Osteoporoosi käsitlus esmatasandil

TAUST: Kõigil üle 50- aastastel meestel ja menopausijärgses eas naistel tuleks hinnataosteoporoosi ja luumurdude riski ning vastavalt riskile valida sobiv ennetav võiravikäsitlus luumurdude vältimiseks.FRAX on algoritm, mis arvutab kümne aasta tõsise osteoporootilise murru(proksimaalse reieluu, lülisamba-, õlavarreluu- või randmemurru) ja proksimaalsereieluumurru tõenäosust. Luumurrurisk arvutatakse vanuse, kehamassiindeksi javalideeritud dihhotoomsete riskitegurite põhjal. Reieluukaela luutiheduse väärtusesaab soovi korral lisada algoritmi, et parandada ennustuse täpsust. Luumurrutõenäosused on maailma eri regioonides erinevad, mistõttu on EST-FRAXkalibreeritud vastavalt Eesti luumurru epidemioloogiale ja luumurrust tingitudsurmade arvule. (19) PÕHJENDUS (tõendus ja muud kaalutlused): Tõendus selle kohta, mis vanuses osteoporootilise luumurru esmast riskihinnata, pärineb ühest süstemaatilisest ülevaatest (20) ja ühest kohortuuringust.Süstemaatilises ülevaates järeldati, et sõeluuringuprogrammi kasutades ravialustamiseks vähenesid 65-aastastel ja vanematel naistel reieluukaelamurrud6,2 võrra 1000 inimese kohta ning kõik kliinilised murrud keskmiselt 5,9võrra 1000 inimese kohta (20). Andmeid nooremate naiste ja meeste kohtapeeti sedavõrd napiks, et järeldusi sõeluurimise mõju kohta polnud võimalikteha. Samas on kohortuuringus näidatud, et osteoporootiliste luumurdudeesinemissagedus suureneb naistel alates 45. eluaastast ning meestel alates 65.eluaastast (21). Tõendus FRAX-i kohta pärineb kolmest metaanalüüsist (20, 22,23). Kokkuvõttes leiti, et FRAX-i tundlikkus ja spetsiifilisus on piisavalt head,et seda sõelumisvahendina kasutada. Luumurdu ennustavat täpsust suurendasluutiheduse väärtuse kasutamine. (20, 22, 23)Töörühm võttis soovituste sõnastamisel arvesse, et osteoporootilise luumurruriskihindamine on võimalusepõhine sõeluuring, mitte süstemaatiline sõeluuring. Kuiginaistel esineb osteoporoosi palju sagedamini, arvestas töörühm sellega, et ainultnaistele suunatud soovitus võib vähendada tervisevõimaluste võrdsust, mistõttukehtivad soovitused nii meeste kui naiste kohta. Eestikeelne FRAX-i kalkulaatoron kõigile kättesaadav veebilehel https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=es.Peamised osteoporoosi riskitegurid on esitatud lisas 1 „Osteoporoosi ja luumurruriskitegurid“. Riskitegurite olemasolul tuleks patsienti nõustada oma harjumusimuutma.Töörühm leidis, et kui patsiendil on tõsiseid kaasuvaid haigusi või riskitegureid,mida FRAX ei hõlma (FRAX-i järgi ei tule suur luumurrurisk), siis võikskaaluda osteoporoosikabinetti või osteoporoosiga tegeleva spetsialisti (tavaliseltreumatoloog, kuid võib sõltuda piirkonnast) konsultatsioonile suunamist. FRAX-ivõiks korrata iga viie aasta järel, luumurruvõi uute riskitegurite lisandumisel.Vaadake lähemalt 1. kliinilise küsimuse, 2. kliinilise küsimuse ja 3. kliiniliseküsimuse TõKo ja SoKo tabeleid.

TAUST: Osteoporoosi ja haprusmurdude esinemissagedus suureneb koos vanuse kasvuga nii naistel kui ka meestel. Naistel ilmneb osteoporoosi ja murdude esinemissageduse tõus postmenopausaalselt, alates 50ndatest eluaastatest, meestel mõnevõrra hiljem ning ka vähem võrreldes naistega. Tegemist on levinud haigusega - osteoporoosi esinemissageduseks Euroopas 50-aastastel ja vanematel isikutel on leitud keskmiselt 22,5% naiste (vähim 21,8% UK-s, suurim 23,1% Itaalias) ja 6,8% meeste puhul (vähim 6,7% Saksamaal ja suurim 7,0% Itaalias) (Borgström et al., 2020). Lisada andmed Eesti kohta. PÕHJENDUS (tõendus ja muud kaalutlused): Tõenduse selle kohta, mis vanuses osteoporootilise luumurru esmast riski hinnata, pärineb ühest süstemaatilisest ülevaatest ja ühest kohortuuringust. Süstematilises ülevaates (Gates et al., 2023) järeldatud, et sõeluuringuprogrammi puhul 65a ja vanematel naistel vähenesid reieluukaelamurrud 6,2 võrra 1000 inimese kohta ning kõik kliinilised murrud keskmiselt 5,9 võrra 1000 inimese kohta. Üldsuremus ei muutunud. Andmeid nooremate naiste kui 65a ning meeste kohta peeti sedavõrd napiks, et järeldusi sõeluurimise mõju kohta olnud võimalik teha. Samas on kohortuuringus näidatud, et osteoporootiliste luumurdude esinemissagedus suureneb naistel alates 45. eluaastast ning meestel alates 65. eluaastast (Hippisley-Cox J, 2009). Riskitegurite hindamise tõendus kokku võtta.Töörühm võttis soovituste sõnastamisel arvesse, et osteoporootilise luumurruriski hindamise näol on tegemist võimalusepõhise (oportunistliku) sõeluuringuga, mitte süstemaatilise sõeluuringuga. FRAX on kättesaadav.FRAX-iga osteoporoosi riskiskoori arvutamiseks arvestatakse järgmisi riskitegureid: vanus, sugu, pikkus, kaal, varasem luumurd, vanemate reieluukaela murd, tubaka- ja nikotiinitoodete tarvitamine, alkoholitarvitamine, glükokortikosteroidravi, reumatoidartriit, sekundaarne osteoporoos ja luutihedus (saab arvutada ka ilma luutiheduse näitajata). Vaata täpsemalt veebilehelt https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=es.Riskitegurite teadvustamisel saaks patsienti nõustada enda harjumusi muutma.FRAXi tegemise vajadus on suurem, kui riskitegureid on rohkem. Näiteks on teada, et HIV ja diabeet tõstavad luumurruriski. Samas ei ole teada, kui palju muud riskitegurid riski mõjutavad. Kuigi naistel esineb osteoporoosi oluliselt sagedamini, arvestas töörühm sellega, et ainult naistele suunatud soovitus võib vähendada tervisevõimaluste võrdsust, mistõttu kehtivad soovitused nii meeste kui naiste kohta.Töörühm leidis, et kui patsiendil on tõsiseid kaasuvaid haigusi, mis ei kuulu FRAXi alla (FRAXi järgi ei tule suur risk), siis võiks kaaluda osteoporoosi kabineti või reumatoloogi konsultatsiooni. Suunamist saab kasutada, kui on keerulisemad patsiendid, aga perearstil- ja õel on võimekus teha DEXA uuringuid ise ja alati ei pea reumatoloogile saatma. Pigem on suund sinna suunas, mida ka selles juhendis rõhutatakse, et perearst võib DEXA alusel ravi ise alustada. Oluline on, et perearstid ja -õed teaksid, mida DEXA tulemusega peale hakata. Teha tabel FRAXi riskitegurid + muud riskitegurid.

