ei ole vastunäidustusi, võite kaaluda esmavalikuna angiotensiini retseptori blokaatori ja neprilüsiini inhibiitori kombinatsiooni (ARNI) määramist. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Juhuslikustatud uuringute metaanalüüsi andmeil langetas ravi ARNI-ga üldsurma, kardiovaskulaarsurma ning südamepuudulikkusega seotud hospitaliseerimise riski võrreldes AKEI/ARB-idega nendel langenud vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel, kes on saanud enne uuringusse kaasamist ravi AKEI või ARB-ga ja talusid seda hästi ( 69 70 ).Üks teine väikeste jälgimisuuringute andmeil põhinev metaanalüüs näitas NYHA klassi ja kehalise koormuse taluvuse paranemist 6 minuti kõnnitesti alusel ARNI-ravi saavatel langenud vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel( 71 ). Kokkuvõtvalt peeti tõenduse astet ARNI esmavalikuna kasutamise kontekstis madalaks, kuna peaaegu kõik uuringuis osalenutest olid enne ARNI-t saanud ravi AKEI (78%) või ARB-ga (22%), pealegi esines uuringute tulemustes suur heterogeensus. ARNI-raviga kaasnes uuringutes mõnevõrra suurem sümptomaatilise hüpotensiooni risk, seevastu neerufunktsiooni halvenemise ning olulise hüperkaleemia tõenäosus on ARNI kasutanud patsientidel madalam võrreldes AKEI/ARB saanud patsientidega ( 69 ). Ravi kõrvaltoimete tõttu katkestamine oli ARNI puhul veidi harvem ( 70 ).Töörühm arvestas soovituse koostamisel Eesti Haigekaasa koostatud ARNI kasutamise kulutõhususe analüüsiga nendel langenud vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel, kes olid sümptomaatilised ravi foonil AKEI/ARB-i, beeta-adrenoblokaatori ja mineralokortikoidretseptori antagonistiga. Lisakulu tõhususe määr on neil patsientidel ligikaudu 20 000 eurot kvaliteetse eluaasta kohta, mis on piiripealselt aktsepteeritav, ent esmavaliku ravimi puhul peaks kulutõhusus olema parem. Esmavaliku ravimina kasutamise puhul ei pruugi ravi talutavuse erinevusest tingituna kulutõhusus nii hea olla. ARNI kasutamine AKEI või ARB strateegia asemel tooks kaasa väga suure lisakulu ravikindlustuse eelarvele.Kuna ARNI vähendab võrdluses AKEI-ga sümptomaatilistel, vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkuse patsientidel surma, kardiovaskulaarsurma ning südamepuudulikkusega seotud hospitaliseerimise tõenäosust, on võimalik, et ARNI mõju südamepuudulikkuse olulistele ravieesmärkidele on võrreldes AKEI/ARB põhisele strateegiale parem ka edukalt ohjatud sümptomitega patsientidel( 70 ).
PARADIGM-HF uuringu alagruppide analüüsil leiti, et NYHA I ja II klassi patsientidel olid tulemusnäitajad sekkumisgrupis paremad, samas kui NYHA III ja NYHA IV patsientidel statistiliselt olulist erinevust gruppide vahel ei olnud. Muude alagruppide lõikes (age, sex, race, region, eGFR, diabetes, SBP, LVEF, AF, NT-proBNP, HTN, prior use of ACE, prior use of aldosterone antagonist, prior HF hospitalization) statistiliselt olulist erinevust ei leitud.
ARNI vähendab võrreldes enalapriili kasutamisega üldsuremuse, KV suremuse ning südamepuudulikkusega seotud hospitaliseerimise riski statistiliselt ja kliiniliselt olulisel määral. Tõendusmaterjal kõrvaltoimete esinemise kohta AKE/ARB ravi-naiivsetel patsientidel on väga piiratud. Uuringus, mis moodustas 97.9% metaanalüüsi kaasatud patsientidest, ei olnud ARNI esmasravi. Lisaks olid kõik patsiendid enne randomiseerimist läbinud run-in perioodi enalapriili ja ARNI-ga, mille jooksul tehti kindlaks, et nad talusid 2 + 2 nädala jooksul ravi.
27 | Ärge kasutage ARNI koos AKEI ega ARB-iga, sest võivad tekkida ohtlikud kõrvaltoimed. Praktiline soovitus |
Beetablokaatorid vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkuse ravis
28. Kõigile vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, kellel ei ole vastunäidustusi, määrake parema ravitulemuse saamiseks südamepuudulikkuse näidustusega beetablokaator (BB). Tugev positiivne soovitus, kõrge tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Beeta-adrenoblokaatorid on paljude kardiovaskulaarhaiguste ravis laialdaselt kasutusel. Südamepuudulikkuse puhul vähendavad nad katehhoolamiinide negatiivseid toimeid südame löögisagedusele, südamelihase energiatarbele ja remodelleerumisele, fibroosile, rütmihäirete tekkele ning sümpaatilise närvisüsteemi ja reniini-angiotensiini-aldosterooni süsteemi kahjulikku koosmõju.Probleemiks on beeta-adrenoblokaatorite kasutamine ebapiisavas annuses, samas on nende ohutu kasutamise tagamiseks oluline arvestada kaasuvate haiguste ja vastunäidustustega.Olulisemad kroonilise südamepuudulikkuse ravijuhendid soovitavad südamepuudulikkuse näidustusega beeta-adrenoblokaatorite (toimeainet modifitseeritult vabastav metoprolool, bisoprolool, karvedilool, eakatel ka nebivolool) kasutamist vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga sümptomaatilistel (NYHA II-IV funktsionaalne klass) kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel ( 1 72 )( 6 8 15 ). Mõned juhendid rõhutavad, et patsiendid peavad olema ravi alustades stabiilses seisundis ning et beeta-adrenoblokaatori annust tuleb tiitrida aeglaselt.
Kahe suure metaanalüüsiga süstemaatilise ülevaate andmeil vähendavad beetablokaatorid üldsurma ja kardiovaskulaarsurma riski siinusrütmiga vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel ( 73 74 ). Ühe metaanalüüsiga süstemaatilise ülevaate andmeil vähendavad beetablokaatorid südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise tõenäosust siinusrütmi ja vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel ( 75 ).Töörühm pidas mõju südamepuudulikkuse ravi tulemuslikkusele suureks, lisaks võttis töörühm soovituse koostamisel arvesse beeta-adrenoblokaatorite head taluvust südamepuudulikkusega patsientidel, ravimite head kättesaadavust ning vastuvõetavat hinda. Beeta-adrenoblokaatorid kuuluvad juba soodusravimite loetellu kõrgema soodusmääraga, seetõttu lisakulu soovituse rakendumisega ei ole ette näha.
MRA vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkuse ravis
29. Kõigile vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga sümptomaatilistele (NYHA II–IV funktsionaalne klass) kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsientidele, kellel ei ole vastunäidustusi, määrake parema ravitulemuse saamiseks mineralokortikoidide retseptorite antagonist (MRA). Tugev positiivne soovitus, keskmine tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Mineralokortikoidide retseptorite antagonistid blokeerivad aldosterooni toimet neerudes, soodustades naatriumi ja vee eritumist ning kaaliumi tagasiimendumist. MRA-d võivad olla selektiivsed (nt eplerenoon) või mitteselektiivsed (nt spironolaktoon), sellest johtuvalt erineb nende kõrvaltoimete profiil.MRA lisamist vähenenud väljutusfraktsiooniga NYHA II-IV südamepuudulikkusega patsientide baasraviskeemi (lisaks AKEI/ARB või ARNI ja beeta-adrenoblokaatorravile) soovitatakse kõigis kroonilise südamepuudulikkuse ravijuhendites.
