Ülekaalulise või rasvunud patsiendi käsitlus esmatasandil

Täiskasvanutel kasutatakse ülekaalulisuse diagnoosimiseks KMI-d. KMI väljendab inimese kehamassi ja pikkuse suhet, selle arvutamiseks jagatakse kehamass pikkuse ruuduga meetrites (KMI = kg/m2). KMI on universaalne populatsiooni tasemel kasutatav vahend ülekaalulisuse ja rasvumise hindamiseks, seda kasutatakse mõlemast soost ja eri vanuses täiskasvanutel. Siiski tuleb KMI hindamisel arvestada, et see ei mõõda keha koostist ega rasvkoe hulka.
WHO klassifikatsiooni alusel on:

Vananemisega seotud füsioloogiliste muutustega vähenevad kehapikkus ja ‑mass. Viimaste uuringute põhjal ei pruugi KMI klassifikatsioon olla sarnaselt kasutatav üle 65-aastastel ja noortel täiskasvanutel. On leitud, et eakatel, kelle KMI on alla 23 kg/m2, on suurem suremuse risk. Üle 65-aastaste suremuse risk oli kõige väiksem, kui KMI oli vahemikus 24–30,9 kg/m2 (11). Eesti toitumis- ja liikumissoovituste alusel on soovitatav KMI eakatel (üle 65-aastased) 23–29,9 kg/m2 (7). 2–18-aastaste laste ülekaalu hindamiseks on Eestis kasutusel lastearstide koostatud kaalu-kasvugraafikud (7, 10, 12).
 

Söömishäirete hindamine on oluline eeltingimus ülekaalulise patsiendi käsitluses. Hindamise tulemusena peaks olema võimalik selekteerida patsiendid, kelle ülekaalulisus on seotud psüühikahäire (sh söömishäire) esinemisega. Nende patsientide puhul ei piisa eluviisi nõustamisest – nad vajavad spetsiifilisi sekkumisi, mida ravijuhend ei käsitle.

Täiskasvanute söömishäirete hindamiseks on rahvusvaheliselt kasutusel mitu vahendit, mida on testitud ka ülekaalulistel patsientidel. Söömishäire hindamise intervjuu (Eating Disorder Examination Interview, EDE) hindab söömishäire kognitiivseid ja käitumuslikke sümptomeid, tegemist on poolstruktureeritud intervjuuna läbiviidava küsimustikuga, millel on neli alaskaalat: toidu piiramine, mure kehamassi pärast, mure kehakuju pärast ja hõivatus söömisest. (13) Samas ei ole EDE intervjuu kõige sobilikum, et esmatasandil söömishäirega patsiente välja selgitada, sest intervjuu kestab 45–75 minutit ning seda kasutatakse pigem ravi planeerimiseks ja seisundi jälgimiseks. Söömishäire hindamise küsimustik (Eating Disorder Examination Questionnaire, EDE-Q) on EDE lühendatud versioon, millega hinnatakse söömishäire sümptomeid ja jälgitakse seisundit viimasel neljal ravinädalal. Hindamisvahend ei sobi esmatasandil kasutamiseks – psühholoogid soovitavad kasutada seda koos EDE intervjuuga, kuna EDE-Q üksi võib alahinnata buliimia, liigsöömishäirega ja alaläviste liigsööjate populatsioonis esinemist. (13, 14, 15)

Eestis loodud Söömishäirete Hindamise Skaala (SHS) hindab anoreksia, buliimia ja liigsöömishäire kognitiivseid ning käitumuslikke sümptomeid lähtuvalt RHK-10 kriteeriumitest ning koosneb neljast alaskaalast: söömise piiramine, liigsöömine, toidu väljutamine, hõivatus välimusest ja kehamassist. Skaala sobib nii sõelumiseks kui ka ravitulemuste hindamiseks.  Hindamisvahendit on testitud eri patsiendirühmades, algvalimis olid ka kaalujälgijad ja ülekaalulised patsiendid. Eestis läbi viidud uuringus leiti, et SHS-i sisemine kooskõla (näitab,
kuivõrd ühte kontsepti mõõtvad eri küsimused mõõdavad ühte ja sama üldist kontsepti) on väga hea (α = 0,9–0,94). Liigsöömise ja piiramise alaskaala konstruktivaliidsus on kinnitust leidnud kogemuse väljavõtte uuringus. Üldskoori puhul on SHS-i tundlikkus 81% ja spetsiifilisus 80%. (16-18) Väljatöötamisel on uued vanusespetsiifilised äralõikepunktid. SHS-i juhendit koostatakse ja praegu testitakse hindamisvahendit perearstide seas (suuline informatsioon ravijuhendi töörühma liikmelt K.Akkermannilt). Yale’i toidusõltuvuse skaala (Yale Food Addiction Scale, YFAS) koosneb 35 küsimusest, mille abil püütakse leida inimesed, kellel on sõltuvuslaadsed toitumisharjumused. Hindamisvahendi testimisel 550 uuritavaga ja leiti, et skaala on
sisemiselt kooskõlas ning toidusõltuvuse hindamiseks valiidne. (19) Skaala ei ole eesti keeles valideeritud. Enamikus teemakohastes ravijuhendites on märgitud, et söömishäiret peaks
hindama anamneesi osana, hindamisvahendeid ei olnud toodud. Vaid ühes analüüsitud ravijuhendis soovitati kasutada hindamiseks SCOFF-küsimustikku (The SCOFF Screening-Tool) (20). Selle hindamisvahendi kohta ei leidunud piisavalt kvaliteetset tõendusmaterjali, et selle kasutamist soovitada. Laste ja noorukite söömiskäitumise hindamiseks on samuti rahvusvaheliselt kasutusel mitu vahendit. EDE noorukitele kohandatud hindamisvahendi sisemine kooskõla on ülekaaluliste laste seas testimisel olnud eri uuringutulemuste põhjal
erinev (12, 21, 22). Yale’i lastele kohandatud toidusõltuvuse skaala (Yale Food Addiction Scale for Children, YFAS-C) 5–16-aastaste laste toidusõltuvuse hindamiseks oli kaheldava sisemise kooskõlaga (α = 0,67) (23). Kõik uuringud on väga madala tõendatuse tasemega jälgimisuuringud. Laste Söömishoiakute Skaala (LSHS, Children’s Eating Attitude Test, ChEAT)
on 8–14-aastaste laste söömishoiakute ja -käitumise hindamiseks. LSHS-i kohta tehtud vanemates uuringutes oli sisemine kooskõla hea (α = 0,80 ja α = 0,78) (24, 25). Polli (2010) on adapteerinud LSHS-i eestikeelse esmase versiooni, skaala sisemine kooskõla olenevalt vanusest oli hea (vahemikus α = 0,81–0,82) (26). Käesolevalt jätkub skaala valideerimine.
Süstemaatilise otsinguga leitud uuringud teiste söömishoiakute ja -käitumise hindamisvahendite kohta olid väga madala tõendatuse tasemega. Peaaegu iga leitud hindamisvahendi kohta oli mõni uuring, kus uuritavad olid ülekaalulised patsiendid, kuid ainult ülekaaluliste jaoks polnud ühtegi hindamisvahendit valideeritud. Samuti oli esmatasandi patsientide seas tehtud uuringuid väga vähe.