TAUST: Osteoporoosi ja haprusmurdude esinemissagedus suureneb koos vanuse kasvuga nii naistel kui ka meestel. Naistel ilmneb osteoporoosi ja murdude esinemissageduse tõus postmenopausaalselt, alates 50ndatest eluaastatest, meestel mõnevõrra hiljem ning ka vähem võrreldes naistega. Tegemist on levinud haigusega - osteoporoosi esinemissageduseks Euroopas 50-aastastel ja vanematel isikutel on leitud keskmiselt 22,5% naiste (vähim 21,8% UK-s, suurim 23,1% Itaalias) ja 6,8% meeste puhul (vähim 6,7% Saksamaal ja suurim 7,0% Itaalias) (Borgström et al., 2020). Lisada andmed Eesti kohta. PÕHJENDUS (tõendus ja muud kaalutlused): Tõenduse selle kohta, mis vanuses osteoporootilise luumurru esmast riski hinnata, pärineb ühest süstemaatilisest ülevaatest ja ühest kohortuuringust. Süstematilises ülevaates (Gates et al., 2023) järeldatud, et sõeluuringuprogrammi puhul 65a ja vanematel naistel vähenesid reieluukaelamurrud 6,2 võrra 1000 inimese kohta ning kõik kliinilised murrud keskmiselt 5,9 võrra 1000 inimese kohta. Üldsuremus ei muutunud. Andmeid nooremate naiste kui 65a ning meeste kohta peeti sedavõrd napiks, et järeldusi sõeluurimise mõju kohta olnud võimalik teha. Samas on kohortuuringus näidatud, et osteoporootiliste luumurdude esinemissagedus suureneb naistel alates 45. eluaastast ning meestel alates 65. eluaastast (Hippisley-Cox J, 2009). Riskitegurite hindamise tõendus kokku võtta.Töörühm võttis soovituste sõnastamisel arvesse, et osteoporootilise luumurruriski hindamise näol on tegemist võimalusepõhise (oportunistliku) sõeluuringuga, mitte süstemaatilise sõeluuringuga. FRAX on kättesaadav.FRAX-iga osteoporoosi riskiskoori arvutamiseks arvestatakse järgmisi riskitegureid: vanus, sugu, pikkus, kaal, varasem luumurd, vanemate reieluukaela murd, tubaka- ja nikotiinitoodete tarvitamine, alkoholitarvitamine, glükokortikosteroidravi, reumatoidartriit, sekundaarne osteoporoos ja luutihedus (saab arvutada ka ilma luutiheduse näitajata). Vaata täpsemalt veebilehelt https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=es.Riskitegurite teadvustamisel saaks patsienti nõustada enda harjumusi muutma.FRAXi tegemise vajadus on suurem, kui riskitegureid on rohkem. Näiteks on teada, et HIV ja diabeet tõstavad luumurruriski. Samas ei ole teada, kui palju muud riskitegurid riski mõjutavad. Kuigi naistel esineb osteoporoosi oluliselt sagedamini, arvestas töörühm sellega, et ainult naistele suunatud soovitus võib vähendada tervisevõimaluste võrdsust, mistõttu kehtivad soovitused nii meeste kui naiste kohta.Töörühm leidis, et kui patsiendil on tõsiseid kaasuvaid haigusi, mis ei kuulu FRAXi alla (FRAXi järgi ei tule suur risk), siis võiks kaaluda osteoporoosi kabineti või reumatoloogi konsultatsiooni. Suunamist saab kasutada, kui on keerulisemad patsiendid, aga perearstil- ja õel on võimekus teha DEXA uuringuid ise ja alati ei pea reumatoloogile saatma. Pigem on suund sinna suunas, mida ka selles juhendis rõhutatakse, et perearst võib DEXA alusel ravi ise alustada. Oluline on, et perearstid ja -õed teaksid, mida DEXA tulemusega peale hakata. Teha tabel FRAXi riskitegurid + muud riskitegurid.

PÕHJENDUS:Tõendus pärineb 5 ravijuhendist, 1 süstemaatilisest ülevaatest (Han CS, 2023) ja 3 kohortuuringust (Kaptoge S, 2004, Siminoski K, 2005, Huang et al., 2006). Kahes uuringus leiti seos pikkuse languse ja lülisambamurudude tekke vahel (Kaptoge S, 2004, Siminoski K, 2005). Samuti leiti mitmes uuringus, et varasemad luumurrud kui ka lülisambamurrud tõstavad uute lülisambamurude tekke riski (Kaptoge S, 2004, Han CS, 2023, Huang et al., 2006). Huang kaaslastega (Huang et al., 2006) kirjeldasid, et hüperküfootilise kehahoiakuga patsientidel on tulevikus suurem risk osteoporootiliste luumurude tekkeks ning küfoosi suurenemine on seotud suurema luumurdude tekkeriskiga. Samuti täheldati kortikosteroidide kasutamist lülisambamurdude diagnostikas punase lipukesena (Han CS, 2023). Töörühm leidis, et uue seljavaluga patsientidel kaaluda röntgenuuringu või morfoloogilise DXA uuringu tegemist osteoporoosi diagnoosita patsiendil lülisambamurru tuvastamiseks ning edasise raviotsuse tegemiseks.Selgitavasse teksti: iga lülimurd ei pruugi olla sümptomaatiline, aga on oluline riskitegur järgneva murru tekkimisel.

TAUST:FRAXi on osteoporoosi ja luumurdude riski hindamisel ja ravi planeerimisel väga oluline tööriist. See võimaldab paremini suunata ravimeetmeid ja vähendada üleliigset BMD testimist. PÕHJENDUSED:Tõendus pärineb 3 ravijuhendist, 2 süstemaatilisest ülevaatest (Kanis JA, 2016)(Adami et al., 2023) ja 1 kohortuuringust (Povoroznyuk V, 2021). Uuringutes hinnati erinevaid FRAX sekkumislävendite lähenemisi - fikseeritud sekkumisläved, vanusepõhised sekkumisläved ning hübriidmudelid. Kirjeldati, et FRAXi sekkumislävendid varieeruvad riigiti ja sõltuvad ka elanikonna luumurdude riskist. Kindlaks määratud FRAX 10-aastase osteoporoosilise luumurru tõenäosus (MOF) varieerusid riigit 10-20%, kuid paljudes riikides on MOF sekkumislävendid määratud 20% ja reieluukaela murru 10-aastane tõenäosus (HF) 3% (Kanis JA, 2016). Ravijuhendid soovitavad alustada raviga patsientidel, kelle T-skoor jääb vahemikku -1,0 kuni -2,5, ning kelle MOF on ≥20% või HF on ≥3%. Samuti soovitatakse raviga alustada patsientidel, kellel on suur luumurdude risk või teatud riskifaktorid, nagu hiljutine luumurd, glükokortikoidide pikaajaline kasutamine või väga madal T-skoor. Töörühm arutas, kas soovitustes kasutada kindlaks määratud sekkumislävendeid või vanuspõhiseid sekkumislävendeid. Otsustati, et ravipersonalile on lihtsam kasutada kindlaks määratud sekkumislävendeid, et ära hoida varieeruvust. Kui patsiendil on lülisamba T-skoor ˂ -2,5 ja on olnud haprusmurd või muud luumurru riskitegurid, siis kaaluda ravi alustamist. Reieluu proksimaalne osa ei ole kummalgi pool mõõdetavad.

TAUST:FRAXi on osteoporoosi ja luumurdude riski hindamisel ja ravi planeerimisel väga oluline tööriist. See võimaldab paremini suunata ravimeetmeid ja vähendada üleliigset BMD testimist. PÕHJENDUSED:Tõendus pärineb 3 ravijuhendist, 2 süstemaatilisest ülevaatest (Kanis JA, 2016)(Adami et al., 2023) ja 1 kohortuuringust (Povoroznyuk V, 2021). Uuringutes hinnati erinevaid FRAX sekkumislävendite lähenemisi - fikseeritud sekkumisläved, vanusepõhised sekkumisläved ning hübriidmudelid. Kirjeldati, et FRAXi sekkumislävendid varieeruvad riigiti ja sõltuvad ka elanikonna luumurdude riskist. Kindlaks määratud FRAX 10-aastase osteoporoosilise luumurru tõenäosus (MOF) varieerusid riigit 10-20%, kuid paljudes riikides on MOF sekkumislävendid määratud 20% ja reieluukaela murru 10-aastane tõenäosus (HF) 3% (Kanis JA, 2016). Ravijuhendid soovitavad alustada raviga patsientidel, kelle T-skoor jääb vahemikku -1,0 kuni -2,5, ning kelle MOF on ≥20% või HF on ≥3%. Samuti soovitatakse raviga alustada patsientidel, kellel on suur luumurdude risk või teatud riskifaktorid, nagu hiljutine luumurd, glükokortikoidide pikaajaline kasutamine või väga madal T-skoor. Töörühm arutas, kas soovitustes kasutada kindlaks määratud sekkumislävendeid või vanuspõhiseid sekkumislävendeid. Otsustati, et ravipersonalile on lihtsam kasutada kindlaks määratud sekkumislävendeid, et ära hoida varieeruvust. Kui patsiendil on lülisamba T-skoor ˂ -2,5 ja on olnud haprusmurd või muud luumurru riskitegurid, siis kaaluda ravi alustamist. Reieluu proksimaalne osa ei ole kummalgi pool mõõdetavad.