Töörühm lähtus soovituse andmisel ühes metaanalüüsiga süstemaatilises ülevaates esitatud tulemustest( 76 ).Mineralokortikoidide antagonistid vähendavad südamepuudulikkusega patsientide suremust, kardiovaskulaarsuremust ja kardovaskulaarhaiguse tõttu hospitaliseerimise tõenäosust, samuti suurendavad nad südamepuudulikkusega patsientidel füüsilist võimekust( 76 77 ). Mineralokortikoidide antagonistide tarvitajatel on kahekordne risk hüperkaleemia tekkeks, seega need patsiendid vajavad jälgimist elektrolüütide tasakaalu häire tekke suhtes ning nõustamist muude hüperkalieemiat põhjustavtae ravimite kasutamise suhtes. Mitteselektiinve MRA spironolaktoon põhjustab ligi kümnendikul patsientidest günekomastiat või mastodüüniat, selektiivsed MRA-d oluliselt mitte( 76 )( 78 ).Nii spironolaktoon kui eplerenoon on avaldatud analüüside alusel südamepuudulikkuse ravis kulutõhusad( 79 80 ). Spironolaktoon on soodusravimite loetleus kõrgema soodusmääraga ja soovitus ei põhjusta lisakulu ravikindlustuse eelarvele. Eplerenooni lisamine soodusravimite loetellu tooks kaasa lisakulu.
30 | Vältige MRA kasutamist või kasutage neid ettevaatlikult patsientidel, kellel esineb hüperkaleemia (K > 5 mmol/l) või neerufunktsiooni raske langus (eGFR alla 30 ml/min/1,72 m²). Praktiline soovitus |
SGLT2 inhibiitorid vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkuse ravis
31. Vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga sümptomaatilistele (alates NYHA II funktsionaalne klass) kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, kes on saanud ravi AKEI/ARB-i või ARNI-ga ja beetablokaatori ja mineralokortikoidide retseptorite antagonistiga maksimaalses talutavas annuses, määrake südamepuudulikkuse näidustusega SGLT-2 inhibiitor. Tugev positiivne soovitus, kõrge tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
SGLT2 inhibiitorid põhjustavad plasma glükoosisisalduse vähenemist, pärssides glükoosi tagasiimendumist neeru tuubulites, samaaegselt suurendades glükoosi eritumist uriini. See põhjustab glükosuuriat, natriureesi ja osmootset diureesi koos kehakaalu ja vererõhu mõningase langusega.SGLT2 inhibiitorid on kasutusel 2.tüüpi diabeedi ravis. Uuringutes on näidatud SGLT2 inhibiitorite surma ja hospitaliseerimise riski vähendavat toimet kõrge kardiovaskulaarse riski või kaasuva kardiovaskulaarse haigusega 2. tüüpi diabeediga patsientidel.Mitmed rahvusvahelised ravijuhendid on viimaste uuenduste hulgas lisanud soovituse kasutada vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga sümptomaatilistel südamepuudulikkuse patsientidel südamepuudulikkuse näidustusega SGLT2 inhibiitorit ( 81 )( 82 ).
Soovitust kaaludes keskendus töörühm südamepuudulikkuse-spetsiifilistele uuringutele, eristades tulemused 2.tüüpi diabeeti põdevatel ja ilma diabeedita vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel.2. tüüpi diabeediga südamepuudulikkusega patsientidel langetas SGLT2 inhibiitorite lisamine raviskeemi suremuse, kardiovaskulaarsuremuse ning südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise tõenäosust( 59 60 ). Nendel kroonilise südamepuudulikkusega haigetel, kes ei põe kaasuva haigusena 2. tüüpi diabeeti, vähendas SGLT-inhibiitorite lisamine kroonilise südamepuudulikkuse raviskeemi südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu hospitaliseerimise tõenäosust( 60 ). SGLT2 inhibiitorid vähendasid vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel südamepuudulikkuse tõttu esmase hospitaliseerimise ning kardiovaskulaarsurma liittulemusnäitaja esinemise tõenäosust sõltumata sellest, kas patsiendid põdesid või ei põdenud 2. tüüpi diabeeti( 59 ).Töörühm võttis soovituse koostamisel arvesse dapagliflosiini kulukasulikkuse analüüsi, mis näitas, et dapagliflosiini lisamine südamepuudulikkuse standardravile on kulutõhus. Ehkki SGLT2 inhibiitorite kasutamisega kaasneb mõnevõrra suurem kuseteede ja genitaaltrakti põletike risk, ei näidanud metaanalüüsi tulemused tõsiste kõrvaltoimete suuremat riski SGLT2 inhibiitoreid kasutanud kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel.
Digoksiin vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkuse ravis
32. Vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkusega patsientide puhul, kelle südamepuudulikkuse sümptomid on vaatamata esmavaliku ravimite maksimaalses talutavas annuses kasutamisele rasked või süvenevad, kaaluge vastunäidustuste puudumisel digoksiini lisamist raviskeemi. Nõrk positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Na-K-ATPaasi inhibiitor digoksiin on pikka aega kasutusel olnud ravim, millel on hemodünaamilised, neurohumoraalsed ja elektrofüsioloogilised toimed. Sagedased kardiaalsed, neuroloogilised ja gastrointestinaalsed kõrvaltoimed on vähendanud entusiasmi digoksiini kasutamisel südamepuudulikkuse ravis. Digoksiini kasutamist kodade virvendusarütmia kontekstis käsitleb kodade virvendusarütmia ravijuhend ( 83 ).Enamik südamepuudulikkuse ravijuhenditest soovitab kaaluda digoksiini raviskeemi lisamist siinusrütmiga patsientidele, kellel vaatamata AKEI/ARB või ARNI ja beeta-adrenoblokaatori ja MRA kasutamisele sümptomid püsivad ( 1 6 8 15 ). Digoksiini kasutamine eeldab patsientide hoolikat valikut ning jälgimist ravimi toksilisuse ning potentsiaalselt eluohtlike kõrvaltoimete tõttu.
Soovitust kaaludes toetuti peamiselt ühe metaanalüüsiga süstemaatilisele ülevaate tulemustele( 84 ). Tulemusi tõlgendades peeti oluliseks, et enamik andmeid pärineb patsientidelt, kes ei saanud samaaegselt ravi beetablokaatoriga.Digoksiini kasutamine vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkuse ja siinusrütmiga patsientidel vähendab südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise ning kliinilise seisundi halvenemise tõenäosust. Digoksiinil ei ole veenvalt tõestatud kasulikku toimet suremusele ( 84 ).Digoksiini ohutus on olnud pikka aega kaheldav ning ülemäärane plasmakontsentratsioon s (≥1,2 µg/L) võib suurendada suremust( 85 ).