Tuginedes tõendusmaterjali analüüsile soovitab töörühm kasutada söömishäirete hindamisvahendina Eestis täiskasvanutele loodud SHS-i ning lastele loodud LSHS-i. Hindamisvahendi soovitamise valikul võeti arvesse ka nende Eestis kasutuselevõtmise võimalusi ning hindamise läbiviimiseks kuluvat aega ja lihtsust. Ravijuhendi kirjutamise ajal valideeriti SHS-i Eesti eri patsiendirühmadel ja ka perearstisüsteemis. SHS hindab mitut võimalikku söömishäiret, küsimustiku täitmine koos skoorimisega võtab aega umbes 10 minutit. LSHS võimaldab hinnata söömishäirele omast sümptomaatikat lastele mõistetavate väidete abil. LSHS täitmine koos skoorimisega võtab aega umbes 10–12 minutit. Kuna väited on lihtsasti sõnastatud, sobib hindamisvahend juba 8. eluaastast. Alla 8-aastaste laste söömishoiakute ja -käitumise hindamise kohta oli tõendusmaterjali väga vähe, seetõttu ei ole võimalik sellele vanuserühmale hindamisvahendit soovitada. Kindlasti tuleb laste söömishoiakuid ja -käitumist hinnata anamneesi osana ning kaasates vanemaid.

Täpsem tõendusmaterjali ülevaade on www.ravijuhend.ee ravijuhendi materjalide juures.
 

Kirjanduses leidub viiteid, et ülekaaluliste laste ja täiskasvanute emotsionaalse seisundi hindamine on oluline ning ärevus- või meeleoluhäire puhul tuleb patsient
vajaduse korral suunata erialaspetsialisti vastuvõtule (27, 28).

Süstemaatilise kirjanduse otsinguga ei leitud emotsionaalse seisundi hindamisvahendite valideerimise kohta ühtegi süstemaatilist ülevaadet ega metaanalüüsi.
Leidus väga madala kvaliteediga kohortuuringuid, mille tõendatus oli siinse ravijuhendi sihtrühma silmas pidades kaudne (uuritavad ei olnud ülekaalulised, uuritavatel oli mõni muu kaasuv haigus või ei olnud kaasatud esmatasandi patsiente). Kuna ei leidunud ühtegi hea tõenduspõhisusega emotsionaalse seisundi hindamisvahendit, vaadati üle Eestis kasutatava Emotsionaalse Enesetunde Küsimustiku (EEK-2) tõenduspõhisus. EEK-2 on Eestis enesekohase küsimustikuna laialdaselt kasutusel (29, 30).

Hindamisvahendi väljatöötamisel ja testimisel leiti, et EEK-2 alaskaaladel on hea sisemine kooskõla ja see sobib kasutamiseks esmatasandil. Kasutades äralõikepunkti > 11, on tundlikkus ja spetsiifilisus head, mõlemad 0,81 (31). Samas ei ole teada, kas uuringusse oli kaasatud ka ülekaalulisi. Hindamisvahendi eelis on, et see on välja töötatud Eestis ja seega Eesti oludele kohandatud. Samuti kasutavad Eesti perearstid juba EEK-2. Hindamisvahend ei olnud algselt mõeldud lastel kasutamiseks. Küll aga soovitatakse Kognitiivse ja Käitumisteraapia
Keskuse lapse heaolu ja vaimse tervise hindamisvahendite kaardistamise raportis kasutada EEK-2 küsimustikku ka noorukitel (alates 15. eluaastast) (32).

Hindamisvahend KIDSCREEN-52 on olemas eesti keeles ja on Eestis kasutusel. Hindamisvahend hindab väga erinevaid valdkondi ja esmatasandil lapse emotsionaalse seisundi hindamiseks on see liiga pikk. KIDSCREEN-52 võimaldab hinnata 8–18-aastaste laste füüsilist ja psühholoogilist heaolu, meeleolu, emotsionaalset seisundit, suhteid vanemate ja eakaaslastega, sotsiaalset toetust ning koolikeskkonda. Ülevaateartiklis leiti, et KIDSCREEN-52 hindamisvahendil on head psühhomeetrilised näitajad, see on reliaabne, valiidne, arusaadav ja keeleliselt sobiv elukvaliteedi hindamisvahend, mis on kasutusel 38 keeles (33).

Teemakohastes ravijuhendites rõhutatakse, et patsiendi emotsionaalset seisundit peaks hindama anamneesi osana. Ühes ravijuhendis oli toodud praktiline soovitus kasutada lastel Pediatric Symptom Checklisti (PSC) (28). See on lühike küsimustik, mis aitab hinnata lapse emotsionaalseid ja käitumuslikke probleeme ning nende muutusi. Leitud artiklid PSC küsimustiku kohta olid madala kvaliteediga kohortuuringud. Süstemaatilise tõendusmaterjali otsinguga ei leitud uuringuid, kus oleks käsitletud nooremate kui 8-aastaste laste küsimustikke.

Ravijuhendi töörühm otsustas, et ülekaaluliste patsientide emotsionaalse seisundi hindamine on kindlasti vajalik. Kuna tõendusmaterjali analüüsist ei selgunud ühtegi kindlat laste emotsionaalse seisundi hindamisvahendit, sõnastas töörühm praktilise soovituse, mis põhineb nii kirjanduse kui ka kaasatud ravijuhendite soovitustel hinnata ülekaaluliste laste emotsionaalset seisundit. Ravijuhendi töörühma hinnangul on vaatamata piisava tõendusmaterjali puudumisele vaja sõnastada soovitus ülekaaluliste laste (alla 8-aastased) emotsionaalse seisundi hindamise kohta, et nendele aspektidele pöörataks kliinilises praktikas tähelepanu.
Täpsem tõendusmaterjali ülevaade on www.ravijuhend.ee ravijuhendi materjalide juures.
 