TAUST:FRAXi on osteoporoosi ja luumurdude riski hindamisel ja ravi planeerimisel väga oluline tööriist. See võimaldab paremini suunata ravimeetmeid ja vähendada üleliigset BMD testimist. PÕHJENDUSED:Tõendus pärineb 3 ravijuhendist, 2 süstemaatilisest ülevaatest (Kanis JA, 2016)(Adami et al., 2023) ja 1 kohortuuringust (Povoroznyuk V, 2021). Uuringutes hinnati erinevaid FRAX sekkumislävendite lähenemisi - fikseeritud sekkumisläved, vanusepõhised sekkumisläved ning hübriidmudelid. Kirjeldati, et FRAXi sekkumislävendid varieeruvad riigiti ja sõltuvad ka elanikonna luumurdude riskist. Kindlaks määratud FRAX 10-aastase osteoporoosilise luumurru tõenäosus (MOF) varieerusid riigit 10-20%, kuid paljudes riikides on MOF sekkumislävendid määratud 20% ja reieluukaela murru 10-aastane tõenäosus (HF) 3% (Kanis JA, 2016). Ravijuhendid soovitavad alustada raviga patsientidel, kelle T-skoor jääb vahemikku -1,0 kuni -2,5, ning kelle MOF on ≥20% või HF on ≥3%. Samuti soovitatakse raviga alustada patsientidel, kellel on suur luumurdude risk või teatud riskifaktorid, nagu hiljutine luumurd, glükokortikoidide pikaajaline kasutamine või väga madal T-skoor. Töörühm arutas, kas soovitustes kasutada kindlaks määratud sekkumislävendeid või vanuspõhiseid sekkumislävendeid. Otsustati, et ravipersonalile on lihtsam kasutada kindlaks määratud sekkumislävendeid, et ära hoida varieeruvust. Kui patsiendil on lülisamba T-skoor ˂ -2,5 ja on olnud haprusmurd või muud luumurru riskitegurid, siis kaaluda ravi alustamist. Reieluu proksimaalne osa ei ole kummalgi pool mõõdetavad.

TAUST:FRAXi on osteoporoosi ja luumurdude riski hindamisel ja ravi planeerimisel väga oluline tööriist. See võimaldab paremini suunata ravimeetmeid ja vähendada üleliigset BMD testimist. PÕHJENDUSED:Tõendus pärineb 3 ravijuhendist, 2 süstemaatilisest ülevaatest (Kanis JA, 2016)(Adami et al., 2023) ja 1 kohortuuringust (Povoroznyuk V, 2021). Uuringutes hinnati erinevaid FRAX sekkumislävendite lähenemisi - fikseeritud sekkumisläved, vanusepõhised sekkumisläved ning hübriidmudelid. Kirjeldati, et FRAXi sekkumislävendid varieeruvad riigiti ja sõltuvad ka elanikonna luumurdude riskist. Kindlaks määratud FRAX 10-aastase osteoporoosilise luumurru tõenäosus (MOF) varieerusid riigit 10-20%, kuid paljudes riikides on MOF sekkumislävendid määratud 20% ja reieluukaela murru 10-aastane tõenäosus (HF) 3% (Kanis JA, 2016). Ravijuhendid soovitavad alustada raviga patsientidel, kelle T-skoor jääb vahemikku -1,0 kuni -2,5, ning kelle MOF on ≥20% või HF on ≥3%. Samuti soovitatakse raviga alustada patsientidel, kellel on suur luumurdude risk või teatud riskifaktorid, nagu hiljutine luumurd, glükokortikoidide pikaajaline kasutamine või väga madal T-skoor. Töörühm arutas, kas soovitustes kasutada kindlaks määratud sekkumislävendeid või vanuspõhiseid sekkumislävendeid. Otsustati, et ravipersonalile on lihtsam kasutada kindlaks määratud sekkumislävendeid, et ära hoida varieeruvust. Kui patsiendil on lülisamba T-skoor ˂ -2,5 ja on olnud haprusmurd või muud luumurru riskitegurid, siis kaaluda ravi alustamist. Reieluu proksimaalne osa ei ole kummalgi pool mõõdetavad.

PÕHJENDUS:Soovitus põhineb neljal ülevaateuuringul kus on kokkuvõtvalt leitud, et neljandikul kuni pooltel osteoporoosiga patsientidel esinevad analüüsides kõrvalekalded. Esimeses uuringus leiti, et praktiliselt pooltel tervetel osteoporoosiga naistel esinesid nihked analüüsides milleks enamasti olid: 9,8% hüperkaltsiuuria, 8,1% malabsorptsioon, 6,9% hüperparatüreoidism, 4,1% D vitamiini defitsiit, 2,3% hüpertüreoidism.(Tannenbaum C, 2002). Teises uuringus täheldati neljandikul osteoproosiga patsientidest kõrvalekalded: 17,9% D vitamiini defitsiin, 6,3% hüperkaltsiuuria, 0,7% hüperparatüreoidism. (Freitag A, 2002) Haden et al uuringus leitud üle poolte osteoporoosiga patsientidel nihked analüüsides milleks oli: 16% D vitamiin defitsiit, 15% hüperkaltsiuuria, 11,5% suurenenud PTH, 6% abnormaalne seerumi elektroforees, 6% abnormaalne uriini elektroforees, 4% hüpertüreoos. (Haden S.T, 1999) Neljandas uuringus leiti üle 80% diagnoosimata seisundit osteoporootilise luumurruga patsientidel. Täpsemalt neil leitud: 61% vitamiin D defitsiit, 16% krooniline neeruhaigus, hüpokaltseemia 5%, hüperkaltsiuuria 3% ning monoklonaalne gammopaatia 6%.(Edwards B. J., 2008)Töörühm on andnud soovitust teha teatud analüüse lähtudes nii uuringute tulemustest, kui ka omast kogemusest. Vitamiin D defitsiiti on levinud probleem ning on uuringutes leitud 5-60% osteoporoosiga patsientidest. Siinkohal aga soovib töörühm mainida, et Eestis esineb patsientide seas ka liiga suurte vitamiin D annuste kasutamist ning seda ka koos teiste toidulisanditega, kus on D vitamiin juba sees. Seega enne osteoporoosi ravi alustamist oleks mõstlik määrata D vitamiini analüüs, et valida patsiendile sobiv D viatmiini annus.Kaltsium on oluline mineraal mis osaleb luu mineralisatsioonis, seega on oluline selle taseme teadmine enne ravi alustamist. Väljatoodud uuringutes tuli analüüside nihketes teisel kohal madal kaltsiumi tase. Kliinilise vere ja põletikunäitaja analüüsi töörühm pidas vajalikuks välistamaks põletikulisi ja hematoloogilisi (nt müeloom) haigusi. Enne ravi alustamist soovitati teha kindlaks ka maksa ja neerufunktsiooni võimet. Teatud GFR väärtust on vaja teada ka enne teatud ravimite ordineerimist.Kilpnääre osaleb organismi sealhulgas luu metabolismis, seega oluline on teada ka kilpnäärmefunktsiooni ehk TSH taset.ALP?Analüüside tegemine üle Eesti on kättesaadav, seega soovitus ühtlustaks osteoporoosiga patsiendi käsitlust. Antud analüüside nimekiri on soovituslik ning analüüside valik võib erineda sõltuvalt patsiendist, tema seisundist ja kaasuvatest haigustest. Kirjutada iga analüüsi vajaduse kohta - miks teha?Protokollist:Arutati, et põletikunäitajad peaks üle vaatama kroonilise põletikulise haiguse ja müeloomi välistamise jaoks. Arutati, kas neerufinktsiooni ja maksafunktsiooni näitajaid vaadata. D-vitamiini osas on probleem liiga suurte annuste võtmist ning seda koos teiste toidulisanditega, kus on ka D-vitamiin sees.Analüüside tegemise võimekus üle Eesti on hea. Soovitus ühtlustatakse käsitlust. Oluline on teha analüüsid enne ravi alustamist.Analüüse peab tegema, aga kõike nimekirjas igal juhul mitte (sõltub patsiendi olukorrast).

PÕHJENDUS:Eelistada esimese valikuna suukaudset bisfosfonaati. Denosumabi kohta kirjutada, millal seda valida. Intavenoosse bisfonfonaadi puhul on näidatud, et ravisoostumus on parem. Kui on oht, et patsiendil on halb ravisoostumus, siis eelistada intavenoosset. Selgitavasse teksti suukaudsete ravimite seedetrakti kõrvaltoimete teema ka lisada.Protokollist:Arutati patsientide võrdsust, kui anda i.v zoledronaadi soovitus. I.v manustamisega tuleb kaks visiiti (analüüside visiit ja manustamise visiit), aga tablettravil olija peab samuti korra aastas arst juures käima. Analüüside andmine enne i.v manustamist võiks toimuda perearsti juures. Tugevat soovitust anda ei saa i.v zoledronaadile tõenduse põhjal. Kuna mittesobivusel on alternatiiv olemas, siis ei tohiks oluliselt võrdsust mõjutada.