33 | Digoksiiniravil oleval patsiendil määrake regulaarselt digoksiini kontsentratsiooni ja kontrollige kõrvaltoimete esinemist. Praktiline soovitus |
|
34 | Digoksiini kontsentratsioon peaks jääma vahemikku 0,5–0,8 µg/l. Praktiline soovitus |
Rauavaeguse ravi vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel
37. Kõigile vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga NYHA II–IV funktsionaalse klassi kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, kellel esineb rauavaegus, määrake ravitulemuse parandamiseks intravenoosne rauavaeguse asendusravi. Täpsemaid soovitusi rauapuudusega kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi käsitluse kohta vt lisast ,,Rauavaegusega kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi käsitlus“. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel esineb sageli kaasuvana rauavaegust, seda nii vasaku vatsakese vähenenud kui säilunud väljutustfraktsiooniga patsientide puhul( 86 87 ). Rauavaegust, sõltumata aneemia olemasolust, seostatakse halvema koormustaluvuse ja elukvaliteediga ning hospitaliseerimise ja suremuse kõrgema riskiga ( 88 89 90 )( 91 ). Mitmesugustel põhjustel on raua suukaudne manustamine ja imendumine südamepuudulikkuse puhul probleemne ( 92 ).Olulisemad kroonilise südamepuudulikkuse ravijuhendid soovitavad vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga, ravi foonil sümptomaatilistele patsientidele rauavaeguse puhul intravenoosset asenudsravi ( 1 8 14 15 ) välja arvatud Ühendkuningriigi juhend, kus töörühm jättis ebakindla kliinilise ja majandusliku tõenduse tõttu soovituse andmata ( 6 ).
Intravenoosset rauaasendusravi saanud rauavaegusega patsientidel väheneb hospitaliseerimise risk, paraneb füüsilise koormuse taluvus (VO2peak ja 6 MKT testi tulemuse alusel) ja vasaku vatsakese väljutusmaht, NUHA klass ja elukvaliteet (EQ-5D, PGA ja MLHFQ küsimustiku alusel). I.v rauaasendusravil ei olnud mõju üldsuremusele, kardiovaskulaarsele suremusele ega NT-proBNP tasemele.Rauapreparaatide eintravenoossel manustamisel peab arvestama võimalike infusioonireaktsioonide ning poitensiaalselt eluohtlike kõrvaltoimetega (anafülaktiline reaktsioon). Viimase tõenäosus on küll väga väike, kuid eeldab koolitatud personali ning elustamisvahendite olemasolu infusiooni läbiviimise ruumides. Juhuslikustatud uuringute metaanalüüsi andmeil vähenes kardiovaskulaarpõhjusel hospitaliseerimise tõenäosus, paranes NYHA funktsionaalne klass, elukvaliteet ja füüsilise koormuse taluvus intravenoosset rauaasendusravi saanud rauavaegusega vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel( 88 ).Uuirngutes ei ole tõestatud intravenoosse rauaasendusravi suremust ega kardiovaskulaarsuremust vähendavat toimet( 88 ).Tõendatuse aste varieerus tulemusnäitajate lõikes madalast mõõdukani, kokkuvõttes pidas töörühm tõendatust mõõdukaks. Parenteraalse rauaasendusravi kõige sagedasem varase faasi kõrvaltoime on peavalu, lisaks peab arvestama võimalike harvade infusioonireaktsioonide ning potensiaalselt eluohtlike kõrvaltoimetega (anafülaktiline reaktsioon)( 92 ). Viimase tõenäosus on väga väike, kuid eeldab patsiendi jälgimist infusiooni ajal ja vähemalt 30 min sele järgselt koolitatud personali poolt ning elustamisvahendite olemasolu infusiooni läbiviimise ruumides.Siiski ei esinenud seitsme juhuslikustatud uuringu rauaasendusravi saanud patsientidel rohkem kõrvaltoimeid ega tõsiseid kõrvaltoimeid võrreldes platseeboga( 93 ). Publitseeritud majandusanalüüside alusel on intravenoosne rauaasendusravi ilmselt piiripealselt kulutõhus ning lisakulu ravikindlustuse eelarvele on aktsepteeritav( 94 95 ). Ravi kättesaadavuse tagamiseks tuleb muuta tervishoiuteenuste loetelu.
35 | Vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsiendil määrake rauapuuduse välistamiseks ferritiini tase ja transferriini küllastatus, kontrollige neid näitajaid vähemalt kord aastas ja iga kord kliinilise seisundi dekompenseerumisel. Praktiline soovitus |
|
36 | Kui patsiendil esineb analüüside põhjal rauavaegus, uurige patsienti võimaliku verekaotuse suhtes (sh seedetrakti ja urogenitaaltrakti verejooks). Praktiline soovitus |
Lingudiureetikumid kroonilise südamepuudulikkusega patsientide ravis
38. Kõigile kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, kellel esineb vedelikupeetus, määrake lingudiureetikum. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Kroonilise südamepuudulikkuse korral on südame vasaku poole puudulikkuse puhul vedelikupeetuse tunnuseks düspnoe, ortopnoe, inspiratoorsed räginad kopsude kuulatlusel, pleuraefusioon, kolmas südametoon ning kaalutõus. Parema südamepoole puudulikkuse korral viitavad vedelikupeetusele jugulaarveenide täitumine, perifeersed tursed, hepatomegaalia, hepatojugulaarne refluks, astsiit, kaalutõus ja seedetrakti verepaisu sümptomid (nt isutus) ( 96 ).Olulisemad kroonilise südamepuudulikkuse ravijuhendid soovitavad kasutada diureetikume kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel vedelikupeetuse sümptomite leevendamiseks, või kaaluda nende kasutamist. Lingudiureetikumide annust tiitritakse individuaalselt ja vastavalt kliinilisele seisundile, jälgides seejuures neerufunktsiooni( 1 8 15 )( 14 ).
Soovituse kaalumisel lähtuti kahes metaanalüüsiga süstemaatilises ülevaates kirjeldatud tulemustest( 97 98 ). Vedelikupeetuse tunnustega kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel vähendasid lingudiureetikumid vedelikupeetusega seotud sümptomeid (õhupuudus, perifeersed tursed) ja parandasid koormustaluvust( 97 ). Ilmselt vähendavad lingudiureetikumid südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise tõenäosust( 97 ). Diureetikumide suremust vähendav mõju ei ole tõestatud( 97 98 ).Diureetikumid võivad kõrvaltoimena mõjutada elektrolüütide tasakaalu ja halvendada neerufunktsiooni, seetõttu vajab diureetikumi annus regulaarset ülevaatamist. Täpsemaid soovitusi patsientide jälgimise kohta lingudiureetikumidega ravi foonil vt lisast 2 " Hüpervoleemilise patsiendi käsitluse algoritm".Tõendatuse astet hinnati kokkuvõttes madalaks, kuna ülevaadetesse kaasatud uuringud olid väikesed ja heterogeense kvaliteediga. Siiski otsustas töörühm tugeva positiivse soovituse kasuks, võttes arvesse lingudiureetikumraviga kaasnevat mõju sümptomitele, soodustuse olemasolu ning seda, et soovitusest ei ole ette näha lisakulu ravikindlustuse eelarvele.
Vaktsineerimine hooajalise gripi ja pneumokokk-nakkuse vastu
39. Kõigile kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsientidele soovitage parema ravitulemuse saamiseks iga-aastast gripi vastu vaktsineerimist. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Südamepuudulikkuse dekompensatsioon on sageli seotud infektsioonidega. Ühes jälgimisuuringus leiti, et pea pooltel südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu haiglaravi vajavatel patsientidel esines hospitaliseerimisel kaasuvana infektsioon (u 74% neist esines hingamisteede infektsioon). Kaasuva infektsiooniga patsientide surma risk hospitaliseerimise ajal oli kõrgem( 99 ).Teiselt poolt peetakse südamepuudulikkust iseseisvaks gripiga seotud hospitaliseerimise või suremuse riskifaktoriks ( 100 ).On teada, et gripivastane vaktsineerimine vähendab koronaarhaigustega patsientidel kardiovaskulaarsete tüsistuste riski, kuid gripi vastase vaktsineerimise efektiivsus kroonilise südamepuudulikkuse kulule ei ole nii veenvalt tõestatud.
