Vaegnägijale
Toitmisravi korraldus. Alatoitumuse sõelumine, diagnoosimine ja toitmisravi alustamine
Ravijuhendi koostajad
Lühendid ja mõisted
Lühendid
Mõisted
RAVIJUHENDI SOOVITUSED
Haiguspuhuse alatoitumuse sõelumine
| 1 |  |
Haiguspuhuse alatoitumuse riski hindamise sageduse ja edasise käsitluse määratlemiseks järgige sobiva sõeltesti juhiseid. Hospitaliseerimisel ja haiglaravi kestel hinnake patsiendi haiguspuhuse alatoitumuse riski vähemalt korra nädalas.
Praktiline soovitus |
| 2 | |
Ärge hinnake haiguspuhuse alatoitumuse riski terminaalses seisundis või raske dementsusega patsiendil.
Praktiline soovitus |
Haiguspuhuse alatoitumuse sõelumine lastel
4. Ambulatoorsel vastuvõtul ägeda ja/või kroonilise haiguse diagnoosimisel kuni 16-aastasel lapsel eelistage haiguspuhuse alatoitumuse riski hindamiseks STAMP sõeltesti (vt lisa 6). Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste. [RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Alatoitumust seostatakse negatiivsete tervisetulemitega (nt pikem haiglaravikestus, vastuvõtlikkus infektsioonidele), laste puhul ka mõjuga kasvule jaarengule. Alatoitumust on lastel tähtis vara märgata, et alustada toitmisravi javähendada komplikatsioonide tekkimise riski. (7, 8) Lapse tervise jälgimisejuhendis on öeldud, et kontrollvisiitidel peab hindama kasvunäitajaid (kaal,pikkus, pea ümbermõõt), kandma andmed kasvukõverale ja andma hinnangulapse kasvamisele. Imiku või väikelapse peab suunama lastearstile, kui kaal japikkus ei suurene ootuspäraselt (9). Alatoitumuse hindamiseks ei pruugi lastelpiisata vaid antropomeetria hindamisest. Alatoitumuse riski hindamiseks onvälja töötatud sõeltestid, näiteks Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS),Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth (STRONGkids),Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (STAMP). Needtestid on erineva ülesehituse ja täpsusega ning pole ühist arusaama, milline neiston kõige sobivam laste populatsioonis kasutamiseks. (8) Töörühm soovis teada,milliste sõeltestide või muude meetodite kasutamine lisaks antropomeetrilistelenäitajatele on praktikas vajalik.
STRONGkidsi sõeltest on välja töötatud selleks, et hinnata alatoitumuse riskihospitaliseeritud lastel vanuses üks kuu kuni 18 aastat 24 tunni jooksul statsionaarseravi algusest. STAMP-i sõeltest on välja töötatud, et hinnata alatoitumuse riskihospitaliseeritud lastel vanuses kaks nädalat kuni 16 aastat. Tõendusmaterjalpärineb kahest süstemaatilisest ülevaatest ja 12 üksikuuringust, mis hõlmasiderinevate haiguslike seisunditega lapsi.Antropomeetriliste näitajate tundlikkust ja spetsiifilisust hindavaid uuringuid olivähe ning tulemused varieeruvad. Ühes üksikuuringus (10) täheldati, et KMI aluseltuvastatud mõõduka ja raske alatoitumusega patsientidel esines pikem haiglaravi,halvem elukvaliteet ja sagedasemad seedetrakti kaebused. Töörühm soovitabmõõta ja dokumenteerida antropomeetrilisi näitajaid (kaal, pikkus) ägedate ja/võikrooniliste haigustega lastel igal ambulatoorsel vastuvõtul ja hospitaliseerimiselning jälgida neid dünaamikas ea- ja soopõhistel kasvu- ja pikkusekõveratel.Sõelteste võrdlevatesse süstemaatilistesse ülevaadetesse (7, 8) kaasatud uuringudolid väga erineva ülesehituse ja erinevate referentsstandarditega, keskendudespeamiselt haiglaravil viibivatele patsientidele. Sõeltestide tundlikkus, spetsiifilisus, positiivne ja negatiivne ennustusväärtus olid uuringutes väga varieeruvad. Ühessüstemaatilises ülevaates (8) leiti STRONGkidsi testi tundlikkuse ja spetsiifilisuseväärtus üle 80% ühes uuringus kuuest. Samas süstemaatilises ülevaates (8) ja ühesüksikuuringus (11) on leitud, et STRONGkidsi testiga tuvastatud suurema riskigapatsientidel oli pikem haiglaravi pikkus, suurem tõenäosus komplikatsioonideks jatoitmisravi alustamise vajaduseks. Tõendusmaterjali kaasatud üksikuuringutes oliSTRONGkidsi tundlikkus vahemikus 20–90%, spetsiifilisus 29–80%. Arvestadestõendatuse väga madalat astet, andis töörühm nõrga positiivse soovituseeelistada hospitaliseeritud ägeda ja/või kroonilise haigusega kuni 18-aastaselapse alatoitumusriski hindamiseks STRONGkidsi sõeltesti 24 tunni jooksulstatsionaarse ravi algusest.Kahes üksikuuringus (10, 12) uuriti sõeltestide täpsust ambulatoorsele vastuvõtuletulnud patsientidel. Ühes uuringus (10) leiti, et STRONGkidsi sõeltestil oli kõigeparem tundlikkus ja suur spetsiifilisus, STAMP-i sõeltestil oli võrdluses halvemtundlikkus ja suurem spetsiifilisus. Teises üksikuuringus (12) leiti, et ambulatoorselvastuvõtul olevate patsientide STAMP-i sõeltesti tundlikkus oli 47,62%,spetsiifilisus 94,9%. Ühes süstemaatilises ülevaates (8) ei ületanud STAMP-iskoori tundlikkus ja spetsiifilisus 80% mitte üheski uuringus. Tõendusmaterjalikaasatud üksikuuringutes varieerus STAMP-i tundlikkus vahemikus 19–90%,spetsiifilisus 35–94,9%. Arvestades tõendatuse väga madalat astet, andistöörühm nõrga positiivse soovituse eelistada ambulatoorsel vastuvõtul ägedaja/või kroonilise haiguse diagnoosimisel kuni 16-aastasel lapsel haiguspuhusealatoitumuse riski hindamiseks STAMP-i sõeltesti. Rakenduspiirang - Instrumendid STAMP ja STONGkids on eesti keelde tõlgitud ning kohandatud,kuid ravijuhendi valmimise ajal pole läbinud veel pilootuuringut. Ravijuhendigaon kaasas instrumentide tööversioonid. Pärast uuringu tegemist ja vajaduselinstrumentide täiendamist eemaldatakse soovituse juurest rakenduspiirang ningravijuhendi juurde lisatakse valmis instrumendid.
5. Hospitaliseeritud ägeda ja/või kroonilise haigusega kuni 18- aastasel lapsel hinnake võimalusel alatoitumuse riski STRONGkidsi sõeltestiga 24 tunni jooksul statsionaarse ravialgusest (vt lisa 7). Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste. [RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Alatoitumust seostatakse negatiivsete tervisetulemitega (nt pikem haiglaravikestus, vastuvõtlikkus infektsioonidele), laste puhul ka mõjuga kasvule jaarengule. Alatoitumust on lastel tähtis vara märgata, et alustada toitmisravi javähendada komplikatsioonide tekkimise riski. (7, 8) Lapse tervise jälgimisejuhendis on öeldud, et kontrollvisiitidel peab hindama kasvunäitajaid (kaal,pikkus, pea ümbermõõt), kandma andmed kasvukõverale ja andma hinnangulapse kasvamisele. Imiku või väikelapse peab suunama lastearstile, kui kaal japikkus ei suurene ootuspäraselt (9). Alatoitumuse hindamiseks ei pruugi lastelpiisata vaid antropomeetria hindamisest. Alatoitumuse riski hindamiseks onvälja töötatud sõeltestid, näiteks Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS),Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth (STRONGkids),Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (STAMP). Needtestid on erineva ülesehituse ja täpsusega ning pole ühist arusaama, milline neiston kõige sobivam laste populatsioonis kasutamiseks. (8) Töörühm soovis teada,milliste sõeltestide või muude meetodite kasutamine lisaks antropomeetrilistelenäitajatele on praktikas vajalik.