PÕHJENDUS:Anaboolne ravi defineerida!Lülimurd defineerida!Protokollist:Arutati, kas peaks põhjendama, miks perearst ei saa alustada anaboolset ravi. Reumatoloogid eelistaks, et nemad vaataks sellised patsiendid üle. Tegemist on kalli raviga. Selle küsimuse juurde tullakse tagasi jaanuari koosolekul.Selle küsimuse all sai käsitletud ka seda, kes on väga suure luumurruriskiga inimesed. Töörühm ei näe vajadust, et peaks uuesti 5. küsimuse all seda teemat käsitlema. Selgitavas tekstis kirjutatakse riskitasemetest täpsemalt. - ehk kirjutada, millistel inimestel on murrurisk väga suur?Rakenduspiirangutest kirjutada. Millistel juhtudes on kasutamine piiratud - ei ole soodustust

TAUST:Bisfosfonaadid on laialdaselt kasutusel osteoporoosi ravis murruriski vähendamiseks, kuid nende kasutus ei tohiks olla pidev kuna puuduvad uuringud efektiivsuse kohta peale 5 aastat ravi ning nende pikaaegsel kasutamisel suureneb risk haruldaste tõsiste kõrvaltoimete tekkeks nagu näiteks atüüpiline reieluu proksimaalne murd ning lõualuu osteonekroos. Seetõttu on ravipauside pidamist oluline kaaluda, et vähendada võimalikke ravi kõrvaltoimeid. (Nayak et al., 2019) SOOVITUS:Suure luumurruriskiga patsiendi ravis võite suukaudset bisfosfonaati kasutada viis aastat või intravenoosset bisfosfonaati kolm aastat, misjärel hinnake uuesti murruriski.  Nõrk soovitus, madal tõendatuse aste Suure luumurruriskiga patsiendil võite pärast murruriskihindamist ravi jätkata suukaudse bisfosfonaadiga veel kuni viis aastat või intravenoosse bisfosfonaadiga kuni kolm aastat, kui on täidetud vähemalt üks järgnev tingimus: FRAXi järgi on suur luumurrurisk, T-skoor alla -2,5, luumurd ravi ajal,  glükokortikosteroidi kasutamine.  Nõrk soovitus, madal tõendatuse asteBisfosfonaatravi saaval patsiendil, kellel ei ole täidetud raviga jätkamise tingimused, võite teha ravipausi 1–2 aastat, pärast mida hinnake uuesti murruriski ning kaaluge ravi taasalustamist.  Praktiline soovitus Denosumabiga ravi saaval patsiendil ärge ravipausi tehke, sest see võib põhjustada kiire luutiheduse languse ja lülikehamurru tekke.  Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste Kui denosumab ravi saaval patsiendil on vaja ravi katkestada, konsulteerige edasise ravi osas osteoporoosiga tegeleva spetsialistiga.   Praktiline soovitus Teriparatiidiga ravi kestab kaks aastat, mille järgselt soovitatakse jätkata muu osteoporoosi ravimiga (nt bisfosfonaadi või denosumabiga). Praktiline soovitus - MARIKA 7. KÜS SOOVITUS!Selgitusse: ennetada kõrvaltoimeid, ravi efekt jääb püsima. PÕHJENDUS:Tõendus pärineb süstemaatiliselt uuringust (Lamarre M, 2021), kuhu kaasatud uuringute tulemused olid kohati erinevad. Üldiselt näitavad uuringud, et suukaudse bisfosfonaadi puhul (kõige rohkem uuritud alendronaati) võib kaaluda ravipausi peale 5 aastat kasutamist ja intravenoosse bisfosfonaadi puhul (zolendronaat) peale 3 aastat kasutamist, kuna pole kindel kõigile saadav kasu pikemaaegsest ravist ning pikemaaegse ravi puhul on risk haruldasteks kõrvaltoimeteks suurem nagu lõualuu osteonekroos ja atüüpiline reieluumurd. Samas näitavad uuringud, et sageli esineb siiski murde rohkem patsientide seas, kes on teinud ravipausi. Lisaks näitavad uuringud ka luutiheduse langust peale ravi lõpetamist, kuid on viiteid sellele, et see ei lange ravipausi ajal alla baasväärtust, mis patsiendil oli enne esmase ravi alustamist.Uuringud viitavad, et denosumabi puhul ravis pausi teha ei tohi, kuna suureneb risk kiireks luu hõrenemiseks ja lülisambamurdudeks mõne kuu jooksul peale ravimi lõpetamist. Denosumabi ravi lõpetamisel peab jätkama mõne muu osteoporoosi ravimiga näiteks suukaudne alendronaat või intravenoossne zolendronaat, kuid kindlasti mitte teriparatiidiga, kuna see võib põhjustada esialgu luutiheduse langemise.Töörühm pidas oluliseks soovitada täpsustavate uuringute tegemist sekundaarse osteoporoosi olemasolu välistamiseks juhul kui peale 5 aastat ravi suukaudse või 3 aastat ravi intravenoosse bisfosfonaadiga püsib patsiendi murrurisk endiselt suur. Töörühm soovitab enne denosumab ravi katkestamist konsulteerida osteoporoosispetsialistiga, kuid tavaliselt jätkatakse sellisel juhul kuus kuud pärast katkestamist intravenoosse zolendronaadiga või alternatiivina suukaudse alendronaadiga. Denosumabi järel teriparatiidi mitte kasutada, kuna uuringud näitavad, et esialgu tekib oluline lülisamba luutiheduse langus. Osteoporoosispetsialisti all peab töörühm silmas …Töörühm pidas oluliseks käsitleda ka bisfosfonaatravi foonil hambaraviga seonduvat küsimust. Patsiendil, kes pole lähiajal külastanud hambaarsti või on teada hamba probleem, soovitatakse osteoporoosi ravijuhendites enne osteoporoosi ravi alustamist hambaarsti kontrolli ja vajadusel hambaravi. Samas ei tohi osteoporoosi ravi liigselt viibida, eriti haprusmurruga patsiendi puhul. Oluline on rõhutada patsiendile hea suuhügieeni olulisust. ((SIGN), 2021)(NOGG).Šotimaa hambaarstide ravijuhendis (https://www.scottishdental.nhs.scot/patients-at-risk-of-medication-related-osteonecrosis-of-the-jaw-mronj-new-guidance-from-sdcep/) jagatakse bisfosfonaatravil olevad patsiendid madala ja kõrge riski gruppi. Kõrge riskiga patsient on:kellel on varasemalt anamneesis alalõualuu osteonekroosbisfosfonaatravi kestnud rohkem kui 5 aastatbisfosfonaatravi kestnud vähem kui 5 aastat, kuid lisaks glükokortikoidraviMadala riskiga patsiendi puhul võib bisfosfonaatravi foonil hambaravi protseduure teha tavapäraselt, kuid oluline on teavitada hambaarsti enne igat protseduuri. Kõrge riskiga patsientide puhul võimalusel vältida hammaste väljatõmbamist (ja muid invasiivseid ravivõtteid), kasutades alternatiivseid lahendusi, kuid hamba eemaldamise vajaduse püsimisel käsitleda patsienti siiski madala riskiga patsiendiga sama moodi. Nii madala kui ka kõrge riskiga patsiendi paranemist tuleks kontrollida 8 nädalat peale invasiivset protseduuri ja paranemise viibimisel/alalõualuu osteonekroosi kahtlusel suunata patsient vastava spetsialisti vastuvõtule ( Eestis näo- ja lõualuukirurg). AACE ravijuhendis (VIIDE) tuuakse välja, et ravipausi tegemine enne invasiivset protseduuri ei mõjuta alalõualuu osteonekroosi tekke riski, ning Ameerika hambaarstide ühenduse ravijuhendis (American, 2006) ei soovitata rutiinselt ravipausi tegemist. Samas Ameerika suu- ja lõualuukirurgide ühendus (https://www.aaoms.org/docs/govt_affairs/advocacy_white_papers/mronj_position_paper.pdf) soovitab kaaluda 3-4 kuust ravipausi enne invasiivset protseduuri ja 1,5-2 kuust pausi peale protseduuri kõrge riskiga patsiendi ja suuremahulise invasiivse ravi puhul.