Kuue suure jälgimisuuringu põhjal tehtud metaanalüüsi andmeil oli surma risk oluliselt väiksem gripi vastu vaktsineeritud südamepuudulikkusega haigetel võrreldes vaktsineerimata isikutega( 101 ). Iga-aastane vaktsineerimine gripi vastu, vaktsineerimine gripi hooaja alguses (september-oktoober) ning suurem kumulatiivne vaktsineerimiste arv oli seotud surma riski suurema langusega võrreldes ebaregulaarse vaktsineerimisega( 102 ). Üksikud jälgimisuuringud on näidanud lisaks kardiovaskulaarsurma ja südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise riski vähenemist gripi vaktsiini saanud südamepuudulikkusega haigetel ( 102 103 ). Uuringute andmed ei viidanud olulisele kahjule vaktsineerimisest, vaktsiinide kõrvaltoimed on reeglina kerged ja mööduvad. Gripi vastase vaktsineerimise puhul on tegemist laialt kättesaadava teenusega, mida pakutakse nii esmatasandil, töötervishoius kui ka apteekides.
40 | Südamepuudulikkusega patsientidele pneumokokk-nakkuse vastu vaktsineerimise soovitamisel võite lähtuda üldistest vaktsineerimisjuhistest. Praktiline soovitus |
Kroonilise südamepuudulikkuse palliatiivravi
41. Kõigile kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsientidele, kelle sümptomid süvenevad vaatamata optimaalsele ravile, soovitage elukvaliteedi parandamiseks palliatiivset ravi (täpsemaid soovitusi südamepuudulikkusega patsiendi palliatiivravi kohta vt lisast 6). Tugev positiivne soovitus, keskmine tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Kroonilise südamepuudulikkusega patsientide arv on viimastel aastakümnetel oluliselt kasvanud, selle põhjuseks on nii keskmise eluea pikenemine kui ka südamepuudulikkusega patsientide elulemuse paranemine tänu parematele raviviisidele. Umbes 5% kõigist südamepuudulikkusega patsientidest on haigus arenenud nii kaugele, et häirivad sümptomid tekivad kas väikesel koormusel või püsivad ka rahulolekus ( 1 ). Raske südamepuudulikkusega patsientidel, sarnaselt teiste raskete krooniliste haigustega patsientidele, tekivad erinevad psühhosotsiaalsed raskused ning nende elukvaliteet on langenud ( 107 108 ).Uuringud on näidanud, et võrreldes vähi diagnoosiga patsientidega, on südamepuudulikkusega patsientide juurdepääs palliatiivsele ravile oluliselt madalam ( 109 ). Kaugele arenenud südamepuudulikkusega patsientide parem juurdepääs palliatiivravile võimaldaks vähendada patsientide ja nende lähedaste kannatusi ning samas ka vähendada hospitaliseerimisi ( 110 )( 111 ). Euroopa Palliatiivravi Assotsiatsiooni töögrupi positsioonipaber südamepuudulikkusega patsientide palliatiivravi kohta rõhutab, et palliatiivravi lisamine tavalisele kliinilisele ravile toob endaga kaasa olulise elukvaliteedi paranemise. Samuti suurendab see suremisprotsessi väärikust ning vähendab kannatusi( 109 ).
Sekkumise mõju alagruppide lõikes ei ole uuringutes välja toodud.
Uuringute alusel tõstab palliatiivravi patsientide elukvaliteeti ning rahulolu raviga. Olulisi negatiivseid tulemeid ei kaasne ning sekkumine on teistes riikides teostatud uuringute alusel kulutõhus. SIGN 2016. aasta, NICE 2018. aasta, Ameerika Kardioloogide Seltsi 2018. aasta südamepuudulikkuse ravijuhendid soovitavad hinnata palliatiivravi vajadust patsientidel, kes on sümptomaatilised hoolimata optimaalsest medikamentoossest ravist. Ravijuhendites rõhutatakse, et kõikidel südamepuudulikkusega patsientidel ning nende lähedastel peaks olema juurdepääs palliatiivravile ( 6 14 15 ).Seitsme kõrge kvaliteediga juhuslikustatud uuringu andmeil põhinev süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs näitas elukvaliteedi olulist paranemist ja depressiooni vähenemist palliatiivravi saanud raske südamepuudulikkusega patsientidel( 112 ). Üks teine süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs, mis hindas palliatiivravi mõju kaugele arenenud krooniliste haiguste puhul (südamepuudulikkus, vähk, hulgiskleroos, KOK ) näitas elukvaliteedi statistiliselt ja kliiniliselt olulist paranemist ning sümptomite vähenemist palliatiivravi saanud patsientidel( 113 ).Kuigi üheski tõenduse aluseks võetud süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis ei täheldatud palliatiivravi hospitaliseerimise ega surma riski vähendavat mõju, siiski kaalub töörühma hinnangul palliatiivravist saadud kasu kahju kindlalt üles. Elukvaliteedi parandamine on üks peamisi ravi eesmärke lõppstaadiumis raske kroonilise haigusega patsiendi puhul.
42 | Palliatiivravi määramisel konsulteerige ravi juhtinud eriarstiga südamepuudulikkuse optimaalse ravi teemal. Praktiline soovitus |
Kroonilise südamepuudulikkuse käsitlusplaan ja patsiendi jälgimine
43. Kõigile kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsientidele tuleb parema ravitulemuse saamiseks koostada käsitlusplaan (vt lisa 7 „Kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi käsitlusplaan“). Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Eestis 2018. aastal tehtud auditi „Südamepuudulikkusega patsientide ravi kvaliteet“ tulemuste kohaselt diagnoositakse südamepuudulikkust valede kriteeriumide alusel. Samuti on diagnoosi ja kaasuvate seisundite dokumentatsioon puudulik ning kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi ravitrajektoor katkeb varsti pärast südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu hospitaliseerimist (4).Rahvusvahelistes ravijuhendites soovitatakse kõigile kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele koostada individuaalne käsitlusplaan, mis sisaldaks selgeid suuniseid patsiendi ravi, jälgimise ja nõustamise kohta. See aitab saavutada paremat kontrolli haiguse üle, luua patsiendiga usalduslik suhe ja muuta patsiendi käsitlus terviklikuks. Muuhulgas tagab käsitlusplaan patsiendi sujuvama ülemineku haiglaravilt ambulatoorsesse arstiabisse.
Juhuslikustatud uuringu andmeil põhinev suur süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs näitasid surma riski ja südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu hospitaliseerimiste arvu olulist vähenemist, kui kroonilise südamepuudulikkusega patsientide puhul rakendati multidistsiplinaarse või juhtumikorraldajaga käsitlusplaani (114). Mitme kvaliteetse juhuslikustatud uuringu andmeil suurendab käsitlusplaani rakendamine südamepuudulikkusega patsientide haigusspetsiifilist elukvaliteeti. Nii muutub patsiendi jälgimine ühtlasemaks, paraneb patsientide haigusteadlikkus ja väheneb korduvate hospitaliseerimiste arv südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu. See omakorda vähendab koormust tervishoiusüsteemile tervikuna (114).