STRONGkidsi sõeltest on välja töötatud selleks, et hinnata alatoitumuse riskihospitaliseeritud lastel vanuses üks kuu kuni 18 aastat 24 tunni jooksul statsionaarseravi algusest. STAMP-i sõeltest on välja töötatud, et hinnata alatoitumuse riskihospitaliseeritud lastel vanuses kaks nädalat kuni 16 aastat. Tõendusmaterjalpärineb kahest süstemaatilisest ülevaatest ja 12 üksikuuringust, mis hõlmasiderinevate haiguslike seisunditega lapsi.Antropomeetriliste näitajate tundlikkust ja spetsiifilisust hindavaid uuringuid olivähe ning tulemused varieeruvad. Ühes üksikuuringus (10) täheldati, et KMI aluseltuvastatud mõõduka ja raske alatoitumusega patsientidel esines pikem haiglaravi,halvem elukvaliteet ja sagedasemad seedetrakti kaebused. Töörühm soovitabmõõta ja dokumenteerida antropomeetrilisi näitajaid (kaal, pikkus) ägedate ja/võikrooniliste haigustega lastel igal ambulatoorsel vastuvõtul ja hospitaliseerimiselning jälgida neid dünaamikas ea- ja soopõhistel kasvu- ja pikkusekõveratel.Sõelteste võrdlevatesse süstemaatilistesse ülevaadetesse (7, 8) kaasatud uuringudolid väga erineva ülesehituse ja erinevate referentsstandarditega, keskendudespeamiselt haiglaravil viibivatele patsientidele. Sõeltestide tundlikkus, spetsiifilisus, positiivne ja negatiivne ennustusväärtus olid uuringutes väga varieeruvad. Ühessüstemaatilises ülevaates (8) leiti STRONGkidsi testi tundlikkuse ja spetsiifilisuseväärtus üle 80% ühes uuringus kuuest. Samas süstemaatilises ülevaates (8) ja ühesüksikuuringus (11) on leitud, et STRONGkidsi testiga tuvastatud suurema riskigapatsientidel oli pikem haiglaravi pikkus, suurem tõenäosus komplikatsioonideks jatoitmisravi alustamise vajaduseks. Tõendusmaterjali kaasatud üksikuuringutes oliSTRONGkidsi tundlikkus vahemikus 20–90%, spetsiifilisus 29–80%. Arvestadestõendatuse väga madalat astet, andis töörühm nõrga positiivse soovituseeelistada hospitaliseeritud ägeda ja/või kroonilise haigusega kuni 18-aastaselapse alatoitumusriski hindamiseks STRONGkidsi sõeltesti 24 tunni jooksulstatsionaarse ravi algusest.Kahes üksikuuringus (10, 12) uuriti sõeltestide täpsust ambulatoorsele vastuvõtuletulnud patsientidel. Ühes uuringus (10) leiti, et STRONGkidsi sõeltestil oli kõigeparem tundlikkus ja suur spetsiifilisus, STAMP-i sõeltestil oli võrdluses halvemtundlikkus ja suurem spetsiifilisus. Teises üksikuuringus (12) leiti, et ambulatoorselvastuvõtul olevate patsientide STAMP-i sõeltesti tundlikkus oli 47,62%,spetsiifilisus 94,9%. Ühes süstemaatilises ülevaates (8) ei ületanud STAMP-iskoori tundlikkus ja spetsiifilisus 80% mitte üheski uuringus. Tõendusmaterjalikaasatud üksikuuringutes varieerus STAMP-i tundlikkus vahemikus 19–90%,spetsiifilisus 35–94,9%. Arvestades tõendatuse väga madalat astet, andistöörühm nõrga positiivse soovituse eelistada ambulatoorsel vastuvõtul ägedaja/või kroonilise haiguse diagnoosimisel kuni 16-aastasel lapsel haiguspuhusealatoitumuse riski hindamiseks STAMP-i sõeltesti. Rakenduspiirang - Instrumendid STAMP ja STONGkids on eesti keelde tõlgitud ning kohandatud,kuid ravijuhendi valmimise ajal pole läbinud veel pilootuuringut. Ravijuhendigaon kaasas instrumentide tööversioonid. Pärast uuringu tegemist ja vajaduselinstrumentide täiendamist eemaldatakse soovituse juurest rakenduspiirang ningravijuhendi juurde lisatakse valmis instrumendid.
| 3 | |
Ägeda ja/või kroonilise haigusega lapsel mõõtke ja dokumenteerige antropomeetrilised näitajad (kaal, pikkus, KMI) igal ambulatoorsel vastuvõtul ja hospitaliseerimisel ning hinnake neid ea- ja soopõhistel kehamassi-, kasvu- ja KMI- kõveratel dünaamikas.
Praktiline soovitus |
Haiguspuhuse alatoitumuse sõelumine täiskasvanutel
6. Ambulatoorsel ravil ägeda või kroonilise haigusega täiskasvanul kasutage võimalusel haiguspuhuse alatoitumuse riski hindamiseks MUST sõeltesti (vt lisa 10). Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste. [RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Alatoitumus on raskesti äratuntav, aladiagnoositud ja puudulikult käsitletudprobleem tervishoius. Selle hindamiseks ja sõelumiseks täiskasvanutel onerinevaid viise, kuid välja ei ole kujunenud nii-öelda kuldstandardit.Haiguspuhune alatoitumus võib hinnanguliselt esineda 20–50%-l statsionaarsetestpatsientidest, kel on seetõttu suurem infektsioonide, pikendatud haiglaravil24Toitmisravi korraldus. Alatoitumuse sõelumine, diagnoosimine ja toitmisravi alustamineviibimise ja suremuse risk (13). Lisaks patsientide terviseriskidele on alatoitumuskoormaks tervishoiusüsteemile (14). Alatoitumuse õigeaegse tuvastamisega on agavõimalik soosida patsientide kiiremat paranemist ja nende prognoosi parandada(13). Seepärast soovis töörühm teada tõenduspõhist vastust, kas täiskasvanudpatsiendil alatoitumusriski tuvastamiseks piisab kehamassiindeksi määramisest võion vajalik statsionaarses ravis kasutada lisaks NRS-2002 sõeltesti ja ambulatoorsesravis MUST-i sõeltesti.
Tõendusmaterjal ambulatoorsel ravil täiskasvanutel alatoitumusriski kohta põhinesneljal jälgimisuuringul, millest ainult ühes olid käsitletud ainult ambulatoorse ravipatsiendid. MUST-i võrreldi KMI, sääre ümbermõõdu ja ESPEN-i alatoitumusediagnoosikriteeriumitega. Väga madala astme tõendusmaterjali põhjal oliMUST tundlikum ja spetsiifilisem kui KMI. (15, 16) Teise väga madala astmetõendusallika põhjal oli selle spetsiifilisus ja positiivne ennustusväärtus väiksemkui sääre ümbermõõdul (17). Rakenduspiirang - Instrument MUST on eesti keelde tõlgitud ning kohandatud,kuid ravijuhendi valmimise ajal pole läbinud veel pilootuuringut. Ravijuhendigaon kaasas instrumendi tööversioon. Pärast uuringu tegemist ja vajaduselinstrumendi täiendamist eemaldatakse soovituse juurest rakenduspiirang ningravijuhendi juurde lisatakse valmis instrument.
7. Statsionaarsel ravil ägeda või kroonilise haigusega täiskasvanul kasutage võimalusel haiguspuhuse alatoitumuse riski hindamiseks NRS-2002 sõeltesti (vt lisa 9). Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste. [RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Alatoitumus on raskesti äratuntav, aladiagnoositud ja puudulikult käsitletudprobleem tervishoius. Selle hindamiseks ja sõelumiseks täiskasvanutel onerinevaid viise, kuid välja ei ole kujunenud nii-öelda kuldstandardit.Haiguspuhune alatoitumus võib hinnanguliselt esineda 20–50%-l statsionaarsetestpatsientidest, kel on seetõttu suurem infektsioonide, pikendatud haiglaravil24Toitmisravi korraldus. Alatoitumuse sõelumine, diagnoosimine ja toitmisravi alustamineviibimise ja suremuse risk (13). Lisaks patsientide terviseriskidele on alatoitumuskoormaks tervishoiusüsteemile (14). Alatoitumuse õigeaegse tuvastamisega on agavõimalik soosida patsientide kiiremat paranemist ja nende prognoosi parandada(13). Seepärast soovis töörühm teada tõenduspõhist vastust, kas täiskasvanudpatsiendil alatoitumusriski tuvastamiseks piisab kehamassiindeksi määramisest võion vajalik statsionaarses ravis kasutada lisaks NRS-2002 sõeltesti ja ambulatoorsesravis MUST-i sõeltesti.
Tõendusmaterjal statsionaarsel ravil olevate patsientide kohta põhineb viielvaatlusuuringul, kus võrreldi sõeltesti NRS-2002, kehamassiindeksit (KMI) jaõlavarre ümbermõõtu alatoitumusriski tuvastamisel.Kahes uuringus oli tulemusnäitajaks instrumentidega Subjective GlobalAssessment (SGA) või Patient-Generated SGA (PG-SGA) tuvastatud haiguspuhunealatoitumus. Susetyowati et al. (2023) leidsid, et NRS-2002 (0,77) ROC kõveraalunepindala (AUC) on suurem kui KMI-l (0,73) ja õlavarre ümbermõõdul (0,73).NRS-2002 oli haiguspuhuse alatoitumuse osas samuti tundlikum (93,5%) kuiKMI (51%) ja õlavarre ümbermõõt (62,9%) (18). Cunha (2014) leidis, et NRS-2002, KMI ja õlavarre ümbermõõdu kattuvused (Kappa väärtused) SGA-ga on vastavalt0,311 (NRS-2002), 0,185 (KMI) ja 0,257 (õlavarre ümbermõõt) (19).Tangvik et al. (2014) leidsid oma 2379 patsiendiga uuringus, et NRS-2002-gatuvastatud alatoitumusriskis patsient on 4,07 korda suuremas ühe aasta suremuseriskis, 1,59 korda suuremas riskis olla diagnoositud nelja või rohkema olulisediagnoosiga ja viibib 1,30 korda kauem haiglas. Väikse KMI puhul olid needväärtused väiksemad (2,15, 1,16 ja 0,97) (20).NRS-2002 (HR 2,77, 95% CI 1,62, 4,75, p = 0,001), kuid mitte KMI seost suuremasuremuse riskiga kinnitas ka Czapla (2020) ja pikema haiglaravi kestusega Almeida(2013) (NRS-2002: tundlikkus 88%, spetsiifilisus 45%, positiivne ennustusväärtus75%, negatiivne ennustusväärtus 45%; KMI: tundlikkus 29%, spetsiifilisus 27%,positiivne ennustusväärtus 23%, negatiivne ennustusväärtus 29%) (21, 22). Rakenduspiirang - InstrumentNRS-2002 on eesti keelde tõlgitud ning kohandatud,kuid ravijuhendi valmimise ajal pole läbinud veel pilootuuringut. Ravijuhendigaon kaasas instrumendi tööversioon Pärast uuringu tegemist ja vajaduselinstrumendi täiendamist eemaldatakse soovituse juurest rakenduspiirang ningravijuhendi juurde lisatakse valmis instrument.
Haiguspuhuse alatoitumuse sõelumine eakatel
8. Eakal ägeda ja/või kroonilise haigusega patsiendil kasutage võimalusel haiguspuhuse alatoitumuse riski hindamiseks MNA-lühitesti (vt lisa 11). Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste. [RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Tõendusmaterjal pärineb ühest süstemaatilisest ülevaatest ning 15 üksikuuringust,milles võrreldi MNA-lühitesti, MUST-i sõeltesti, KMI ja sääre ümbermõõdu seostsuremusega eakatel. Kokkuvõttes oli tõendatuse aste madal. Rakenduspiirang - MNA-lühitest on eesti keelde tõlgitud ning kohandatud, kuid ravijuhendi valmimiseajal pole läbinud veel pilootuuringut. Ravijuhendiga on kaasas instrumenditööversioon. Pärast uuringu tegemist ja vajadusel instrumendi täiendamisteemaldatakse soovituse juurest rakenduspiirang ning ravijuhendi juurde lisataksevalmis instrument.