TAUST:Bisfosfonaadid on laialdaselt kasutusel osteoporoosi ravis murruriski vähendamiseks, kuid nende kasutus ei tohiks olla pidev kuna puuduvad uuringud efektiivsuse kohta peale 5 aastat ravi ning nende pikaaegsel kasutamisel suureneb risk haruldaste tõsiste kõrvaltoimete tekkeks nagu näiteks atüüpiline reieluu proksimaalne murd ning lõualuu osteonekroos. Seetõttu on ravipauside pidamist oluline kaaluda, et vähendada võimalikke ravi kõrvaltoimeid. (Nayak et al., 2019) SOOVITUS:Suure luumurruriskiga patsiendi ravis võite suukaudset bisfosfonaati kasutada viis aastat või intravenoosset bisfosfonaati kolm aastat, misjärel hinnake uuesti murruriski.  Nõrk soovitus, madal tõendatuse aste Suure luumurruriskiga patsiendil võite pärast murruriskihindamist ravi jätkata suukaudse bisfosfonaadiga veel kuni viis aastat või intravenoosse bisfosfonaadiga kuni kolm aastat, kui on täidetud vähemalt üks järgnev tingimus: FRAXi järgi on suur luumurrurisk, T-skoor alla -2,5, luumurd ravi ajal,  glükokortikosteroidi kasutamine.  Nõrk soovitus, madal tõendatuse asteBisfosfonaatravi saaval patsiendil, kellel ei ole täidetud raviga jätkamise tingimused, võite teha ravipausi 1–2 aastat, pärast mida hinnake uuesti murruriski ning kaaluge ravi taasalustamist.  Praktiline soovitus Denosumabiga ravi saaval patsiendil ärge ravipausi tehke, sest see võib põhjustada kiire luutiheduse languse ja lülikehamurru tekke.  Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste Kui denosumab ravi saaval patsiendil on vaja ravi katkestada, konsulteerige edasise ravi osas osteoporoosiga tegeleva spetsialistiga.   Praktiline soovitus Teriparatiidiga ravi kestab kaks aastat, mille järgselt soovitatakse jätkata muu osteoporoosi ravimiga (nt bisfosfonaadi või denosumabiga). Praktiline soovitus - MARIKA 7. KÜS SOOVITUS!Selgitusse: ennetada kõrvaltoimeid, ravi efekt jääb püsima. PÕHJENDUS:Tõendus pärineb süstemaatiliselt uuringust (Lamarre M, 2021), kuhu kaasatud uuringute tulemused olid kohati erinevad. Üldiselt näitavad uuringud, et suukaudse bisfosfonaadi puhul (kõige rohkem uuritud alendronaati) võib kaaluda ravipausi peale 5 aastat kasutamist ja intravenoosse bisfosfonaadi puhul (zolendronaat) peale 3 aastat kasutamist, kuna pole kindel kõigile saadav kasu pikemaaegsest ravist ning pikemaaegse ravi puhul on risk haruldasteks kõrvaltoimeteks suurem nagu lõualuu osteonekroos ja atüüpiline reieluumurd. Samas näitavad uuringud, et sageli esineb siiski murde rohkem patsientide seas, kes on teinud ravipausi. Lisaks näitavad uuringud ka luutiheduse langust peale ravi lõpetamist, kuid on viiteid sellele, et see ei lange ravipausi ajal alla baasväärtust, mis patsiendil oli enne esmase ravi alustamist.Uuringud viitavad, et denosumabi puhul ravis pausi teha ei tohi, kuna suureneb risk kiireks luu hõrenemiseks ja lülisambamurdudeks mõne kuu jooksul peale ravimi lõpetamist. Denosumabi ravi lõpetamisel peab jätkama mõne muu osteoporoosi ravimiga näiteks suukaudne alendronaat või intravenoossne zolendronaat, kuid kindlasti mitte teriparatiidiga, kuna see võib põhjustada esialgu luutiheduse langemise.Töörühm pidas oluliseks soovitada täpsustavate uuringute tegemist sekundaarse osteoporoosi olemasolu välistamiseks juhul kui peale 5 aastat ravi suukaudse või 3 aastat ravi intravenoosse bisfosfonaadiga püsib patsiendi murrurisk endiselt suur. Töörühm soovitab enne denosumab ravi katkestamist konsulteerida osteoporoosispetsialistiga, kuid tavaliselt jätkatakse sellisel juhul kuus kuud pärast katkestamist intravenoosse zolendronaadiga või alternatiivina suukaudse alendronaadiga. Denosumabi järel teriparatiidi mitte kasutada, kuna uuringud näitavad, et esialgu tekib oluline lülisamba luutiheduse langus. Osteoporoosispetsialisti all peab töörühm silmas …Töörühm pidas oluliseks käsitleda ka bisfosfonaatravi foonil hambaraviga seonduvat küsimust. Patsiendil, kes pole lähiajal külastanud hambaarsti või on teada hamba probleem, soovitatakse osteoporoosi ravijuhendites enne osteoporoosi ravi alustamist hambaarsti kontrolli ja vajadusel hambaravi. Samas ei tohi osteoporoosi ravi liigselt viibida, eriti haprusmurruga patsiendi puhul. Oluline on rõhutada patsiendile hea suuhügieeni olulisust. ((SIGN), 2021)(NOGG).Šotimaa hambaarstide ravijuhendis (https://www.scottishdental.nhs.scot/patients-at-risk-of-medication-related-osteonecrosis-of-the-jaw-mronj-new-guidance-from-sdcep/) jagatakse bisfosfonaatravil olevad patsiendid madala ja kõrge riski gruppi. Kõrge riskiga patsient on:kellel on varasemalt anamneesis alalõualuu osteonekroosbisfosfonaatravi kestnud rohkem kui 5 aastatbisfosfonaatravi kestnud vähem kui 5 aastat, kuid lisaks glükokortikoidraviMadala riskiga patsiendi puhul võib bisfosfonaatravi foonil hambaravi protseduure teha tavapäraselt, kuid oluline on teavitada hambaarsti enne igat protseduuri. Kõrge riskiga patsientide puhul võimalusel vältida hammaste väljatõmbamist (ja muid invasiivseid ravivõtteid), kasutades alternatiivseid lahendusi, kuid hamba eemaldamise vajaduse püsimisel käsitleda patsienti siiski madala riskiga patsiendiga sama moodi. Nii madala kui ka kõrge riskiga patsiendi paranemist tuleks kontrollida 8 nädalat peale invasiivset protseduuri ja paranemise viibimisel/alalõualuu osteonekroosi kahtlusel suunata patsient vastava spetsialisti vastuvõtule ( Eestis näo- ja lõualuukirurg). AACE ravijuhendis (VIIDE) tuuakse välja, et ravipausi tegemine enne invasiivset protseduuri ei mõjuta alalõualuu osteonekroosi tekke riski, ning Ameerika hambaarstide ühenduse ravijuhendis (American, 2006) ei soovitata rutiinselt ravipausi tegemist. Samas Ameerika suu- ja lõualuukirurgide ühendus (https://www.aaoms.org/docs/govt_affairs/advocacy_white_papers/mronj_position_paper.pdf) soovitab kaaluda 3-4 kuust ravipausi enne invasiivset protseduuri ja 1,5-2 kuust pausi peale protseduuri kõrge riskiga patsiendi ja suuremahulise invasiivse ravi puhul.