44. Kroonilise südamepuudulikkusega patsientide regulaarseks jälgimiseks käsitlusplaanis kokkulepitud intervallidega kasutage parema ravitulemuse saavutamiseks lisaks kontaktvastuvõttudele struktureeritud kaugvastuvõtte. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Südamepuudulikkuse ravitulemused sõltuvad suuresti sellest, kui hästi oskavad patsiendid end ise visiitidevahelisel ajal jälgida. Sümptomite mittejälgimine ja seetõttu õigeaegselt arstiabi mitteotsimine võib viia hospitaliseerimiseni terviseseisundi olulise halvenemise tõttu. Südamepuudulikkuse sümptomite pidev jälgimine patsiendi poolt aitab ära hoida südamepuudulikkuse rasket dekompensatsiooni, raviskeemi õigeaegse tõhustamisega on võimalik ära hoida raskeid komplikatsioone. Telemeditsiin on laiahaardeline termin, mis hõlmab nii kaugkonsultatsiooni kui patsiendi terviseseisundi jälgimist distantsilt, kasutades selleks turvalist informatsiooni- ja kommunikatsioonitehnoloogia lahendust. Eestis on kaugvastuvõtud (sh telefonikonsultatsioon) laialt levinud. Eesti Haigekassa 2020. aastal läbiviidud küsitluse alusel jäi enamus patsientidest kaugvastuvõtu teenusega rahule. Töörühm otsustas keskenduda tõendusmaterjali otsingutes uuringutele, mis käsitlevad erinevate mitteinvasiivsete telemeditsiini ja telemonitooringu meetodite rakendamist südamepuudulikkusega patsientide käsitlemisel.
Erinevate tervise parameetrite jälgimine (kehakaal, vererõhk, südamerütm, sümptomid jne) kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel mitteinvasiivsete telemeditsiini lahenduste abil (sh telefonikonsultatsioon, erinevate mobiilirakenduste kasutamine, vajadusepõhine arsti kaugvastuvõtt) vähendas juhuslikustatud uuringutes kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel üldsurma ja hospitaliseerimise riski( 115 116 ). Ravisoostumuse parandamisele suunatud interventsioonid näitasid kõige tugevamat hospitaliseerimise riski vähendavat toimet( 115 ).Tõendatuse astet hinnati kokkuvõttes mõõdukaks. Uuringud erinesid omavahel olulisel määral nii sekkumiste kui ka tulemuste poolest. Erinevate terviseparameetrite jälgimisega kaasnes vajadusepõhine patsiendi nõustamine ja arsti või õe kaugvastuvõtt, mitmes uuringus rõhutati telemeditsiini sekkumisena patsiendi nõustamist, harimist ja ravisoostumuse parandamist. Seetõttu tegi töörühm tugeva positiivse soovituse kaugvastuvõtu kasutamiseks kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi regulaarsel jälgimisel ning loobus soovituste koostamisest ainult telemonitooringu kohta.
45 | Struktureeritud kaugvastuvõtt peab sisaldama järgmiseid elemente: • ravisoostumuse hindamine, ravimite kõrvaltoimete hindamine; • patsiendi motiveerimine mittemedikamentoossete ravisoovituste järgimiseks; • raviplaani ülevaatamine; • sümptomite (tursed, õhupuudus, koormustaluvus) ja kaebuste jälgimine; • füüsiliste parameetrite jälgimine: RR, pulss, kehakaal; • järgmise visiidiaja kokkuleppimine. Praktiline soovitus |
Sissejuhatus
Ravijuhendi koostamise vajadus
Ravijuhendi käsitlusala ja sihtrühm
Ravijuhendi koostamine
Tõendusmaterjali sünteesimine ja soovituste koostamine
Kasutatud kirjandus
- Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GM, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail; 2016.
- Cleland JG, Gemmell I, Khand A, Boddy A. Is the prognosis of heart failure improving? Eur J Heart Fail; 1999.
- Desai AS, Stevenson LW. Rehospitalization for heart failure: predict or prevent? Circulation; 2012.
- Eesti Haigekassa. Kliiniline audit „Südamepuudulikkusega patsientide ravi kvaliteet“. 2018.
- Estonian Health Insurance Fund. Estonian Handbook For Guidelines Development 2020.
- NICE, National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management [NG106]. 2018.
- Shoemaker MJ, Dias KJ, Lefebvre KM, Heick JD, Collins SM. Physical Therapist Clinical Practice Guideline for the Management of Individuals With Heart Failure. Phys Ther; 2020.
- NHFA CSANZ Heart Failure Guidelines Working Group, Atherton JJ, Sindone A, De Pasquale CG, Driscoll A, MacDonald PS, Hopper I, Kistler PM, Briffa T, Wong J, Abhayaratna W, Thomas L, Audehm R, Newton P, O’Loughlin J, Branagan M, Connell C. National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Heart Failure in Australia 2018. Heart Lung Circ; 2018.
- Lam CSP, Doehner W, Comin-Colet J, Group, IRON, CORE. Iron deficiency in chronic heart failure: case-based practical guidance. ESC Heart Fail. Oct;5(5):764–771; 2018.
- Yancy CW, Januzzi JL Jr, Allen LA, Butler J, Davis LL, Fonarow GC, Ibrahim NE, Jessup M, Lindenfeld J, Maddox TM, Masoudi FA, Motiwala SR, Patterson JH, Walsh MN, Wasserman A. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction:A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol.; 2018.
- Ezekowitz JA, O’Meara E, McDonald MA, Abrams H, Chan M, Ducharme A, Giannetti N, Grzeslo A, Hamilton PG, Heckman GA, Howlett JG, Koshman SL, Lepage S, McKelvie RS, Moe GW, Rajda M, Swiggum E, Virani SA, Zieroth S, Al-Hesayen A, Cohen-Solal A, D’Astous M, De S, Estrella-Holder E, Fremes S, Green L, Haddad H, Harkness K, Hernandez AF, Kouz S, LeBlanc MH, Masoudi FA, Ross HJ, Roussin A, Sussex B. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol; 2017.
- Kim MS, Lee JH, Kim EJ, Park DG, Park SJ, Park JJ, Shin MS, Yoo BS, Youn JC, Lee SE, Ihm SH, Jang SY, Jo SH, Cho JY, Cho HJ, Choi S, Choi JO, Han SW, Hwang KK, Jeon ES, Cho MC, Chae SC, Choi DJ. Korean Guidelines for Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure. Korean Circ J.; 2017.
- WRITING COMMITTEE MEMBERS, ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Card Fail; 2016.
- Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, CaseyJr DE, Colvin MM, Drazner MH, Fillippatos GS, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/ AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, Inc., and the Heart Failure Society of America; 2017.
- SIGN 147. Management of chronic heart failure. 2016.
- Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, et al. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet; 1997.
- Nielsen LS, Svanegaard J, Klitgaard NA, Egeblad H. N-terminal pro-brain natriuretic peptide for discriminating between cardiac and non-cardiac dyspnoea. European Journal of Heart Failure; 2004.
- Kelder JC, Cramer MJ, Verweij WM, Grobbee DE, Hoes AW. Clinical utility of three B-type natriuretic peptide assays for the initial diagnostic assessment of new slow-onset heart failure. Journal of Cardiac Failure; 2011.
- O’Shea P, Daly R, Kasim S, Tormey WP. B-type natriuretic peptide in the cardiology department. Irish Medical Journal; 2012.
- Taylor CJ, Roalfe AK, Iles R, Hobbs FR, investigators R, Barton P et al. Primary care REFerral for EchocaRdiogram (REFER) in heart failure: a diagnostic accuracy study. British Journal of General Practice; 2017.
- Verdu JM, Comin-Colet J, Domingo M, Lupon J, Gomez M, Molina L et al. Rapid point-of-care NT-proBNP optimal cut-off point for heart failure diagnosis in primary care. Revista Española de Cardiología.; 2012.
- Zaphiriou A, Robb S, Murray-Thomas T, Mendez G, Fox K, McDonagh T et al. The diagnostic accuracy of plasma BNP and NT-proBNP in patients referred from primary care with suspected heart failure: results of the UK natriuretic peptide study. Journal of Heart Failure; 2005.