Haiguspuhuse valgulis-energeetilise alatoitumuse ja mikrotoitainete puuduse diagnoosimine
| 9 | |
Haiguspuhuses alatoitumuses patsiendil, kellel jääb kliinilise leiu või menüüanalüüsi põhjal kahtlus mikrotoitainete puudusele, määrake võimalusel lisaks laboratoorsed analüüsid ja alustage asendusravi. Kaaluge laboratoorsete mikrotoitainete puuduse hindamiseks täisverest, vereseerumist või -plasmast fosfori, kaaliumi, kaltsiumi (ioniseeritud kaltsiumi), magneesiumi, naatriumi, raua (transferiini lahustuvate retseptorite, ferritiini, transferriin), seleeni, tsingi, vase, vitamiin A (retinooli), vitamiin B-1 (tiamiindifosfaati), vitamiin B6 (püridoksaalfosfaati), vitamiin B9 (folaadi), vitamiin B12 (kobalamiini, holotranskobalamiini), vitamiin C (L-askor biinhappe, dehüdroaskorbiinhappe), vitamiin D (25-OH, 1,25-OH), vitamiin E (alfa-tokoferooli) määramise vajadust.
Praktiline soovitus |
| 10 | |
Haiguspuhuses alatoitumuses patsiendi mikrotoitainete laboratoorsel hindamisel arvestage võimaliku ägeda põletikureaktsiooni mõju testi tulemusele. Praktiline soovitus |
Haiguspuhuse alatoitumuse diagnoosimine lastel
11. Haiguspuhuse valgulis-energeetilise alatoitumuse diagnoosimiseks lapsel kasutage võimalusel lisaks ea-ja soopõhiste kehamassi-, kasvu- ja KMI-kõverate andmetele SGNA testi (vt lisa 8) ning kehakoostise hindamiseks sobivaid instrumentaalseid uuringumeetodeid (DEXA, BIVA, BIA). Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste. [RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
WHO definitsiooni kohaselt on laste alakaal defineeritud kui kaal/vanus < –2 SDWHO kasvustandardi mediaanist (27). Alakaal ja alatoitumus ning haigupuhunealatoitumus ei ole siiski ühesed mõisted. Alatoitumust seostatakse negatiivsetetervisetulemitega (nt pikem haiglaravi kestus, vastuvõtlikkus infektsioonidele)ning laste puhul on sellel ka selge mõju kasvule ja arengule. Alatoitumust onlastel tähtis märgata vara, et alustada toitmisravi ja vähendada komplikatsioonidetekkimise riski. (7, 8)
Tõendusmaterjal laste alatoitumuse diagnoosimiseks põhineb 19 üksikuuringul,soovituse tõendatuse aste on väga madal. Uuringutes kasutati erinevaidantropomeetrilisi näitajaid ning tulemused olid väga varieeruvad. Ühesüksikuuringus (28) näidati, et antropomeetriliste näitajate tundlikkus on väike,kuid spetsiifilisus suur, teises üksikuuringus (29) leiti, et antropomeetrilistenäitajate tundlikkus varieerus vahemikus 54,5–93,1%, spetsiifilisus 57,1–82,7%. Ühes üksikuuringus (30) oli KMI tundlikkus 52%, spetsiifilisus 98%.Antropomeetrilised näitajad ei ennustanud komplikatsioonide esinemist kolmesüksikuuringus (31–33). Mitmes uuringus leiti, et antropomeetriliste näitajate aluselhea toitumuse juures olevatel lastel on teiste meetodite (SGNA, DXA, BIVA, BIA,24-tunnine menüüanalüüs) alusel alatoitumus (31, 34–40).Kolmes üksikuuringus (35, 41, 42) hinnati SGNA tulemusnäitajaidantropomeetriliste näitajate põhjal, tundlikkus varieerus vahemikus 25,71–95%,spetsiifilisus 69,5–95,71%. Üksikutes uuringutes leiti SGNA märkimisväärneennustusvõime komplikatsioonide, haiglaravi pikkuse ja suremuse ennustamisel(33, 35, 43). Instrumentaalsed keha koostise uurimise meetodid (DXA, BIA, BIVA)tuvastasid mitmes uuringus (30, 31, 36, 37, 39) oluliselt rohkem alatoitumusespatsiente võrreldes antropomeetriliste näitajatega.Eestis on kasutusel Eesti kehamassi-, kasvu- ja KMI-kõverad ning need on leitavadlapse tervise jälgimise juhendis (9). SGNA-testi on eesti keelde tõlkinud EstSPEN-itöörühm. Rakenduspiirang - SGNA-test on eesti keelde tõlgitud ja kohandatud, kuid ravijuhendi valmimiseajal pole läbinud veel pilootuuringut. Ravijuhendiga on kaasas instrumenditööversioon. Pärast uuringu tegemist ja vajadusel instrumendi täiendamisteemaldatakse soovituse juurest rakenduspiirang ning ravijuhendi juurde lisataksevalmis instrument.
Haiguspuhuse alatoitumuse diagnoosimine täiskasvanutel
12. Valgulis-energeetilise alatoitumuse diagnoosimiseks täiskasvanul kasutage võimalusel GLIM või SGA instrumenti (vt lisad 13 ja 14).Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste [RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Toitmisravi pakkumiseks on vaja esmalt hinnata, kas alatoitumusriskis patsiendilon diagnoositav haiguspuhune alatoitumus. Alatoitumuse hindamiseks onvälja töötatud mitmed diagnostilised instrumendid ja kriteeriumid. Seetõttusoovis töörühm leida tõenduspõhist vastust küsimusele, milliseid diagnostilisiinstrumente kasutada efektiivseks haiguspuhuse alatoitumuse diagnoosimiseks.
Tõendusmaterjal põhineb 23 publikatsioonil, milles võrreldi instrumente SGA,PG-SGA ja GLIM ning menüüanalüüsi. Kaasatud uuringutest kaheksa onmetaanalüüsid, kaks kvalitatiivsed sünteesid (mis sisaldasid ka metaanalüüsikomponenti), üks süstemaatiline kirjandusülevaade, 12 üksikuuringud.SGA tundlikkus haiguspuhuse alatoitumuse osas jäi kaasatud uuringutesvahemikku 0,58–0,69, PG-SGA tundlikkus vahemikku 0,95–0,96 ja GLIM-itundlikkus vahemikku 0,59–0,85. Bouette üksikuuringus leiti menüüanalüüsitundlikkuseks 0,76. SGA spetsiifilisus haiguspuhuse alatoitumuse osas jäikaasatud uuringutes vahemikku 0,74–0,80, PG-SGA spetsiifilisus vahemikku0,81–0,91 ja GLIM-i spetsiifilisus vahemikku 0,82–0,88. Bouette üksikuuringusoli menüüanalüüsi spetsiifilisus 0,87. Tähtis on nende tulemuste juures täheldada,et PG-SGA tundlikkuse ja spetsiifilisuse hindamiseks kasutati uuringutes sagelireferentsina SGA-d. Kuna PG-SGA ja SGA sisu kattuvad suures ulatuses, siispõhjustab SGA referentsina kasutamine PG-SGA suuremaid tundlikkuse jaspetsiifilisuse väärtusi (44–53).Nii SGA, PG-SGA kui ka GLIM-i põhjal haiguspuhuse alatoitumuse diagnoosisaanud patsientidel on suurem suremuse tõenäosus kui patsientidel, kes ei olenende instumentide kohaselt alatoitunud. Seda näitavad kaasatud uuringutestuvastatud SGA riskisuhe RR = 1,99 (CI 1,36–2,91), šansside suhe OR = 6,07(CI 1,90–19,40) ja ohusuhe HR = 2,74 (CI 1,72–4,38) – 3,09 (CI 1,96–4,86), PGSGAohusuhe HR = 1,70 (CI 1,223–2,382) – 10,37 (CI 3,752–28,681) ning GLIM-išansside suhte OR = 4,01 (CI 1,44–11,2) ja ohusuhe HR = 1,63 (CI 1,18–1,84) –3,09 (CI 1,96–4,86) (49,54–66). Kõik kolm instrumenti on statistiliselt oluliseltsoetud ka pikema haiglaravi kestuse ja operatsioonijärgsete komplikatsioonidega (56, 62, 63, 65–70). Menüüanalüüs on teiste instrumentidega sarnaselt seotudelumusega: OR = 4,62 (CI 1,48–14,47), kuid SGA, PG-SGA ning GLIM-i kohtakäiv tõendusmaterjal on küllaldasem ja ka tugevam (57).Töörühma hinnangul on GLIM-i eeliseks selgus ja vähene ajakulu kasutamisel,mistõttu on see sobilik abivahend diagnoosi kinnitamiseks. SGA-d tulekstöörühma hinnangul kasutada olukordades, kus on vajalik täpsem ja põhjalikumtoitumuse hindamine. SGA kasutamine on ajamahukam ning selle kasutamisekson vajalik põhjalikum väljaõpe, kui GLIM-i kasutamiseks. Rakenduspiirang - Instrumendid GLIM ja SGA on eesti keelde tõlgitud ning kohandatud, kuidravijuhendi valmimise ajal pole läbinud veel pilootuuringut. Ravijuhendigaon kaasas instrumentide tööversioonid. Pärast uuringu tegemist ja vajaduselinstrumentide täiendamist eemaldatakse soovituse juurest rakenduspiirang ningravijuhendi juurde lisatakse valmis instrumendid.
Haiguspuhuse alatoitumuse diagnoosimine eakatel
13. Valgulis-energeetilise alatoitumuse diagnoosimiseks eakal kasutage võimalusel MNA instrumendi täisversiooni (vt lisa 14). Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste. [RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
ESPEN-i ravijuhendis on antud soovitus kasutada eakatel alatoitumusediagnoosimiseks kas MNA või SGA instrumente (71). Töörühm soovis leidatõenduspõhist vastust küsimusele, millist diagnostilist instrumenti tuleks kasutadaEestis eakatel alatoitumuse diagnoosimiseks.