TAUST:Bisfosfonaadid on laialdaselt kasutusel osteoporoosi ravis murruriski vähendamiseks, kuid nende kasutus ei tohiks olla pidev kuna puuduvad uuringud efektiivsuse kohta peale 5 aastat ravi ning nende pikaaegsel kasutamisel suureneb risk haruldaste tõsiste kõrvaltoimete tekkeks nagu näiteks atüüpiline reieluu proksimaalne murd ning lõualuu osteonekroos. Seetõttu on ravipauside pidamist oluline kaaluda, et vähendada võimalikke ravi kõrvaltoimeid. (Nayak et al., 2019) SOOVITUS:Suure luumurruriskiga patsiendi ravis võite suukaudset bisfosfonaati kasutada viis aastat või intravenoosset bisfosfonaati kolm aastat, misjärel hinnake uuesti murruriski.  Nõrk soovitus, madal tõendatuse aste Suure luumurruriskiga patsiendil võite pärast murruriskihindamist ravi jätkata suukaudse bisfosfonaadiga veel kuni viis aastat või intravenoosse bisfosfonaadiga kuni kolm aastat, kui on täidetud vähemalt üks järgnev tingimus: FRAXi järgi on suur luumurrurisk, T-skoor alla -2,5, luumurd ravi ajal,  glükokortikosteroidi kasutamine.  Nõrk soovitus, madal tõendatuse asteBisfosfonaatravi saaval patsiendil, kellel ei ole täidetud raviga jätkamise tingimused, võite teha ravipausi 1–2 aastat, pärast mida hinnake uuesti murruriski ning kaaluge ravi taasalustamist.  Praktiline soovitus Denosumabiga ravi saaval patsiendil ärge ravipausi tehke, sest see võib põhjustada kiire luutiheduse languse ja lülikehamurru tekke.  Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste Kui denosumab ravi saaval patsiendil on vaja ravi katkestada, konsulteerige edasise ravi osas osteoporoosiga tegeleva spetsialistiga.   Praktiline soovitus Teriparatiidiga ravi kestab kaks aastat, mille järgselt soovitatakse jätkata muu osteoporoosi ravimiga (nt bisfosfonaadi või denosumabiga). Praktiline soovitus - MARIKA 7. KÜS SOOVITUS!Selgitusse: ennetada kõrvaltoimeid, ravi efekt jääb püsima. PÕHJENDUS:Tõendus pärineb süstemaatiliselt uuringust (Lamarre M, 2021), kuhu kaasatud uuringute tulemused olid kohati erinevad. Üldiselt näitavad uuringud, et suukaudse bisfosfonaadi puhul (kõige rohkem uuritud alendronaati) võib kaaluda ravipausi peale 5 aastat kasutamist ja intravenoosse bisfosfonaadi puhul (zolendronaat) peale 3 aastat kasutamist, kuna pole kindel kõigile saadav kasu pikemaaegsest ravist ning pikemaaegse ravi puhul on risk haruldasteks kõrvaltoimeteks suurem nagu lõualuu osteonekroos ja atüüpiline reieluumurd. Samas näitavad uuringud, et sageli esineb siiski murde rohkem patsientide seas, kes on teinud ravipausi. Lisaks näitavad uuringud ka luutiheduse langust peale ravi lõpetamist, kuid on viiteid sellele, et see ei lange ravipausi ajal alla baasväärtust, mis patsiendil oli enne esmase ravi alustamist.Uuringud viitavad, et denosumabi puhul ravis pausi teha ei tohi, kuna suureneb risk kiireks luu hõrenemiseks ja lülisambamurdudeks mõne kuu jooksul peale ravimi lõpetamist. Denosumabi ravi lõpetamisel peab jätkama mõne muu osteoporoosi ravimiga näiteks suukaudne alendronaat või intravenoossne zolendronaat, kuid kindlasti mitte teriparatiidiga, kuna see võib põhjustada esialgu luutiheduse langemise.Töörühm pidas oluliseks soovitada täpsustavate uuringute tegemist sekundaarse osteoporoosi olemasolu välistamiseks juhul kui peale 5 aastat ravi suukaudse või 3 aastat ravi intravenoosse bisfosfonaadiga püsib patsiendi murrurisk endiselt suur. Töörühm soovitab enne denosumab ravi katkestamist konsulteerida osteoporoosispetsialistiga, kuid tavaliselt jätkatakse sellisel juhul kuus kuud pärast katkestamist intravenoosse zolendronaadiga või alternatiivina suukaudse alendronaadiga. Denosumabi järel teriparatiidi mitte kasutada, kuna uuringud näitavad, et esialgu tekib oluline lülisamba luutiheduse langus. Osteoporoosispetsialisti all peab töörühm silmas …Töörühm pidas oluliseks käsitleda ka bisfosfonaatravi foonil hambaraviga seonduvat küsimust. Patsiendil, kes pole lähiajal külastanud hambaarsti või on teada hamba probleem, soovitatakse osteoporoosi ravijuhendites enne osteoporoosi ravi alustamist hambaarsti kontrolli ja vajadusel hambaravi. Samas ei tohi osteoporoosi ravi liigselt viibida, eriti haprusmurruga patsiendi puhul. Oluline on rõhutada patsiendile hea suuhügieeni olulisust. ((SIGN), 2021)(NOGG).Šotimaa hambaarstide ravijuhendis (https://www.scottishdental.nhs.scot/patients-at-risk-of-medication-related-osteonecrosis-of-the-jaw-mronj-new-guidance-from-sdcep/) jagatakse bisfosfonaatravil olevad patsiendid madala ja kõrge riski gruppi. Kõrge riskiga patsient on:kellel on varasemalt anamneesis alalõualuu osteonekroosbisfosfonaatravi kestnud rohkem kui 5 aastatbisfosfonaatravi kestnud vähem kui 5 aastat, kuid lisaks glükokortikoidraviMadala riskiga patsiendi puhul võib bisfosfonaatravi foonil hambaravi protseduure teha tavapäraselt, kuid oluline on teavitada hambaarsti enne igat protseduuri. Kõrge riskiga patsientide puhul võimalusel vältida hammaste väljatõmbamist (ja muid invasiivseid ravivõtteid), kasutades alternatiivseid lahendusi, kuid hamba eemaldamise vajaduse püsimisel käsitleda patsienti siiski madala riskiga patsiendiga sama moodi. Nii madala kui ka kõrge riskiga patsiendi paranemist tuleks kontrollida 8 nädalat peale invasiivset protseduuri ja paranemise viibimisel/alalõualuu osteonekroosi kahtlusel suunata patsient vastava spetsialisti vastuvõtule ( Eestis näo- ja lõualuukirurg). AACE ravijuhendis (VIIDE) tuuakse välja, et ravipausi tegemine enne invasiivset protseduuri ei mõjuta alalõualuu osteonekroosi tekke riski, ning Ameerika hambaarstide ühenduse ravijuhendis (American, 2006) ei soovitata rutiinselt ravipausi tegemist. Samas Ameerika suu- ja lõualuukirurgide ühendus (https://www.aaoms.org/docs/govt_affairs/advocacy_white_papers/mronj_position_paper.pdf) soovitab kaaluda 3-4 kuust ravipausi enne invasiivset protseduuri ja 1,5-2 kuust pausi peale protseduuri kõrge riskiga patsiendi ja suuremahulise invasiivse ravi puhul.

TAUST:BMD-i mõõttmine DXA abil omab tähtsat rolli luumurruriski hindamisel, osteoporoosi diagnoosimisel ja patsientide monitoorimisel. On olemas tõendid, et luumurdude riski vähenemine osteoporoosi saavatel patsientidel on seotud BDM-i muutusega. Küll aga on vähe kirjandust selle kohta kuidas ja millal peaks ravi saavaid patsiente monitoorima ning kas korduv BDM-i mõõtmine vähendab luumurdude riski või eristab patsiente, kes peaksid ravi vahetama/lõpetama. (Kendler et al., 2019)SOOVITUSED:DEXA uuringut ravi ajal pigem mitte teha sagedamini kui üks kord aastas. Nõrk negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse asteKaaluda DEXA uuringu kordamist 2-5 aastat kestnud ravi järel.Nõrk soovitus, väga madal tõendatuse aste PÕHENDUS:Tõendus põhineb 4-le ülevaateartiklile. Esimeses artiklis näidati, et ibandronaatravi saavatel patsientidel ning 1. ja 2. jälgimisaastal mõõdetuuna suurem BMD väärtus oli seoses madalama luumurruriskiga kuid nendel patsientidel kellel ravi foonil BDM jäi samaks või vähenes. (Miller et al., 2010) Teises uuringus näidati, et anaboolse (teriparatiid) osteoporoosi ravi foonil muutused BDMis olid täheldatavad juba 6-12. kuul pärast ravi alustamist ning antiresorptiivsete ravimite foonil nagu bisfosfonaadid ja denosumab BMDi muutused hakkavad ilmuma alles 12. kuul. (Kendler et al., 2019) Kolmandas uuringus näidati seost suurema luutiheduse muutusega ja vähenenud luumurruriskiga zolendronaati näitel. (Black DM, D Delmas P, Eastell R et al, 2007) Neljandas uuringus aga leiti, et patsientidel kes kasutasid alendronaati ning kellel ravifoonil langes BDMi väärtus oli ikkagi madalam lülisambamurrurisk kui platseeborühmas.(Chapurlat R. D., 2005)Nii kirjanduses on mainitud, kui ka praktikast on teada, et patsientide sagedasem jälgimine ning DXA uuringu ehk BDMi korduv mõõtmine parandab ravisoostumust, mis on hästi oluline osteoproosi ravis. Erinevate osteoporoosi ravimite luutiheduse muutused võivad olla nähtavad erineval ajal. Seetõttu töörühm ei andnud kindlat soovitust korduva DXA uuringu tegemiseks. Igasse juhtumisse tuleb lähtuda individuaalselt, arvestades kasutatavat ravimit, kaasuvaid haigusi ja patsiendi ravisoostumust. Küll aga töörühm soovitab teha DXA uuringut mitte varem kui 1 aasta pärast ravi alustamist ning mitte sagedamini kui üks kord aastas, kuna siis muutused luutiheduses ei pruugi veel olla nähtavad mis sugugi ei tähenda ravimi mittetoimimist. Lisaks töörühm soovib mainida, et ravi foonil uute osteoporootiliste luumurdude esinemisel või riskifaktorite lisandumisel tuleb uuesti mõõta luutihedust koos FRAXi hindamisega.Ravisoostumust mainida.Uuringu tegemine sõltub ravimist ja olukorrast. Iga ravimi puhul uuingu tegemiseks eri aeg.