- Zuber M, Cuculi F, Attenhofer Jost CH, Kipfer P, Buser P, Seifert B et al. Value of brain natriuretic peptides in primary care patients with the clinical diagnosis of chronic heart failure. Scandinavian Cardiovascular Journal; 2009.
- Maisel A, Mueller C, Adams K, Anker SD, Aspromonte N, Cleland JGF, Cohen-Solal A, Dahlstrom U, DeMaria A, DiSomma S, Filippatos GS, Fonarow GC, Jourdain P, Komajda M, Liu PP, McDonagh T, McDonald K, Mebazaa A, Nieminen MS, Peacock WF, Tubaro M, Valle R, Vanderhyden M, Yancy CW, Zannad F, Braunwald E. State of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart Fail; 2008.
- Madamanchi C, Alhosaini H, Sumida A, Runge MS. Obesity and natriuretic peptides, BNP and NT-proBNP: Mechanisms and diagnostic implications for heart failure. Int J Cardiol; 2014.
- Kellett J. Prediction of mortality of patients with suspected heart failure by brain natriuretic peptide concentrations > 100 pg/ml: comparison of a clinical model with brain natriuretic peptide concentrations. Heart.; 2006.
- Salah K, Stienen S, Pinto YM, et al. Prognosis and NT-proBNP in heart failure patients with preserved versus reduced ejection fraction. Heart; 2019.
- Colin-Ramirez, McAlister FA, Zheng Y, Sharma S, Armstrong PW, Ezekowitz JA. The long-term effects of dietary sodium restriction on clinical outcomes in patients with heart failure. The SODIUM-HF (Study of Dietary Intervention Under 100 mmol in Heart Failure): a pilot study. American Heart Journal; 2015.
- Aliti GB, Rabelo ER, Clausell N, Rohde LE, Biolo A, Beck-da-Silva L. Aggressive fluid and sodium restriction in acute decompensated heart failure: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med.; 2013.
- Velloso LG, Alonso RR, Ciscato CM, Barretto AC, Bellotti G, Pileggi F. Diet with usual salt allowance in hospital treatment of congestive heart failure [in Portuguese]. Arq Bras Cardiol.; 1991.
- Colin Ramírez E, Castillo Martínez L, Orea Tejeda A, Rebollar González V, Narváez David R, Asensio Lafuente E. Effects of a nutritional intervention on body composition, clinical status, and quality of life in patients with heart failure. Nutrition; 2004.
- Hummel SL, Karmally W, Gillespie BW, et al. Geriatric Out-of-Hospital Randomized Meal Trial in Heart Failure (GOURMET-HF) pilot randomized trial: primary results. J Card Fail.; 2017.
- Mahtani KR, Heneghan C, Onakpoya I, et al. Reduced Salt Intake for Heart Failure: A Systematic Review. JAMA Intern Med.; 2018.
- Philipson H, Ekman I, Forslund HB, Swedberg K, Schaufelberger M. Salt and fluid restriction is effective in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail.; 2013.
- Doukky R, Avery E, Mangla A, et al. Impact of Dietary Sodium Restriction on Heart Failure Outcomes. JACC Heart Fail; 2016.
- Burgermaster M, Rudel R, Seres D. Dietary Sodium Restriction for Heart Failure: A Systematic Review of Intervention Outcomes and Behavioral Determinants. Am J Med; 2020.
- Paterna S, Parrinello G, Cannizzaro S, et al. Medium term effects of different dosage of diuretic, sodium, and fluid administration on neurohormonal and clinical outcome in patients with recently compensated heart failure. Am J Cardiol; 2009.
- Holst M, Strömberg A, Lindholm M, Willenheimer R. Liberal versus restricted fluid prescription in stabilised patients with chronic heart failure: result of a randomised cross-over study of the effects on health-related quality of life, physical capacity, thirst and morbidity. Scand Cardiovasc J; 2008.
- Albert NM, Nutter B, Forney J, Slifcak E, Tang WH. A Randomized Controlled Pilot Study of Outcomesof Strict Allowance of Fluid Therapy in HyponatremicHeart Failure (SALT-HF). J Card Fail.; 2013.
- Travers B, O’Loughlin C, Murphy NF, et al. Fluid restriction in the management of decompensated heart failure: no impact on time to clinical stability. J Card Fail; 2007.
- Li Y, Fu B, Qian X. Liberal Versus Restricted Fluid Administration in Heart Failure Patients. Int Heart J.; 2015.
- Reilly CM, Higgins M, Smith A, Culler SD, Dunbar S. Isolating the Benefits of Fluid Restriction in Patients with Heart Failure: A Pilot Study. European Journal of Cardiovascular Nursing; 2015.
- Lavie CJ, Sharma A, Alpert MA, De Schutter A, Lopez-Jimenez F, Milani RV, Ventura HO. Update on Obesity and Obesity Paradox in Heart Failure. Prog Cardiovasc Dis; 2016.
- Mahajan R, Stokes M, Elliott A, et al. Complex interaction of obesity, intentional weight loss and heart failure: a systematic review and meta- analysis. Heart; 2020.
- Beck-de-Silva L, Higginson L, Fraser M, Williams K, Haddad H. Effect of orlistat in obese patients with heart failure: a pilot study. Congest Heart Fail; 2005.
- Evangelista LS, Heber D, Li Z, Bowerman S, Hamilton MA, Fonarrow GC. Reduced body weight and adiposity with a high-protein diet improved functional status, lipid profiles, glycaemic control and quality of life in patients with heart failure: a feasibility study. J Cardiovasc Nurs.; 2009.
- Kitzman DW, Brubaker P, Morgan T et al. Effect of Caloric Restriction or Aerobic Exercise Training on Peak Oxygen Consumption and Quality of Life in Obese Older Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial. JAMA; 2016.
- Orandi BJ, Purvis JW, Cannon RM, et al. Bariatric surgery to achieve transplant in end-stage organ disease patients: A systematic review and meta-analysis. Am J Sur; 2020.
- Pitsi, et al. Eesti toitumis- ja liikumissoovitused 2015. Tervise Arengu Instituut. Tallinn. 2017.
- Duncan K, Pozehl B, Hertzog M, Norman JF. Psychological responses and adherence to exercise in heart failure. Rehabil Nurs; 2014.
- Flynn KE, Piña IL, Whellan DJ, Lin L, Blumenthal JA, Ellis SJ, Fine LJ, Howlett JG, Keteyian SJ, Kitzman DW, Kraus WE, Miller NH, Schulman KA, Spertus JA, O’Connor CM, Weinfurt KP, HF-ACTION Investigators. Effects of exercise training on health status in patients with chronic heart failure. JAMA; 2009.
- Brodie DA, Inoue A. Motivational interviewing to promote physical activity for people with chronic heart failure. Journal of advanced nursing; 2005.
- Schertz A, Herbeck Belnap B, Chavanon ML, Edelmann F, Wachter R, Herrmann-Lingen C. Motivational interviewing can support physical activity in elderly patients with diastolic heart failure: restults from a pilot study. ESC heart failure; 2019.
- Brodie DA, Inoue A, Shaw DG. Motivational interviewing to change quality of life for people with chronic heart failure: a randomised controlled trial. International journal of nursing studies; 2008.
- Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ; 2004.
- Belardinelli R, Georgiou D, Ginzton L, Cianci G, Purcaro A. Effects of moderate exercise training on thallium uptake and contractile response to low-dose dobutamine of dysfunctional myocardium in patients with ischemic cardiomyopathy. Circulation; 1998.