Ülekaalulisuse peamised põhjused on tasakaalustamata toitumine ja istuv eluviis. Ülekaalulisus ja rasvumine on seotud terviseriskide ja kaasuvate haigustega, nagu 2. tüüpi diabeet, insuliinresistentsus, düslipideemia, metaboolne sündroom, südame-veresoonkonnahaigused, hingamisteede haigused (mh astma, uneapnoe), osteoartroos, osa pahaloomulisi kasvajaid (nt seedesüsteemikasvajad, naistel endomeetriumi-, emakakaela- või munasarjavähk, rinnavähk pärast menopausi, meestel eesnäärmevähk), seedesüsteemihaigused (sapipõie, pankrease, gastroösofageaalne refluks), kuse- ja suguteede häired (krooniline neeruhaigus, neerukivid, stressinkontinents, viljatusprobleemid, naistel menstruaaltsükli häired),
psühholoogilised ja sotsiaalsed riskid. (27, 34–37).

Ülekaalulisus võib negatiivselt mõjutada krooniliste haiguste kulgu ja ravi, sel juhul on kehamassi vähendamine eriti oluline. Uuringutulemuste ja kirjanduse põhjal parandab ka 5–10% kehamassi vähenemine ülekaaluliste patsientide elukvaliteeti, vähendab haiguste tekke riski või aitab haigusi kontrolli all hoida (nt süstoolse vererõhu alanemine, südame-veresoonkonnahaigustesse suremuse ja üldsuremuse vähenemine, 2. tüüpi diabeedi ennetamine, parem glükeemiline kontroll, kroonilise neeruhaiguse markerite paranemine, obstruktiivse uneapnoe paranemine, gastroösofageaalse reflukshaiguse leevendumine, naistel stressinkontinentsi vähenemine, liigesevalu vähenemine osteoartroosi korral, parem
elukvaliteet, enesekindluse paranemine ja depressiooni sümptomite leevendumine, eakatel parem funktsionaalne võimekus ja füüsiline toimetulek (20, 34, 38–40).

Osa ravimite kasutamine võib põhjustada kõrvaltoimena kehamassi suurenemist, nt tritsüklilised antidepressandid, atüüpilised antipsühhootikumid, liitium, valproehape, insuliin, glimepiriid, glükokortikoidid, beetablokaatorid (nt propranolool) (20).

Ei leidunud süstemaatilisi ülevaateid ega RCT-sid, mis käsitleksid ülekaaluliste laste ja täiskasvanute kehamassi mõjutavate tegurite hindamise vahendeid. Kaasatud ravijuhendites ei ole samuti välja toodud hindamisvahendeid, kuid soovitatakse kehamassi mõjutavaid tegureid hinnata anamneesi osana. Tegu on soovitustega, mis tuginevad ekspertarvamustele. Leitud toitumist hindavad vahendid põhinesid peamiselt toidupüramiidil ja eri riikide toitumissoovitustel. Toitumist hinnati toidupäevikute või mahukate küsimustike täitmise kaudu, mida
saab rakendada pigem uuringutes, sest analüüs vajab üldiselt eraldi väljaõpet ja ei ole esmatasandil rutiinselt tehtav. Samas on vaja enne sekkumisi hinnata ülekaalulise lapse ja täiskasvanu eluviisi. Patsiendilt anamneesi kogumisel on oluline koguda infot toitumisharjumuste, perekonna kehalise aktiivsuse ja ülekaalulisuse, varasemate kehamassi vähendamise
katsete, eelnevate kehamassi suurenemiste või vähenemiste ning teiste terviseriskide või ravimite kohta, mis võivad mõjutada kehamassi (41). Laste ja noorte puhul tuleb anamneesi koguda vajaduse korral perelt või hooldajatelt (20).

Ravijuhendi töörühm arutas, et kuna pole universaalseid hea tõenduspõhisusega toitumis- ja liikumisharjumuste hindamise vahendeid, tuleb neid tegureid hinnata anamneesi osana, arvestades Eesti toitumis- ja liikumissoovitusi. Patsiendi toitumist võib hinnata toidupäevikuga, kuigi ka toidupäeviku puhul on vaja oskust olla info suhtes kriitiline, sest inimesed hindavad koguseid valesti ja võivad toidupäeviku täitmise ajaks oma toitumisharjumisi muuta. Esmase info kogumiseks saavad tervishoiutöötajat abistada kontrollküsimused oluliste valdkondade kohta. Kaasuvate terviseriskide ja/või haiguste väljaselgitamiseks tuleb teha vajaduse korral analüüsid ja uuringud vastavalt konkreetsete haiguste diagnoosimise juhistele ning vajadusel suunata patsient vastava erialaspetsialisti vastuvõtule.

Eraldi ülekaalulisuse või rasvumisega seotud terviseriskide ja kaasuvate haiguste hindamise juhendi koostamine on ravijuhendi üheks rakendustegevuseks. Ravijuhendi töörühm on kirjanduse ja varasemate ravijuhendite alusel koostanud abistavad küsimused võimalike kehamassi mõjutavate tegurite selgitamiseks (vt lisa 3).
Täpsem tõendusmaterjali ülevaade on www.ravijuhend.ee ravijuhendi materjalide juures.
 

Ülekaalulise ja rasvunud täiskasvanu ning lapse ja tema pere hindamisel tuleb pöörata tähelepanu nende motivatsioonile ning valmisolekule teha muudatusi toitumis- ja liikumisharjumustes ning eluviisis üldiselt. Hindamine aitab selgitada takistusi ning samuti tugevusi ja ressursse, mis võivad mõjutada patsiendi osalemist kehamassi vähendamise sekkumistes. Kui esmane patsiendi motivatsiooni hindamine näitab, et patsient ei ole valmis soovitatud sekkumiseks, võib kaaluda motiveerival intervjueerimisel (MI) põhinevat sekkumist, mida saab teha vastuvõtu käigus. MI tehnika kasutamine aitab tekitada ja suurendada patsiendi motivatsiooni muudatusi algatada ning ellu viia. Muutus saab toimuda vaid siis, kui inimene on valmis ja võimeline muutuma. (20, 42)

Leidus erinevaid motivatsiooni ja eluviisi muutmise valmisoleku hindamise vahendeid, mida on testitud reliaabluse ja valiidsuse suhtes ning uuringutes kasutatud. Enamasti on need hindamisvahendid loodud transteoreetilise mudeli alusel, mis käsitleb muutmiseks valmisolekut ja muutuste staadiume. Hindamisvahendite kliinilises praktikas kasutamise kohta ei leitud tõendusmaterjali.