Tõendusmaterjal eakatel kasutatavate alatoitumise diagnostiliste instrumentidekohta baseerub kümnel madala tõendusastmega vaatlusuuringul. MNA olitundlikum kui SGA alla 20 skoori puhul ning spetsiifilisem üle 20 skoori puhul(72). MNA osutus paremaks suremuse ennustajaks ühes madala tõendusastmegauuringus (73), aga oli suhteliselt halva ennustusvõimega teistes kaasatud madalatõendusastmega uuringutes (72, 74–77). Töörühm võttis soovituse sõnastamiselarvesse ka seda, et eakatel soovitatakse kasutada alatoitumuse sõelumiseksMNA-lühivormi, seega on diagnostilise instrumendina loogiline jätkata MNAtäisversiooniga.Ühe magistritöö raames on MNA instrument Eestis praeguvalideerimisel. Rakenduspiirang - MNA instrumendi täisversioon on eesti keelde tõlgitud ja kohandatud, kuidravijuhendi valmimise ajal pole läbinud veel pilootuuringut. Ravijuhendiga onkaasas instrumendi tööversioon. Pärast uuringu tegemist ja vajadusel instrumenditäiendamist eemaldatakse soovituse juurest rakenduspiirang ning ravijuhendijuurde lisatakse valmis instrument.
Toitmise taasalustamise sündroomi riski hindamine
14. Alatoitumuses patsiendil toitmise taasalustamise sündroomi riski hindamiseks määrake elektrolüütide sh fosfaadi taset veres enne toitmisravi alustamist ja vähemalt järgneval kolmelpäeval. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Toitmise taasalustamise sündroom (TTS) (refeeding syndrome, RFS) onpotentsiaalselteluohtlik metaboolne seisund, kus toitaineid asendatakse liigakiirelt või puudulikult inimestel, kes on alatoitunud või selle riskirühmas. RFSon sage komplikatsioon eelkõige enteraalse ja parenteraalse toitmisega alustamisel(5–25%-l onkoloogilistel haigetel). Enim ohustatud patsiendirühmad on eakad,alatoitumuses lapsed, alkoholi kuritarvitajad, isikud pärast pikaaegset paastumistvõi patsiendid, kellel on diagnoositud anorexia nervosa või krooniline alatoitumus(põletikuline soolehaigus, kasvajalised haigused, lühikese soole sündroom jne)(78).
Soovituse aluseks olev tõendus põhineb 21 üksikuuringul. Neist uuringutest 15hõlmasid söömishäiretega patsiente (peamiselt anorexia nervosa diagnoosiga),neist omakorda viies käsitleti lapsi (79–83), kuues täiskasvanuid (84–89) ja neljasnii lapsi kui ka täiskasvanuid (90–93). Kuus uuringut hõlmas haiguspuhusealatoitumuse või alatoitumuse riskiga patsiente (94–99).RFS-i tekkeriski suurendasid mitu tegurit. Üks RFS-i esinemise riskifaktoroli patsientide vanus. Kolmes uuringus näidati vananedes suurenenud RFS-itekkeriski (85, 86, 90), ühes uuringus vanuse ja RFS-i vahel seost ei leitud (92).RFS-i ja hüpofosfateemia tekkeriski ennustusmarkeriks olid ka madal kehakaal(84, 88) ja väike kehamassiindeks (KMI) (87, 89–91). Samas kahes uuringus eileitud KMI ja hüpofosfateemia esinemise vahel seost (92, 93). Kahes uuringusleiti, et fosfaadi madal baastase ja madal fosfaadi tase ükskõik mis ajahetkel onRFS-i tekke ennustusmarker (86, 98), kuid kahe teise uuringu põhjal ei ole madalfosfaadi baastase RFS-i tekke riskifaktor (79, 81). Kells (2022) leidis, et hüpofosfateemia esinemine oli lisaks seotud magneesiumija kaaliumi madala tasemega, enteraalse toitmisravi saamisega, kaalukaotusegaenne hospitaliseerimist ja kaalutõusuga hospitaliseerimise ajal (80). Kells(2023) pidas oma teises uuringus hüpofosfateemia tekke riskifaktoriteks veelkaltsiumi, peralbumiini ja hemoglobiini madalat taset vereseerumis (88).Kaaliumi, peralbumiini ja hemoglobiini madalat taset nimetas hüpofosfateemiatekke riskifaktoriks ka Brown (89). Yamazaki kirjeldas seost keskmise päevasetoiduenergia pakkumise ja RFS-i esinemise vahel: mida suurem toiduenergiapakkumine ja süsivesikute osakaal, seda suurem RFS-i tekkerisk (86).RFS tekkis keskmiselt kolmandal kuni viiendal päeval pärast hospitaliseerimist(80, 85, 90). Kaks uuringut näitasid, et hüpofosfateemia esinemine oli seotudsuurenenud suremusega (95, 96), kahes uuringus seda seost ei leitud (94, 97).Ghaddar ja Ridout leidsid, et pidev fosfaaditaseme monitoorimine ei annalisaväärtust ja ei ole kulutõhus (79, 81).Töörühm otsustas anda tugeva soovituse, kuigi tõendus oli väga madala tõendatuseastmega, sest tegemist on kliiniliselt olulise soovitusega.
Individuaalse toitmisraviplaani koostamine ja toitmisravi alustamine
| 15 | |
Individuaalse toitmisraviplaani puudumisel kaaluge standardse toitmisravi sekkumise alustamist.
Praktiline soovitus |
| 16 | |
Individuaalse toitmisravi plaani koostab patsiendi raviarst või sertifitseeritud toitmisravi spetsialist, kaasates vajaduse korral teisi spetsialiste või toitmisravimeeskonda. Toitmisraviplaani sobivust ja muutmise vajadust hindab patsiendi ravi eest vastutav arst patsiendi terviseseisundi alusel.
Praktiline soovitus |
Individuaalse toitmisraviplaani koostamine ja toitmisravi alustamine lastel (1 k – 18 a (k.a))
17. Haiguspuhuse alatoitumusriskiga lastele kaaluge individuaalse toitmisraviplaani koostamist ning vajadusel toitmisravi alustamist. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Alatoitumust seostatakse negatiivsete tervisetulemitega (nt pikem haiglaravi kestus, vastuvõtlikkus infektsioonidele), laste puhul on mõju ka kasvule ja arengule. Alatoitumuse varane märkamine lastel on oluline, et alustada toitmisravi ja vähendada komplikatsioonide tekkimise riski. (7, 8)
Töörühm tõstatas kaks kliinilist küsimust:Kas kõigile haiguspuhuse alatoitumuse riskiga lastele tuleb koostada individuaalnetoitmisraviplaan või piisab riiklike eakohaste toitumissoovituste andmisest, etsaavutada parem ravitulemus?Kas kõigile haiguspuhuse alatoitumusega või haiguspuhuse alatoitumuse riskigalastele on eakohase kasvu ja arengu tagamiseks näidustatud toitmisravi alustamine?Tõenduse otsingu käigus ainult toitmisravipaani koostamise ja riiklike eakohaste toitumissoovituste andmise kohta tõendust ei leitud. Kaasatud tõenduses oli lisaks toitmisraviplaani koostamisele rakendatud toitmisravi, mistõttu otsustas töörühm kahe kliinilise küsimuse tõenduse koondina sõnastada soovitused. Kokku kaasati viis allikat, millest üks oli Cochrane’i süstemaatiline ülevaade suukaudsete toitmisravi preparaatide kasutamise kohta ning neli olid üksikuuringud (100–104). Toitmisraviplaan ja -sekkumine parandasid nii kehakaalu kui ka tarbitud toiduenergiat. Samuti vähenes intensiivravil viibimise aeg, assisteeritud ventilatsiooni aeg ning haiglaravil viibimise aeg. Siiski tuleb tähelepanu juhtida, et uuringurühmad olid pigem väiksed ja tõendatuse aste väga madal.
18. Haiguspuhuses alatoitumuses lastele koostage individuaalne toitmisraviplaan ning alustage sobivat toitmisravi sekkumist. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Alatoitumust seostatakse negatiivsete tervisetulemitega (nt pikem haiglaravi kestus, vastuvõtlikkus infektsioonidele), laste puhul on mõju ka kasvule ja arengule. Alatoitumuse varane märkamine lastel on oluline, et alustada toitmisravi ja vähendada komplikatsioonide tekkimise riski. (7, 8)
Töörühm tõstatas kaks kliinilist küsimust:Kas kõigile haiguspuhuse alatoitumuse riskiga lastele tuleb koostada individuaalnetoitmisraviplaan või piisab riiklike eakohaste toitumissoovituste andmisest, etsaavutada parem ravitulemus?Kas kõigile haiguspuhuse alatoitumusega või haiguspuhuse alatoitumuse riskigalastele on eakohase kasvu ja arengu tagamiseks näidustatud toitmisravi alustamine?Tõenduse otsingu käigus ainult toitmisravipaani koostamise ja riiklike eakohaste toitumissoovituste andmise kohta tõendust ei leitud. Kaasatud tõenduses oli lisaks toitmisraviplaani koostamisele rakendatud toitmisravi, mistõttu otsustas töörühm kahe kliinilise küsimuse tõenduse koondina sõnastada soovitused. Kokku kaasati viis allikat, millest üks oli Cochrane’i süstemaatiline ülevaade suukaudsete toitmisravi preparaatide kasutamise kohta ning neli olid üksikuuringud (100–104). Toitmisraviplaan ja -sekkumine parandasid nii kehakaalu kui ka tarbitud toiduenergiat. Samuti vähenes intensiivravil viibimise aeg, assisteeritud ventilatsiooni aeg ning haiglaravil viibimise aeg. Siiski tuleb tähelepanu juhtida, et uuringurühmad olid pigem väiksed ja tõendatuse aste väga madal.
Individuaalse toitmisraviplaani koostamine ja toitmisravi alustamine täiskasvanutel ja eakatel (≥ 65 a)
19. Ägeda haigestumisega haiguspuhuse alatoitumuse riskiga või haiguspuhuses alatoitumuses täiskasvanud või eakale patsiendile kaaluge toitmisravi alustamist. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Töörühm soovis teada, millisel puhul tuleb koostada täiskasvanutele ja eakatele patsientidele individuaalne toitmisraviplaan ning alustada toitmisravi.