- Haykowsky MJ, Liang Y, Pechter D, Jones LW, McAlister FA, Clark AM. Meta-analysis of the effect of exercise training on left ventricular remodeling in heart failure patients: the benefit depends on the type of training performed. Journal of the American College of Cardiology; 2007.
- Long L, Mordi IR, Bridges C, Sagar VA, Davies EJ, Coats AJS, Dalal H, Rees K, Singh SJ, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2019.
- Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Brueckmann M, Ofstad AP, Pfarr E, Jamal W, Packer M. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet; 2020.
- Butler J, Usman MS, Khan MS, et al. Efficacy and safety of SGLT2 inhibitors in heart failure: systematic review and meta-analysis. ESC Heart Fail; 2020.
- Migliavaca CB, Stein C, Colpani V, Eibel B, Bgeginski R, Simões MV, Rohde LE, Falavigna M. High-dose versus low-dose angiotensin converting enzyme inhibitors in heart failure: systematic review and meta-analysis. Open Heart; 2020 Aug.
- Bœuf-Gibot S, Pereira B, Imbert J, Kerroum H, Menini T, Lafarge E, De Carvalho M, Vorilhon P, Boussageon R, Vaillant-Roussel H. Benefits and adverse effects of ACE inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol; 2020 Oct 17.
- Al-Gobari M, Al-Aqeel S, Gueyffier F, Burnand B. Effectiveness of drug interventions to prevent sudden cardiac death in patients with heart failure and reduced ejection fraction: an overview of systematic reviews. BMJ Open; 2018 Jul 28.
- Xie W, Zheng F, Song X, Zhong B, Yan L. Renin-angiotensin-aldosterone system blockers for heart failure with reduced ejection fraction or left ventricular dysfunction: Network meta-analysis. Int J Cardiol; 2016 Feb 15.
- Turgeon RD, Kolber MR, Loewen P, Ellis U, McCormack JP. Higher versus lower doses of ACE inhibitors, angiotensin-2 receptor blockers and beta-blockers in heart failure with reduced ejection fraction: Systematic review and meta-analysis. PLoS One; 2019.
- Granger CB, McMurray JJV, Yusuf S, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-alternative trial. Lancet; 2003.
- Kraai IH, Vermeulen KM, Luttik MLA, et al. Preferences of heart failure patients in daily clinical practice: quality of life or longevity? Eur J Heart Fail; 2013.
- Seferovic PM, Ponikowski P, Anker SD, Bauersachs J, Chioncel O, Cleland JGF, de Boer RA, Drexel H, Ben,Gal T, Hill L, Jaarsma T, Jankowska EA, Anker MS, Lainscak M, Lewis BS, McDonagh T, Metra M, Milicic D, Mullens W, Piepoli MF, Rosano G, Ruschitzka F, Volterrani M, Voors AA, Filippatos G, Coats AJS. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. European journal of heart failure; 2019.
- McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR, PARADIGM- HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. The New England journal of medicine; 2014.
- Zhang H, Huang T, Shen W, Xu X, Yang P, Zhu D, Fang H, Wan H, Wu T, Wu Y, Wu Q. Efficacy and safety of sacubitril-valsartan in heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. ESC heart failure; 2020.
- Wang Y, Zhou R, Lu C, Chen Q, Xu T, Li D. Effects of the Angiotensin- Receptor Neprilysin Inhibitor on Cardiac Reverse. Journal of the American Heart Association; 2019.
- Yancy CW, Januzzi JL Jr, Allen LA, Butler J, Davis LL, Fonarow GC, Ibrahim NE, Jessup M, Lindenfeld J, Maddox TM, Masoudi FA, Motiwala SR, Patterson JH, Walsh MN, Wasserman A. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol; 2017.
- Ziff OJ, Samra M, Howard JP, Bromage DI, Ruschitzka F, Francis DP, Kotecha D. Beta-blocker efficacy across different cardiovascular indications: an umbrella review and meta-analytic assessment. BMC Med; 2020.
- Cleland JGF, Bunting KV, Flather MD, Altman DG, Holmes J, Coats AJS, Manzano L, McMurray JJV, Ruschitzka F, van Veldhuisen DJ, von Lueder TG, Böhm M, Andersson B, Kjekshus J, Packer M, Rigby AS, Rosano G, Wedel H, Hjalmarson Å, Wikstrand J, Kotecha D. Beta-blockers in Heart Failure Collaborative Group. Beta-blockers for heart failure with reduced,mid-range, and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of double-blind randomized trials. Eur Heart J; 2018.
- Kotecha D, Manzano L, Krum H, Rosano G, Holmes J, Altman DG, Collins PD, Packer M, Wikstrand J, Coats AJ, Cleland JG, Kirchhof P, von Lueder TG, Rigby AS, Andersson B, Lip GY, van Veldhuisen DJ, Shibata MC, Wedel H, Böhm M, Flather MD. Effect of age and sex on efficacy and tolerability of β blockers in patients with heart failure with reduced ejection fraction: individual patient data meta-analysis. BMJ; 2016.
- Berbenetz NM, Mrkobrada M. Mineralocorticoid receptor antagonists for heart failure: systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord; 2016.
- Cicoira M, Zanolla L, Rossi A, Golia G, Franceschini L, Brighetti G, Marino P, Zardini P. Long-term, dose-dependent effects of spironolactone on left ventricular function and exercise tolerance in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol; 2002.
- Zannad F, Gattis Stough W, Rossignol P, Bauersachs J, McMurray JJ, Swedberg K, Struthers AD, Voors AA, Ruilope LM, Bakris GL, O’Connor CM, Gheorghiade M, Mentz RJ, Cohen-Solal A, Maggioni AP, Beygui F, Filippatos GS, Massy ZA, Pathak A, Piña IL, Sabbah HN, Sica DA, Tavazzi L, Pitt B. Mineralocorticoid receptor antagonists for heart failure with reduced ejection fraction: integrating evidence into clinical practice. Eur Heart J.; 2012.
- Lee D, Wilson K, Akehurst R, Cowie MR, Zannad F, Krum H, et al. Cost- effectiveness of eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. Heart; 2014.
- Tilson L, McGowan B, Ryan M, Barry M. Cost-effectiveness of spironolactone in patients with severe heart failure. Irish Journal of Medical Science; 2003.
- Seferović PM, Fragasso G, Petrie M, Mullens W, Ferrari R, Thum T, Bauersachs J, Anker SD, Ray R, Çavuşoğlu Y, Polovina M, Metra M, Ambrosio G, Prasad K, Seferović J, Jhund PS, Dattilo G, Čelutkiene J, Piepoli M, Moura B, Chioncel O, Ben Gal T, Heymans S, Jaarsma T, Hill L, Lopatin Y, Lyon AR, Ponikowski P, Lainščak M, Jankowska E, Mueller C, Cosentino F, Lund LH, Filippatos GS, Ruschitzka F, Coats AJS, Rosano GMC. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology update on sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors in heart failure. Eur J Heart Fail; 2020.
- O’Meara E, McDonald M, Chan M, Ducharme A, Ezekowitz JA, Giannetti N, Grzeslo A, Heckman GA, Howlett JG, Koshman SL, Lepage S, Mielniczuk LM, Moe GW, Swiggum E, Toma M, Virani SA, Zieroth S, DeS, Matteau S, Parent MC, Asgar AW, Cohen G, Fine N, Davis M, Verma S, Cherney D, Abrams H, Al-Hesayen A, Cohen-Solal A, D’Astous M, Delgado DH, Desplantie O, Estrella-Holder E, Green L, Haddad H, Harkness K, Hernandez AF, Kouz S, LeBlanc MH, Lee D, Masoudi FA, McKelvie RS, Rajda M, Ross HJ, Sussex B. CCS/CHFS Heart Failure Guidelines: Clinical Trial Update on Functional Mitral Regurgitation, SGLT2 Inhibitors, ARNI in HFpEF, and Tafamidis in Amyloidosis. Can J Cardiol; 2020.