Kaasatud ravijuhendite soovitused põhinevad ekspertarvamustel ja ühtegi hindamisvahendit ei ole ravijuhendites soovitatud. Töörühm arutas, et kindlasti on vaja patsiendi motivatsiooni ja muutusteks valmisolekut hinnata enne kehamassi vähendamise sekkumiste planeerimist. Motivatsiooni ja muutusteks valmisoleku hindamine aitab teha informeeritud otsused koos patsiendiga. MI hõlmab ühe osana patsiendi motivatsiooni hindamist ja Eestis on juba arvestatav hulk tervishoiutöötajaid täiendkoolitustel meetodit rakendama õppinud. Lisaks on MI analüüsitud tõendusmaterjali põhjal ülekaaluliste patsientide eluviisi nõustamisel tulemuslik.

Täpsem tõendusmaterjali ülevaade on www.ravijuhend.ee ravijuhendi materjalide juures.

Eluviisi muutmine on ülekaaluliste patsientide kehamassi ja terviseriskide vähendamise seisukohalt esimene ning olulisim tegevus. Toitumis- ja liikumissoovituste andmine on ülekaaluliste patsientide eluviisi nõustamisel n-ö kuldne standard, kuid efektiivseks kehamassi vähendamiseks ja eluviisi muutmiseks on lisaks vaja käitumuslikke sekkumisi ehk terviklikku eluviisi nõustamist.

Kõiki ülekaalulisi lapsi ja nende pereliikmeid ning täiskasvanuid on vaja eluviisi muutmiseks nõustada: toitumisharjumuste muutmine, kehalise aktiivsuse suurendamine ja istudes veedetud aja vähendamine, piisava ja kvaliteetse uneaja võimaldamine. Tõenduspõhised soovitused on juhendis „Eesti toitumis- ja liikumissoovitused 2015“ (7).
Käitumuslikud sekkumised on kirjanduse ja uuringute põhjal mitmesugused:

Eraldi tehnikana kasutatakse ülekaaluliste ja rasvunud patsientide nõustamisel laialdaselt MI-d.

Kehamassi vähendamisel on oluline järjepidevus: toitumis- ja liikumisharjumusi tuleb muuta püsivalt. Täpselt ei ole teada, millised sekkumised on kõige efektiivsemad. Uuringud näitavad siiski, et tulemuste saavutamiseks ja pikemaajalisemaks säilitamiseks on tulemuslikumad pigem kombineeritud, mitte vaid ühe komponendiga sekkumised – tasakaalustatud toitumise ja kehalise aktiivsuse suurendamise soovitused koos käitumuslike sekkumistega. Pikaajaline kehamassi säilitamine on keeruline tingituna nii füsioloogilistest kui ka psühholoogilistest  teguritest, seetõttu on efektiivsem pikaajalisem sekkumine ja toetus. Ülekaaluliste patsientide eluviisi muutmise eesmärkide seadmisel ja sekkumiste planeerimisel on vaja kaasata ka pereliikmed, see on oluline nii ülekaaluliste laste kui ka täiskasvanute puhul. Laste ja noorukite puhul on kehamassi säilitamine isegi olulisem kui kehamassi vähendamine, kui ei esine suurt rasvumist või rasvumisega seotud kaasuvaid haigusi. Eluviisi muutmisega seotud eesmärgid peavad olema igal juhul patsiendi ja võimaluse korral ka pereliikmetega läbi arutatud ning koos kokku lepitud. Eesmärgid võivad olla kehamassi vähendamine või säilitamine, kehalise aktiivsuse suurendamine, tervisliku seisundi parandamine, vööümbermõõdu vähendamine vms. (20, 28, 41, 43, 50–54)

Analüüsitud uuringud olid eri valimitega ja heterogeensed. Käitumuslikke sekkumisi käsitlenud uuringute tulemustena leiti enamasti, et meetodid on efektiivsemad võrreldes tavasekkumisega (toitumis- ja liikumissoovituste suuline või kirjalike materjalidena edastamine), kuid tulemused ei ole väga pikaajalised. Hinnatud tulemusnäitajate paranemine ehk mõju kestab nii kaua, kui kestab sekkumine. Tõendusmaterjali analüüsi põhjal ei saa väita, et üks kindel käitumuslik sekkumine oleks teistest efektiivsem. Kombineeritud sekkumised annavad alati paremaid tulemusi kui ükski loetletud sekkumistest eraldiseisvalt. Samas näitasid uuringud, et sekkumistel ei ole mõju kõigile soovitud eesmärkidele. Madala kvaliteediga RCT-s (n = 101) leiti, et sekkumisgrupis (enesejälgimine, eesmärkide seadmine ja MI) vähendasid uuritavad protsentuaalselt enam algsest kehamassist kui kontrollgrupis (tavasekkumine) (–2,6% ± 3,3% võrreldes 0,39% ± 2,16%) ja vähenes uuritavate KMI (–0,94 ± 1,16 kg/m2 vs. 0,13 ± 0,75 kg/m2). Samas ei erinenud kahe grupi vööümbermõõdumuutused. (44) Metaanalüüsis leiti, et tervikliku lähenemisega, mis sisaldas toitumis- ja liikumissoovitusi koos käitumusliku sekkumisega, vähenes kehamass rohkem, kuigi pikemal jälgimisel (12–24 kuud). Seejuures oli intensiivne käitumuslik sekkumine umbes 14 kontaktkohtumist kuue kuu jooksul. (45) Kõrge kvaliteediga süstemaatilises ülevaates võrreldi eri käitumuslike sekkumiste ja tavasekkumiste (enamasti trükitud või veebimaterjalid, mis keskendusid kehamassi vähendamisele, toitumisele ja kehalise aktiivsuse muutmisele või ainult seisundi hindamine) mõju täiskasvanud ülekaalulistele ja rasvunud patsientidele ning jälgiti sekkumiste pikemaajalist mõju. 24-kuusel jälgimisperioodil vähenesid kehamass ja vööümbermõõt üldiselt enam uuritavatel, kel kasutati eri tehnikates käitumuslikke sekkumisi võrreldes kontrollgrupiga. Keskmine absoluutne kehamassi muutus oli −0,5 kg kuni −9,3 kg sekkumise grupi ja 1,4 kg kuni −5,6 kg kontrollgrupi uuritavatel. Kuigi kehamassi vähenemist raporteeriti vähem pärast 12 kuud, vähenes kehamass sekkumise grupis võrreldes kontrollgrupiga oluliselt rohkem kuni 36 kuuni. Samuti säilitasid sekkumise grupi uuritavad saavutatud kehamassi paremini. Samas tõdesid uurijad, et uuringutes kasutatud käitumuslike sekkumiste ning uuritavate ja uuringute kvaliteedi varieeruvuse tõttu on keeruline öelda, millised sekkumised võivad anda suurema efekti. (46)