Tõendusmaterjal toitmisravi alustamise kohta ägeda haigestumisega haiguspuhuse alatoitumuse riskiga või haiguspuhuse alatoitumusega täiskasvanud ja eakatel patsientidel pärineb ühest süstemaatiliste ülevaadete süstemaatilisest ülevaatest (105), kust on välja jäetud korduvad uuringud, st kaasatud oli 66 unikaalset RCT-d kokku 19 süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist. Tõendusmaterjal näitas, et toitmisravi rakendamisel vähenes statistiliselt oluliselt 6 ja 12 kuu suremus RR vastavalt 0,87 (95% CI 0,78–0,97) ja RR 0,88 (95% CI 0,79–0,99), kuid ei vähenenud lühiajaline (30 päeva) suremus RR 0,90 (95% CI 0,75–1,07). Lisaks vähenes kuue kuu rehospitaliseerimiste arv RR 0,79 (95% CI 0,65–0,96), kuid ei vähenenud lühiajaline (30 päeva) rehospitaliseerimiste arv RR 0,99 (95% CI 0,80–1,23). Toitmisravi rakendamine ei toonud kaasa ükskõik millisel põhjusel esinenud komplikatsioonide vähenemist RR 0,90 (95% CI 0,76–1,06) ega hospitaliseerimise kestuse vähenemist SMD –0,04 (95% CI –0,14…0,05). Samuti ei paranenud patsientide elukvaliteet SMD 0,22 (95% CI –0,14…0,57). Uuringute välja jätmine süstemaatilisest analüüsist ükskõik millisel põhjusel ei mõjutanud rehospitaliseerimise, hospitaliseerimise kestuse ega elukvaliteedi tulemusi. Kuigi kaasatud uuringutes ei olnud käsitletud traumapatsiente, oli töörühma hinnangul oluline ka see patsientide rühm soovituses välja tuua.Tõendusmaterjal toitmisravi alustamise kohta krooniliste haigustega haiguspuhuse alatoitumuse riskiga või alatoitumuses patsientidel pärineb kuuest uuringust, millest viis olid süstemaatilised ülevaated ja metaanalüüsid ning üks üksikuuring (106–111).Viies kaasatud uuringutest käsitleti toitmisravi mõju haiguspuhuse alatoitumusega või alatoitumusriskis patsientide toiduenergia ja -valgu vajaduste tagamisele. Kõigis uuringutes leiti, et toitmisravi parandab toiduenergia ja -valgu tagamist.Baldwin (2012) leidis oma metaanalüüsis, et onkoloogiliste patsientide toitmisravi saava rühma ja tavapärast ravi saava rühma toiduenergia saamise keskmine erinevus (SMD) oli 432 kcal päevas, 95% CI 172–693 (p = 0,001) (106). Collins (2015) leidis, et suukaudseid toitmisravi preparaate (STP) saavad rehabilitatsiooni patsiendid said võrreldes kontrollrühmaga rohkem toiduenergiat. Energiarohke suukaudse toitmise puhul oli toiduenergia saamise kaalutud keskmine erinevus 324 kcal, 95% CI 212–436 kcal ja valgu tarbimise SMD = 9,1 g, 95% CI 0,2–17,9 g (107). Thomson (2022) leidis, et haprusega vanematel täiskasvanutel oli keskmine erinevus toitmisravi/nõustamise ja tavapärase ravirühma vahel toiduenergia saamisel 1,02 (95% CI 0,15–1,88) ning toiduvalgu saamisel 1,67 (95% CI –0,03…3,37) (108). STP-dega suurenes ka skleroderma patsientide tarbitud toiduenergia ja -valgu kogus (113).Baldwini (2012) metaanalüüsis oli onkoloogilistel patsientidel toitmisravi rühmas elukvaliteedi skoori keskmine erinevus 24,02 (95% CI 14,33–33,72 (p < 0,0001)) ja pärast heterogeensust põhjustavate uuringute välja võtmist keskmine erinevus 5,53 (95% CI 0,73–10,33 (p = 0,02)) (106). Samuti leiti Lattanzi (2024) metaanalüüsis, et toitmisravi rühmas oli elukvaliteet parem (SGRQ keskmine erinevus −5,14, 95% usaldusvahemik −7,31…2,97) (78). Keane (2022) leidis, et 11-l 15-st ning kahel kahest skleroderma patsiendist kaasnes parenteraalse toitmisega parem elukvaliteet (76). Obstruktiivse kopsuhaiguse patsientide uuringutes paranesid toitmisraviga mõne elukvaliteedi mõõdiku skoorid (74).
20. Ägeda raske haigestumise või traumaga suure haiguspuhuse alatoitumuse riskiga või haiguspuhuses alatoitumuses täiskasvanud või eakale patsiendile koostage individuaalne toitmisraviplaan ning kaaluge toitmisravi alustamist. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Töörühm soovis teada, millisel puhul tuleb koostada täiskasvanutele ja eakatele patsientidele individuaalne toitmisraviplaan ning alustada toitmisravi.
Tõendusmaterjal toitmisravi alustamise kohta ägeda haigestumisega haiguspuhuse alatoitumuse riskiga või haiguspuhuse alatoitumusega täiskasvanud ja eakatel patsientidel pärineb ühest süstemaatiliste ülevaadete süstemaatilisest ülevaatest (105), kust on välja jäetud korduvad uuringud, st kaasatud oli 66 unikaalset RCT-d kokku 19 süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist. Tõendusmaterjal näitas, et toitmisravi rakendamisel vähenes statistiliselt oluliselt 6 ja 12 kuu suremus RR vastavalt 0,87 (95% CI 0,78–0,97) ja RR 0,88 (95% CI 0,79–0,99), kuid ei vähenenud lühiajaline (30 päeva) suremus RR 0,90 (95% CI 0,75–1,07). Lisaks vähenes kuue kuu rehospitaliseerimiste arv RR 0,79 (95% CI 0,65–0,96), kuid ei vähenenud lühiajaline (30 päeva) rehospitaliseerimiste arv RR 0,99 (95% CI 0,80–1,23). Toitmisravi rakendamine ei toonud kaasa ükskõik millisel põhjusel esinenud komplikatsioonide vähenemist RR 0,90 (95% CI 0,76–1,06) ega hospitaliseerimise kestuse vähenemist SMD –0,04 (95% CI –0,14…0,05). Samuti ei paranenud patsientide elukvaliteet SMD 0,22 (95% CI –0,14…0,57). Uuringute välja jätmine süstemaatilisest analüüsist ükskõik millisel põhjusel ei mõjutanud rehospitaliseerimise, hospitaliseerimise kestuse ega elukvaliteedi tulemusi. Kuigi kaasatud uuringutes ei olnud käsitletud traumapatsiente, oli töörühma hinnangul oluline ka see patsientide rühm soovituses välja tuua.Tõendusmaterjal toitmisravi alustamise kohta krooniliste haigustega haiguspuhuse alatoitumuse riskiga või alatoitumuses patsientidel pärineb kuuest uuringust, millest viis olid süstemaatilised ülevaated ja metaanalüüsid ning üks üksikuuring (106–111).Viies kaasatud uuringutest käsitleti toitmisravi mõju haiguspuhuse alatoitumusega või alatoitumusriskis patsientide toiduenergia ja -valgu vajaduste tagamisele. Kõigis uuringutes leiti, et toitmisravi parandab toiduenergia ja -valgu tagamist.Baldwin (2012) leidis oma metaanalüüsis, et onkoloogiliste patsientide toitmisravi saava rühma ja tavapärast ravi saava rühma toiduenergia saamise keskmine erinevus (SMD) oli 432 kcal päevas, 95% CI 172–693 (p = 0,001) (106). Collins (2015) leidis, et suukaudseid toitmisravi preparaate (STP) saavad rehabilitatsiooni patsiendid said võrreldes kontrollrühmaga rohkem toiduenergiat. Energiarohke suukaudse toitmise puhul oli toiduenergia saamise kaalutud keskmine erinevus 324 kcal, 95% CI 212–436 kcal ja valgu tarbimise SMD = 9,1 g, 95% CI 0,2–17,9 g (107). Thomson (2022) leidis, et haprusega vanematel täiskasvanutel oli keskmine erinevus toitmisravi/nõustamise ja tavapärase ravirühma vahel toiduenergia saamisel 1,02 (95% CI 0,15–1,88) ning toiduvalgu saamisel 1,67 (95% CI –0,03…3,37) (108). STP-dega suurenes ka skleroderma patsientide tarbitud toiduenergia ja -valgu kogus (113).Baldwini (2012) metaanalüüsis oli onkoloogilistel patsientidel toitmisravi rühmas elukvaliteedi skoori keskmine erinevus 24,02 (95% CI 14,33–33,72 (p < 0,0001)) ja pärast heterogeensust põhjustavate uuringute välja võtmist keskmine erinevus 5,53 (95% CI 0,73–10,33 (p = 0,02)) (106). Samuti leiti Lattanzi (2024) metaanalüüsis, et toitmisravi rühmas oli elukvaliteet parem (SGRQ keskmine erinevus −5,14, 95% usaldusvahemik −7,31…2,97) (78). Keane (2022) leidis, et 11-l 15-st ning kahel kahest skleroderma patsiendist kaasnes parenteraalse toitmisega parem elukvaliteet (76). Obstruktiivse kopsuhaiguse patsientide uuringutes paranesid toitmisraviga mõne elukvaliteedi mõõdiku skoorid (74).
21. Krooniliste haigustega haiguspuhuse alatoitumuse riskiga või haiguspuhuses alatoitumuses täiskasvanud või eakale patsiendile kaaluge individuaalse toitmisraviplaani koostamist ja toitmisravi alustamist. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Töörühm soovis teada, millisel puhul tuleb koostada täiskasvanutele ja eakatele patsientidele individuaalne toitmisraviplaan ning alustada toitmisravi.