TAUST:BMD-i mõõttmine DXA abil omab tähtsat rolli luumurruriski hindamisel, osteoporoosi diagnoosimisel ja patsientide monitoorimisel. On olemas tõendid, et luumurdude riski vähenemine osteoporoosi saavatel patsientidel on seotud BDM-i muutusega. Küll aga on vähe kirjandust selle kohta kuidas ja millal peaks ravi saavaid patsiente monitoorima ning kas korduv BDM-i mõõtmine vähendab luumurdude riski või eristab patsiente, kes peaksid ravi vahetama/lõpetama. (Kendler et al., 2019)SOOVITUSED:DEXA uuringut ravi ajal pigem mitte teha sagedamini kui üks kord aastas. Nõrk negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse asteKaaluda DEXA uuringu kordamist 2-5 aastat kestnud ravi järel.Nõrk soovitus, väga madal tõendatuse aste PÕHENDUS:Tõendus põhineb 4-le ülevaateartiklile. Esimeses artiklis näidati, et ibandronaatravi saavatel patsientidel ning 1. ja 2. jälgimisaastal mõõdetuuna suurem BMD väärtus oli seoses madalama luumurruriskiga kuid nendel patsientidel kellel ravi foonil BDM jäi samaks või vähenes. (Miller et al., 2010) Teises uuringus näidati, et anaboolse (teriparatiid) osteoporoosi ravi foonil muutused BDMis olid täheldatavad juba 6-12. kuul pärast ravi alustamist ning antiresorptiivsete ravimite foonil nagu bisfosfonaadid ja denosumab BMDi muutused hakkavad ilmuma alles 12. kuul. (Kendler et al., 2019) Kolmandas uuringus näidati seost suurema luutiheduse muutusega ja vähenenud luumurruriskiga zolendronaati näitel. (Black DM, D Delmas P, Eastell R et al, 2007) Neljandas uuringus aga leiti, et patsientidel kes kasutasid alendronaati ning kellel ravifoonil langes BDMi väärtus oli ikkagi madalam lülisambamurrurisk kui platseeborühmas.(Chapurlat R. D., 2005)Nii kirjanduses on mainitud, kui ka praktikast on teada, et patsientide sagedasem jälgimine ning DXA uuringu ehk BDMi korduv mõõtmine parandab ravisoostumust, mis on hästi oluline osteoproosi ravis. Erinevate osteoporoosi ravimite luutiheduse muutused võivad olla nähtavad erineval ajal. Seetõttu töörühm ei andnud kindlat soovitust korduva DXA uuringu tegemiseks. Igasse juhtumisse tuleb lähtuda individuaalselt, arvestades kasutatavat ravimit, kaasuvaid haigusi ja patsiendi ravisoostumust. Küll aga töörühm soovitab teha DXA uuringut mitte varem kui 1 aasta pärast ravi alustamist ning mitte sagedamini kui üks kord aastas, kuna siis muutused luutiheduses ei pruugi veel olla nähtavad mis sugugi ei tähenda ravimi mittetoimimist. Lisaks töörühm soovib mainida, et ravi foonil uute osteoporootiliste luumurdude esinemisel või riskifaktorite lisandumisel tuleb uuesti mõõta luutihedust koos FRAXi hindamisega.Ravisoostumust mainida.Uuringu tegemine sõltub ravimist ja olukorrast. Iga ravimi puhul uuingu tegemiseks eri aeg.

Organism vajab D-vitamiini kaltsiumi paremaks omastamiseks ning luude arenguks. D-vitamiini puudus võib soodustada osteoporoosi ehk luude hõrenemise teket. SOOVITUSED:Suure luumurruriskiga patsiendile võite soovitada kasutada D-vitamiini sisaldavat toidulisandit 800–2000 TÜ (20–50 μg) päevas. Nõrk soovitus, väga madal tõendatuse aste PÕHJENDUS:Tõendus pärineb kahest süstemaatilisest analüüsist/meta-analüüsist ning kolmest süstemaatilisest analüüsist (Reid IR, 2014, Ataide FL, 2021, Tayem Y, 2019, Manoj P, 2023, Kahwati LC, 2018). Esimeses süstemaatilises analüüsis/meta-analüüsis (Reid IR, 2014) kasutati D-vitamiini annuseid alla 800 TÜ ning hinnati selle mõju luu mineraalsele tihedusele. Luu mineraalset tihedust mõõdeti igas uuringus ühes kuni viies kohas (lülisamba nimmepiirkond, reieluukael, kogu proksimaalne reieluukael, trohhanter, kogu keha või küünarvars). Enamus tulemused olid ebaolulised, kuid leiti, et väike kasu oli reieluukaela proksimaalsele osale, kus kaalutud keskmine erinevus teistega oli 0,8%. 2019. aasta süstemaatilises analüüsis uuriti erinevate D-vitamiinid annuste efektiivsust (Tayem Y, 2019). 800 TÜ puhul leiti, et tegemist pole piisava annusega D-vitamiini vaeguse parandamiseks, samuti leiti, et 1000 TÜ puhul võib annus jääda lahjaks. Mitmes uuringus kasutati annuseid 2000 TÜ ja 4000-4800 TÜ ning nende puhul leiti, et need on piisavad D-vitamiini vaeguse ja taseme säilitamise puhul. Teises süstemaatilises ülevaates/meta-analüüsis leiti et kasutades D-vitamiini annuses 800 TÜ ja kaltsiumit 1200 mg osutus efektiivsemaks, kui 800 TÜ D-vitamiini ja 1000 mg kaltsiumit (Manoj P, 2023). Selliste annuste kasutamine vähendab eakatel inimestel reieluu proksimaalsete murdude ja mitte-lülisambamurdude tekkimist. 2018. aasta süstemaatilises analüüsis leiti, et D-vitamiini manustamine üksi või kaltsiumiga ei olnud seotud luumurdude esinemissageduse vähenemisega täiskasvanutel, kellel ei olnud teadaolevat D-vitamiini puudust, osteoporoosi või eelnevat luumurdu (Kahwati LC, 2018).Töörühma täiendavad kaalutlused:Protokollist: Töörühm leidis, et kui on D-vit vaegus alla 50 nm/l, siis saavutada normaalne D-vitamiini tase suuremas annuses lisamanustamisega (kuni 4000 TÜ kolekaltsiferooli päevas 1-3 kuu jooksul, mitte jääda võtma suurt annust). Seejärel võiks analüüsi korrata. Kui tase on normis, siis jätkata annusega vahemikus 800-2000 TÜ. Megaannused? Kas protokollis oli töörühma kommentaare megaanjste kohta?

SOOVITUSED:Osteoporoosiga inimestel soovitage tarbida piisava kaltsiumisisaldusega toiduaineid ja vajadusel lisaks kaltsiumi sisaldavat toidulisandit, et tagada ööpäevaselt saadavaks kaltsiumi koguseks 800-1300 mg. Praktiline soovitusHinnake inimese päevast kaltsiumi ja D-vitamiini tarvitamist.Praktiline soovitusPÕHJENDUS:Selgitusse: kõik toidulisandid üle vaadata. Erinevates toidulisandites on kaltsiumi seesRavi alustamisel vaadata üle kaltsiumi päevane tarvitamine. Toit + lisand = 1200 mg Võib kasutada kaltsiumi koos D-vitamiinigaRavimite tabelisse:kaltsiumi + D-vit info. Kuidas arvutada kokku päevast talbimist? Lisada juhendisse ja patsiendijuhendisse kaltsiumisisaldus toiduainetes. Õele-, apteekritele info - ühendid, terminid- koostoimed. Kaltsiumi soolad takitavad ravimite imendumist. - kaltsiumi ja D-vitamiini ületarvitamise probleem (selgitusse)