MI-d tavasekkumisega võrrelnud uuringud näitasid, et MI on efektiivne meetod, kuigi selle tulemuslikkus oleneb sekkumise kestusest ja sagedusest. RCT-s (n = 334) võrreldi minimaalset sekkumist (kirjalik infomaterjal toitumise ja kehalise aktiivsuse kohta) MI kasutamisega ja leiti, et KMI vähenes MI grupis rohkem kuue kuu möödudes, erinevust ei olnud aga algselt ja 18 kuu möödudes hinnatud KMI vahel (47). Metaanalüüsi (n = 1140) tulemusel leiti, et kui MI kestis 60 minutit, oli mõju 81%-s uuringutes, 20-minutiliste sessioonidega MI korral leiti mõju
64%-s uuringutes. Siiski leiti, et MI võib olla efektiivne ka juba 15-minutiliste sessioonide korral. Samuti suurenes MI mõju tõenäosus, kui kohtumisi patsiendi ja tervishoiutöötaja vahel oli rohkem: 40%-s uuringutes leiti mõju, kui nõustamissessioone oli üks, 87%-s uuringutes, kui sessioone oli vähemalt viis. Pikema sekkumisajaga uuringud olid samuti edukamad: 36%-s uuringutes, millel oli kolme kuu pikkune jälgimisaeg, oli MI efektiivne, võrreldes 81% uuringutega, kus jälgimisaeg oli 12 kuud või enam. (48)

Laste ja noorukite seas läbi viidud uuringute metaanalüüsis (n = 1099) leiti, et mõõduka või suure intensiivsusega sekkumised (6–12 kuud kestva programmi jooksul mõõdukas 26–75 tundi kokku, suur üle 75 tunni) on edukamad. Sekkumise mõju kehamassi muutusele oli intensiivse sekkumise korral suurem (standardized mean difference, SMD: –1,01, 95% CI –1,24 kuni –0,78) võrreldes väga väikse intensiivsusega sekkumisega (6–9-kuuse programmi jooksul alla kümne tunni sekkumisi kokku) (SMD: –0,39, 95% CI –0,66 kuni –0,11) (49).

Teiste riikide ravijuhendites soovitatakse lisaks toitumis- ja liikumissoovituste andmisele kasutada ka käitumuslikke sekkumisi, et suurendada kehamassi vähendamiseks antud juhiste ja soovituste järgimist. Kombineeritud sekkumised võimaldavad käitumist muuta struktureeritult, andes paremaid ja pikemaajalisemaid tulemusi (20, 28, 41, 43, 50–54). Sekkumise intensiivsust tähtsustavad ka teised ravijuhendid, kus järeldatakse, et mida intensiivsem on käitumuslik sekkumine, seda tõhusam see on, ja patsientidel, kelle kehamass ei vähene tuleks
käitumuslike sekkumiste intensiivsust suurendada (41, 50). Laste ja noorukite puhul soovitatakse samuti kasutada käitumuslikke sekkumisi, aga erinevalt täiskasvanutest tuleks sekkumised suunata kogu perekonnale, hoides samal ajal tihedat kontakti tervishoiutöötajaga. (20, 51).

Töörühm arutas, et toitumis- ja liikumissoovituste andmine vastavalt kehtivatele toitumis- ja liikumissoovitustele on tavasekkumine, mida saab Eesti kontekstis pidada standardkäsitluseks ehk patsientide nõustamisel tuleb lähtuda nendest soovitustest. Käitumuslike sekkumiste soovitamine on kindlasti vajalik, sest leitud uuringutulemused on üsna sarnased: igasuguse käitumusliku sekkumise kasutamine (uuringutes on kasutatud eri sekkumisi) lisaks toitumis- ja liikumissoovituste andmisele on efektiivne, see tähendab eluviisi nõustamise terviklikku
lähenemist.

Sekkumiste kestus on eri uuringutes erinev: 12 nädalat kuni kuus kuud, ühe sessiooni pikkus tavaliselt 30–60 minutit. Esmatasandil on vastuvõtul võimalik rakendada lühiajalist sekkumist (15–20 minutit), mis võib olla osa patsiendi hindamisest. Kui siiski lühiajalise sekkumisega ei saavutata soovitud muutust (vastavalt patsiendi eesmärkidele), saab kasutada süstemaatilisemaid meetodeid (individuaalne ja grupinõustamine).

Täpsem tõendusmaterjali ülevaade on www.ravijuhend.ee ravijuhendi materjalide juures.
 

Kehamassi vähendamise sekkumistest on efektiivsemad mitmest komponendist koosnevad terviklikud lähenemised, mida osutatakse eri tervishoiutöötajate koostöös
(multidistsiplinaarne lähenemine) võrreldes ühe tervishoiutöötaja osutatavaga. Multidistsiplinaarset lähenemist võib kasutada individuaalsel või grupinõustamisel vahetus kontaktis, telefoni, e-kirja teel ja/või internetipõhiste tehnoloogiate puhul. Ei ole kindlat tõendust, et ükski meetod oleks teistest oluliselt efektiivsem. Ülekaaluliste laste ja täiskasvanute puhul on eluviisi muutmise õnnestumise eeldus pere aktiivne osalemine ning sekkumise piisavalt pikk kestus. Kindlasti tuleb pikaajaliste tulemuste saavutamiseks lisaks rakendatavatele
lähenemistele arvestada pere ja lapse heaolu ning ressursse. (50)

Kõrge kvaliteediga süstemaatilises ülevaates eri käitumuslike sekkumiste ja tavasekkumiste pikemaajalise mõju kohta võrreldi alagruppide analüüsis sekkumiste sessioonide hulka (esimese aasta jooksul üle 26 sessiooni, 12–26 sessiooni ja alla 12 sessiooni). Leiti, et pisut suurem mõju oli rohkemate sessioonidega sekkumistel, kuigi usaldusvahemikud kolme alagrupi analüüside võrdlemisel kattusid. Ei leitud, et mingil kindlal meetodil (nt individuaalne või grupi-, tehnoloogial põhinev või kombineeritud lähenemine) oleks tulemusnäitajatele suurem mõju. Siiski leiti, et kehamass vähenes rohkem sekkumistes, kus kasutati mingit grupinõustamist. (46)