Tõendusmaterjal toitmisravi alustamise kohta ägeda haigestumisega haiguspuhuse alatoitumuse riskiga või haiguspuhuse alatoitumusega täiskasvanud ja eakatel patsientidel pärineb ühest süstemaatiliste ülevaadete süstemaatilisest ülevaatest (105), kust on välja jäetud korduvad uuringud, st kaasatud oli 66 unikaalset RCT-d kokku 19 süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist. Tõendusmaterjal näitas, et toitmisravi rakendamisel vähenes statistiliselt oluliselt 6 ja 12 kuu suremus RR vastavalt 0,87 (95% CI 0,78–0,97) ja RR 0,88 (95% CI 0,79–0,99), kuid ei vähenenud lühiajaline (30 päeva) suremus RR 0,90 (95% CI 0,75–1,07). Lisaks vähenes kuue kuu rehospitaliseerimiste arv RR 0,79 (95% CI 0,65–0,96), kuid ei vähenenud lühiajaline (30 päeva) rehospitaliseerimiste arv RR 0,99 (95% CI 0,80–1,23). Toitmisravi rakendamine ei toonud kaasa ükskõik millisel põhjusel esinenud komplikatsioonide vähenemist RR 0,90 (95% CI 0,76–1,06) ega hospitaliseerimise kestuse vähenemist SMD –0,04 (95% CI –0,14…0,05). Samuti ei paranenud patsientide elukvaliteet SMD 0,22 (95% CI –0,14…0,57). Uuringute välja jätmine süstemaatilisest analüüsist ükskõik millisel põhjusel ei mõjutanud rehospitaliseerimise, hospitaliseerimise kestuse ega elukvaliteedi tulemusi. Kuigi kaasatud uuringutes ei olnud käsitletud traumapatsiente, oli töörühma hinnangul oluline ka see patsientide rühm soovituses välja tuua.Tõendusmaterjal toitmisravi alustamise kohta krooniliste haigustega haiguspuhuse alatoitumuse riskiga või alatoitumuses patsientidel pärineb kuuest uuringust, millest viis olid süstemaatilised ülevaated ja metaanalüüsid ning üks üksikuuring (106–111).Viies kaasatud uuringutest käsitleti toitmisravi mõju haiguspuhuse alatoitumusega või alatoitumusriskis patsientide toiduenergia ja -valgu vajaduste tagamisele. Kõigis uuringutes leiti, et toitmisravi parandab toiduenergia ja -valgu tagamist.Baldwin (2012) leidis oma metaanalüüsis, et onkoloogiliste patsientide toitmisravi saava rühma ja tavapärast ravi saava rühma toiduenergia saamise keskmine erinevus (SMD) oli 432 kcal päevas, 95% CI 172–693 (p = 0,001) (106). Collins (2015) leidis, et suukaudseid toitmisravi preparaate (STP) saavad rehabilitatsiooni patsiendid said võrreldes kontrollrühmaga rohkem toiduenergiat. Energiarohke suukaudse toitmise puhul oli toiduenergia saamise kaalutud keskmine erinevus 324 kcal, 95% CI 212–436 kcal ja valgu tarbimise SMD = 9,1 g, 95% CI 0,2–17,9 g (107). Thomson (2022) leidis, et haprusega vanematel täiskasvanutel oli keskmine erinevus toitmisravi/nõustamise ja tavapärase ravirühma vahel toiduenergia saamisel 1,02 (95% CI 0,15–1,88) ning toiduvalgu saamisel 1,67 (95% CI –0,03…3,37) (108). STP-dega suurenes ka skleroderma patsientide tarbitud toiduenergia ja -valgu kogus (113).Baldwini (2012) metaanalüüsis oli onkoloogilistel patsientidel toitmisravi rühmas elukvaliteedi skoori keskmine erinevus 24,02 (95% CI 14,33–33,72 (p < 0,0001)) ja pärast heterogeensust põhjustavate uuringute välja võtmist keskmine erinevus 5,53 (95% CI 0,73–10,33 (p = 0,02)) (106). Samuti leiti Lattanzi (2024) metaanalüüsis, et toitmisravi rühmas oli elukvaliteet parem (SGRQ keskmine erinevus −5,14, 95% usaldusvahemik −7,31…2,97) (78). Keane (2022) leidis, et 11-l 15-st ning kahel kahest skleroderma patsiendist kaasnes parenteraalse toitmisega parem elukvaliteet (76). Obstruktiivse kopsuhaiguse patsientide uuringutes paranesid toitmisraviga mõne elukvaliteedi mõõdiku skoorid (74).
Sissejuhatus
Ravijuhendi koostamise vajadus
Ravijuhendi käsitlusala ja sihtrühm
Ravijuhendi koostamine
Tõendusmaterjali sünteesimine ja soovituste koostamine
Kasutatud kirjandus
2. National Collaborating Centre for Acute Care (UK). Nutrition Support for Adults: Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition [Internet]. London: National Collaborating Centre for Acute Care (UK); 2006 [cited 2025 Jun 9]. (National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK49269/.
3. Wunderle C, Gomes F, Schuetz P, Stumpf F, Austin P, Ballesteros-Pomar MD, et al. ESPEN practical guideline: Nutritional support for polymorbid medical inpatients. Clin Nutr. 2024.
4. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Hooper L, Kiesswetter E, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr Edinb Scotl. 2022 Apr;41(4):958–89.
5. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr Edinb Scotl. 2017 Jun;36(3):623–50.
6. Compher C, Bingham AL, McCall M, Patel J, Rice TW, Braunschweig C, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022 Jan;46(1):12–41.
7. Becker PJ, Bellini SG, Vega MW, Corkins MR, Spear BA, Spoede E, et al. Validity and Reliability of Pediatric Nutrition Screening Tools for Hospital, Outpatient, and Community Settings: A 2018 Evidence Analysis Center Systematic Review. J Acad Nutr Diet. 2020 Feb.
8. Pereira DS, da Silva VM, Luz GD, Silva FM, Dalle Molle R. Nutrition risk prevalence and screening tools’ validity in pediatric patients: A systematic review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2023 Feb.
9. Ravijuhendite nõukoda. Lapse tervise jälgimise juhend, RJ-Z/29.2-2022. Eesti Haigekassa. 2022.
10. Sayed S, El-Shabrawi MHF, Abdelmonaem E, El Koofy N, Tarek S. Value of Nutritional Screening Tools Versus Anthropometric Measurements in Evaluating Nutritional Status of Children in a Low/Middle-Income Country. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2023 Jul.
11. Semsawat N, Dumrongwongsiri O, Phoonlapdacha P. The Low Sensitivity and Specificity of a Nutrition Screening Tool in Real Circumstances in a Tertiary Care Hospital Setting. Children. 2023 Apr 19.
12. Rub G, Marderfeld L, Poraz I, Hartman C, Amsel S, Rosenbaum I, et al. Validation of a Nutritional Screening Tool for Ambulatory Use in Pediatrics. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016.
13. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease- related malnutrition. Clin Nutr. 2008.
14. Geiker N, Hørup Larsen S, Stender S, Astrup A. Poor performance of mandatory nutritional screening of in-hospital patients. Clin Nutr. 2012.
15. Hertroijs D, Wijnen C, Leistra E, Visser M, Van Der Heijden E, Kruizenga H. Rehabilitation patients: Undernourished and obese? J Rehabil Med. 2012.
16. Hettiarachchi J, Madubhashini P, Miller M. Agreement between the Malnutrition Universal Screening Tool and the Patient-Generated Subjective Global Assessment for Cancer Outpatients Receiving Chemotherapy: A Cross-Sectional Study. Nutr Cancer. 2018.
17. Srinivasaraghavan N, Venketeswaran MV, Balakrishnan K, Ramasamy T, Ramakrishnan A, Agarwal A, et al. Comparison of nutrition screening tools and calf circumference in estimating the preoperative prevalence of malnutrition among patients with aerodigestive tract cancers—a prospective observational cohort study. Support Care Cancer. 2022.
18. Susetyowati S, Sholikhati A, Cahyaningrum D, Rachmawati A, Handaya A. Comparison of Tools for Nutritional Assessment and Screening of Hospitalized Patients: a study on Surgical Patients. Medeni Med. 2023.
19. Cunha CM, Sampaio EJ, Varjão M, Factum C, Ramos L, Barreto-Medeiros J. Nutritional assessment in surgical oncology patients: a comparative analysis between methods. Nutr Hosp. 2014.
20. Tangvik R, Tell G, Eisman J, Guttormsen A, Henriksen A, Nilsen R, et al. The nutritional strategy: four questions predict morbidity, mortality and health care costs. Clin Nutr. 2014.
21. Czapla M, Karnie P, JuárezVel R, Łokieć K. The Association between Nutritional Status and In-Hospital Mortality among Patients with Acute Coronary Syndrome—A Result of the Retrospective Nutritional Status Heart Study (NSHS). Nutrients. 2020.
22. Almeida A, Correia M, Camilo M, Ravasco P. Length of stay in surgical patients: nutritional predictive parameters revisited. Br J Nutr. 2013.
23. Bischoff SC, Escher J, Hébuterne X, Kłęk S, Krznaric Z, Schneider S, et al. [ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease]. Nutr Hosp. 2022 Jun 24;39(3):678–703.
24. McMillan DC, Maguire D, Talwar D. Relationship between nutritional status and the systemic inflammatory response: micronutrients. Proc Nutr Soc. 2019 Feb;78(1):56–67.
25. Sheftel J, Tanumihardjo SA. Systematic Review and Meta-Analysis of the Relative Dose-Response Tests to Assess Vitamin A Status. Adv Nutr Bethesda Md. 2021 Jun 1;12(3):904–41.
26. Berger MM, Shenkin A, Schweinlin A, Amrein K, Augsburger M, Biesalski HK, et al. ESPEN micronutrient guideline. Clin Nutr Edinb Scotl. 2022 Jun;41(6):1357–424.
27. Malnutrition in children [Internet]. [cited 2025 Apr 23]. Available from: https://www.who.int/data/nutrition/nlis/info/malnutrition-in-children.
28. Duran I, Martakis K, Rehberg M, Semler O, Schoenau E. Anthropometric measurements to identify undernutrition in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2019 Oct.
29. Ray A, Basu S, Kumar P. Utility of Subjective Global Nutritional Assessment Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatric Patients with Chronic Liver Disease. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2023 Nov.
30. Engelen MPKJ, Schroder R, Van der Hoorn K, Deutz NEP, Com G. Use of body mass index percentile to identify fat-free mass depletion in children with cystic fibrosis. Clin Nutr. 2012 Dec.
31. Soni P, Jain S, Kapoor G, Vishwakarma G. Dual-Energy X-Ray Absorptiometry and Anthropometry for Assessment of Nutritional Status at Diagnosis in Children with Cancer: A Single-Center Experience from India. South Asian J Cancer. 2022 Apr 25.
32. Rojratsirikul C, Sangkhathat S, Patrapinyokul S. Application of subjective global assessment as a screening tool for malnutrition in pediatric surgical patients. J Med Assoc Thai. 2004 Aug.
33. Secker DJ, Jeejeebhoy KN. Subjective Global Nutritional Assessment for children. Am J Clin Nutr. 2007 Apr 1.
34. Pimenta FS, Oliveira CM, Hattori WT, Teixeira KR. Agreement between Subjective Global Nutritional Assessment and the nutritional assessment of the World Health Organization. J Pediatr (Rio J). 2018.