- Eesti haigekassa. Kodade virvendusarütmia (KVA) ravi- ja käsitlusjuhend (RJ- I/27.1-2018). 2018.
- Hood, Jr. WB, Dans AL, Guyatt GH, Jaeschke R, McMurray JJV. Digitalis for treatment of heart failure in patients in sinus rhythm. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2014.
- Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, Bristow MR, Krumholz HM. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA; 2003.
- Negi PC, Dev M, Paul P, Pal Singh D, Rathoure S, Kumar R, Dhiman A, Kandoria A, Ganju N, Sharma R, Bhardwaj R, Merwaha R, Asotra S, Mahajan K, Sondhi S, Rao S. Prevalence, risk factors, and significance of iron deficiency and anemia in nonischemic heart failure patients with reduced ejection fraction from a Himachal Pradesh heart failure registry. Indian Heart J.; 2018.
- Beale AL, Warren JL, Roberts N, Meyer P, Townsend NP, Kaye D. Iron deficiency in heart failure with preserved ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. Open Heart.; 2019.
- Zhang J, Shengda H, Yufeng J, Yafeng Z. Efficacy and safety of iron therapy in patients with chronic heart failure and iron deficiency: a systematic review and meta-analysis based on 15 randomised controlled trials. Postgrad Med. J; 2020.
- Nanas JN, Matsouka C, Karageorgopoulos D, Leonti A, Tsolakis E, Drakos SG, et al. Etiology of anemia in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol; 2006.
- Mozaffarian D, Nye R, Levy WC. Anemia predicts mortality in severe heart failure: the prospective randomized amlodipine survival evaluation (PRAISE). J Am Coll Cardiol; 2003.
- Kosiborod M, Smith GL, Radford MJ, Foody JM, Krumholz HM. The prognostic importance of anemia in patients with heart failure. Am J Med; 2003.
- Çavuşoğlu Y, Altay H, Çetiner M, Güvenç TS, Temizhan A, Ural D, Yeşilbursa D, Yıldırım N, Yılmaz MB. Iron deficiency and anemia in heart failure. Turk Kardiyol Dern Ars.; 2017.
- Avni T, Bieber A, Grossman A, Green H, Leibovici L, Gafter-Gvili A. The safety of intravenous iron preparations: systematic review and meta- analysis. Mayo Clin Proc; 2015.
- Theidel U, Väätäinen S, Martikainen J, Soini E, Hardt T, Doehner W. Budget impact of intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with chronic heart failure and iron deficiency in Germany. EpubESC Heart Fail; 2017.
- Walter E, Bauer M, Ressl S. Cost⎼effectiveness of ferric carboxymaltose in patients with Iron deficiency and chronic heart failure in Austria. Value Health; 2015.
- Simonavičius J, Knackstedt C, Brunner-La Rocca HP. Loop diuretics in chronic heart failure: how to manage congestion? Heart Fail Rev; 2019.
- Faris RF, Flather M, Purcell H, Poole-Wilson PA, Coats AJS. Diuretics for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2012.
- Täger T, Fröhlich H, Seiz M, Katus HA, Frankenstein L. READY: relative efficacy of loop diuretics in patients with chronic systolic heart failure - a systematic review and network meta-analysis of randomised trials. Heart Fail Rev; 2019.
- Cardoso JN, Del Carlo CH, Oliveira Junior MT, Ochiai ME, Kalil Filho R, Barretto ACP. Infection in Patients with Decompensated Heart Failure: In-Hospital Mortality and Outcome. Arq Bras Cardiol; 2018.
- Hak E, Verheij TJ, van Essen GA, Lafeber AB, Grobbee DE, Hoes AW. Prognostic factors for influenza-associated hospitalization and death during an epidemic. Epidemiol Infect. Apr, 126(2):261–8; 2001.
- Rodrigues BS, David C, Costa J, Ferreira JJ, Pinto FJ, Caldeira D. Influenza vaccination in patients with heart failure: a systematic review and meta- analysis of observational studies. Heart; 2020.
- Modin D, Jørgensen ME, Gislason G, et al. Influenza vaccine in heart failure. Circulation; 2019.
- Kaya H, Beton O, Acar G, et al. Influence of influenza vaccination on recurrent hospitalization in patients with heart failure. Herz; 2017.
- Gil-Prieto R, Pascual-Garcia R, Walter S, Álvaro-Meca A, Gil-De-Miguel Á. Risk of hospitalization due to pneumococcal disease in adults in Spain. The CORIENNE study. Hum Vaccin Immunother; 2016.
- Wu W-C, Jiang L,Friedmann PD, et al. Association between process quality measures for heart failure and mortality among US veterans. Am Heart J; 2014.
- Antunes MM, Duarte GS, Brito D, Borges M, Costa J, Ferreira JJ, Pinto FJ, Caldeira D. Pneumococcal vaccination in adults at very-high risk or established cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes.; 2020.
- Luddington L, Cox S, Higginson I, Livesley B. The need for palliative care for patients with non-cancer diseases: a review of the evidence. International journal of palliative nursing; 2001.
- O’Leary N, Murphy NF, O’Loughlin C, Tiernan E, McDonald K. A comparative study of the palliative care needs of heart failure and cancer. European journal of heart failure; 2009.
- Sobanski PZ, Alt-Epping B, Currow DC, Goodlin SJ, Grodzicki T, Hogg K, Janssen DJA, Johnson MJ, Krajnik M, Leget C, Martínez-Sellés M, Moroni M, Mueller PS, Ryder M, Simon ST, Stowe E, Larkin PJ. Palliative care for people living with heart failure: European Association for Palliative Care Task Force expert position statement. Cardiovascular research; 2020.
- Rogers JG, Patel CB, Mentz RJ, Granger BB, Steinhauser KE, Fiuzat M, Adams PA, Speck A, Johnson KS, Krishnamoorthy A, Yang H, Anstrom KJ, Dodson GC, Taylor DH Jr, Kirchner JL, Mark DB, O’Connor CM, Tulsky JA. Palliative Care in Heart Failure: The PAL-HF Randomized, Controlled Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology; 2017.
- Wong FK, Ng AY, Lee PH, Lam PT, Ng JS, Ng NH, Sham MM. Effects of a transitional palliative care model on patients with end-stage heart. Heart (British Cardiac Society); 2016.
- Zhou K, Mao Y. Palliative care in heart failure: A meta-analysis of randomized controlled trials. Herz; 2019.
- Kavalieratos D, Corbelli J, Zhang D, Dionne-Odom JN, Ernecoff NC, Hanmer J, Hoydich ZP, Ikejiani DZ, Klein-Fedyshin M, Zimmermann C, Morton SC, Arnold RM, Heller L, Schenker Y. Association Between Palliative Care and Patient and Caregiver Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA; 2016.
- Takeda A, Martin N, Taylor RS, Taylor SJ. Disease management interventions for heart failure. Cochrane Database Syst Rev; 2019 Jan 8.
- Ding H, Chen SH, Edwards I, Jayasena R, Doecke J, Layland J, Yang IA, Maiorana A. Effects of Different Telemonitoring Strategies on Chronic Heart Failure Care: Systematic Review and Subgroup Meta-Analysis. J Med Internet Res.; 2020 Nov.
- Zhu Y, Gu X, Xu C. Effectiveness of telemedicine systems for adults with heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Heart Fail Rev; 2020 Mar.