Cochrane’i süstemaatilises ülevaates hinnati interaktiivsete internetipõhiste sekkumiste (kehamassi vähendamise programmid, kehalise aktiivsuse ja kehamassi regulaarne jälgimine jms) mõju kehamassi vähendamisele või säilitamisele ülekaalulistel või rasvunud täiskasvanutel võrreldes kontrollgrupi sekkumistega (kirjalikud infomaterjalid, sekkumiste edasilükkamine, nõustamissessioonid). Viie kaasatud uuringu tulemuste analüüsil (n = 430) leiti, et internetipõhist sekkumist saanud uuritavad vähendasid 10–14-nädalase sekkumise järel kehamassi  oluliselt enam (mean difference, MD −2,5 kg; 95% CI −3,4 kuni −1,6; p < 0,00001) kui kontrollgrupis. Samuti olid sekkumise grupi uuritavatel vähenenud kuue kuu möödudes enam kehamass ja vööümbermõõt. (56)

Mõõduka kvaliteediga metaanalüüsis uuriti veebipõhiste digitaalsete tervisesekkumiste (eri käitumuslikud sekkumised) mõju kehamassi vähendamisele ja eluviisi muutmisele ülekaalulistel ja rasvunud täiskasvanutel võrreldes mittetehnoloogiliste sekkumistega (tavasekkumine, nõustamine, sekkumise edasilükkamine). Kahe grupi vahel (kaheksa uuringut, 622 uuritavat kummaski grupis) ei erinenud üldine kehamassi muutus (MD −0,77 kg; 95% CI −2,16 kuni 0,62; p = 0,28), samuti ei leitud olulist erinevust KMI muutuses (MD −0,12 kg/m2; 95% CI −0,64 kuni 0,41; p = 0,66). Alagrupi analüüsides selgus, et kui kontrollgrupis kasutati aktiivset sekkumist, esines kehamassi vähenemise oluline erinevus veebipõhise (n = 521) ja mittetehnoloogilise sekkumise grupi (n = 530) vahel (MD –0,82 kg; 95% CI 0,06–1,59; p = 0,04). Samuti leiti, et sekkumise grupi uuritavatel vähenes alla kuuekuusel jälgimisajal kehamass rohkem, kuid ≥ 6 kuu pikkusel jälgimisel ei leitud enam kahe grupi vahel erinevust. (56)

Teises, kõrge kvaliteediga metaanalüüsis hinnati eri sekkumiste efektiivsust ning sekkumise viisi, vahetu kontakti, selle kestuse ja interaktsiooni sageduse mõju eri tulemusnäitajate muutumisele (n = 1170). Analüüsitud RCT-des kasutati sekkumiste grupis mobiiltelefonide kaudu pakutavaid eri sekkumisi koos muude sekkumistega (vahetu kontakt, mitteautomaatsed tekstisõnumid, e-kirjad, telefonikõned, kus kasutati eri käitumuslikke sekkumisi) ja kontrollgrupis paberkandjal infomaterjale või ei kasutatud üldse mingeid sekkumisi. Sekkumise kestus oli
keskmiselt 152 päeva. Kehamass vähenes vähesel määral enam sekkumiste grupi uuritavatel, samas mõju suurus erines olenevalt sekkumise meetodist: kombineeritud sekkumiste mõju oli suurem. Kui sekkumised hõlmasid ka vahetut kontakti nõustajaga, oli mõju suurem. Samas ei leitud, et oleks olulist erinevust sekkumise kestusel (alla või enam kui 90 päeva jooksul). (57) 
Cochrane’i süstemaatilises ülevaates hinnati eri sekkumiste mõju (toitumisja kehalise aktiivsuse soovitused, käitumuslikud sekkumised), kui sekkumised suunati ülekaaluliste ja rasvunud 5–11-aastaste laste vanematele. Sekkumised viidi läbi eri tervishoiutasanditel, kestus oli 10 nädalat kuni 24 kuud, järgnes jälgimisperiood, ühe sessiooni pikkus oli 1–2 tundi. Sekkumiste mõju hindamisel arvestati igas uuringus kõige pikema jälgimisperioodi tulemusnäitajaid. Leiti, et ainult lapsevanemale suunatud sekkumised võivad olla efektiivsed võrreldes sekkumiste edasilükkamisega, kuid ainult lapsevanemale suunatud sekkumistel oli sama mõju võrreldes lapsele ja lapsevanemale suunatud sekkumistega ning minimaalse sekkumisega. Siiski on tõendatus piiratud ja madala kvaliteediga, tegemist oli heterogeensete uuringutega. (58)

Väga madala kvaliteediga süstemaatilise ülevaate eesmärk oli hinnata noortele (11–18-aastased) suunatud kehamassiteemaliste programmide (pidi sisalduma mobiiltelefonipõhine sekkumise komponent) efektiivsust kehamassi vähendamisel (mõõdetuna KMI või kasvukõvera standardhälbena) võrreldes tavasekkumisega. Uuringutes ei leitud KMI või kasvukõvera standardhälbe muutuses sekkumise ja kontrollgrupi vahel olulist erinevust kaasatud RCT-de tulemuste põhjal, pigem olid tulemusnäitajate muutus suurem kohortuuringutes. (59)

Töörühm arutas, et ülekaalulise täiskasvanu ja lapse ning pere eluviisi nõustamisel parema tulemuse saamiseks on vaja sekkumisi ellu viia, kasutades võimalikult efektiivseid lähenemisi. Uuringutes olid programmid ja/või sekkumised eri kestuse ja sagedusega. Intensiivsemad (pikema kestusega ja sagedamad) programmid annavad kehamassi vähendamisel ja muude tulemusnäitajate paranemisel paremaid tulemusi. Mõõdukaks intensiivsuseks loetakse, kui nõustamised toimuvad vähemalt kaks korda kuus. Mitmel juhul on välja toodud multidistsiplinaarse meeskonna kasutamine, kus meeskonnaliikmed varieeruvad. Kuna individuaalse ja grupinõustamise efektiivsuses ei leitud erinevust, peab lisaks arvestama, et grupinõustamine on kindlasti kulutõhusam. Eesti tingimustes on tulevikus võimalik ülekaaluliste ja rasvunud patsientide grupinõustamist läbi viia tervisekeskustes, kuid eelnevalt tuleb välja töötada programm (käsitletavad teemad, programmi läbiviijate pädevus ja oskused, programmi kestus, ühe sessiooni kestus ja sessioonide intensiivsus nädalate/kuude lõikes) ning luua asjakohane tervishoiuteenus. Muidugi tuleb arvestada, et osa patsiente vajab individuaalset nõustamist, eriti võib see olla vajalik laste puhul. Seega peab soovituses valikuna kajastuma laste ja perede individuaalne nõustamine. Sekkumise õnnestumise eeldused on, et pere osaleb aktiivselt ja sekkumine on piisavalt pikk. Samas ei leitud piisavalt tõendust selle kohta, kui pikalt peaks kestma lastele suunatud grupinõustamise programm, mistõttu ei ole toodud selle soovituslikku pikkust.