TAUST:Toiduvalk on vajalik tervisliku tasakaalustatud toitumise osana.SOOVITUSED:Osteoporoosiga inimesi nõustage täisväärtusliku toitumise osas rõhutades igapäevase valgutarbimise olulisust lihasmassi säilitamiseks. Praktiline soovitusPÕHJENDUS:Tõendus pärineb kolmest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist (Darling AL, 2019, Groenendijk I, 2019, Koutsofta I, 2019). Ei leitud, et oleks oluline seos 0,8–1,3 g/kg/päevas valgutarbimise (nii toidust saadava koguvalgu kui ka loomse ja taimse valgu) ja kõigi murdude riski vahel (Darling AL, 2019). Samas leiti teises metaanalüüsis, et rohke (rohkem kui soovituslik 0,8 g/kg/päevas) valgutarbimine vähendas 11% reieluukaela murdude teket (Groenendijk I, 2019). Toiduvalgu mõju luu mineraalsele tihedusele oli varieeruv - mõned kaasatud kohortuutingud näitasid positiivset mõju, teised mitte (Groenendijk I, 2019). Mõlemasse metaanalüüsi kaasati inimesed, kellel ei olnud osteoporoosi või oli vähestel uuritavatel osteoporoos. Kolmandasse süstemaatilisse ülevaatesse (Koutsofta I, 2019) kaasatud osteoporoosiga inimeste juhuslikustatud kontrolluuringute tulemused ei olnud samuti ühesuunalised: näidati nii toiduvalgu tarbijate rühmas luutiheduse vähenemist kui ka valgutarbimise mõju puudumist luutihedusele.Töörühm leidis, et patsiendilt peaks uurima, kui palju valgurikast toitu ta päevas tarbib ning vajadusel nõustama piisava valgutarbimise osas. Kuigi toidust saadava valgu tarbimise ja osteoporoosiga seotud tulemusnäitajate vahel ei ole näidatud selget positiivset seost, siis teada on, et piisavas koguses valgutarbimine aitab säilitada lihasmassi. Eesti toitumis- ja liikumissoovituste järgi võiks terve inimene tarvitada 0,8 grammi valku kehamassi kilogrammile päevas (10 %E). Kuna eakatel inimestel hakkab lihasmass vähenema, siis peaks toiduvalkude hulk suurenema nii, et nende osatähtsus energiast oleks vahemikus 15–20 %E. Nõustage suitsetamisest ja alkoholitarvitamisest loobumise osas.Praktiline soovitus

TAUST: Osteoporoos on krooniline haigus, mis mõjutab otseselt inimese tugiliikumisaparaati. Kuni 1. osteoporootilise luumurruni kulgeb haigus varjatult, kuid pärast seda võib alata füüsilise liikuvuse piiratuse ja valu tõttu kiire elukvaliteedi langus. Luumurru tekke vältimiseks on vajalik lisaks muudele aspektidele (nt vältida kõndimist libedal jääl) ka hea tasakaal, mille tagab pidev aju ja tugiliikumiselundkonna omavahelise koostöö harjutamine ehk trenn. Luumurrust võimalikult kiirel ja efektiivsel taastumisel on samuti vajalik hea tasakaal ja tugev liikumisaparaat (nt reieluu murru korral karkude kasutamine, mis on suur koormus kätele). Seetõttu on oluline patsiendi osteoporoosi ravival tervishoiutöötajal juhtida patsiendi tähelepanu regulaarselt füüsiliselt aktiivne olemise tähtsusele. SOOVITUS: Suure luumurruriskiga patsiendile soovitage olla regulaarselt kehaliselt aktiivne, et säilitada luutihedust ja vältida kukkumisi. Nõrk soovitus, madal tõendatuse astePÕHJENDUS: Soovitus põhineb viiel süstemaatilisel ülevaatel ja metaanalüüsil ning rahvusvaheliste ravijuhendite soovitustel. Teaduskirjanduses uuriti sekkumise mõju kolme tulemusnäitaja suhtes: elukvaliteet, luumurdude esinemissagedus ja luutihedus. Luutihedust hindasid kolm metaanalüüsi ja üks süstemaatiline ülevaade. Kõikidest uuringtest tuli välja, et füüsiliselt aktiivsete osteoporoosiga patsientide reieluukaela, kogu puusa, lülisamba nimmeosa ja ... luutihedus suurenes märgatavalt võrreldes füüsiliselt mitteaktiivsete kontrollrühmaga. Samuti joonistus välja, et mõju oli suurem, kui nii sekkumise kui ka jälgimise aeg olid pikemad (Linhares DG, 2022) (Hejazi K, 2022). Ühes uuringus oli eraldi välja toodud, et efekt on suurim kõrge intensiivsusega põrutava iseloomuga treeningul kombineerituna jõuvastupidavustreeninguga (Rodrigues IB, 2021). Ühes võrgustiku metaanalüüsis võrreldi erinevaid treeningliike ning leiti, et aeroobne, vastupidavus-, kombineeritud ja keha-meele (mind-body) treening olid efektiivsed lülisamba nimmeosa luutiheduse suurendamisel võrreldes kontrollrühmaga. Reieluu kaela luutiheduse tõstmisel olid kõik treeningliigid efektiivsed ning kogu puusa luutiheduse suurendamisel olid efektiivsed ainult jõuvastupidavustreening ja aeroobne treening võrreldes füüsiliselt inaktiivse kontrollrühmaga (Zhang S, 2022). Osades uuringutes oli välja toodud ka potentsiaalsed ohud/kõrvaltoimed ning leiti, et nende esinemine oli harv ning need olid oma iseloomult kerged (kange kael, kerge alaseljavalu) ja isemööduvad mõne nädala jooksul. Luumurdude esinemissagedust hindas üks metaanalüüs, mis näitas tähelepanuväärset (p = 0,006) füüsilise aktiivsuse olulisust tõsise osteoporootilise murru (ingl k major osteoporotic fracture ehk MOF) tekke vähendamises. Kasu oli suurem, kui treeningu intensiivsus ajas kasvas. (Hoffmann I, 2023)Elukvaliteeti hindasid kaks metaanalüüsi ja mõõdikuna kasutati mõlemas QUALEFFO-41 küsimustikku (Lips et al., 1999). Tõenduses tuli välja, et suurt kliiniliselt tähtsat muutust QUALEFFO-41 skoori paranemise osas ei leitud (Linhares DG, 2022)(Rodrigues IB, 2021). Samas tuleb silmas pidada, et antud küsimustik on mõeldud lülimurdudega patsiendile ja küsimused nt valu kohta hõlmavad vaid seljavalu. Töörühm leidis, et arvestades regulaarselt aktiivse olemise positiivset mõju luutihedusele, luumurdude (millega kaasneks järsk elukvaliteedilangus, mida uuritavad ise hinnata ei oskaks enne kui kogenud ei ole) vältimisele ja üleüldiselt tervisele (vaimne tervis (s.h unekvaliteet), südame-veresoonkonnahaigused, kehakaal, on siiski regulaarselt füüsiliselt aktiivne olemine oluline ka osteoporoosiga patsientidele. Kolmes rahvusvahelises ravijuhendis tuuakse välja konkreetsemalt, millist füüsilist aktiivust võiks eelistada. Kokkuvõtvalt saab järeldada, et osteoporoosi põdevatele või haprusmurru riskiga postmenopausis naisetele ja üle 50 a (k.a) meestele on soovituslik säilitada aktiivset eluviisi ja teha kombineeritult ja regulaarselt enda vajadustele ja võimetele kohandatud treeningut. Kukkumiste ennetamiseks soovitatakse erinevate treeningtüüpide (sh tasakaalu, liigesliikuvust parandavad, vastupidavus- ja jõuharjutused) kombineerimist. Luutiheduse vähenemise aeglustamiseks tuleks kaaluda järk-järgult suureneva koormuse/intensiivusega jõuvastupidavus- (resistance) ja põrutava iseloomuga harjustusi (jooksmine, aeroobika, tantsimine, trepikõnd). ((SIGN), 2021, National Osteoporosis Guideline Group , 2021, American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, 2020) Töörühm leidis, et füsioteraapiasse tuleks suunata patsiendid, kellel puudub varasem liikumisharjumus või kokkupuude treeninguga või kes ei ole võimelised iseseisvalt harjutusi tegema. Mõistlik oleks senisest enam eelistada füsioteraapiat rühmas või rühmatreeninguid, sest see on tõenäoliselt odavam, aga samas ka järjepidevust ja regulaarsust suurendav. Kõige parem oleks, kui treeningkoormus ajas tõuseks. Füüsiline aktiivsus peaks olema patsiendi igapäevaelu osa ning töörühm ei pidanud vajalikuks anda eraldi soovitusi patsiendi jälgimise kohta.