35. Afonso WV, Peres WAF, de Pinho NB, Schilithz AOC, Martucci RB, Rodrigues VD, et al. Performance of subjective global nutritional assessment in predicting clinical outcomes: Data from the Brazilian survey of pediatric oncology nutrition. Cancer Med. 2022 May 30.
36. Fusch G, Raja P, Dung N, Karaolis-Danckert N, Barr R, Fusch C. Nutritional status in sick children and adolescents is not accurately reflected by BMI SDS. J Am Coll Nutr. 2013.
37. Pileggi VN, Monteiro JP, Margutti AVB, Camelo JS. Prevalence of child malnutrition at a university hospital using the World Health Organization criteria and bioelectrical impedance data. Braz J Med Biol Res. 2016 Feb 2.
38. Heemann M, Kim R, Vollmer S, Subramanian SV. Assessment of Undernutrition Among Children in 55 Low- and Middle-Income Countries Using Dietary and Anthropometric Measures. JAMA Netw Open. 2021 Aug 2.
39. Zhu Y, Ye H, Feng Y, Pan L, Fu H, Liu Y, et al. Assessment of nutritional status in paediatric outpatients using bioelectrical impedance analysis and anthropometric z-scores. J Paediatr Child Health. 2021 Aug.
40. Prasad M, Ladas EJ, Barr R. Addition of arm anthropometry to body mass index for age, but not serum albumin, improves the accuracy of the nutritional assessment in severely and moderately malnourished children with cancer. Pediatr Blood Cancer. 2022 Sep.
41. Ong SH, Chen ST. Diagnosis of Malnutrition in Children and Adolescents with Identified Developmental Disabilities (IDD) Using Subjective Global Nutrition Assessment (SGNA). J Trop Pediatr. 2022 Apr 1.
42. Minocha P, Sitaraman S, Choudhary A, Yadav R. Subjective Global Nutritional Assessment: A Reliable Screening Tool for Nutritional Assessment in Cerebral Palsy Children. Indian J Pediatr. 2018 Jan.
43. Carniel MP, Santetti D, Andrade JS, Favero BP, Moschen T, Campos PA, et al. Validation of a subjective global assessment questionnaire. J Pediatr (Rio J). 2015 Nov 1.
44. Nakyeyune R, Ruan X, Shen Y, Shao Y, Niu C, Zang Z, et al. Diagnostic Performance of SGA, PG-SGA and MUST for Malnutrition Assessment in Adult Cancer Patients: A Systematic Literature Review and Hierarchical Bayesian Meta-Analysis. Nutr Cancer. 2022 Mar 16.
45. Ruan X, Nakyeyune R, Shao Y, Shen Y, Niu C, Zang Z, et al. Nutritional screening tools for adult cancer patients: A hierarchical Bayesian latent-class meta-analysis. Clin Nutr. 2021 Apr.
46. Nakyeyune R, Ruan X, Wang X, Zhang Q, Shao Y, Shen Y, et al. Comparative analysis of malnutrition diagnosis methods in lung cancer patients using a Bayesian latent class model. Asia Pac J Clin Nutr. 2022 Jun 29.
47. Bouëtté G, Esvan M, Apel K, Thibault R. A visual analogue scale for food intake as a screening test for malnutrition in the primary care setting: Prospective non-interventional study. Clin Nutr. 2021 Jan.
48. Chan GCK, Ng JKC, Cheng PMS, Chow KM, Szeto CC, Li PKT. Dietary Micronutrient Intake and Its Relationship with the Malnutrition– Inflammation–Frailty Complex in Patients Undergoing Peritoneal Dialysis. Nutrients. 2023 Nov 27.
49. Ruan X, Wang X, Zhang Q, Nakyeyune R, Shao Y, Shen Y, et al. The performance of three nutritional tools varied in colorectal cancer patients: a retrospective analysis. J Clin Epidemiol. 2022 Sep.
50. Huo Z, Chong F, Yin L, Lu Z, Liu J, Xu H. Accuracy of the GLIM criteria for diagnosing malnutrition: A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2022 Jun.
51. Mitani A, Iwai T, Shichinohe T, Takeda H, Kumagai S, Nishida M, et al. The Combined Usage of the Global Leadership Initiative on Malnutrition Criteria and Controlling Nutrition Status Score in Acute Care Hospitals. Ann Nutr Metab. 2021.
52. Henrique JR, Pereira RG, Ferreira RS, Keller H, De Van Der Schueren M, Gonzalez MC, et al. Pilot study GLIM criteria for categorization of a malnutrition diagnosis of patients undergoing elective gastrointestinal operations: A pilot study of applicability and validation. Nutrition. 2020 Nov.
53. Allard JP, Keller H, Gramlich L, Jeejeebhoy KN, Laporte M, Duerksen DR. GLIM criteria has fair sensitivity and specificity for diagnosing malnutrition when using SGA as comparator. Clin Nutr. 2020 Sep.
54. Balci C, Bolayir B, Eşme M, Arik G, Kuyumcu ME, Yeşil Y, et al. Comparison of the Efficacy of the Global Leadership Initiative on Malnutrition Criteria, Subjective Global Assessment, and Nutrition Risk Screening 2002 in Diagnosing Malnutrition and Predicting 5-Year Mortality in Patients Hospitalized for Acute Illnesses. J Parenter Enter Nutr. 2021 Aug.
55. Díaz G, Correia MITD, Gonzalez MC, Reyes M. The global leadership initiative on malnutrition criteria for the diagnosis of malnutrition in patients admitted to the intensive care unit: A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2023 Feb.
56. Shahbazi S, Hajimohammadebrahim-Ketabforoush M, Vahdat Shariatpanahi M, Shahbazi E, Vahdat Shariatpanahi Z. The validity of the global leadership initiative on malnutrition criteria for diagnosing malnutrition in critically ill patients with COVID-19: A prospective cohort study. Clin Nutr ESPEN. 2021 Jun.
57. Khor BH, Tiong HC, Tan SC, Abdul Rahman R, Abdul Gafor AH. Protein- Energy Wasting Assessment and Clinical Outcomes in Patients with Acute Kidney Injury: A Systematic Review with Meta-Analysis. Nutrients. 2020 Sep 13.
58. Zou Y, Xu H, Lyu Q, Weng M, Cui J, Shi H, et al. Malnutrition diagnosed by GLIM criteria better predicts long-term outcomes for patients with nonHodgkin’s lymphoma: A prospective multicenter cohort study. Hematol Oncol. 2023 Aug.
59. Huo Z, Chong F, Yin L, Li N, Liu J, Zhang M, et al. Comparison of the performance of the GLIM criteria, PG-SGA and mPG-SGA in diagnosing malnutrition and predicting survival among lung cancer patients: A multicenter study. Clin Nutr. 2023 Jun.
60. De Groot LM, Lee G, Ackerie A, Van Der Meij BS. Malnutrition Screening and Assessment in the Cancer Care Ambulatory Setting: Mortality Predictability and Validity of the Patient-Generated Subjective Global Assessment Short form (PG-SGA SF) and the GLIM Criteria. Nutrients. 2020 Jul 30.
61. IJmker-Hemink V, Heerschop S, Wanten G, Van Den Berg M. Evaluation of the Validity and Feasibility of the GLIM Criteria Compared with PG-SGA to Diagnose Malnutrition in Relation to One-Year Mortality in Hospitalized Patients. J Acad Nutr Diet. 2022 Mar.
62. Zhang J, Xu W, Zhang H, Fan Y. Association between risk of malnutrition defined by patientgenerated subjective global assessment and adverse outcomes in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Public Health Nutr. 2024.
63. Peng D, Zong K, Yang H, Huang Z, Mou T, Jiang P, et al. Malnutrition diagnosed by the Global Leadership Initiative on Malnutrition criteria predicting survival and clinical outcomes of patients with cancer: A systematic review and meta-analysis. Front Nutr. 2022 Dec 6.
64. Yin L, Chong F, Huo Z, Li N, Liu J, Xu H. GLIMdefined malnutrition and overall survival in cancer patients: A meta-analysis. J Parenter Enter Nutr. 2023 Feb.
65. Brown D, Loeliger J, Stewart J, Graham KL, Goradia S, Gerges C, et al. Relationship between global leadership initiative on malnutrition (GLIM) defined malnutrition and survival, length of stay and post-operative complications in people with cancer: A systematic review. Clin Nutr. 2023 Mar.
66. Lidoriki I, Frountzas M, Mela E, Papaconstantinou D, Vailas M, Sotiropoulou M, et al. The Prognostic Role of GLIM Criteria in Postoperative Outcomes after Upper Gastrointestinal Cancer Surgery: A Meta-Analysis of Observational Studies. Nutr Cancer. 2023 Feb 7.
67. Zhou L, Fu J, Ding Z, Jin K, Wu R, Ye LX. Comparison of GLIM, SGA, PG-SGA, and PNI in diagnosing malnutrition among hepatobiliary- pancreatic surgery patients. Front Nutr. 2023 Jan 24.
68. Crestani MS, Stefani GP, Scott LM, Steemburgo T. Accuracy of the GLIM Criteria and SGA Compared to PG-SGA for the Diagnosis of Malnutrition and Its Impact on Prolonged Hospitalization: A Prospective Study in Patients with Cancer. Nutr Cancer. 2023 Apr 21.
69. Rodrigues CN, Ribeiro Henrique J, Ferreira ÁRSi, Correia MITD. Ultrasonography and Other Nutrition Assessment Methods to Monitor the Nutrition Status of Critically Ill Patients. J Parenter Enter Nutr. 2021 Jul.
70. Liu Y, Kang J, Qi Z, Yang Y, Bai M, Yi H. Comparison of GLIM and PG- SGA for predicting clinical outcomes of patients with esophageal squamous carcinoma resection. Nutr Hosp. 2023.
71. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017.
72. Christensson L, Unosson M, Ek AC. Evaluation of nutritional assessment techniques in elderly people newly admitted to municipal care. Eur J Clin Nutr. 2002.
73. Joaquín C, Puig R, Gastelurrutia P, Lupón J, de Antonio M, Domingo M, et al. Mini nutritional assessment is a better predictor of mortality than subjective global assessment in heart failure out-patients. Clin Nutr. 2019.
74. SaghafiAsl M, VaghefMehrabany E, Karamzad N, Daeiefarshbaf L, Kalejahi P, Asghari-Jafarabadi M. Geriatric nutritional risk index as a simple tool for assessment of malnutrition among geriatrics in Northwest of Iran: comparison with mini nutritional assessment. Aging Clin Exp Res. 2018.