Täpsem tõendusmaterjali ülevaade on www.ravijuhend.ee ravijuhendi materjalide juures.

Uuritavad käisid iga kahe nädala tagant arsti vastuvõtul, kus kontrolliti nende tervislikku seisundit ja ravimite võtmist. VLCD puhul olid kaks söögikorda asendatud täisväärtusliku toidukorra asendajaga. Treeningu ja VLCD grupis esines kõige enam kõrvaltoimeid, sh kõhukinnisust, subjektiivset pearinglust, hüpoglükeemiat, samuti oli enamatel patsientidel vaja kõrgvererõhktõve ravimiannuseid korrigeerida. (62)
Mitme väikese valimi ja madala kvaliteediga RCT tulemusel on leitud, et eri kestusega VLCD või LCD kasutamisel on VLCD puhul uuritavate kehamass oluliselt rohkem vähenenud kui LCD puhul (63, 64, 65). Metaanalüüsis ja süstemaatilises ülevaates, mis koondas 29 peamiselt vaatlusuuringu tulemused, leiti, et protsentuaalselt vähenes VLCD-d kasutanud uuritavatel
kehamass kõigis ajapunktides rohkem kui LCD grupis (jälgiti 1–5 aastat pärast dieeti, VLCD kasutamise mediaan oli 22 nädalat, LCD-l 12 nädalat). Neli ja pool aastat pärast sekkumist suutsid VLCD grupi uuritavad (n = 578) säilitada keskmiselt 7,05 kg (95% CI 6,04–8,06) ja 29,4% (95% CI 25,2–33,6) ning LCD grupi uuritavad (n = 440) 1,99 kg (95% CI 1,47–2,51) ja 17,8% (95% CI 13,4–22,2) saavutatud kehamassi vähenemisest (66). Väga madala kvaliteediga RCT-sid kaasanud süstemaatiline ülevaade, kus info oli vaatlusandmete kujul, kirjeldas, et VLCD rühma uuritavad (toidu täielik asendamine täisväärtusliku toidukorra asendajaga), kes tarbisid ööpäevas 800–1000 kcal, kaotasid esialgsest kehamassist 12–14 nädala jooksul 12–15%. Osaline toidu asendamine ja energia defitsiidi tekitamine mahus 800–1000 kcal tõi 6–18 kuu jooksul kaasa esialgse kehamassi 8–10% vähenemise. Tasakaalustatud toitumine koos 500–750 kcal defitsiidiga tõi 6–18 kuu jooksul kaasa esialgse kehamassi 5–10% vähenemise (67).

VLCD kasutamist ülekaalulise täiskasvanud patsiendi ravis on käsitletud mitmes rahvusvahelises ravijuhendis (43, 50, 54), kus soovitatakse VLCD-d kasutada ainult valitud patsientidel, lühiajaliselt (tavaliselt kuni 12 nädalat, maksimaalselt 16 nädalat) ja kliinilise järelevalve all. Töörühm arutas, et kuigi madala kvaliteediga tõendusmaterjali põhjal on leitud kehamassi vähendamise mõju rasvunud täiskasvanutel lühiajalise VLCD kasutamisel, ei ole siiski piisavat kindlust kindlasti soovitada VLCD kasutamist esmatasandil. Puudub piisav ülevaade VLCD kõrvaltoimetest ning dieedi kasutamist saab soovitada läbi viia vaid tervishoiutöötaja järelevalve all ja kasutades täisväärtusliku toidukorra asendajaid. Üks oluline põhjus on ka asjaolu,
et söömishäire puhul (kui see on jäänud eelnevalt tuvastamata) võib radikaalne toidu energiasisalduse piirang söömishäireid süvendada. Samuti ei ole VLCD soovitamine kooskõlas riiklike toitumissoovitustega, sest see ei toeta tasakaalustatud toitumist.

Kindlasti on patsiendile vaja anda otsustamiseks asjakohast infot VLCD võimalikust kasust ja riskidest. VLCD soovitamisel tuleb lähtuda patsiendi individuaalsetest eesmärkidest ja valmisolekust. Dieedi kasutamisega on seotud ka lisakulud, kui on vaja osta toidukorraasendajaid. Pärast VLCD lõpetamist peab patsient jätkama tasakaalustatud toitumisega vastavalt riiklikele toitumissoovitustele.

VLCD lastel kasutamise kohta ei otsitud tõendusmaterjali ega koostatud soovitusi. Töörühma otsusel ei ole VLCD lastel kasutamine vajalik ega näidustatud.

Täpsem tõendusmaterjali ülevaade on www.ravijuhend.ee ravijuhendi materjalide juures.

Ülekaaluliste laste ja täiskasvanute terviklikku käsitlust puudutavaid kõrge kvaliteediga uuringuid ei leitud. Ravijuhendites on soovitused toodud kas väga madala tõendusega või ekspertarvamusena. Terviklik patsiendikäsitlus, sealhulgas infovahetus, toimub esmatasandi tervishoius. Perearst ja pereõde saavad nõustada ülekaalulist patsienti ning tema pereliikmeid nii eluviisi muutmise (toitumisja liikumisharjumuste muutmine kehamassi vähendamiseks) kui ka kaasuvate terviseriskide suhtes, selleks koostatakse terviklik eluviisi nõustamise plaan. (20)

Esmatasandi tervishoiutöötajatel on parimad võimalused alustada ja koordineerida ülekaalulisuse käsitlust, sest esmatasandil hinnatakse patsiendi seisundit, koostatakse kehamassi vähendamise plaan, seatakse koos patsiendiga eesmärgid ja vahetatakse infot teiste erialaspetsialistidega. Nõustamist viib läbi arst, õde või muu vastava koolituse saanud spetsialist, võimaluse korral meeskonnatööna. Kui on vaja ülekaalulist patsienti edasi suunata teise erialaspetsialisti vastuvõtule, tuleb anda infot suunamise põhjuste ja eesmärkide kohta. Edasisuunamisel jääb koordineeriv roll siiski esmatasandile. Vastavalt vajadusele võib perearst soovitada patsiendil pöörduda ka teiste spetsialistide poole, sh teenustele, mida ei
kata ravikindlustus. (20, 42, 72)

Kui esmane terviklik eluviisi nõustamine on läbitud, peab patsienti jätkuvalt regulaarselt jälgima, et toetada patsienti ning ülekaaluliste ja rasvunud laste puhul ka peret. Jälgida on vaja, sest on tagasilanguse risk, tekkida võivad ka psühholoogilised probleemid ja söömishäired. Organism kohaneb kehamassi vähenemisega, mistõttu kehamassi vähenemine võib aeglustuda, peatuda. Samuti on uuringutulemustest teada, et käitumuslike sekkumiste katkestamisel võib kehamass uuesti suureneda. Selle ennetamiseks peaks tervislikke eluviise jätkama ka soovitud kehamassi säilitamisel. Takistused võivad olla ka vanade harjumuste juurde tagasipöördumine, motivatsiooni kahanemine, perekonna toetuse puudumine. (20)

Töörühm arutas, et praegu pole Eestis ühtset ülekaalulise patsiendi käsitlust, seetõttu on oluline anda ka soovitused, millistel juhtudel peaks ülekaalulise patsiendi esmatasandilt edasi suunama. Asjakohaste erialaspetsialistide koolituse ja pädevuse nõuete kohta ei leidunud kvaliteetset tõendusmaterjali, koolitusprogrammid ja juhendid koostatakse vastava riigi olusid arvestades.

Ravijuhendi teemaalgatuse esitasid Eesti Lastearstide Selts, Tervise Arengu Instituut ja Eesti Perearstide Selts. Ravijuhendit hakati koostama 2018. aastal. Moodustati ravijuhendi töörühm ja sekretariaat, ravijuhendi koostamisse kaasati eri kutsealade esindajad ning Eesti Haigekassa esindaja. Ravijuhendi käsitlusala koosneb seitsmest PICO-formaadis vormistatud kliinilisest küsimusest ja ühest tervishoiukorralduslikust küsimusest, käsitlusala kinnitas ravijuhendite nõukoda 2018. aasta septembris. Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ (2017) põhimõtetest ja näidisena kasutati varem sama metoodika alusel koostatud ravijuhendeid. Ravijuhendi käsitlusala, täisversioon, rakenduskava, koostajate huvide deklaratsioonide kokkuvõte, tõendusmaterjali ja soovituste kokkuvõtted ning koosolekute protokollid on veebilehel www.ravijuhend.ee.

Kokku pidas töörühm kümme koosolekut, neist kaks ravijuhendi käsitlusala koostamiseks. Ravijuhendi sekretariaat valmistas igaks koosolekuks ette kliiniliste küsimuste tõendusmaterjali kokkuvõtte ja vormistas soovituste kokkuvõtte kavandi. Iga koosoleku alguses vaadati läbi ravijuhendi töörühma ja sekretariaadi liikmete huvide deklaratsioonid võimalike huvide konfliktide suhtes. Töörühma koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 3/4 töörühma liikmetest. Koosolekute otsused olid konsensuslikud. Soovituste sõnastamisel arvestati tõendusmaterjali kvaliteeti, sekkumiste kasu/võimalikku kahju patsiendi tervisele ja elukvaliteedile, võimalikke kõrvaltoimeid ja riske ning kulutõhusust.

21. mail 2019 kinnitati ravijuhend töörühma elektroonsel koosolekul ja saadeti kommenteerimiseks kõigile erialaseltsidele ja Eesti Haigekassa lepingupartneritele ning avaldati veebilehel www.ravijuhend.ee. Ravijuhendite nõukojast oli ravijuhendi retsensent Ulla Raid ja väline ekspert Iisi Kriipsalu. Lisaks retsensentide tagasisidele saabus veel 14 tagasisidet. Laekunud kommentaarid arutati töörühma koosolekul läbi ja ravijuhendis tehti vajalikud täiendused.

Töörühm kinnitas ravijuhendi koos rakenduskavaga ning kõik asjakohased dokumendid esitati ravijuhendite nõukojale kinnitamiseks 3. septembril 2019. Ravijuhendit uuendatakse viis aastat pärast selle heakskiitmist või uue asjakohase tõendusmaterjali avaldamisel. Ravijuhendi koostajad tänavad kõiki, kes panustasid ravijuhendi valmimisse.

63. Goday, A.; Bellido, D.; Sajoux, I. at al (2016). Short-term safety, tolerability and efficacy of a very low-calorie-ketogenic diet interventional weight loss program versus hypocaloric diet in patients with type 2 diabetes mellitus. Nutrition & Diabetes; Sep 19;6(9):e230
64. Gils Contreras, A.; Bonada Sanjaume, A.; Montero Jaime, M. et al. (2018). Effects of Two Preoperatory Weight Loss Diets on Hepatic Volume, Metabolic Parameters, and Surgical Complications in Morbid Obese Bariatric Surgery Candidates: a Randomized Clinical Trial. Obesity Surgery; Dec; 28(12): 3756-3768.
65. Moreno, B.; Crujeiras, A.B.; Bellido, D.; Sajoux, I.; Casanueva, F.F. (2016). Obesity treatment by very low-calorie-ketogenic diet at two years: reduction in visceral fat and on the burden of disease. Endocrine; Dec;54(3):681-690
66. Anderson, J.W.; Konz, E.C.; Frederich, R.C.; Wood, C.L. (2001). Long- term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies. The American Journal of Clinical Nutrition; Nov; 74(5): 579-84.
67. Haywood, C. & Sumithran, P. (2019). Treatment of obesity in older persons - A systematic review. Obesity Reviews; Apr;20(4): 588-598.
68. Peirson, L.; Douketis, J.; Ciliska, D.; Fitzpatrick-Lewis, D.; Ali, M.U. & Raina, P. (2014). Treatment for overweight and obesity in adult populations: a systematic review and meta-analysis. CMAJ Open; Oct 1;2(4):E306-17
69. Solymár, M.; Ivic, I.; Pótó, L. et al. (2018). Metformin induces significant reduction of body weight, total cholesterol and LDL levels in the elderly - A meta-analysis. PLOS One; Nov 26;13(11): e0207947.
70. Khera, R.; Murad, M.H.; Chandar, A.K. et al. (2016). Association of Pharmacological Treatments for Obesity With Weight Loss and Adverse Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA; Jun 14;315(22): 2424-34
71. Mead, E.; Atkinson, G.; Richter, B.; Metzendorf, M.I.; Baur, L.; Finer, N.; Corpeleijn, E.; O’Malley, C. & Ells, L.J. (2016). Drug interventions for the treatment of obesity in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 11. Art. No.: CD012436.
72. Lihavuus (lapset). Käypä hoito -suositus. (2013). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. https://www.kaypahoito.fi/ hoi50034?tab=suositus (03.05.2019)