75. Cereda E, Pusani C, Limonta D, Vanotti A. The ability of the Geriatric Nutritional Risk Index to assess the nutritional status and predict the outcome of home-care resident elderly: A comparison with the Mini Nutritional Assessment. Br J Nutr. 2009.
76. Abd-El-Gawad WM, Abou-Hashem RM, El Maraghy MO, Amin GE. The validity of Geriatric Nutrition Risk Index: Simple tool for prediction of nutritional-related complication of hospitalized elderly patients. Comparison with Mini Nutritional Assessment. Clin Nutr. 2014.
77. Beretta MV, Rodrigues T d.C., Steemburgo T. Validity of the Global Leadership Initiative on Malnutrition criteria using calf circumference in the prediction of in-hospital mortality in older surgical patients: A secondary analysis of a cohort study. J Parenter Enter Nutr. 2023.
78. Sobotka L. Basics in Clinical Nutrition: Refeeding syndrome. Eur E-J Clin Nutr Metab. 2010 Jun 1;5(3):e146–7.
79. Ghaddar R, Chartrand J, Benomar A, Jamoulle O, Taddeo D, Frappier JY, et al. Excessive laboratory monitoring to prevent adolescent’s refeeding syndrome: opportunities for enhancement. Eat Weight Disord EWD. 2020 Aug;25(4):1021–7.
80. Kells M, Gregas M, Wolfe BE, Garber AK, Kelly-Weeder S. Factors associated with refeeding hypophosphatemia in adolescents and young adults hospitalized with anorexia nervosa. Nutr Clin Pract Off Publ Am Soc Parenter Enter Nutr. 2022 Apr;37(2):470–8.
81. Ridout KK, Kole J, Fitzgerald KL, Ridout SJ, Donaldson AA, Alverson B. Daily Laboratory Monitoring is of Poor Health Care Value in Adolescents Acutely Hospitalized for Eating Disorders. J Adolesc Health Off Publ Soc Adolesc Med. 2016 Jul;59(1):104–9.
82. Parker EK, Faruquie SS, Anderson G, Gomes L, Kennedy A, Wearne CM, et al. Higher Caloric Refeeding Is Safe in Hospitalised Adolescent Patients with Restrictive Eating Disorders. J Nutr Metab. 2016;2016:5168978.
83. Davis C, Hong WJN, Zhang SL, Quek WEG, Lim JKE, Oh JY, et al. Outcomes of a higher calorie inpatient refeeding protocol in Asian adolescents with anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2021 Jan;54(1):95–101.
84. Brodie E, van Veenendaal N, Platz E, Fleming J, Gunn H, Johnson D, et al. The incidence of refeeding syndrome and the nutrition management of severely malnourished inpatients with eating disorders: An observational study. Int J Eat Disord. 2024 Mar;57(3):661–70.
85. Braude MR, Con D, Clayton-Chubb D, Nandurkar R, Chua LE, Newnham ED. Acute medical stabilisation of adults with anorexia nervosa: experience of a defined interdisciplinary model of care. Intern Med J. 2020 Jan;50(1):77–85.
86. Yamazaki T, Inada S, Sawada M, Sekine R, Kubota N, Fukatsu K, et al. Diets with high carbohydrate contents were associated with refeeding hypophosphatemia: A retrospective study in Japanese inpatients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2021 Jan;54(1):88–94.
87. Cuntz U, Körner T, Voderholzer U. Rapid renutrition improves health status in severely malnourished inpatients with AN - score-based evaluation of a high caloric refeeding protocol in severely malnourished inpatients with anorexia nervosa in an intermediate care unit. Eur Eat Disord Rev J Eat Disord Assoc. 2022 Mar;30(2):178–89.
88. Kells MR, Roske C, Watters A, Puckett L, Wildes JE, Crow SJ, et al. Vitamin D and hypophosphatemia in patients with anorexia nervosa and avoidant/restrictive food intake disorder: a case control study. J Eat Disord. 2023 Nov 2;11(1):195.
89. Brown CA, Sabel AL, Gaudiani JL, Mehler PS. Predictors of hypophosphatemia during refeeding of patients with severe anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2015 Nov;48(7):898–904.
90. Kameoka N, Iga J ichi, Tamaru M, Tominaga T, Kubo H, Watanabe SY, et al. Risk factors for refeeding hypophosphatemia in Japanese inpatients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2016 Apr;49(4):402–6.
91. Redgrave GW, Coughlin JW, Schreyer CC, Martin LM, Leonpacher AK, Seide M, et al. Refeeding and weight restoration outcomes in anorexia nervosa: Challenging current guidelines. Int J Eat Disord. 2015 Nov;48(7):866–73.
92. Smith K, Lesser J, Brandenburg B, Lesser A, Cici J, Juenneman R, et al. Outcomes of an inpatient refeeding protocol in youth with Anorexia Nervosa and atypical Anorexia Nervosa at Children’s Hospitals and Clinics of Minnesota. J Eat Disord. 2016;4:35.
93. Schlapfer L, Fujimoto A, Gettis M. Impact of caloric prescriptions and degree of malnutrition on incidence of refeeding syndrome and clinical outcomes in patients with eating disorders: A retrospective review. Nutr Clin Pract Off Publ Am Soc Parenter Enter Nutr. 2022 Apr;37(2):459–69.
94. Goyale A, Ashley SL, Taylor DR, Elnenaei MO, Alaghband-Zadeh J, Sherwood RA, et al. Predicting refeeding hypophosphataemia: insulin growth factor 1 (IGF-1) as a diagnostic biochemical marker for clinical practice. Ann Clin Biochem. 2015 Jan;52(Pt 1):82–7.
95. Nunes G, Brito M, Patita M, Santos CA, Fonseca J. Hypophosphatemia before endoscopic gastrostomy predicts higher mortality during the first week and first month postgastrostomy: a risk marker of refeeding syndrome in gastrostomy-fed patients. Nutr Hosp. 2019 Apr 10;36(2):247– 52.
96. Rytter MJ, Babirekere-Iriso E, Namusoke H, Christensen VB, Michaelsen KF, Ritz C, et al. Risk factors for death in children during inpatient treatment of severe acute malnutrition: a prospective cohort study. Am J Clin Nutr. 2017 Feb;105(2):494–502.
97. Terlisten K, Wirth R, Daubert D, Pourhassan M. Refeeding Syndrome in Older Hospitalized Patients: Incidence, Management, and Outcomes. Nutrients. 2023 Sep 21;15(18):4084.
98. Blanc S, Vasileva T, Tume LN, Baudin F, Chessel Ford C, Chaparro Jotterand C, et al. Incidence of Refeeding Syndrome in Critically Ill Children With Nutritional Support. Front Pediatr. 2022;10:932290.
99. Coe ME, Castellano L, Elliott M, Reyes J, Mendoza J, Cheney D, et al. Incidence of Refeeding Syndrome in Children With Failure to Thrive. Hosp Pediatr. 2020 Dec;10(12):1096–101.
100. Crowell PR, Frederick MR, Fombin RA, Varghese NP, Ruiz FE. Prevalence of malnutrition in pediatric pulmonary hypertension cohort and role for registered dietitian involvement. Front Pediatr. 2023;11:995470.
101. Zhang QL, Zhou SJ, Chen XH, Cao H, Chen Q. Creating the optimal preoperative nutritional status for neonates undergoing cardiac surgery by implementing a preoperative nutritional support plan. J Paediatr Child Health. 2023 Jul;59(7):901–5.
102. Emam EK, Nassar MF, Allam MF, Ahmed MM, Elkholy HE. Nutritional rehabilitation of malnourished children: are nutritional supplements a must? Curr Med Res Opin. 2023 Feb;39(2):281–7.
103. Leonard A, Davis E, Rosenstein BJ, Zeitlin PL, Paranjape SM, Peeler D, et al. Description of a standardized nutrition classification plan and its relation to nutritional outcomes in children with cystic fibrosis. J Pediatr Psychol. 2010;35(1):6–13.
104. Francis DK, Smith J, Saljuqi T, Watling RM. Oral protein calorie supplementation for children with chronic disease - Francis, DK - 2015 | Cochrane Library. [cited 2025 Jun 9]; Available from: https://www. cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001914.pub2/references.
105. Wong A, Huang Y, Sowa PM, Banks MD, Bauer JD. An Umbrella Review and Meta-analysis of Interventions, Excluding Enteral and Parenteral Nutrition, Initiated in the Hospital for Adults with or at Risk of Malnutrition. Am J Clin Nutr. 2023 Sep;118(3):672–96.
106. Baldwin C, Spiro A, Ahern R, Emery PW. Oral Nutritional Interventions in Malnourished Patients With Cancer: A Systematic Review and Meta- Analysis. JNCI J Natl Cancer Inst. 2012 Mar 7.
107. Collins J, Porter J. The effect of interventions to prevent and treat malnutrition in patients admitted for rehabilitation: a systematic review with meta-analysis. J Hum Nutr Diet. 2015 Feb.
108. Thomson K, Rice S, Arisa O, Johnson E, Tanner L, Marshall C, et al. Oral nutritional interventions in frail older people who are malnourished or at risk of malnutrition: a systematic review. Health Technol Assess. 2022 Dec.
109. Lattanzi G, Lelli D, Antonelli Incalzi R, Pedone C. Effect of Macronutrients or Micronutrients Supplementation on Nutritional Status, Physical Functional Capacity and Quality of Life in Patients with COPD: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Nutr Assoc. 2024 Jul 3.
110. Hamaker ME, Oosterlaan F, Van Huis LH, Thielen N, Vondeling A, Van Den Bos F. Nutritional status and interventions for patients with cancer – A systematic review. J Geriatr Oncol. 2021 Jan.
111. Schuetz P, Fehr R, Baechli V, Geiser M, Deiss M, Gomes F, et al. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet Lond Engl. 2019 Jun 8;393(10188):2312– 21.
112. Bell K, Lawson J, Penz E, Cammer A. Systematic review of tailored dietary advice and dietitian involvement in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respir Med. 2024 Apr.
113. Keane N, Ghannam A, Fragkos KC, Rahman F. Oral, enteral and parenteral nutritional therapies in scleroderma: A systematic review. Clin Nutr ESPEN. 2022 Oct.